常用常用镇痛药镇痛药u掌握吗啡、哌替啶的作用、用途、不良反应、禁忌症。 镇痛药镇痛药u作用于作用于CNS,CNS,在不影响意识和其它感觉的情况下，在不影响意识和其它感觉的情况下，能选择性地缓解或消除疼痛及伴有的不愉快情绪能选择性地缓解或消除疼痛及伴有的不愉快情绪（恐惧、紧张、不安等）。（恐惧、紧张、不安等）。u 按其作用机制、缓解疼痛的强度和临床用途按其作用机制、缓解疼痛的强度和临床用途可分为两大类。可分为两大类。u主要作用于中枢神经系统、缓解疼痛的作用较强，主要作用于中枢神经系统、缓解疼痛的作用较强，用于剧痛的药物，在镇痛时，意识清醒，其它感用于剧痛的药物，在镇痛时，意识清醒，其它感觉不受影响，但能成瘾，称觉不受影响，但能成瘾，称麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药, , 属本属本章叙述范围。章叙述范围。u作用部位不在中枢，缓解疼痛作用较弱，多用于作用部位不在中枢，缓解疼痛作用较弱，多用于钝痛（如头痛、牙痛等）钝痛（如头痛、牙痛等） ，同时具有解热、抗炎，同时具有解热、抗炎作用作用解热、镇痛、抗炎药，属第十一章内容。解热、镇痛、抗炎药，属第十一章内容。 镇痛药的分类镇痛药的分类阿片生物碱类：阿片生物碱类：吗啡吗啡、可待因、可待因人工合成镇痛药：人工合成镇痛药：哌替定哌替定、芬太尼、美沙、芬太尼、美沙酮等酮等其他类镇痛药：罗通定其他类镇痛药：罗通定第一节第一节 阿片生物碱类镇痛药阿片生物碱类镇痛药阿片阿片罂粟科植物罂粟未成罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物熟蒴果浆汁的干燥物含有含有2020余种生物碱，余种生物碱，仅吗啡、可待因等少仅吗啡、可待因等少数几种有临床药用价数几种有临床药用价值值吗吗 啡啡【体内过程体内过程】吸收：胃肠给药，首过消除大，生物利用度低。皮吸收：胃肠给药，首过消除大，生物利用度低。皮 下、肌内注射吸收好。下、肌内注射吸收好。分布：广，分布：广，1/31/3与血浆蛋白结合；可通过胎盘，小量与血浆蛋白结合；可通过胎盘，小量进入血脑屏障。进入血脑屏障。代谢：肝（与葡萄糖醛酸结合）代谢：肝（与葡萄糖醛酸结合）排泄：大部分自肾排，小量乳汁、胆汁排排泄：大部分自肾排，小量乳汁、胆汁排【药理作用药理作用】 镇痛：强大，对各种疼痛有效镇痛：强大，对各种疼痛有效 镇静：消除紧张镇静：消除紧张/ /恐惧恐惧/ /焦虑，欣快焦虑，欣快 镇咳：镇咳： 呼吸抑制呼吸抑制： 三镇一抑制三镇一抑制1 1、中枢神经系统、中枢神经系统直接抑制咳嗽中枢，使直接抑制咳嗽中枢，使咳嗽反射减轻或消失，咳嗽反射减轻或消失，从而产生镇咳作用。从而产生镇咳作用。催吐：催吐：(+)CTZ缩瞳：中脑盖前核。中毒指标：针尖样瞳孔缩瞳：中脑盖前核。中毒指标：针尖样瞳孔阿片受体阿片受体 丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较高丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较高 与痛觉的感受和整合有关。与痛觉的感受和整合有关。 边缘系统及蓝斑核密度最高边缘系统及蓝斑核密度最高与情绪、精神活与情绪、精神活 动有关。动有关。 中脑盖前核与缩瞳有关。中脑盖前核与缩瞳有关。 延脑的孤束核与咳嗽反射有关。延脑的孤束核与咳嗽反射有关。 脑干极后区与恶心呕吐有关。脑干极后区与恶心呕吐有关。 迷走神经背核、肠肌也有阿片受体存在。迷走神经背核、肠肌也有阿片受体存在。冲动冲动含脑啡肽的神经元P物质物质痛觉感受痛觉感受神经元神经元镇痛药镇痛药作作用用机机制制示示意意图图P P物质受体物质受体向中枢传入向中枢传入接受神经元接受神经元2 2、平滑肌（兴奋）、平滑肌（兴奋）l兴奋胃肠道平滑肌和括约肌兴奋胃肠道平滑肌和括约肌 肌张力肌张力 ，胃肠蠕动，胃肠蠕动 便秘、用于止泻便秘、用于止泻l兴奋胆道括约肌兴奋胆道括约肌 胆囊压力胆囊压力 胆绞痛胆绞痛吗啡2 2、平滑肌（兴奋）、平滑肌（兴奋）u降低子宫张力，对抗催产素对子宫的收降低子宫张力，对抗催产素对子宫的收缩作用缩作用 产程延长，产妇禁用产程延长，产妇禁用u兴奋膀胱括约肌兴奋膀胱括约肌 尿潴留尿潴留u大剂量兴奋支气管平滑肌大剂量兴奋支气管平滑肌 诱发诱发/ /加加重哮喘重哮喘吗啡3.3.心血管系统心血管系统u扩扩张张阻阻力力血血管管及及容容量量血血管管，引引起起体体位位性性低低血血压压。这这与与吗吗啡啡抑抑制制延延脑脑血血管管运运动动中中枢枢、促促组组胺胺释释放放和和扩扩张张外外周血管等作用有关。周血管等作用有关。u间间接接扩扩张张脑脑血血管管而而使使颅颅内内压压升升高高，主主要要由由于于呼呼吸吸抑抑制制，COCO2 2潴潴留留使使脑脑血血管管扩扩张张的的结结果果。颅颅脑脑损损伤伤，颅颅内内压高者禁用。压高者禁用。4.4.其他其他 抑制免疫系统和抑制免疫系统和HIVHIV诱导的免疫反应。诱导的免疫反应。【临床应用临床应用】1.1.1.1.镇痛镇痛镇痛镇痛: : : :用于各种原因的疼痛。因易成瘾，一般仅用于各种原因的疼痛。因易成瘾，一般仅用于各种原因的疼痛。因易成瘾，一般仅用于各种原因的疼痛。因易成瘾，一般仅用于其它镇痛药无效的疼痛。用于其它镇痛药无效的疼痛。用于其它镇痛药无效的疼痛。用于其它镇痛药无效的疼痛。急性锐痛（严重创伤、烧伤、手术后伤口痛、急性锐痛（严重创伤、烧伤、手术后伤口痛、急性锐痛（严重创伤、烧伤、手术后伤口痛、急性锐痛（严重创伤、烧伤、手术后伤口痛、 骨骨骨骨折、晚期肿瘤）；对心梗（血压正常者）引起的折、晚期肿瘤）；对心梗（血压正常者）引起的折、晚期肿瘤）；对心梗（血压正常者）引起的折、晚期肿瘤）；对心梗（血压正常者）引起的剧痛。剧痛。剧痛。剧痛。胆绞痛、肾绞痛等需与解痉药合用。胆绞痛、肾绞痛等需与解痉药合用。2.2.2.2.心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘心源性哮喘3.3.止泻：用阿片酊或复方樟脑酊止泻：用阿片酊或复方樟脑酊急慢性消耗性腹急慢性消耗性腹泻。细菌感染者同，时应用抗生素泻。细菌感染者同，时应用抗生素【不良反应】1.1.治治疗疗量量：恶恶心心、呕呕吐吐、便便秘秘、排排尿尿困困难难、胆胆绞绞痛痛、呼呼吸吸抑抑制、嗜睡等。制、嗜睡等。2.2.耐耐受受性性及及成成瘾瘾性性：停停药药出出现现戒戒断断症症状状：兴兴奋奋、失失眠眠、流流泪泪、流流涕涕、出出汗汗、震震颤颤、呕呕吐吐、腹腹泻泻、甚甚至至虚虚脱脱、意意识识丧丧失失等。等。3.3.用用量量过过大大，急急性性中中毒毒: : 表表现现昏昏迷迷、针针尖尖样样瞳瞳孔孔、呼呼吸吸抑抑制制、血压下降、体温下降、少尿，死于呼吸麻痹。血压下降、体温下降、少尿，死于呼吸麻痹。 抢救：人工呼吸、给氧、纳洛酮和尼可刹米。抢救：人工呼吸、给氧、纳洛酮和尼可刹米。【禁忌证禁忌证】1.1.诊断未明确的急腹痛诊断未明确的急腹痛2.2.分娩止痛、哺乳期妇女止痛分娩止痛、哺乳期妇女止痛3.3.支气管哮喘、肺源性心脏病支气管哮喘、肺源性心脏病4.4.颅脑损伤及颅内压升高患者颅脑损伤及颅内压升高患者 5.5.肝功能严重减退肝功能严重减退作作 用：用： 镇痛镇痛=1/1=1/10 0吗啡，镇咳吗啡，镇咳 = =吗啡吗啡1/41/4， 镇静弱，抑制呼吸轻镇静弱，抑制呼吸轻用用 途：中枢性镇咳、中等程度疼痛途：中枢性镇咳、中等程度疼痛注意：可致依赖性注意：可致依赖性可待因可待因（ 甲基吗啡）甲基吗啡）第二节第二节 人工合成的阿片类镇痛药人工合成的阿片类镇痛药哌替啶（度冷丁，麦啶）哌替啶（度冷丁，麦啶）【体内过程体内过程】u口服易吸收，肌注口服易吸收，肌注10min即可产生作用即可产生作用u蛋白结合率蛋白结合率40%-60%，可通过胎盘屏障，可通过胎盘屏障u肝内代谢（生成去甲哌替啶，有中枢兴奋作用肝内代谢（生成去甲哌替啶，有中枢兴奋作用中毒时产生惊厥）中毒时产生惊厥）u肾排泄，少量从乳汁排出肾排泄，少量从乳汁排出一、阿片受体激动药一、阿片受体激动药【药理作用药理作用】1.CNS 镇痛吗啡的镇痛吗啡的1/71/10; 镇静、欣快、抑制呼吸、扩血管镇静、欣快、抑制呼吸、扩血管吗啡吗啡2.平滑肌兴奋（弱、短）平滑肌兴奋（弱、短） 少便泌，无止泻；不延长产程；大剂量收缩支气少便泌，无止泻；不延长产程；大剂量收缩支气管平滑肌管平滑肌3.可引起体位性低血压，颅内压升高。可引起体位性低血压，颅内压升高。【临床应用临床应用】镇镇痛痛。替替代代吗吗啡啡用用于于各各种种剧剧痛痛（创创伤伤、术术后后、癌癌症症）、绞绞痛痛（与与解解痉痉药药合合用用）、分分娩娩痛痛（产前不用）（产前不用）心源性哮喘和肺水肿心源性哮喘和肺水肿麻醉前给药：镇静、诱导麻醉麻醉前给药：镇静、诱导麻醉人工冬眠（与氯丙嗪、异丙嗪合用）人工冬眠（与氯丙嗪、异丙嗪合用） 【不良反应不良反应】治疗量治疗量: :似吗啡似吗啡大量：昏迷、低血压、呼吸抑制大量：昏迷、低血压、呼吸抑制 久用：耐受性，成瘾性久用：耐受性，成瘾性小量小量安定安定 偶震颤、肌痉挛偶震颤、肌痉挛惊厥惊厥