第二十二章第二十二章抗抗 心心 律律 失失 常常 药药 心动心动节律节律和和频率频率的异常。的异常。n缓慢型心律失常：常用缓慢型心律失常：常用异丙肾、阿托品异丙肾、阿托品治疗。治疗。n快速型心律失常：机理复杂，药物多样快速型心律失常：机理复杂，药物多样2024/8/22第一节第一节 心律失常的电生理学基础心律失常的电生理学基础n一、正常心肌电生理一、正常心肌电生理2024/8/23（一）心肌细胞膜电位（一）心肌细胞膜电位n0 0相：相：NaNa+ +内流（内流（ CaCa2+2+内流）内流）n1 1相：相：K K+ +外流、外流、ClCl- -内流内流n2 2相：相：CaCa2+2+内流、内流、 K K+ +外流外流n3 3相：相： K K+ +外流外流n4 4相：排出相：排出NaNa+ +、摄入摄入K K+ +n0 03 3相的时程称动作电位时相的时程称动作电位时程程（action potential action potential duration,APDduration,APD）2024/8/24（二）快反应和慢反应电活动（二）快反应和慢反应电活动n快反应电活动：快反应电活动：心工作肌、传导系统细胞的膜电心工作肌、传导系统细胞的膜电位大，除极速率快，传导速度也快，呈快反应电位大，除极速率快，传导速度也快，呈快反应电活动。除极由活动。除极由NaNa+ +内流内流引起。引起。n慢反应电活动：慢反应电活动：窦房结、房室结细胞的膜电位小，窦房结、房室结细胞的膜电位小，除极速率慢，传导速度也慢，呈慢反应电活动。除极速率慢，传导速度也慢，呈慢反应电活动。除极由除极由CaCa2+2+内流内流引起引起2024/8/252024/8/26（三）膜反应性和传导速度（三）膜反应性和传导速度n膜膜反反应应性性是是指指膜膜电电位位水水平平与与其其所所激激发发的的0 0相相上上升升最最大大速速率之间的关系。率之间的关系。n膜膜电电位位高高，传传导导速速度度快快。反反之之，则则传传导速度慢。导速度慢。2024/8/27（四）有效不应期：（四）有效不应期：n从除极开始至膜电位从除极开始至膜电位恢复到能对刺激发生恢复到能对刺激发生可扩布的动作电位，可扩布的动作电位，这段时间即为有效不这段时间即为有效不应期。应期。( (effective refractory effective refractory period,ERPperiod,ERP）2024/8/281 1 冲动形成障碍冲动形成障碍 1 1）自自律律性性异异常常是是引引起起异异位位心心律律失失常常的的主主要要机机制之一。制之一。 2 2）后后除除极极和和触触发发活活动动 是是引引起起心心律律失失常常的的一一个重要因素。个重要因素。 2 2 冲动传导障碍冲动传导障碍 1 1）单纯性性传导障碍，障碍，包括传导减慢、递减包括传导减慢、递减传导及单向传导阻滞传导及单向传导阻滞 2 2）折返激动。）折返激动。2024/8/29一、冲动形成障碍一、冲动形成障碍1.1.自律性增高自律性增高 自发除极速率自发除极速率 最大舒张电位上升最大舒张电位上升 阈电位下移阈电位下移2.2.后除极与触发活动后除极与触发活动 早后除极（早后除极（EADEAD）：）：发生在发生在2 2、3 3相，由相，由CaCa2+2+内流内流引起。引起。 复极过长，易于发生。复极过长，易于发生。 滞后除极（滞后除极（DADDAD）：）：发生在发生在4 4相，因胞内相，因胞内CaCa2+2+，诱发，诱发NaNa+ + 短暂短暂内流。内流。2024/8/21011 mV t(s)23早后除极与触发活动早后除极与触发活动2024/8/21112 mV t(s)44滞后除极滞后除极触发活动触发活动2024/8/2122024/8/213二、二、冲动传导障碍冲动传导障碍1.1.单纯性传导障碍单纯性传导障碍传导减慢、传导阻滞、传导减慢、传导阻滞、单向传导阻滞单向传导阻滞2.2.折返激动折返激动冲动经环形通路返回其冲动经环形通路返回其起源的部位，而反复运起源的部位，而反复运行的现象。行的现象。2024/8/214第三节第三节 抗心律失常药的基本抗心律失常药的基本 作用机制和分类作用机制和分类一、抗心律失常药的基本作用机制一、抗心律失常药的基本作用机制（一）降低自律性（一）降低自律性n 最大舒张电位（促进最大舒张电位（促进K K+ +外流，利多卡因）外流，利多卡因）n 上移阈电位上移阈电位n 4 4相自动除极速率（奎尼丁、维拉帕米）相自动除极速率（奎尼丁、维拉帕米）2024/8/215（二）减少后除极与触发活动（二）减少后除极与触发活动 1. 1.减少早后除极减少早后除极 促进或加速复极促进或加速复极 2. 2.减少晚后除极减少晚后除极 减少细胞内减少细胞内CaCa2+2+的蓄积的蓄积（三）改变膜反应性而改变传导性（三）改变膜反应性而改变传导性 传导传导 取消单向传导阻滞取消单向传导阻滞 传导传导 变单向传导阻滞为双向传导阻滞变单向传导阻滞为双向传导阻滞2024/8/216（四）改变（四）改变ERPERP及及APDAPD而终止折返而终止折返n1.1.APDAPD、ERPERP，ERPERP更明显，更明显，ERP/APDERP/APD比值比值， 绝对延长绝对延长ERPERPn2.2.APDAPD、ERPERP，APDAPD更显著，更显著，ERP/APDERP/APD值值， 相对延长相对延长ERPERPn3.3.使邻近细胞使邻近细胞ERPERP的不均一趋向均一的不均一趋向均一2024/8/217二、抗心律失常药的分类二、抗心律失常药的分类nI I类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 I IA A类：适度阻滞钠通道类：适度阻滞钠通道奎尼丁奎尼丁 IB IB类：轻度阻滞钠通道类：轻度阻滞钠通道利多卡因利多卡因 IC IC类：明显阻滞钠通道类：明显阻滞钠通道氟卡尼氟卡尼n类类 肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 普萘洛尔普萘洛尔n类类 选择性延长复极过程的药选择性延长复极过程的药 胺碘酮胺碘酮 n类类 钙拮抗药钙拮抗药 维拉帕米维拉帕米2024/8/218第四节第四节 常用抗心律失常药常用抗心律失常药一、一、I I类药类药钠通道阻滞药钠通道阻滞药（一）（一）A A类类适度适度阻断钠内流，轻度抑制钾外流阻断钠内流，轻度抑制钾外流奎尼丁奎尼丁( (quinidinequinidine) ) 是金鸡纳树皮所含的一种生物碱，是奎宁的是金鸡纳树皮所含的一种生物碱，是奎宁的右旋体，对心脏的作用比奎宁强右旋体，对心脏的作用比奎宁强5 51010倍。倍。2024/8/219 药理作用药理作用 1.1.降低自律性：抑制降低自律性：抑制4 4相钠内流，使相钠内流，使4 4相自动除极速率相自动除极速率2.2.减慢传导速度：抑制减慢传导速度：抑制0 0相钠内流相钠内流3.3.延长有效不应期：抑制延长有效不应期：抑制3 3相钾外流相钾外流4.4.膜稳定作用：抑制钠、钙内流和钾的外流膜稳定作用：抑制钠、钙内流和钾的外流5.5.对植物神经的影响：对植物神经的影响： 抗抗受体，使血管扩张，血压受体，使血管扩张，血压，反射性兴奋交感神经。，反射性兴奋交感神经。 抗抗M M胆碱受体胆碱受体2024/8/220 临床应用临床应用 广谱广谱 房颤、房扑的复律治疗及复律后维持窦律房颤、房扑的复律治疗及复律后维持窦律 室上性及室性心动过速室上性及室性心动过速2024/8/221 不良反应不良反应 1.1.消化道反应：恶心、呕吐、腹泻消化道反应：恶心、呕吐、腹泻2.2.CNSCNS：听觉、视觉障碍，精神错乱听觉、视觉障碍，精神错乱3.3.过敏反应：药热、血小板减少过敏反应：药热、血小板减少4.4.心血管反应：心血管反应： 低血压低血压 室内传导阻滞、窦房阻滞、房室阻室内传导阻滞、窦房阻滞、房室阻 滞，滞，奎尼丁晕厥奎尼丁晕厥。心电图监护。心电图监护。2024/8/222普鲁卡因胺普鲁卡因胺n降低异位节律，减慢传导速度，延长降低异位节律，减慢传导速度，延长APDAPD 及及 ERPERP。n用用于室性早搏，室性心动过速。于室性早搏，室性心动过速。n可口服，但久用不良反应多。红斑性狼疮可口服，但久用不良反应多。红斑性狼疮 样综合征。样综合征。2024/8/223I IB B类药物类药物n轻度轻度阻滞钠通道：影响传导，降低自律性阻滞钠通道：影响传导，降低自律性n促钾外流：缩短复极过程，以缩短促钾外流：缩短复极过程，以缩短APDAPD更更显著，显著，相对延长相对延长ERPERP2024/8/224 利多卡因（利多卡因（lidocainelidocaine) ) 药理作用药理作用 仅影响希仅影响希- -浦系统浦系统n1 1、降低自律性，提高心室致颤阈、降低自律性，提高心室致颤阈n2 2、缩短、缩短APDAPD，相对延长相对延长ERPERP： 阻止阻止2 2相钠内流及促钾外流，相对延长有相钠内流及促钾外流，相对延长有效不应期。效不应期。2024/8/2253 3、改变病区传导：对传导的影响比较复杂、改变病区传导：对传导的影响比较复杂 治疗量下：对传导没有明显影响。治疗量下：对传导没有明显影响。 低血钾时，促钾外流，使浦氏纤维超低血钾时，促钾外流，使浦氏纤维超极化而加快传导。极化而加快传导。 高血钾时，可使传导减慢，酸性环境高血钾时，可使传导减慢，酸性环境可增强其减慢传导的作用。可增强其减慢传导的作用。心肌缺血部位心肌缺血部位血钾血钾较高，且偏酸性，故能明显减慢传导，较高，且偏酸性，故能明显减慢传导， 大剂量时，减慢传导：抑制大剂量时，减慢传导：抑制0 0相上升速率。相上升速率。 2024/8/226 用途用途利多卡因利多卡因 各种各种室性室性心律失常心律失常 # 如洋地黄中毒引起的心律失常。如洋地黄中毒引起的心律失常。 # 急性心肌梗死、外科手术、麻醉等引起的急性心肌梗死、外科手术、麻醉等引起的 室性早搏、室性早搏、 室性心动过速及室颤。室性心动过速及室颤。 2024/8/227苯妥英钠苯妥英钠n抗心律失常作用：抗心律失常作用：n降低希降低希- -浦纤维自律性，抑制触发活动浦纤维自律性，抑制触发活动n影响传导速度：大剂量减慢，小剂量、低血影响传导速度：大剂量减慢，小剂量、低血钾时加快钾时加快n缩短缩短APDAPD，相对延长相对延长ERPERPn临床应用：临床应用：n各种各种室性室性心律失常，心律失常，强心甙中毒疗效好强心甙中毒疗效好2024/8/228美西律美西律n为利多卡因改构而成，作用与利多卡因相似，为利多卡因改构而成，作用与利多卡因相似，但口服有效且维时长达但口服有效且维时长达6-86-8小时。小时。急性心梗急性心梗所致室早所致室早。2024/8/229I IC C类药物类药物n明显明显抑制钠通道，减慢抑制钠通道，减慢0 0相除极速率及传导速相除极速率及传导速度，降低自律性。度，降低自律性。n对复极过程无明显影响对复极过程无明显影响2024/8/230普罗帕酮（心律平）普罗帕酮（心律平）n降低自律性，减慢传导速度，延长降低自律性，减慢传导速度，延长APDAPD及及ERPERP，且且减减慢传导的程度超过延长慢传导的程度超过延长ERPERP，易易于引起折返冲动。于引起折返冲动。n有有 受体阻断作用受体阻断作用n轻度负性肌力作用轻度负性肌力作用n对室性及室上性心律失常均有较好的疗效，但易致对室性及室上性心律失常均有较好的疗效，但易致心律失常，心律失常，仅用于危及生命的心律失常仅用于危及生命的心律失常。2024/8/231二、二、IIII类药类药 肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药抗心律失常机理：抗心律失常机理：n1 1、 受体阻断作用受体阻断作用n2 2、高浓度时膜稳定作用、高浓度时膜稳定作用n3 3、阻滞钠通道、促钾通道作用、阻滞钠通道、促钾通道作用n4 4、抗心肌缺血、改善心肌病变、抗心肌缺血、改善心肌病变 2024/8/232普萘洛尔（普萘洛尔（propranololpropranolol) )药理作用：药理作用：n降低自律性降低自律性，心率，心率 ，防止触发活动，防止触发活动n膜稳定作用，减慢房室结的传导速度膜稳定作用，减慢房室结的传导速度n延长房室结的延长房室结的ERPERP临临床应用：床应用： 各种各种与交感神经兴奋有关与交感神经兴奋有关的室性心律失常、的室性心律失常、 室上性心律失常、梗阻性肥厚型心肌病室上性心律失常、梗阻性肥厚型心肌病2024/8/233 美托洛尔美托洛尔n选择性选择性 1 1受体阻断药，用于心肌梗死，可减受体阻断药，用于心肌梗死，可减少严重心律失常的发生。少严重心律失常的发生。2024/8/234三、三、类药类药选择性延长选择性延长复极复极的药物的药物 胺胺 碘碘 酮（酮（amiodaroneamiodarone）药理作用：药理作用： 阻滞钾、钠、钙通道及阻滞钾、钠、钙通道及 、 受体，受体， 阻断阻断T T3 3、T T4 4与其受体的结合与其受体的结合 1 1、 窦房结及浦氏纤维的自律性窦房结及浦氏纤维的自律性 2 2、 房室结及浦氏纤维的传导速度房室结及浦氏纤维的传导速度 3 3、显著延长心房及浦氏纤维的、显著延长心房及浦氏纤维的APDAPD及及ERPERP 4 4、扩张冠脉，降低心肌耗氧，缩小心梗面积扩张冠脉，降低心肌耗氧，缩小心梗面积2024/8/235【应用】【应用】 n广广谱谱抗抗心心律律失失常常药药，可可用用于于各各种种室室性性及及室室上性心律失常。上性心律失常。n由于其不良反应，由于其不良反应，仅用于顽固性心律失常仅用于顽固性心律失常。2024/8/236【不良反应】【不良反应】 较多较多1. 1. 胃肠道反应：恶心、呕吐，食欲减退胃肠道反应：恶心、呕吐，食欲减退2. 2. 角膜沉积：角膜见黄色微粒沉积角膜沉积：角膜见黄色微粒沉积3. 3. 甲状腺功能紊乱甲状腺功能紊乱4. 4. 肺纤维化：肺纤维化：可致间质性肺炎，形成肺纤可致间质性肺炎，形成肺纤维化，是最严重的不良反应，是致死原因。维化，是最严重的不良反应，是致死原因。2024/8/237四、四、IVIV类药类药钙拮抗药钙拮抗药 维拉帕米（维拉帕米（verapamilverapamil) )（异搏定）异搏定）药理作用：药理作用：1 1、降低自律性：、降低自律性：窦房结，抑制窦房结，抑制4 4相钙的内流。相钙的内流。2 2、减慢传导：、减慢传导：房室结，抑制房室结，抑制0 0相除极速率。相除极速率。3 3、延长不应期：、延长不应期：延长慢反应细胞的延长慢反应细胞的ERPERP，因阻断钙因阻断钙通道，延长了钙通道恢复开放的时间。较高浓度下通道，延长了钙通道恢复开放的时间。较高浓度下也可延长浦氏纤维的也可延长浦氏纤维的ERPERP。2024/8/2384 4、对对血管的作用血管的作用n舒张外周血管舒张外周血管外周阻力外周阻力 ，血压，血压 n舒张冠状血管舒张冠状血管缺血心肌冠脉血流量及侧缺血心肌冠脉血流量及侧枝循环血流量枝循环血流量 2024/8/239用于用于室上性心律失常室上性心律失常，特别是房室交界性，特别是房室交界性，对房颤、房扑也有效。对房颤、房扑也有效。 抗缺血复灌性心律失常。抗缺血复灌性心律失常。该药一般不与该药一般不与 受体阻断药合用（有心脏停受体阻断药合用（有心脏停搏危险）。禁用于预激综合症。搏危险）。禁用于预激综合症。应应 用用2024/8/240五、其他药物五、其他药物 腺苷（腺苷（adenosineadenosine）作用及机理：作用及机理：1 1、激活腺苷受体（、激活腺苷受体（A A受体），开放钾通道，促钾受体），开放钾通道，促钾 外流，膜超极化而外流，膜超极化而降低自律性降低自律性。2 2、增加、增加cGMPcGMP水平，水平，延长房室结延长房室结ERPERP、减慢传导减慢传导， 抑制早后、迟后除极。抑制早后、迟后除极。3 3、扩张血管、增加能量产生。、扩张血管、增加能量产生。4 4、中枢抑制性调质，神经保护作用、中枢抑制性调质，神经保护作用临床快速静脉推注治疗阵发性室上速临床快速静脉推注治疗阵发性室上速2024/8/241快速性心律失常的药物选用快速性心律失常的药物选用 抗心律失常药的致心律失常作用抗心律失常药的致心律失常作用可引起新的心律失常或加重原有的心律失常可引起新的心律失常或加重原有的心律失常机理：机理：APDAPD及复极延长，易引起早后除极的触发活动，及复极延长，易引起早后除极的触发活动，传导速度的改变可引起折返传导速度的改变可引起折返临床意义：临床意义：慎用抗心律失常药，尤其是慎用抗心律失常药，尤其是类及类及类类2024/8/242药物治疗目的：药物治疗目的：恢复并维持窦性心律，抑制或取消异恢复并维持窦性心律，抑制或取消异位节律，维持适当的心室频率。位节律，维持适当的心室频率。2024/8/243窦性心动过速窦性心动过速：普萘洛尔、维拉帕米：普萘洛尔、维拉帕米房颤及房扑房颤及房扑： 奎尼丁、强心甙、普萘洛尔、奎尼丁、强心甙、普萘洛尔、 维拉帕米、胺碘酮维拉帕米、胺碘酮阵发室上速阵发室上速： 普萘洛尔、普萘洛尔、维拉帕米维拉帕米、奎尼丁、奎尼丁、 胺碘酮胺碘酮室性心动过速室性心动过速：利多卡因利多卡因、普鲁卡因胺、普鲁卡因胺强心甙中毒的室早首选苯妥因钠强心甙中毒的室早首选苯妥因钠2024/8/244