脊髓损伤的康复治疗1 内内 容容 康复评定康复评定 临床康复治疗临床康复治疗（一）急性不稳定期康复（二）急性稳定期康复（三）恢复期的康复（四）恢复后期康复（五）根据脊髓病变部位的康复训练 2 康复评定 n1.损伤的评定：损伤水平的评定、损伤程度的评定（损伤是否完全性的评定以最低骶节S4S5有无残留功能为准。 3损伤程度（ASIA标准）分类 A 完全性损害。骶段无感觉或运动功能。B 不完全性损害。神经平面以下包括骶段(S4-5 )有感觉功能，但无运动功能。C 不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力3级。D 不完全性损害。神经平面以下有运动功能，大部分关键肌肌力3级。E 正常。感觉和运动功能正常。但肌肉张力增高。45n2.运动功能的评定：运动评分、痉挛评分、关节活动度、平衡功能、步行能力等。n3.感觉功能的评定。n4.ADL的评定。6脊髓损伤的康复n康复流程康复流程n康复目标康复目标n康复治疗康复治疗7 上下楼梯训练上下楼梯训练 平地行走训练平地行走训练 ADLADL训练训练( (以以IADLIADL为主）为主） 站立平衡训练站立平衡训练( (静态静态/ /动态动态, ,原地步行）原地步行） 坐坐- -起训练起训练（坐位平衡（坐位平衡, ,站起站起- -坐下）坐下） 认知功能训练认知功能训练 床床- -椅转移训练椅转移训练 ADLADL训练训练 (BADL(BADL为主）为主） 床上坐起及床边坐位训练床上坐起及床边坐位训练( (静态静态/ /动态）动态）床上运动床上运动( (良姿位良姿位, ,主动主动/ /被动）被动）注：注：BADLBADL： 基本日常生活活动基本日常生活活动 LIADLLIADL：复杂日常生活活动：复杂日常生活活动瘫痪康复治疗程序示意图瘫痪康复治疗程序示意图8脊髓损伤的康复目标制定康复目标的注意事项制定康复目标的注意事项不同节段脊髓损伤病人拟要达到的目标不同节段脊髓损伤病人拟要达到的目标9制定康复目标的注意事项n在评定的基础上，根据损伤的水平与在评定的基础上，根据损伤的水平与程度，因人而异，制定相应的目标。程度，因人而异，制定相应的目标。n病人真正达到的目标不要受到预后预病人真正达到的目标不要受到预后预测的局限。测的局限。10n病人能够达到的最大功能性水平受到多种病人能够达到的最大功能性水平受到多种生理因素的影响，包括医疗和非医疗，除生理因素的影响，包括医疗和非医疗，除力量外，影响和降低最大水平的身体因素力量外，影响和降低最大水平的身体因素是年龄、身体成分与体重的分布、脊柱与是年龄、身体成分与体重的分布、脊柱与下肢的固定装置，能够控制、触发或不能下肢的固定装置，能够控制、触发或不能控制的痉挛，关节控制的痉挛，关节ROMROM限制，在神经节段支限制，在神经节段支配上的个体差异等。配上的个体差异等。n持续的医疗并发症如异位骨及有关的软组持续的医疗并发症如异位骨及有关的软组织、脑外伤将明显地改变功能预后。织、脑外伤将明显地改变功能预后。11n心理与职业影响的预后因素是病人的心理心理与职业影响的预后因素是病人的心理和职业问题，包括：病人的动机、态度、和职业问题，包括：病人的动机、态度、目标；家庭或其他人的支持；生活安排；目标；家庭或其他人的支持；生活安排；以前的生活方式；以前的职业，教育水平。以前的生活方式；以前的职业，教育水平。n经济保障也是获得一定功能水平的主要决经济保障也是获得一定功能水平的主要决定因素，高新技术设备需要一定的费用。定因素，高新技术设备需要一定的费用。12不同节段脊髓损伤病人拟要达到的目标 C5C5损伤者损伤者利用辅助工具进食。如借利用辅助工具进食。如借用手支具，在套中插入匙或叉的柄，用手支具，在套中插入匙或叉的柄，利用二头肌屈肘力将食物送入口中；利用二头肌屈肘力将食物送入口中；他人帮助下完成从床到椅的转移，他人帮助下完成从床到椅的转移，使用手控电动椅；使用手控电动椅；手部功能重建：手部功能重建：如施行三角肌移植手术等。如施行三角肌移植手术等。13 C7C7T2T2损伤者损伤者 坐位或轮椅上的减压：坐坐位或轮椅上的减压：坐位或坐轮椅时，注意每位或坐轮椅时，注意每3030分钟左右用上肢分钟左右用上肢撑起躯干使臂部离开椅面减压，避免坐骨撑起躯干使臂部离开椅面减压，避免坐骨结节处形成褥疮，或在它人协助下完成。结节处形成褥疮，或在它人协助下完成。各种转移活动；利用滑板作床到轮椅及各种转移活动；利用滑板作床到轮椅及轮椅至床的转移。轮椅至床的转移。14 使用背阔肌训练器；人力车训练器等。使用背阔肌训练器；人力车训练器等。斜床站立。斜床站立。 手功能重建：手功能重建：C8C8T2T2损伤者。损伤者。 手功能大部分保留，在床上活动，轮椅手功能大部分保留，在床上活动，轮椅 转移，生活能完全独立。转移，生活能完全独立。15 T3-12T3-12损伤者损伤者 重点是用双拐和支具站立重点是用双拐和支具站立和治疗性步行。和治疗性步行。 L4L4S2S2损伤者损伤者 步行：迈步训练，用肘步行：迈步训练，用肘拐或手杖在家中进行功能性步行；拐或手杖在家中进行功能性步行；有有能力将骨盆抬起使足跨越楼梯，可利用能力将骨盆抬起使足跨越楼梯，可利用单侧扶手上下楼梯；单侧扶手上下楼梯；出外活动时，为出外活动时，为减少体力消耗，仍应使用轮椅减少体力消耗，仍应使用轮椅。16 康复治疗一、康复治疗机制 （1）代偿和替代 对于完全瘫痪的肢体，采用矫形器固定关节，结合拐或助行器的应用，可以使截瘫患者恢复步行能力。采用电动轮椅可以使四肢瘫患者恢复一定的行动能力。（2）改善与训练 通过肌力训练等物理治疗方法促进残存肌肉的功能，补偿不足的肌力，同时致力于促进抑顿和冬眠神经细胞的苏醒和恢复功能。（3）训练与学习 通过神经反射再建立或神经肌肉再学习的途径，帮助患者适应新的模式完成日常生活动作。例如膀胱训练、作业治疗。17二 急性期的康复n目的：防止废用性肌萎缩，压疮，关节僵硬，肌腱挛缩，深静脉血栓形成，体位性低血压等。n时间：生命体征基本平稳、脊柱稳定，脊髓损伤抢救期之后就应该尽早开始康复介入。18（一）急性不稳定期n（伤后1-4周）主要为床旁康复n保持呼吸道清洁与畅通。保持呼吸道清洁与畅通。n保持保持ROMROM和瘫痪肌肉长度。和瘫痪肌肉长度。n加强失神经瘫痪肌及膈肌的力量。加强失神经瘫痪肌及膈肌的力量。n预防压疮。预防压疮。191 、心理治疗 几乎所有脊髓损伤患者在伤后均有严重心理障碍，包括极度压抑或忧郁、烦燥、甚至发生精神分裂症。因此康复治疗时必须向患者进行耐心细致的心理工作，对于患者的问题给予鼓励性的回答，帮助患者建立信心，积极参加康复训练。应对患者突然创伤后生活不能自理的情况有针对性的进行疏导安慰，并做好家属的思想工作。20（1）床和床垫 ：对脊椎稳定者可使用减压床、皮垫床或一般床上加气垫。（2）体位： 患者可以采用平卧或侧卧，但要求身体与床接触的部位全部均匀地与床接触，避免局部压力过重，以免发生压疮。病情许可的前提下，逐步让患者由平卧位向半卧位和坐位过渡2、康复护理21（3）翻身：翻身时应注意保持轴型翻身，防止脊柱扭曲。强调每2 h翻身一次，防止皮肤压疮。（4）早期可进行坐起训练（伤后/术后1周） ：开始可从30度起，每天增升15度，直至90度。22不同体位下最易受压的区域 仰仰 卧卧 俯俯 卧卧 侧侧 卧卧 枕部枕部 双耳部（头旋转位）双耳部（头旋转位） 双耳双耳肩胛部肩胛部 双肩前部双肩前部 双肩胛部双肩胛部脊椎脊椎 髂嵴髂嵴 大转子大转子双肘部双肘部 男性生殖部男性生殖部 腓骨小头腓骨小头骶部骶部 髌骨髌骨 双膝内恻面（由双膝内恻面（由 于膝接触所致）于膝接触所致）尾骨部尾骨部 足背部足背部 外踝外踝双足跟部双足跟部 内踝（两踝接内踝（两踝接触所致）触所致） 23 （5）个人卫生活动； 协助患者梳洗，注意采用中性肥皂。大小便及会阴护理，注意避免局部潮湿，以减少发生压疮的可能性。大小便后软纸擦拭，避免皮肤擦伤。24 关节活动度及肌力的训练，以被动运动为主，选择性肌选择性肌力训练力训练, ,动作应轻柔，训练过程中和训练后应注意生命体征、活动部位的皮温及颜色的改变。3.肢体功能康复训练254.呼吸训练及膀胱训练 呼吸训练及膀胱训练，并预防长期卧床引起的并发症。 深呼吸技术间歇性正压呼深呼吸技术间歇性正压呼吸，辅助咳嗽技术均可适时吸，辅助咳嗽技术均可适时 应用。应用。26（二）急性稳定期（伤后58周左右）脊柱或病情基本稳定，可在功能训练室进行训练。27康复训练 1，关节保护和训练u 在生命体征稳定之后就应立即开始全身各关节的被动活动，可予CPM机在无痛状态下被动运动，12次d，每一关节在各轴向活动若干次即可，以避免关节挛缩。进行被动活动时要注意动作轻柔，缓慢，有节奏，活动范围应达到最大生理范围，但不可超过，以免拉伤肌肉或韧带。髋关节外展要限制在45以内，以免损伤内收肌群。在下胸段或腰椎骨折时，进行屈髋屈膝运动时要注意控制在无痛范围之内，不可造成腰椎活动。28u 腰椎平面以上的患者髋关节屈曲及腘绳肌牵张运动需要特别强调，因为只有髋关节直腿屈曲达到或超过90时才有可能独立坐在床上，这是各种转移训练和床上活动的基础。高位脊髓损伤患者为了防止肩关节半脱位，可以使用肩矫形器。同时可以使用踝足矫形器防止足下垂和跟腱挛缩。肩胛骨和肩带肌的被动活动与训练对于恢复上肢功能意义重大，不可忽视。292，直立适应性训练 逐步从卧位转向半卧位，或坐位，倾斜的高度每日逐渐增加，以无头晕等低血压不适症状为度，循序渐进。下肢可使用弹性绷带，同时可使用腹带，以减少静脉血液淤滞。从平卧位到直立位需一周的适应时间。适应时间长短与损伤平面相关。颈胸髓损伤的患者应该进行起立床训练。30直立活动直立活动 X X线检查骨折已趋稳定或充分的内固定线检查骨折已趋稳定或充分的内固定后进行后进行 直立活动。直立活动。( (为防止体位性低血为防止体位性低血压，利用摇床、斜床渐进性适应。采用压，利用摇床、斜床渐进性适应。采用弹性绷带包扎或穿弹力袜，加速下肢静弹性绷带包扎或穿弹力袜，加速下肢静脉淋巴回流。脉淋巴回流。313.翻身坐起、坐姿平衡等练习 在佩戴胸腰支具下进行翻身坐起、坐姿平衡等练习。（要注意直立性低血压）324、保证呼吸 急性高位脊髓损伤后由于呼吸功能障碍，排痰能力下降，可造成肺炎等合并症。可以采用胸部轻叩击和体位引流的方法促进排痰，提倡腹式呼吸。335，膀胱训练 脊髓损伤后早期常有尿潴留，一般采用留置导尿的方式。留置导尿时还要注意夹放导尿管的时机。膀胱储尿在300400 ml时有利于膀胱自主收缩功能的恢复。留置导尿者发生泌尿系统感染可以没有症状，抗菌药物往往无效，最好的办法是拔除导尿管。一旦出现全身性菌血症可以采用敏感的抗菌素治疗。拔除导尿管之后可以采用间断清洁导尿。346，直肠训练n脊髓损伤后的直肠问题主要是便秘。灌肠、肛门直肠润滑剂和缓泻剂都可以采用。腹泻少见，多半为合并肠道感染。可以采用抗菌药物及肠道收敛剂治疗。357，压疮处理 要点是保持皮肤清洁、干燥；保持良好的营养状态；避免长时间皮肤受压。 理疗对减轻炎性反应，改善神经功能有一定帮助。36（三），恢复期的康复n时间：骨折部位稳定、神经损害或压迫症状稳定、呼吸平稳后（约为伤后8周3月后）。n目的：逐步增强肌力，能够尽量独立完成日常生活。训练重点是获得姿训练重点是获得姿势控制和平衡能力。势控制和平衡能力。 一旦患者生命体征稳定、骨折部位稳定、神经损害或压迫症状稳定、呼吸平稳后即可进入恢复期治疗。37康复方法1.1.继续前期活动继续前期活动2.2.垫上训练垫上训练 (1)(1)翻身翻身 (2)(2)肘胸位肘胸位 (3)(3)手膝位手膝位 (4)(4)双肘支撑位下缓慢坐起双肘支撑位下缓慢坐起38(5)(5)帮助下坐起动作帮助下坐起动作(6)(6)卧坐转移卧坐转移(7)(7)坐位平衡坐位平衡(8)(8)坐位下移动坐位下移动(9)(9)四点跪位四点跪位(10)(10)膝跪位膝跪位39 技能从简单到复杂；将整个项目分解成技能从简单到复杂；将整个项目分解成为简单动作，完成后再合成整体训练；使为简单动作，完成后再合成整体训练；使用上肢、手活动、健存肌肉代替加强无力用上肢、手活动、健存肌肉代替加强无力或乏力肌肉，如果可能，锻炼期间运用体或乏力肌肉，如果可能，锻炼期间运用体重作为阻力进行抗阻训练；肌群应在他们重作为阻力进行抗阻训练；肌群应在他们发挥功能性作用的姿势下进行。发挥功能性作用的姿势下进行。 原则如下：原则如下：4041、运动功能康复 运动功能康复原则：n1.继续加强肌力训练：完全性脊髓损伤患者重点是上肢、肩及肩胛带肌肉的训练；不完全损伤者则残留肌肉一并训练。n2.可定做截瘫助行器，在其帮助下逐渐进行站立、平衡杠内步行及行走练习，也可在水池中进行站立、行走等功能训练，同时进行移坐、轮椅训练。n3.日常生活活动能力的训练与手功能训练结合进行。42（1）肌力训练 肌力训练的重点是肌力3级的肌肉，可以采用渐进抗阻练习；肌力2级时可以采用滑板运动或助力运动；肌力1级时只有采用功能性电刺激的方式进行训练。肌力训练的目标是使肌力达到3级以上，以恢复实用肌肉功能。脊髓损伤者为了应用轮椅、拐或助行器，在卧位、坐位时均要重视锻炼肩带肌力，包括上肢支撑力训练、肱三头肌和肱二头肌训练和握力训练。对于采用低靠背轮椅者，还需要进行腰背肌的训练。步行训练的基础是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四头肌、内收肌等训练。卧位时可采用举重、支撑，坐位时利用倒立架、支撑架等。43（2）肌肉与关节牵张 包括腘绳肌牵张、内收肌牵张和跟腱牵张。腘绳肌牵张是为了使患者直腿抬高大于90，以实现独立坐。内收肌牵张是为了避免患者因内收肌痉挛而造成会阴部清洁困难。跟腱牵张是为了保证跟腱不发生挛缩，以进行步行训练。牵张训练是康复治疗过程中必须始终进行的项目。牵张训练还可以帮助降低肌肉张力，从而对痉挛有一定的治疗作用。44直腿坐位静态平衡六级分级法0级 ：无法保持直腿坐位静态平衡1级 ：双手支撑在背后可保持直腿坐位静态平衡2级：双手扶膝盖可保持直腿坐位静态平衡3级：双上肢水平外展90度可保持直腿坐位静态平衡4级：双上肢前屈90度可保持直腿坐位静态平衡5级：双上肢举过头顶（肘关节伸直，肩关节前屈180 度）可保持直 腿坐位静态平衡直腿坐位静态平衡六级分级法适用于胸髓下段及腰骶髓脊髓损伤患者平衡功能评定（3）平衡功能训练45 1级平衡（静态平衡） 2级平衡（自动态平衡） 3级平衡（他动态平衡）三级平衡分级法适用于端坐位及站立位平衡功能评定三级平衡分级法46（4）坐位训练 正确的独立坐是进行转移、轮椅和步行训练的前提。床上坐位可分为长坐（膝关节伸直）和短坐（膝关节屈曲）。实现长坐才能进行床上转移训练和穿裤、袜和鞋的训练，其前提是腘绳肌必须牵张度良好，髋关节活动超过90度。坐位训练还应包括平衡训练，及躯干向前、后、左、右侧平衡以及旋转活动时的平衡。这种平衡训练与中风和脑外伤时平衡训练相似。47（5）轮椅训练n 病人可以选择合适的姿式：可采用身体重心落在坐骨结节上方或后方（后倾坐姿）或相反的前倾坐姿。前倾坐姿的稳定性和平衡性更好，而后倾姿势较省力和灵活。要注意防止骨盆倾斜和脊柱侧弯。48轮椅操纵 上肢力量及耐力是良好轮椅操纵的前提。在技术上包括前后轮操纵，左右转进退操纵，前轮跷起行走及旋转操纵，上一级楼梯训练以及下楼梯训练。注意每坐30 min，必须用上肢撑起躯干，或侧倾躯干，使臀部离开椅面减轻压力，以免坐骨结节发生压疮。49轮椅驱动训练n平坦地面上的驱动动作平坦地面上的驱动动作n上下斜坡动作上下斜坡动作n转弯动作转弯动作n提起小轮提起小轮n跨越门槛跨越门槛5051（6）转移训练n包括独立转移和帮助转移。帮助转移指患者在他人的帮助下转移体位。可有两人帮助和一人帮助。独立转移指患者独立完成转移动作，包括从卧位到坐位转移、床上或垫上横向和纵向转移、床至轮椅和轮椅至床的转移、轮椅到凳或凳到轮椅的转移以及轮椅到地和地到轮椅的转移等。在转移时可以借助一些辅助具，例如滑板。52使用轮椅的体位转移53转移训练的转移训练的意义增强患者重新回归社会的信心。提高患者日常生活能力。为患者减少依赖，争取独立生活打基础。转移的前提是有足够的上肢肌力，其训练是促进上肢肌群力量提高的方式。 54 转移训练的注意事项 1足够的上肢肌力是转移尤其主动转移的前提 2髋、膝关节足够的关节活动范围必不可少。3完成独立转移要注意坐位平衡的反复训练。4治疗师教会患者转移训练方法时，尽量模仿患者状态，直至到每一个细节。5，完成轮椅到其他位置的转移时，一定要检查刹车，注意安全。55（7）站立及步行训练n先要进行步态分析，以确定骼腰肌、臀肌、股四头肌、腘绳肌等肌肉的功能状况。完全性脊髓损伤患者步行的基本条件是上肢有足够的支撑力和控制力。如果要有具有实用步行能力，则神经平面一般在腰或以下水平。对于不完全性损伤者，则要根据残留肌力的情况确定步态的预后。步行训练的基础是坐位和站位平衡训练，重心转移训练和髋、膝、踝关节控制能力训练。关节控制肌的肌力经过训练仍然不能达到3级以上水平者，一般需要使用适当的矫形器以代偿肌肉的功能。达到站位1级平衡后患者可以开始平行杠内练习站立及行走，包括三点步和四点步、二点步，并逐步过渡到助行器或扶杖行走。耐力增强之后可以练习跨越障碍，上下台阶、摔倒及摔倒后起立等。56步行训练的目标 社区功能性行走： L4以下损伤，终日穿戴矫形器并能耐受，能上下楼，能独立进行日常生活活动，能连续行走900 m。 家庭功能性行走： L1-L3损伤，能完成上述活动，但行走距离不能达到900 m。治疗性步行： T6-T12损伤，上述要求均不能达到，但可借助矫形器进行短暂步行。57训练方法n步行前的准备步行前的准备n平行杠内步行训练平行杠内步行训练 n持杖步行训练持杖步行训练 n从轮椅到拐仗的转移动作从轮椅到拐仗的转移动作 n上下楼梯活动上下楼梯活动 58步行前的准备59站立训练站立训练60减重训练减重训练61平行杠内步行训练62持杖步行训练63（8）ADL训练n主要有进食，穿衣，手功能等。四肢瘫患者通常需各种支具或特殊的装置才能完成穿衣、进食、个人清洁卫生和利用家庭电器设备等活动。作业治疗师就需根据患者上肢功能状况，制作不同的支具，如万能袖带(套在手掌上，其上可插匙、笔、按键杆等)或带支撑把的匙或叉子以及粗柄匙等，并教会其使用；并根据患者的经济情况，选用头控、颏控或手控电动转椅，选用气控、颏控、手控的环境控制系统来完成开关电灯、窗帘、看电视、打电话等，以提高患者的生活质量。 64四肢瘫病人家中ADL训练65（四）恢复后期 我们在指导患者康复训练的同时，要教会家属预防并发症和一些康复训练的方法，训练家属继续完成康复训练计划，以巩固疗效，并随访患者，指导进一步康复方法，完成家庭康复训练。66 脊髓损伤后常见的合并症的康复泌尿系感染及神经性旁膀胱的诊治泌尿系感染及神经性旁膀胱的诊治骨质疏松和异位骨化骨质疏松和异位骨化直肠功能障碍直肠功能障碍压疮压疮心肺功能障碍痉挛心肺功能障碍痉挛n疼痛疼痛n深静脉血栓形成深静脉血栓形成n植物神经反射增强植物神经反射增强67植物神经反射增强此症是慢性四肢瘫和此症是慢性四肢瘫和T T6 6以上截瘫病人以上截瘫病人SCISCI对内脏的恶性刺激和来自损伤水平下的其对内脏的恶性刺激和来自损伤水平下的其他不良刺激他不良刺激临床表现临床表现 血压增高血压增高( (比基础血压高比基础血压高40mmHg)40mmHg)处理处理 1.1.采取坐直位采取坐直位 2.2.降血压降血压 3.3.找出和消除诱因找出和消除诱因68