第四篇第四篇 消化系消化系统疾病疾病第九章第九章急性胰腺炎急性胰腺炎1急性胰腺炎7位置位置上腹部第12腰椎前方腹膜后间隙2急性胰腺炎7分区分区头（钩突）、颈、体、尾3急性胰腺炎7毗毗邻十二指肠环-脾门、胃后壁-横结肠及其系膜、胆总管、下腔静脉、门静脉4急性胰腺炎7血供血供动脉脉胃十二指肠A、脾A、肠系膜上A5急性胰腺炎7胰管胰管主胰管主胰管（Wirsung管）十二指肠大乳头副胰管副胰管（Santorini管）十二指肠小乳头Vater壶腹腹胆胰管共同通道6急性胰腺炎7胰管、胆胰管、胆总管与十二指管与十二指肠、Oddi括括约肌肌7急性胰腺炎7临床用术语统一术语急性胰腺炎 AP（acute pancreatitis ） 轻症急性胰腺炎 MAP（mild acute pancreatitis ）重症急性胰腺炎 SAP（severe acute ancreatitis） 不再使用的名词急性水肿性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎 急性出血坏死性胰腺炎 急性出血性胰腺炎 急性胰腺蜂窝炎 8急性胰腺炎7术语与定义术语术语定义定义急性胰腺炎急性胰腺炎胰腺的急性炎症轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎无明显器官功能障碍，对液体治疗反应良好重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎具备下列情况之一 局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿） 器官衰竭 Ranson评分3 APACHE 8胰腺坏死胰腺坏死增强CT发现失活的胰腺组织急性液体聚集急性液体聚集胰腺及胰周液体积聚，发生于病程早期并缺乏完整包膜急性假性囊肿急性假性囊肿有完整包膜的液体积聚，包含有胰腺分泌物胰腺脓肿胰腺脓肿胰腺及胰周的脓液聚积9急性胰腺炎7概 念多种病因造成的胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。MAP:发病率的84%-95%，预后良好， 属于自限性疾病，病程一般在一周左右，死亡率1%。SAP:占急性胰腺炎的5%-16%。病情严重、并发症发生率高，死亡率高，病程长者可达数月。10急性胰腺炎7病病 因因胆道疾病胆道疾病酗酒与暴饮暴食酗酒与暴饮暴食其他其他特发性特发性 其他其他 胰管阻塞胰管阻塞手手术与与创伤内分泌及代内分泌及代谢障碍障碍感染感染药物物乳乳头及周及周围疾病疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病11急性胰腺炎7一、胆道疾病（一、胆道疾病（50-70%50-70%）n共同通道学说： 壶腹部嵌顿 n梗阻nOddi括约肌松弛n胆管炎症及其毒素的作用12急性胰腺炎7发病机制病机制-胰腺自身消化理胰腺自身消化理论 胰腺消化酶 胰酶激活病理生理变化病理生理变化18急性胰腺炎7各种病因导致腺泡内酶原激化,发生胰腺自身消化连锁反应胰腺导管内通透性增加,使活性酶渗入胰腺组织,加重胰腺炎症发病机制病机制-胰腺自身消化理胰腺自身消化理论19急性胰腺炎7磷脂磷脂酶A2: 分解细胞膜的磷脂产生溶血卵磷脂和溶血脑磷脂,导致胰腺组织坏死和溶血弹力蛋白力蛋白酶:分解血管壁的弹性纤维,胰腺出血和血栓形成脂肪脂肪酶:参与胰腺及周围组织脂肪坏死、液化激激肽释放放酶: 激肽酶原变成激肽和缓激肽，血管舒张和通透性增加，引起微循环障碍和休克炎性介炎性介质和血管活性物和血管活性物质：胰腺血液循环障碍，多脏器损害消化消化酶和活性物和活性物质的病理生理作用的病理生理作用20急性胰腺炎7胰酶激活胰腺及周围组织炎症产生的炎症介质，通过血循环和淋巴管途径到全身，引起多脏器损害发病机制病机制-胰腺自身消化理胰腺自身消化理论21急性胰腺炎7病病理理急性水肿型 90急性坏死型 22急性胰腺炎7病理病理-急性水急性水肿型型胰腺部分或全部肿大镜下:间质水肿、炎症细胞浸润，小灶性脂肪坏死，无胰实质坏死和出血炎症炎症水水肿脂肪坏死脂肪坏死23急性胰腺炎7病理病理-急性坏死型急性坏死型胰腺肿大灰白色或黄色斑块状脂肪坏死出血灶，新鲜出血24急性胰腺炎7胰腺组织凝固性坏死炎性细胞浸润静脉炎、淋巴管炎血栓、出血、坏死炎症炎症水水肿脂肪坏死脂肪坏死出血出血病理病理-急性坏死型急性坏死型25急性胰腺炎7 胰腺假性囊肿腹腔积液胸腔积液心包积液肾小管病变、急性肾小管坏死脂肪栓塞DIC肺水肿、肺出血病理病理-其他其他26急性胰腺炎7临床表床表现-症状症状腹痛恶心呕吐及腹胀发热低血压休克水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱27急性胰腺炎7腹痛腹痛主要表现和首发症状中上腹钝痛、刀割痛、钻痛和绞痛，呈持续性，可阵发性加剧，胃肠解痉药不易缓解，进食加剧向腰背部带状放射、弯腰抱膝位可减轻。坏死型腹痛剧烈持续，可全腹痛临床表床表现-症状症状28急性胰腺炎7 恶心、呕吐、腹心、呕吐、腹胀呕吐后腹痛不减轻腹胀，甚至麻痹性肠梗阻临床表床表现-症状症状29急性胰腺炎7 发热中度以上发热持续3-5天持续发热一周以上或逐日升高、白细胞增高应怀疑继发感染临床表床表现-症状症状30急性胰腺炎7 低血低血压、休克、休克见于重症胰腺炎烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等；极少数突然休克、甚至猝死原因：有效血容量不足、周围血管扩张、心肌收缩乏力、感染临床表床表现-症状症状31急性胰腺炎7 水、水、电解解质、酸碱平衡及代、酸碱平衡及代谢紊乱紊乱脱水、低血钾、代碱重症：明显脱水、代酸、低钙、高糖 其他系其他系统症状症状肺不张，胸、腹水等临床表床表现-症状症状32急性胰腺炎7MAP Grey-Turner征上腹压痛,多无肌紧张、反跳痛，可有腹胀和肠鸣音减少SAP腹部压痛、肌紧张，明显的腹胀、肠鸣音减弱或消失腹膜炎体征Cullen征移动性浊音腹部肿块Grey-Turner征或Cullen征全身表现临床表床表现-体征体征33急性胰腺炎7局部并局部并发症症胰腺脓肿、假性囊肿全身并全身并发症症急性呼吸衰竭、急性肾衰、心律失常和心功能衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症及真菌感染、高血糖、慢性胰腺炎并并发症症34急性胰腺炎7胰腺内及周围的包裹性积液，囊壁有纤维组织和肉芽组织构成，无上皮-假性囊肿病后34周形成，常与胰管相连大的囊肿：压迫症状、压痛破裂或有裂隙，胰源性腹腔积液并并发症症-胰腺假性囊胰腺假性囊肿35急性胰腺炎723周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成常位于体尾部，边界不清，低密度，内可见气泡高热不退，WBC持续升高，腹痛加重，高淀粉酶血症并并发症症-胰腺胰腺脓肿36急性胰腺炎7急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭突发、进行性呼吸窘迫、气促、发绀、烦躁、出汗等严重低氧血症，常规氧疗不能缓解肺灌注不足、表面活性物质减少、游离脂肪酸损伤肺泡毛细血管壁、缓激肽扩张血管和增加血管通透性、肺微循环栓塞、胸腹腔积液等全身并全身并发症症37急性胰腺炎7急性急性肾衰衰并发肾衰死亡率80%早期表现少尿、蛋白尿、血尿或管型尿、血BUN进行性增高，迅速进展为急性肾衰低血容量休克、微循环障碍导致肾脏缺血缺氧全身并全身并发症症38急性胰腺炎7心律失常和心功能衰竭心律失常和心功能衰竭心包积液、心律失常和心功能不全血容量不足，心肌灌注不足；血管活性肽、心肌抑制因子；激活的胰酶损害心肌，抑制心肌收缩；毒素损害心肌全身并全身并发症症39急性胰腺炎7消化道出血消化道出血上消化道出血应激性溃疡下消化道出血胰腺坏死穿透横结肠全身并全身并发症症40急性胰腺炎7 败血症及真菌感染血症及真菌感染局部感染灶扩散至全身高血糖高血糖胰腺破坏和胰高血糖素释放SAP暂时性高血糖偶可糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷全身并全身并发症症41急性胰腺炎7表现定向障碍、躁狂伴幻觉和妄想、昏迷早期出现（10天内）电解质异常、高血糖和低蛋白血症、炎性因子等引起胰腺炎后期甚至恢复期出现由于长时间禁食造成VitB1缺乏，导致丙酮酸脱氢酶活性下降，影响大脑功能胰性胰性脑病病迟发性意性意识障碍障碍并并发症症-中枢神中枢神经系系统异常异常42急性胰腺炎7实验室及室及辅助助检查 淀粉淀粉酶最常用指标血清淀粉酶：612h上升，24h达高峰，48h逐渐下降，持续35天。超过正常上限3倍可确诊胰源性胸、腹水，淀粉酶值明显升高尿淀粉酶仅做参考43急性胰腺炎7 注意注意其他急腹症淀粉酶也可增高，多不超过倍并非所有AP血淀粉酶都升高，如极重或轻症急性胰腺炎、AP恢复期、高脂血症相关AP活性高低与病情不相关动态观察有助于发现并发症实验室及室及辅助助检查44急性胰腺炎7 血清脂肪血清脂肪酶2472小时升高，持续时间较长（710天），特异性较高C-反反应蛋白蛋白严重性检测评估实验室及室及辅助助检查45急性胰腺炎7 血生化血生化检查白细胞升高，核左移血糖升高，持久升高提示预后不良低钙血症，与临床严重程度平行甘油三脂，病因或继发于胰腺炎高胆红素血症，可见少数患者4-7天后恢复正常转氨酶、LDH实验室及室及辅助助检查46急性胰腺炎7影像学影像学检查腹部平片腹部B超CT实验室及室及辅助助检查47急性胰腺炎7 腹部平片腹部平片排除胃肠穿孔、肠梗阻等麻痹性肠梗阻AP间接证据：哨兵袢征，结肠切割征肠内充气情况可反映肠麻痹，可有时可能表现为胰上的孤立小肠袢扩张（前哨袢，sentinel loop）；炎症累及膈结肠韧带时，横结肠扩张，气柱在脾曲处突然中止（结肠截断征， colon cutoff sign）。胰腺区液平：脓肿实验室及室及辅助助检查48急性胰腺炎7结肠切割征切割征结肠痉挛近段近段肠腔腔扩张，含大量气体，含大量气体远端端肠腔无气体腔无气体49急性胰腺炎7 腹部腹部B超超常规初筛检查胰腺肿大、弥漫性胰腺低回声胰腺钙化、胰管扩张胆囊结石、胆管扩张腹腔积液假性囊肿50急性胰腺炎7CT扫描描诊断鉴别诊断病情评估51急性胰腺炎7急性坏死性胰腺急性坏死性胰腺炎。炎。CT增增强扫描描见胰腺区密度不胰腺区密度不均匀，并均匀，并见高密高密度的出血灶和低度的出血灶和低密度的坏死区密度的坏死区 52急性胰腺炎7急性坏死性急性坏死性胰腺炎胰腺炎CT平平扫示胰腺示胰腺弥漫型增大，弥漫型增大，边缘模糊模糊53急性胰腺炎7 动态CT强化化扫描描胰腺增大、边缘不规则、胰腺内低密度区、胰周脂肪炎症改变、胰内和胰周液体积聚、甚至有气体出现胰腺坏死 动脉期无强化胰腺脓肿 胰腺囊肿离子造影剂禁忌症：造影剂过敏或肾功能不全怀疑坏死感染，可CT引导下穿刺初次CTAC级、CTSI02分怀疑并发症复查，DE级710天后复查54急性胰腺炎7诊断与断与鉴别诊断断腹痛、腹痛、恶心呕吐心呕吐血淀粉血淀粉酶 3倍倍影像学有或无形影像学有或无形态改改变排除其他急腹症排除其他急腹症55急性胰腺炎7SAP休克症状腹肌强直、腹膜刺激征、Grey-Turner征或Cullen征实验室检查：血钙显著下降2mmol/L以下，血糖大于11.2mmol/L(无糖尿病史),血淀粉酶突然下降腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性腹水诊断与断与鉴别诊断断56急性胰腺炎7鉴别诊断消化穿性溃疡急性穿孔胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻心肌梗死等57急性胰腺炎7治疗-轻症急性胰腺炎禁食胃肠减压静脉输液止痛抗生素抑酸治疗58急性胰腺炎7监护维持水、电解质平衡，保持血容量营养支持抗菌药物减少胰液分泌抑制胰酶活性治疗-重症急性胰腺炎治疗59急性胰腺炎7手手术治治疗腹腔灌洗手术适应症-胰腺坏死合并感染：坏死组织清除或引流-胰腺脓肿：手术引流或经皮穿刺引流-胰腺假性囊肿：手术或经皮、内镜引流-胆道梗阻或感染：内镜EST、手术-诊断不明，疑腹腔脏器穿孔或肠坏死：探查治疗-重症急性胰腺炎治疗67急性胰腺炎7急性胰腺炎的病程急性胰腺炎的病程经过及及预后取决于病后取决于病变程度以及程度以及有无并有无并发症，症，水水肿型型1周内恢复，不留后周内恢复，不留后遗症症坏死型病情重而凶坏死型病情重而凶险，病死率高，病死率高部分部分遗留不同程度的胰功能不全，极少数演留不同程度的胰功能不全，极少数演变为慢慢性胰腺炎性胰腺炎影响影响预后的因素：年后的因素：年龄大、低血大、低血压、低白蛋白、低、低白蛋白、低氧血症、低血氧血症、低血钙及各种并及各种并发症症预防：防：积极治极治疗胆道疾病、戒酒及避免暴胆道疾病、戒酒及避免暴饮暴食暴食预防及防及预后后68急性胰腺炎7