儿科常见疾病鉴别诊断儿科常见疾病鉴别诊断急性发热的鉴别诊断急性发热的鉴别诊断n仔细询问病史，如流行病学史、传染病接触仔细询问病史，如流行病学史、传染病接触 史，疾病发生发展过程。史，疾病发生发展过程。n局部症状及体征。局部症状及体征。n实验室检查及其他辅助检查。实验室检查及其他辅助检查。感 染n n呼吸系统感染uu细菌细菌uu病毒病毒uu支原体支原体uu结核杆菌结核杆菌n n肠道感染n n泌尿系感染n中枢神经系感染u脑炎u脑膜炎u结核性脑膜炎u新型隐球菌脑膜炎n心血管系统感染u感染性心内膜炎u心包炎n肝胆系统感染u肝脓疡u胆管炎u肝脓肿引起长期发热的疾病1 1第一节第一节第一节第一节 发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断全身性感染全身性感染n n败血症n n结核病n n伤寒n n副伤寒n nEB病毒巨细胞病毒n n风疹、幼儿急疹、麻疹n n柯萨奇病毒n n钩端螺旋体病n n疟疾n n黑热病n n血吸虫病n n流行性出血热引起长期发热的疾病2 2第一节第一节第一节第一节 发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断局部感染脓肿局限性感染局部感染脓肿局限性感染n n骨髓炎n n肾周围脓肿n n膈下脓肿n n阑尾脓肿n n肛周脓肿n n扁桃炎 引起长期发热的疾病3 3第一节第一节第一节第一节 发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断风风 湿湿 性性 疾疾 病病 n n幼年型类风湿关节炎最常见、n n风湿热、n n系统性红斑狼疮、n n结节性多动脉炎、n n川崎病、n n结节性非化脓性脂膜炎、引起长期发热的疾病4 4第一节第一节第一节第一节 发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断恶性肿瘤恶性肿瘤 n n白血病n n恶性淋巴瘤（包括霍奇金及非霍奇金淋巴瘤）n n成神经母细胞瘤n n恶性组织细胞病n n朗格罕组织细胞增生症引起长期发热的疾病5 5第一节第一节第一节第一节 发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断累及下丘脑体温调节中枢的疾病累及下丘脑体温调节中枢的疾病 n n颅脑损伤n n大脑发育不全n n中毒性脑病n n脑炎后遗症n n间脑病变等。引起长期发热的疾病6 6第一节第一节第一节第一节 发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断机体散热障碍机体散热障碍 n n中暑n n无汗性外胚层发育不良n n新生儿捂热综合征n n暑热症引起长期发热的疾病7 7第一节第一节第一节第一节 发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断其其 它它 n n药物热n n药物中毒（如水杨酸，阿托品）n n输血或输液反应n n高钠血症（垂体性或肾尿崩症、医源性）n n创伤n n内出血n n免疫缺陷病。引起长期发热的疾病8 8第一节第一节第一节第一节 发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断慢性低热鉴别诊断慢性低热鉴别诊断第一节第一节第一节第一节 发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断感染性疾病感染性疾病n n结核病，包括肺外结核n n扁桃体炎n n淋巴腺炎n n鼻窦炎n n龋齿n n牙龈脓肿n n肛周脓肿n n链球菌感染后综合征及其它感染后发热引起慢性低热的疾病1 1第一节第一节第一节第一节 发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断非感染性疾病非感染性疾病n n甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进n n尿崩症尿崩症n n风湿性疾病风湿性疾病n n炎性肠病（克隆病及溃疡性结肠炎）炎性肠病（克隆病及溃疡性结肠炎）n n血液病血液病n n蛋白质摄入过高及测试体温时间过长蛋白质摄入过高及测试体温时间过长n n环境因素环境因素n n运动运动引起慢性低热的疾病2 2第一节第一节第一节第一节 发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断发热的鉴别诊断呕吐的鉴别诊断呕吐的鉴别诊断消化系疾病消化系疾病n n新生儿生后12日呕吐可因咽下羊水引起，即咽下综合征，12天后可自行停止。n n早期新生儿应注意消化道畸形所致呕吐，先天性食管闭锁生后即表现唾液过多，不断从口腔外溢，有时呈泡沫状，首次喂奶、喂水即发生呛咳、窒息。引起呕吐的常见疾病有：有：有：有：第二节第二节第二节第二节 呕吐的鉴别诊断呕吐的鉴别诊断呕吐的鉴别诊断呕吐的鉴别诊断n n呕吐物含胆汁提示十二指肠以远部发生梗阻，如小肠狭窄、闭锁、肠回转不良，肠重复畸形，胎粪性肠梗阻，先天性巨结肠及肛门闭锁等。n n低位肠梗阻腹胀明显。出生2周以后才发生的持续呕吐，呕吐物不含胆汁，如观察上腹部有蠕动波及能扪到肿块，应考虑为幽门肥大性狭窄。 上述消化道畸形常需要上述消化道畸形常需要X X光线检查辅助诊断。光线检查辅助诊断。 消化系疾病消化系疾病引起呕吐的常见疾病有：有：有：有：第二节第二节第二节第二节 呕吐的鉴别诊断呕吐的鉴别诊断呕吐的鉴别诊断呕吐的鉴别诊断n n 呕吐伴腹泻时，应考虑坏死性小肠结肠炎及各种感染性肠炎，如沙门氏菌鼠伤寒，致病性大肠杆菌及变形杆菌等。n n另外，败血症等严重感染引起的麻痹性肠梗阻也可引起呕吐。 n n婴儿期常因喂养不当、肠炎、肠套叠、嵌顿疝引起呕吐。 n n呕吐伴腹泻时，应考虑坏死性小肠结肠炎及各种感染性肠炎，如沙门氏菌鼠伤寒，致病性大肠杆菌及变形杆菌等。消化系疾病消化系疾病引起呕吐的常见疾病有：有：有：有：第二节第二节第二节第二节 呕吐的鉴别诊断呕吐的鉴别诊断呕吐的鉴别诊断呕吐的鉴别诊断n n另外，败血症等严重感染引起的麻痹性肠梗阻也可引起呕吐。 n n婴儿期常因喂养不当、肠炎、肠套叠、嵌顿疝引起呕吐。剧烈咳嗽刺激咽部，常驻机构可诱发呕吐反射而发生呕吐，如百日咳、支气管炎扁桃炎等。 n n儿童常见呕吐原因有肠炎、细菌性痢疾、病毒性肝炎、肠寄生虫、消化道异物、阑尾炎、腹膜炎、胰腺炎、机械或功能性肠梗阻而引起呕吐。 n n强迫小儿进食有时也可诱发呕吐。消化系疾病消化系疾病引起呕吐的常见疾病有：有：有：有：第二节第二节第二节第二节 呕吐的鉴别诊断呕吐的鉴别诊断呕吐的鉴别诊断呕吐的鉴别诊断n n败血症n n上呼吸道感染n n急性扁桃体炎n n中耳炎n n肺炎n n泌尿感染感染是引起呕吐最常见的原因感染是引起呕吐最常见的原因病儿多有发热等全身感染中毒症状、体征 感染性疾病感染性疾病引起呕吐的常见疾病有：有：有：有：第二节第二节第二节第二节 呕吐的鉴别诊断呕吐的鉴别诊断呕吐的鉴别诊断呕吐的鉴别诊断n n 各种脑膜炎n n脑炎n n中毒性脑病n n脑缺氧n n出血n n外伤n n水肿 n n颅内肿瘤能引起颅内压增 高的疾病。n n呕吐常呈喷射性，伴有不 同程度的意识障碍、头痛 及脑膜刺激征，病理反 射，步态不稳，颅神经及 运动神经症症状等,必要 时需做脑脊液或脑电图, 头颅CT、MRI检查。中枢神经系疾病中枢神经系疾病引起呕吐的常见疾病有：有：有：有：第二节第二节第二节第二节 呕吐的鉴别诊断呕吐的鉴别诊断呕吐的鉴别诊断呕吐的鉴别诊断n n代谢性酸中毒代谢性酸中毒n n尿毒症尿毒症n n高氨血症高氨血症n n糖尿病酮症糖尿病酮症n n氨基酸代谢异常及先天性肾上腺皮质增氨基酸代谢异常及先天性肾上腺皮质增生症等生症等常需血生化检查加以证实。常需血生化检查加以证实。代谢紊乱代谢紊乱引起呕吐的常见疾病有：有：有：有：第二节第二节第二节第二节 呕吐的鉴别诊断呕吐的鉴别诊断呕吐的鉴别诊断呕吐的鉴别诊断n n 前庭功能异常或脑性眩晕。伴有眩晕是其前庭功能异常或脑性眩晕。伴有眩晕是其特征，如晕动病、迷路炎、美尼尔病及脑特征，如晕动病、迷路炎、美尼尔病及脑供血不足等。供血不足等。n n药物、毒物。药物或毒物可通过刺激胃肠药物、毒物。药物或毒物可通过刺激胃肠道，或经血循环刺激中枢神经化学感受器道，或经血循环刺激中枢神经化学感受器而诱发呕吐。病史常可提供诊断线索。而诱发呕吐。病史常可提供诊断线索。n n其他。如周期性呕吐、精神性呕吐及植物其他。如周期性呕吐、精神性呕吐及植物神经性癫痫神经性癫痫其其 它它引起呕吐的常见疾病有：有：有：有：第二节第二节第二节第二节 呕吐的鉴别诊断呕吐的鉴别诊断呕吐的鉴别诊断呕吐的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断呼吸系疾病呼吸系疾病n n上呼吸道疾病上呼吸道疾病n n先天性：鼻后孔闭锁、小下颌舌后坠（先天性：鼻后孔闭锁、小下颌舌后坠（先天性：鼻后孔闭锁、小下颌舌后坠（先天性：鼻后孔闭锁、小下颌舌后坠（Pierre-Pierre-RobinRobin综合征）、巨舌症、喉软骨软化病（喉综合征）、巨舌症、喉软骨软化病（喉综合征）、巨舌症、喉软骨软化病（喉综合征）、巨舌症、喉软骨软化病（喉喘鸣）、喉囊肿；声带麻痹、声门下狭窄，喉喘鸣）、喉囊肿；声带麻痹、声门下狭窄，喉喘鸣）、喉囊肿；声带麻痹、声门下狭窄，喉喘鸣）、喉囊肿；声带麻痹、声门下狭窄，喉气管软化、狭窄或外部受压（颈部、纵隔肿瘤气管软化、狭窄或外部受压（颈部、纵隔肿瘤气管软化、狭窄或外部受压（颈部、纵隔肿瘤气管软化、狭窄或外部受压（颈部、纵隔肿瘤或血管畸形）等。或血管畸形）等。或血管畸形）等。或血管畸形）等。n n后天性：鼻炎、鼻甲肥厚、扁桃体极度宽大、后天性：鼻炎、鼻甲肥厚、扁桃体极度宽大、后天性：鼻炎、鼻甲肥厚、扁桃体极度宽大、后天性：鼻炎、鼻甲肥厚、扁桃体极度宽大、咽后壁脓肿、会咽炎、急性喉咽后壁脓肿、会咽炎、急性喉咽后壁脓肿、会咽炎、急性喉咽后壁脓肿、会咽炎、急性喉气管炎及气管气管炎及气管气管炎及气管气管炎及气管异物等。异物等。异物等。异物等。第三节第三节第三节第三节 呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断呼吸系疾病呼吸系疾病n n下呼吸道疾病下呼吸道疾病n n新生儿期：湿肺、吸入综合征（羊水、胎粪）、新生儿期：湿肺、吸入综合征（羊水、胎粪）、新生儿期：湿肺、吸入综合征（羊水、胎粪）、新生儿期：湿肺、吸入综合征（羊水、胎粪）、肺出血、早产儿儿肺透明膜病；肺出血、早产儿儿肺透明膜病；肺出血、早产儿儿肺透明膜病；肺出血、早产儿儿肺透明膜病；n n先天性：支气管肺发育不良、大叶性肺气肿、先天性：支气管肺发育不良、大叶性肺气肿、先天性：支气管肺发育不良、大叶性肺气肿、先天性：支气管肺发育不良、大叶性肺气肿、肺囊肿、隔离肺及肺淋巴扩张症及膈疝等；肺囊肿、隔离肺及肺淋巴扩张症及膈疝等；肺囊肿、隔离肺及肺淋巴扩张症及膈疝等；肺囊肿、隔离肺及肺淋巴扩张症及膈疝等；n n后天性：有各种病因的支气管肺炎、大叶性肺后天性：有各种病因的支气管肺炎、大叶性肺后天性：有各种病因的支气管肺炎、大叶性肺后天性：有各种病因的支气管肺炎、大叶性肺炎、间质性肺炎、过敏性肺炎、肺不张、肺大炎、间质性肺炎、过敏性肺炎、肺不张、肺大炎、间质性肺炎、过敏性肺炎、肺不张、肺大炎、间质性肺炎、过敏性肺炎、肺不张、肺大泡、肺水肿、肺脓疡、支气管扩张、肺出血、泡、肺水肿、肺脓疡、支气管扩张、肺出血、泡、肺水肿、肺脓疡、支气管扩张、肺出血、泡、肺水肿、肺脓疡、支气管扩张、肺出血、肺栓塞、成人型呼吸困难综合征等；肺栓塞、成人型呼吸困难综合征等；肺栓塞、成人型呼吸困难综合征等；肺栓塞、成人型呼吸困难综合征等；n n其它：朗格罕组织细胞增生症、特发性肺含铁其它：朗格罕组织细胞增生症、特发性肺含铁其它：朗格罕组织细胞增生症、特发性肺含铁其它：朗格罕组织细胞增生症、特发性肺含铁血黄素沉着症、肺泡蛋白沉积症及肺部肿瘤、血黄素沉着症、肺泡蛋白沉积症及肺部肿瘤、血黄素沉着症、肺泡蛋白沉积症及肺部肿瘤、血黄素沉着症、肺泡蛋白沉积症及肺部肿瘤、风湿性疾病或结节病等。风湿性疾病或结节病等。风湿性疾病或结节病等。风湿性疾病或结节病等。第三节第三节第三节第三节 呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断呼吸系疾病呼吸系疾病n n胸腔及胸廓病症胸腔及胸廓病症 n n各种病因的胸腔积液各种病因的胸腔积液各种病因的胸腔积液各种病因的胸腔积液n n气胸气胸气胸气胸n n液气胸液气胸液气胸液气胸n n纵隔积气纵隔积气纵隔积气纵隔积气n n胸廓畸形或腹压增高（腹水、腹胀或腹部肿物）胸廓畸形或腹压增高（腹水、腹胀或腹部肿物）胸廓畸形或腹压增高（腹水、腹胀或腹部肿物）胸廓畸形或腹压增高（腹水、腹胀或腹部肿物）膈肌运动受限等。膈肌运动受限等。膈肌运动受限等。膈肌运动受限等。第三节第三节第三节第三节 呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断心血管疾病心血管疾病 n n心功能不全即心力衰竭的常见症状，尤其是左心衷竭时，病人有心脏扩大、杂音或血压增高、心率、呼吸增快，端坐呼吸，肝脏肿大，颈静脉怒张、水肿等静脉压增高的表现。青紫性心脏病缺氧发作也可表现为极度呼吸困难。第三节第三节第三节第三节 呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断心血管疾病心血管疾病 n n常见疾病有：n n先天性心脏病先天性心脏病n n风湿性心脏病风湿性心脏病n n病毒性心肌炎病毒性心肌炎n n心肌病心肌病n n心内膜弹力纤维增生症心内膜弹力纤维增生症n n心律失常心律失常n n心包炎。心包炎。n n其它：急性肾炎严重循环充血，严重贫血致其它：急性肾炎严重循环充血，严重贫血致心肌缺氧可致心力衰竭等。心肌缺氧可致心力衰竭等。第三节第三节第三节第三节 呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断神经系与肌肉疾病神经系与肌肉疾病 n n呼吸中枢过度兴奋与衰竭：脑炎、脑膜炎、中呼吸中枢过度兴奋与衰竭：脑炎、脑膜炎、中毒性脑病、颅内出血、缺氧缺血性脑病等均可毒性脑病、颅内出血、缺氧缺血性脑病等均可引起呼吸中枢过度兴奋，最终导致脑水肿，颅引起呼吸中枢过度兴奋，最终导致脑水肿，颅内压增高及脑疝引起呼吸衰竭；内压增高及脑疝引起呼吸衰竭；n n水杨酸盐和氨茶碱中毒也可兴奋呼吸中枢引起水杨酸盐和氨茶碱中毒也可兴奋呼吸中枢引起呼吸深快；呼吸深快；n n末梢神经、肌肉麻痹：如急性感染性多发性神末梢神经、肌肉麻痹：如急性感染性多发性神经根炎、脊髓灰质炎、急性脊髓炎、重症肌无经根炎、脊髓灰质炎、急性脊髓炎、重症肌无力、有机磷中毒，肉毒中毒所致的呼吸肌麻痹力、有机磷中毒，肉毒中毒所致的呼吸肌麻痹等。等。第三节第三节第三节第三节 呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断代谢异常代谢异常 n n各种病因引起的重症代谢性酸中毒，可因加速排出二氧化碳而致呼吸急促、深长。n n严重低钾血症可致呼吸肌瘫痪而引起呼吸困难。n n维生素B1缺乏也可致呼吸急促、烦燥。第三节第三节第三节第三节 呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断细胞内呼吸功能障碍细胞内呼吸功能障碍 n n又称细胞内窒息症。n n多由中毒所致，如一氧化碳、苦杏仁等含氰甙的果仁中毒、亚硝酸盐（包括肠源性青紫）及含过氧化合物的药物如磺胺、非那西丁、硝基苯等所致的高铁血红蛋白血症等。第三节第三节第三节第三节 呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断精神因素精神因素 n n如过度换气综合征，多见于女性青少年，如过度换气综合征，多见于女性青少年，自觉憋气、头晕、乏力焦虑。自觉憋气、头晕、乏力焦虑。 第三节第三节第三节第三节 呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断青紫的鉴别诊断青紫的鉴别诊断中心性青紫中心性青紫 n n右向左分流的心血管疾病：即静脉血通过分流混入右向左分流的心血管疾病：即静脉血通过分流混入动脉血中，使动脉管炎血氧分压及饱和度降低而出动脉血中，使动脉管炎血氧分压及饱和度降低而出现青紫。现青紫。n n大动脉转位大动脉转位n n法洛四联症法洛四联症n n肺动脉狭窄肺动脉狭窄n n左心发育不良综合征左心发育不良综合征n n单心房单心房n n单心室单心室n n动脉总干动脉总干n n完全性肺静脉连接异常完全性肺静脉连接异常n n持续胎儿循环及动静脉瘘等。持续胎儿循环及动静脉瘘等。第四节第四节第四节第四节 青紫的鉴别诊断青紫的鉴别诊断青紫的鉴别诊断青紫的鉴别诊断呼吸性青紫呼吸性青紫 是由于肺通气、换气发生障碍，血液通过肺时，是由于肺通气、换气发生障碍，血液通过肺时，是由于肺通气、换气发生障碍，血液通过肺时，是由于肺通气、换气发生障碍，血液通过肺时，不能充分与氧结合所引起的青紫。不能充分与氧结合所引起的青紫。不能充分与氧结合所引起的青紫。不能充分与氧结合所引起的青紫。常见病因有：常见病因有： n n呼吸道梗阻：呼吸道梗阻：呼吸道梗阻：呼吸道梗阻：n n新生儿后鼻孔闭锁新生儿后鼻孔闭锁新生儿后鼻孔闭锁新生儿后鼻孔闭锁n n胎粪吸入胎粪吸入胎粪吸入胎粪吸入n n先天性喉气管畸形先天性喉气管畸形先天性喉气管畸形先天性喉气管畸形n n急性喉炎急性喉炎急性喉炎急性喉炎n n惊厥时喉痉挛惊厥时喉痉挛惊厥时喉痉挛惊厥时喉痉挛n n气管异物气管异物气管异物气管异物n n血管环或肿物压迫气管血管环或肿物压迫气管血管环或肿物压迫气管血管环或肿物压迫气管n n溺水及变态反应时支气管溺水及变态反应时支气管溺水及变态反应时支气管溺水及变态反应时支气管痉挛等。痉挛等。痉挛等。痉挛等。n n重症肺炎最常见，重症肺炎最常见，重症肺炎最常见，重症肺炎最常见，n n新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征n n支气管肺发育不良支气管肺发育不良支气管肺发育不良支气管肺发育不良n n毛细支气管炎、喘息性毛细支气管炎、喘息性毛细支气管炎、喘息性毛细支气管炎、喘息性支气管炎支气管炎支气管炎支气管炎n n哮喘哮喘哮喘哮喘n n肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿n n肺气肿肺气肿肺气肿肺气肿n n肺不胀肺不胀肺不胀肺不胀n n胸腔大量积液胸腔大量积液胸腔大量积液胸腔大量积液n n气胸及膈疝等。气胸及膈疝等。气胸及膈疝等。气胸及膈疝等。n n肺部胸腔疾病肺部胸腔疾病肺部胸腔疾病肺部胸腔疾病 ：第四节第四节第四节第四节 青紫的鉴别诊断青紫的鉴别诊断青紫的鉴别诊断青紫的鉴别诊断呼吸性青紫呼吸性青紫 常见病因有：常见病因有： n n神经、肌肉疾病：中枢性呼吸抑制可引起呼吸暂神经、肌肉疾病：中枢性呼吸抑制可引起呼吸暂神经、肌肉疾病：中枢性呼吸抑制可引起呼吸暂神经、肌肉疾病：中枢性呼吸抑制可引起呼吸暂停而致青紫停而致青紫停而致青紫停而致青紫n n早产儿中枢发育不成熟早产儿中枢发育不成熟早产儿中枢发育不成熟早产儿中枢发育不成熟n n新生儿围产期缺氧新生儿围产期缺氧新生儿围产期缺氧新生儿围产期缺氧n n低血糖低血糖低血糖低血糖n n重症脑炎重症脑炎重症脑炎重症脑炎n n脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎n n脑水肿脑水肿脑水肿脑水肿n n颅内压增高及镇静剂（如巴比妥）过量颅内压增高及镇静剂（如巴比妥）过量颅内压增高及镇静剂（如巴比妥）过量颅内压增高及镇静剂（如巴比妥）过量n n感染性多发性神经根炎感染性多发性神经根炎感染性多发性神经根炎感染性多发性神经根炎n n重症肌无力及有机磷中毒等。重症肌无力及有机磷中毒等。重症肌无力及有机磷中毒等。重症肌无力及有机磷中毒等。n n大气氧分压低：如高山病，密闭环境缺氧等。大气氧分压低：如高山病，密闭环境缺氧等。大气氧分压低：如高山病，密闭环境缺氧等。大气氧分压低：如高山病，密闭环境缺氧等。第四节第四节第四节第四节 青紫的鉴别诊断青紫的鉴别诊断青紫的鉴别诊断青紫的鉴别诊断周围性青紫周围性青紫 n n是因全身或局部微循环血流缓慢所致是因全身或局部微循环血流缓慢所致，n n充血性心力衰竭充血性心力衰竭n n休克休克n n寒冷时周围血管收缩寒冷时周围血管收缩n n先天性或继发性红细胞增多症。先天性或继发性红细胞增多症。n n血管受压等能影响局部血循环时，可引起血管受压等能影响局部血循环时，可引起局部发生青紫局部发生青紫n n新生儿出生时先露部位受压或脐带绕颈所致的新生儿出生时先露部位受压或脐带绕颈所致的局部青紫，肢体较长时间受压局部青紫，肢体较长时间受压n n血栓性静脉炎及雷诺氏病等。血栓性静脉炎及雷诺氏病等。第四节第四节第四节第四节 青紫的鉴别诊断青紫的鉴别诊断青紫的鉴别诊断青紫的鉴别诊断变性血红蛋白血症变性血红蛋白血症 n n含三价铁（含三价铁（Fe+ + +）的）的HB增多，失去携增多，失去携氧能力，称为高铁血红蛋白血症。当这种氧能力，称为高铁血红蛋白血症。当这种变性血红蛋白浓度大于变性血红蛋白浓度大于15g/L血时，即可引血时，即可引起组织缺氧及皮肤、黏膜紫绀。起组织缺氧及皮肤、黏膜紫绀。第四节第四节第四节第四节 青紫的鉴别诊断青紫的鉴别诊断青紫的鉴别诊断青紫的鉴别诊断遗传性高铁血红蛋白血症遗传性高铁血红蛋白血症 n n遗传性遗传性NADH细胞色素细胞色素B5还原酶缺乏症：还原酶缺乏症：此酶在正常时能将高铁血红素转变为正常此酶在正常时能将高铁血红素转变为正常血红素，先天缺乏时血中高铁血红蛋白境血红素，先天缺乏时血中高铁血红蛋白境多，可高达多，可高达50%。属常染色体隐性遗传疾病，。属常染色体隐性遗传疾病，青紫可于生后即发生，也可迟至青少年时青紫可于生后即发生，也可迟至青少年时才出现。才出现。n n血红蛋白血红蛋白M病：是常染色体显性遗传疾病。病：是常染色体显性遗传疾病。属异常血红蛋白病，是构成属异常血红蛋白病，是构成HB的珠蛋白结的珠蛋白结构异常所致，这种异常构异常所致，这种异常HB M不能将高铁不能将高铁HB还原成正常还原成正常HB而引起青紫。而引起青紫。第四节第四节第四节第四节 青紫的鉴别诊断青紫的鉴别诊断青紫的鉴别诊断青紫的鉴别诊断后天性高铁血红蛋白血症后天性高铁血红蛋白血症 n n由于进食或接触具有强氧化作用的化由于进食或接触具有强氧化作用的化学成份或药物引起，正常学成份或药物引起，正常HB被氧化高被氧化高铁铁HB。 n n青菜变质而转变成亚硝酸盐n n肠源性青紫n n磺胺n n非那西丁n n伯胺喹啉n n苯胺染料等。第四节第四节第四节第四节 青紫的鉴别诊断青紫的鉴别诊断青紫的鉴别诊断青紫的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断高热惊厥高热惊厥 n n凡由小儿中枢神经系统以外的感染所致凡由小儿中枢神经系统以外的感染所致3838以上以上发热时出现的惊厥叫小儿高热惊厥。高热惊厥初发热时出现的惊厥叫小儿高热惊厥。高热惊厥初发年龄在发年龄在1 1个月以至个月以至6 6岁之间，尤以岁之间，尤以6 6月个到月个到3 3岁间岁间多见；多见；6 6个月以下的小儿很少发生高热惊厥，高热个月以下的小儿很少发生高热惊厥，高热惊厥的临床表现是先有发热，随后发生惊厥，惊惊厥的临床表现是先有发热，随后发生惊厥，惊厥出现的时间多在发热开始后厥出现的时间多在发热开始后1212个小时内；在体个小时内；在体温骤升之时，突然出现短暂的全身性惊厥发作，温骤升之时，突然出现短暂的全身性惊厥发作，伴有意识丧失；抽风的严重程度并不与体温成正伴有意识丧失；抽风的严重程度并不与体温成正比；惊厥发作后恢复较快；一般一次发热中惊厥比；惊厥发作后恢复较快；一般一次发热中惊厥一次者居多；神经系统检查和一次者居多；神经系统检查和EEGEEG均正常。高热均正常。高热惊厥多有阳性家族史。惊厥多有阳性家族史。 第五节第五节第五节第五节 惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断中枢神经系统感染其毒素引起的惊厥中枢神经系统感染其毒素引起的惊厥 n n除了体温骤升以外，多伴有意识障碍、嗜睡、烦躁、呕吐、谵妄或昏迷。n n乙型脑炎乙型脑炎n n流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎n n其他化脑（如肺炎链其他化脑（如肺炎链 球菌、金黄色葡萄球球菌、金黄色葡萄球 菌等）菌等）n n病毒性脑炎病毒性脑炎n n结核性脑膜炎结核性脑膜炎n n真菌性脑膜炎真菌性脑膜炎n n脑脓肿脑脓肿n n脑囊虫病脑囊虫病n n感染中毒性脑病感染中毒性脑病n n病毒感染后脑炎（如麻病毒感染后脑炎（如麻 疹、水痘、风疹、腮腺炎疹、水痘、风疹、腮腺炎 及种痘后脑炎）及种痘后脑炎）n n慢病毒感染性脑炎（亚急慢病毒感染性脑炎（亚急 性硬化性全脑炎，性硬化性全脑炎，SSPESSPE）n n进行性多灶性白质脑炎进行性多灶性白质脑炎（PMLPML）第五节第五节第五节第五节 惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断无热惊厥无热惊厥 n n癫痫 n n先天性代谢病或水电解质紊乱 n n先天性糖代谢异常先天性糖代谢异常n n先天性脂肪代谢紊乱先天性脂肪代谢紊乱n n尼曼匹克氏病，尼曼匹克氏病，n n粘多糖病粘多糖病n n先天性氨基酸代谢失调病先天性氨基酸代谢失调病 n n苯丙酮尿症苯丙酮尿症n n胱硫醚尿症胱硫醚尿症n n蛋氨酸吸收不良综合征蛋氨酸吸收不良综合征n n枫糖尿症枫糖尿症第五节第五节第五节第五节 惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断无热惊厥无热惊厥 n n先天性代谢病或水电解质紊乱 n n水电解质紊乱：水电解质紊乱： 水电解质紊乱如低渗性脱水（低钠血症）可引起脑水电解质紊乱如低渗性脱水（低钠血症）可引起脑水肿，高渗生脱水（高钠血症）可引起脑细胞内脱水肿，高渗生脱水（高钠血症）可引起脑细胞内脱水、呼吸性碱中毒等均可导致惊厥。水、呼吸性碱中毒等均可导致惊厥。 n n低钙血症、低镁血症低钙血症、低镁血症n n维生素缺乏（维生素维生素缺乏（维生素B6B6依赖症）依赖症）n n先天性铜代谢障碍如肝豆状核变性，所致沉积先天性铜代谢障碍如肝豆状核变性，所致沉积于肝、肾、角膜及脑基底节等部位。于肝、肾、角膜及脑基底节等部位。第五节第五节第五节第五节 惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断非感染性非感染性CNS疾病所致惊厥疾病所致惊厥 n n新生儿产伤n n新生儿颅内出血维生素维生素K K缺乏缺乏凝血因子缺乏凝血因子缺乏脑血管畸形静脉破裂所致脑血管畸形静脉破裂所致的颅内出血的颅内出血n nHIEn n颅脑外伤n n先天性脑发育畸形（脑穿通、先天性脑积水）n n脑部退行性变n n核黄疸n n脑肿瘤n n脑血栓n n脑栓塞n n各种脑炎n n脑膜炎或脑病后遗症第五节第五节第五节第五节 惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断中毒引起惊厥中毒引起惊厥 n n儿童常由于误服药物、毒物或药物过量，毒物直接作用或中毒所致代谢紊乱、缺氧等间接影响脑功能而致惊厥。常见药物有阿托品、马前子、戊四氮、回苏灵、樟脑、异烟肼、类固醇等；常见毒物有CO、氰化物、有机磷农药、有机氯杀虫剂、灭鼠药、金属（铅、汞、铊）、植物（毒蕈、曼陀罗、苍耳子）、食物（苦杏仁、白果）等 第五节第五节第五节第五节 惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断其他其他 n n急性心功能性脑缺血综合征、高血压脑病（急性肾炎、肾动脉狭窄、合用激素等）、Reye氏综合征、脑寄生虫病（脑性疟疾、脑型血吸虫、猪绦虫脑内囊虫形成）、脑或脑膜白血病等。 第五节第五节第五节第五节 惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断其他易与惊厥混淆的发作性疾病其他易与惊厥混淆的发作性疾病n n晕厥（晕厥（syncopesyncope）：晕厥是暂时性脑血流灌注不足或脑缺氧引）：晕厥是暂时性脑血流灌注不足或脑缺氧引起的一过性意识障碍，可由心律不整或血液分布不均引起。起的一过性意识障碍，可由心律不整或血液分布不均引起。常见于年长儿，多有晕厥家族史。发作前往往有精神诱因，常见于年长儿，多有晕厥家族史。发作前往往有精神诱因，如疼痛、恐惧、紧张、过劳、饥饿等；也可在空气闷热处、如疼痛、恐惧、紧张、过劳、饥饿等；也可在空气闷热处、洗澡、乘车、站立过久时发生，发作前多有先兆，如感到耳洗澡、乘车、站立过久时发生，发作前多有先兆，如感到耳鸣、眼花、眼前发黑、热感或冷感。发作时先出现面色苍白，鸣、眼花、眼前发黑、热感或冷感。发作时先出现面色苍白，出汗、手脚湿冷，继而肌肉无力、意识丧失、跌倒在地。持出汗、手脚湿冷，继而肌肉无力、意识丧失、跌倒在地。持续数分钟很快恢复。严重时可出现四肢抽动，易于癫续数分钟很快恢复。严重时可出现四肢抽动，易于癫 相混相混淆。但晕厥几乎都在站立体位时发生，意识丧失时间更短暂，淆。但晕厥几乎都在站立体位时发生，意识丧失时间更短暂，平卧后能迅速自行缓解，常有诱因。患者虽感疲劳，但不嗜平卧后能迅速自行缓解，常有诱因。患者虽感疲劳，但不嗜睡，对发作过程能记忆。发作期脑电图正常或有非特异性慢睡，对发作过程能记忆。发作期脑电图正常或有非特异性慢波。神经系统检查正常、智力正常。晕厥可分反射性、心源波。神经系统检查正常、智力正常。晕厥可分反射性、心源性、体位性和排尿性几种。性、体位性和排尿性几种。须记住的是晕厥不会导致皮肤苍须记住的是晕厥不会导致皮肤苍白和湿冷，也很少有心律的异常。有明显原因的非频繁性晕白和湿冷，也很少有心律的异常。有明显原因的非频繁性晕厥发作无须治疗。厥发作无须治疗。第五节第五节第五节第五节 惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断其他易与惊厥混淆的发作性疾病其他易与惊厥混淆的发作性疾病n n抽动秽语综合征（Gilles dela tourettes syndrome）：亦称进行性抽搐、多发性抽动。主要见于儿童，男孩较多见。以眨眼、面部抽搐、多动、不自主地发声、重复秽语为主要特征。临床治疗以氟哌啶醇（haloperidol）效果好；为减轻锥体外系副作用，可同时服用安坦，并需坚持服药1-4年。第五节第五节第五节第五节 惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断其他易与惊厥混淆的发作性疾病其他易与惊厥混淆的发作性疾病n n屏气发作（breathholding）婴幼儿期发病，是一种中枢性植物神经调节障碍，常以恐惧、疼痛、发怒或要求未得满足为诱因，开始为，强烈的情感爆发，大声啼哭，随即呼吸突然停止于呼气相并出现青紫；严重者可有暂短的意识丧失，全身强直或肌肉抽动；约1-3分钟呼吸恢复，青紫消失，肌肉放松，意识恢复第五节第五节第五节第五节 惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断其他易与惊厥混淆的发作性疾病其他易与惊厥混淆的发作性疾病n n婴儿手淫（masturbation）：亦称习惯性阴部摩擦、交叉擦腿动作、习惯性擦腿动作。常于1岁后发病，可持续至年长儿；女孩子多见，可伴智力障碍。临床发作时两腿交叉或强真内收、上下移擦自己的外生殖器，有的可骑于椅角上反复摩擦，会阴部肌肉收缩并有分泌物，同时面颊潮红、出汗、眼发直、呼吸粗大，持续数分钟或更长，然后有疲倦感或入睡。无需服药。第五节第五节第五节第五节 惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断其他易与惊厥混淆的发作性疾病其他易与惊厥混淆的发作性疾病n n假性癫假性癫 发作（发作（pseudoseizurespseudoseizures）: :亦称癔病性发作，发亦称癔病性发作，发作是为了寻求关注，与精神因素有关。青春期发作作是为了寻求关注，与精神因素有关。青春期发作较儿童为多，女性与男性比为较儿童为多，女性与男性比为3 3：1 1。临床上运动和。临床上运动和行为表现常常丰富多彩，常有胸闷、心悸等各种不行为表现常常丰富多彩，常有胸闷、心悸等各种不适，有时为发作性昏厥和四肢抽动，仅凭观察很难适，有时为发作性昏厥和四肢抽动，仅凭观察很难鉴别。但意识不丧失，抽搐是摇动、震颤、杂乱无鉴别。但意识不丧失，抽搐是摇动、震颤、杂乱无章，几种不同动作可同时出现，无舌咬伤及尿便失章，几种不同动作可同时出现，无舌咬伤及尿便失禁，发作时慢慢倒下并不受伤，发作后无深睡；瞳禁，发作时慢慢倒下并不受伤，发作后无深睡；瞳孔反射性存在，面色正常，无神经系统病理体征；孔反射性存在，面色正常，无神经系统病理体征；脑电图正常。有明显的情感变化，周围有人时往往脑电图正常。有明显的情感变化，周围有人时往往发作加重。当疑惑诊断时，视频脑电图是最好的鉴发作加重。当疑惑诊断时，视频脑电图是最好的鉴别方法。暗示疗法可中止发作。别方法。暗示疗法可中止发作。第五节第五节第五节第五节 惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断其他易与惊厥混淆的发作性疾病其他易与惊厥混淆的发作性疾病n n药物性惊厥和药物戒断（药物性惊厥和药物戒断（drug withdrawaldrug withdrawal）：有些药）：有些药物如酚噻嗪药物（氟奋乃近、氟派啶醇等）及利血物如酚噻嗪药物（氟奋乃近、氟派啶醇等）及利血平或冬眠灵类药物，可影响中枢神经介质的代谢，平或冬眠灵类药物，可影响中枢神经介质的代谢，服后使兴奋和抑制失去平衡，使人产生类惊厥样僵服后使兴奋和抑制失去平衡，使人产生类惊厥样僵直或震颤等症状，鉴别时不要遗漏。这种惊厥发作直或震颤等症状，鉴别时不要遗漏。这种惊厥发作时意识清楚，停药后惊厥即消失。详问服药史不难时意识清楚，停药后惊厥即消失。详问服药史不难诊断。中枢性镇痛药、中枢性镇静催眠药等长期应诊断。中枢性镇痛药、中枢性镇静催眠药等长期应用会产生信赖性，突然停掉会导致惊厥，即药物戒用会产生信赖性，突然停掉会导致惊厥，即药物戒断症状或撤药综合征。母亲妊娠期用过海洛因、美断症状或撤药综合征。母亲妊娠期用过海洛因、美沙酮、可待因或丙氧芬者，其新生儿可出现撤药综沙酮、可待因或丙氧芬者，其新生儿可出现撤药综合征。合征。第五节第五节第五节第五节 惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断惊厥的鉴别诊断婴儿哭闹的鉴别诊断婴儿哭闹的鉴别诊断生理性哭闹n n啼哭的新生儿期一种本能的反应，哭声洪亮有力，啼哭的新生儿期一种本能的反应，哭声洪亮有力，多属生理现象；不哭或哭声微弱反而是一种异常多属生理现象；不哭或哭声微弱反而是一种异常病理反应。婴儿哭闹首先应考虑是否由于奶量不病理反应。婴儿哭闹首先应考虑是否由于奶量不足、尿布潮湿、衣被过热、过冷、体位不适，排足、尿布潮湿、衣被过热、过冷、体位不适，排便等上述生理或外界刺激所引起，或是因为要抱、便等上述生理或外界刺激所引起，或是因为要抱、要哄等要求未能满足，这些因素予以纠正后，如要哄等要求未能满足，这些因素予以纠正后，如仍哭闹不止，则需详细检查有无病理现象。仍哭闹不止，则需详细检查有无病理现象。n n有的婴儿有睡眠前常哭闹，尤其在傍晚时，俗称有的婴儿有睡眠前常哭闹，尤其在傍晚时，俗称“ “闹觉闹觉” ”、“ “吵瞌睡吵瞌睡” ”，立即安排睡眠，则可停哭。有，立即安排睡眠，则可停哭。有的夜间哭闹而白天多睡，日夜生活规律颠倒，则的夜间哭闹而白天多睡，日夜生活规律颠倒，则需设法纠正生活规律。需设法纠正生活规律。第六节第六节第六节第六节 婴儿哭闹的鉴别诊断婴儿哭闹的鉴别诊断婴儿哭闹的鉴别诊断婴儿哭闹的鉴别诊断病理性哭闹n n凡能引起身体不适或疼痛的任何疾病，均可致小凡能引起身体不适或疼痛的任何疾病，均可致小儿哭闹不安，甚至在其他临床症状尚不明显前，儿哭闹不安，甚至在其他临床症状尚不明显前，即表现为哭闹，因此，应仔细检查全身各部位有即表现为哭闹，因此，应仔细检查全身各部位有无不适应或疼痛处。无不适应或疼痛处。n n以下举以哭闹为突出表现的常见疾病，供鉴别诊以下举以哭闹为突出表现的常见疾病，供鉴别诊断参考：断参考：n n中枢神经系统疾病：新生儿颅缝未闭，颅脑疾病颅压中枢神经系统疾病：新生儿颅缝未闭，颅脑疾病颅压增高时，症状体征可不明显，但可表现高调尖声的哭增高时，症状体征可不明显，但可表现高调尖声的哭叫，俗称脑性尖叫。用光谱仪检测，可分辨出异常的叫，俗称脑性尖叫。用光谱仪检测，可分辨出异常的波型。常见疾病有缺氧缺血性脑病、颅内出血、脑炎波型。常见疾病有缺氧缺血性脑病、颅内出血、脑炎脑膜炎、核黄疸、脑积水等。脑膜炎、核黄疸、脑积水等。第六节第六节第六节第六节 婴儿哭闹的鉴别诊断婴儿哭闹的鉴别诊断婴儿哭闹的鉴别诊断婴儿哭闹的鉴别诊断病理性哭闹n n腹痛：肠痉挛、急腹症如肠套叠、肠梗阻、阑尾腹痛：肠痉挛、急腹症如肠套叠、肠梗阻、阑尾炎、必要时口服合氯醛待病儿睡后再检查腹部。炎、必要时口服合氯醛待病儿睡后再检查腹部。n n感染、损伤：各种感染或损伤均可引起婴儿烦躁、感染、损伤：各种感染或损伤均可引起婴儿烦躁、哭闹，应仔细检查找出感染、损伤的各类及部位，哭闹，应仔细检查找出感染、损伤的各类及部位，特别应注意隐藏部位有无红、肿、热、疼的感染特别应注意隐藏部位有无红、肿、热、疼的感染灶或损伤，如颈部、腋窝、背部、臀部、肛周等。灶或损伤，如颈部、腋窝、背部、臀部、肛周等。中耳炎、外耳道疖；肢体活动时剧烈哭叫，应考中耳炎、外耳道疖；肢体活动时剧烈哭叫，应考虑有无关节、骨髓炎、骨折呀关节脱臼。鼻塞也虑有无关节、骨髓炎、骨折呀关节脱臼。鼻塞也要引起哭闹，尤其在吃奶时，蛲虫感染可因肛门要引起哭闹，尤其在吃奶时，蛲虫感染可因肛门骚痒引起夜间哭闹。骚痒引起夜间哭闹。n n其它：佝偻病、贫血等营养不良患儿可有烦躁、其它：佝偻病、贫血等营养不良患儿可有烦躁、哭闹、睡眠不安等症状。甲状腺功能亢进母亲所哭闹、睡眠不安等症状。甲状腺功能亢进母亲所生的新生儿，可有烦躁、哭闹等症状。生的新生儿，可有烦躁、哭闹等症状。第六节第六节第六节第六节 婴儿哭闹的鉴别诊断婴儿哭闹的鉴别诊断婴儿哭闹的鉴别诊断婴儿哭闹的鉴别诊断头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断颅内疾病颅内疾病 n n中枢神经系感染：如病毒性脑炎、脑膜炎，包括化脓性、结核性或真菌性（新型隐球菌）脑膜炎，脑脓肿等。n n颅内占位性病变：如颅内原发或转移瘤、脑猪囊虫病、结核瘤等；n n头颅创伤及颅内出血；n n脑血管疾病：脑血管畸形、动脉瘤、脑血栓形成或脑栓塞，偏头痛；n n其它：颅内压增高，腰椎穿刺后头痛等。 第七节第七节第七节第七节 头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断颅内疾病颅内疾病n n头痛病人应首先除外颅内疾病，病人常有不同程度意识改变，（如嗜睡、昏迷、烦躁、惊厥等）及呕吐等颅内增高症状，体检可有颈抵抗、病理反射、肢体或颅神经受累表现。颅内感染伴有发热，外伤有相关病史。必要时需进行眼底，脑脊液，脑超声，脑电图及头颅CT，MRI等检查。第七节第七节第七节第七节 头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断头部颅外疾病头部颅外疾病 n n眼部疾病：如屈光不正，青光眼，眶内肿物；n n鼻部疾病：如急性鼻炎、鼻窦炎；n n耳部疾病：如中耳炎、乳突炎；n n口、齿疾病：如龌齿、牙周炎及齿槽脓肿；n n头、颈部肌肉疾病：如颈肌损伤、炎症及情绪紧张等因素引起的头部肌肉持续收缩，即肌紧张性头痛。第七节第七节第七节第七节 头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断头部颅外疾病头部颅外疾病n n这类头痛进行上述各部位检查，必要时可请五官、放射科协助检查，常可发现在局部异常，进行治疗后头痛消失，即可证实其确为头痛病的病因。第七节第七节第七节第七节 头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断全身性疾病全身性疾病 n n发热：各种感染及其它病因所引起的发热，由于脑血管扩张可致头痛，热退后头痛即消失为其特点；n n高血压；n n缺氧或二氧化碳潴留；如窒息、肺性脑病、高山反应等。室内长时空气不流通，如影院，可因二氧化碳浓度过高致头痛；n n急、慢性中毒：如一氧化碳、亚硝酸盐、无机汞、铅、农药及洒精中毒等；第七节第七节第七节第七节 头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断其其 它它n n甲状腺功能亢进，尿毒症、药物副作用及精神心理因素、颅肿瘤、脑膜白血病、硬膜下、颅内血肿、脑水肿、脑脓肿、蜘蛛膜下腔出血、脑积水、颅内动脉病引起的头痛等。第七节第七节第七节第七节 头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断头痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断腹部器官与非腹部器官引起的腹痛鉴别腹部器官与非腹部器官引起的腹痛鉴别 n n首先，应排除肛门、尿道、四肢、腰背的疼痛。特别是肩、髋的疼痛。应使患儿处于比较舒适和安静的位置，然后轻轻检查每一局部，同时保护其他部位不受牵动。 n n此外，须注意急性上呼吸道炎症或肺炎，病毒性心肌炎，卟啉病以及腹型癫痫均可致急性腹痛。 第八节第八节第八节第八节 腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断腹部器质性病变腹痛与功能性腹痛鉴别腹部器质性病变腹痛与功能性腹痛鉴别 n n器质性病变指某器官有病理解剖上的变化，如阑尾炎、肠梗阻、腹膜炎、消化性溃疡等。n n功能性腹痛则多由单纯的胃肠痉挛引起。因此，器质性病变引起的腹痛比较持续,体征较固定,只要病变继续存在,腹痛也存在,有时还可由于肠蠕动或暂时的痉挛而引起阵发性腹痛加剧。 第八节第八节第八节第八节 腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断n n如果经过数小时以上的仔细观察与反复检查如果经过数小时以上的仔细观察与反复检查, ,始终始终无压痛、紧张、肿物或肠型，特别是腹部柔软不无压痛、紧张、肿物或肠型，特别是腹部柔软不胀且肠鸣音正常者，多数可以排除器质性病变。胀且肠鸣音正常者，多数可以排除器质性病变。n n偶尔出现上述体征而部位不固定者，只能诊断为偶尔出现上述体征而部位不固定者，只能诊断为功能性痉挛，如：消化不良、肠蠕动紊乱、过敏功能性痉挛，如：消化不良、肠蠕动紊乱、过敏性肠痉挛（如过敏性紫癜），以及某些结缔组织性肠痉挛（如过敏性紫癜），以及某些结缔组织病、血液病或卟啉病引起的腹痛。病、血液病或卟啉病引起的腹痛。n n但应当指出，有些器质性病变也可为肠痉挛的诱但应当指出，有些器质性病变也可为肠痉挛的诱因，如肠炎及其他黏膜性病变、肠粘连以及腹部因，如肠炎及其他黏膜性病变、肠粘连以及腹部肿物等皆可引起肠痉挛而致痉挛性腹痛。肿物等皆可引起肠痉挛而致痉挛性腹痛。 第八节第八节第八节第八节 腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断腹部器质性病变腹痛与功能性腹痛鉴别腹部器质性病变腹痛与功能性腹痛鉴别 急腹症的鉴别急腹症的鉴别 急腹症一般指腹部器质性病变而有可能急需外科手术治疗者。从临床症状推测到腹内的病理，大致可以分为三组疾病。 n n腹腔内急性炎症 n n脏器炎症：腹腔内某一脏器发生炎症，主要症脏器炎症：腹腔内某一脏器发生炎症，主要症状为腹痛，继之发热，白细胞升高，腹部出现状为腹痛，继之发热，白细胞升高，腹部出现局限范围的压痛、肌紧张、反跳痛。依据压痛局限范围的压痛、肌紧张、反跳痛。依据压痛的部位结合临床症状即能做出诊断。如急性阑的部位结合临床症状即能做出诊断。如急性阑尾炎、急性胆囊炎、梅克乐憩室炎、急性胰腺尾炎、急性胆囊炎、梅克乐憩室炎、急性胰腺炎等均表现为不同部位的腹部压痛、紧张。炎等均表现为不同部位的腹部压痛、紧张。第八节第八节第八节第八节 腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断急腹症的鉴别急腹症的鉴别n n腹腔内急性炎症n n腹膜炎症腹膜炎症 腹部可出现局限或全腹压痛、肌紧张、腹部可出现局限或全腹压痛、肌紧张、反跳痛，腹胀肠鸣减弱或消失。引起腹膜炎的原反跳痛，腹胀肠鸣减弱或消失。引起腹膜炎的原因有两种：一为原发性腹膜炎，系指无腹腔内脏因有两种：一为原发性腹膜炎，系指无腹腔内脏器病而形成的腹膜炎，多数病例找不到病因，细器病而形成的腹膜炎，多数病例找不到病因，细菌究竟如何到达腹腔，目前认为可经血行感染、菌究竟如何到达腹腔，目前认为可经血行感染、淋巴管感染、肠道感染或女孩阴道上行感染引起。淋巴管感染、肠道感染或女孩阴道上行感染引起。n n另一种腹膜炎为继发性，继发于腹腔内脏器的炎另一种腹膜炎为继发性，继发于腹腔内脏器的炎症，如急性阑尾炎穿孔、急性胆囊炎，又可继发症，如急性阑尾炎穿孔、急性胆囊炎，又可继发于腹腔内脏器缺血坏死或破裂出血，如绞窄性肠于腹腔内脏器缺血坏死或破裂出血，如绞窄性肠坏死，恶性肿瘤破溃、肝脾破裂出血。坏死，恶性肿瘤破溃、肝脾破裂出血。 第八节第八节第八节第八节 腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断急腹症的鉴别急腹症的鉴别n n肠梗阻肠梗阻 急性肠梗阻是小儿急腹症常见病之一，根据发病原因可将小儿肠梗阻他为功能性和机械性两大类。 n n功能性肠梗阻功能性肠梗阻 n n又称麻痹性肠梗阻，常因内科病如肺炎、败血症、又称麻痹性肠梗阻，常因内科病如肺炎、败血症、胃肠道疾病、电解质失衡等，以及手术创伤引起肠胃肠道疾病、电解质失衡等，以及手术创伤引起肠壁自主神经支配紊乱，主要为交感神经过度兴奋，壁自主神经支配紊乱，主要为交感神经过度兴奋，肠蠕动功能受到抑制，肠内容不能向下推进，同时肠蠕动功能受到抑制，肠内容不能向下推进，同时吸收功能也受到影响，结果肠腔内液体、气体滞留，吸收功能也受到影响，结果肠腔内液体、气体滞留，肠袢扩张、粗大。肠袢扩张、粗大。 第八节第八节第八节第八节 腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断急腹症的鉴别急腹症的鉴别n n功能性肠梗阻的主要症状为腹胀、呕吐及便秘，早期呕吐功能性肠梗阻的主要症状为腹胀、呕吐及便秘，早期呕吐症状多不明显，腹胀加重后呕吐亦加重，全腹均匀性膨胀，症状多不明显，腹胀加重后呕吐亦加重，全腹均匀性膨胀，多无肠型，肠鸣音消失或减弱。多无肠型，肠鸣音消失或减弱。n n X X线立位及卧位平片可显示小肠及结肠扩张充气，有时有线立位及卧位平片可显示小肠及结肠扩张充气，有时有无张力的液平面，钡剂灌肠见结肠扩张，有气和钡剂平面，无张力的液平面，钡剂灌肠见结肠扩张，有气和钡剂平面，诊断价值较大。诊断价值较大。n n机械型肠梗阻机械型肠梗阻 n n系指先天或后天因素引起的肠腔内、肠外、肠壁病变的肠系指先天或后天因素引起的肠腔内、肠外、肠壁病变的肠腔阻塞。小儿肠梗阻中，先天畸形为重要原因，这些患儿腔阻塞。小儿肠梗阻中，先天畸形为重要原因，这些患儿多需要手术治疗，死亡率高，后天性机械型肠梗阻中以肠多需要手术治疗，死亡率高，后天性机械型肠梗阻中以肠套叠、粘连性肠梗阻多见。套叠、粘连性肠梗阻多见。n n 临床症状：阵发性腹绞痛、呕吐、无大便为其主要症状，临床症状：阵发性腹绞痛、呕吐、无大便为其主要症状，高位肠梗阻腹胀明显，可见肠型，并有肠鸣音亢进，呕吐高位肠梗阻腹胀明显，可见肠型，并有肠鸣音亢进，呕吐物含有粪汁。当肠管血运障碍时，则出现全身中毒症状，物含有粪汁。当肠管血运障碍时，则出现全身中毒症状，腹壁有压痛肌肉紧张，若为肠腔内梗阻腹部多可触及肿物，腹壁有压痛肌肉紧张，若为肠腔内梗阻腹部多可触及肿物，如肠套叠、蛔虫肠梗阻、粪石梗阻。肠腔外梗阻腹部可见如肠套叠、蛔虫肠梗阻、粪石梗阻。肠腔外梗阻腹部可见明显肠型，如粘连性肠梗阻。明显肠型，如粘连性肠梗阻。第八节第八节第八节第八节 腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断腹部损伤（包括钝挫伤、穿通伤）腹部损伤（包括钝挫伤、穿通伤） 随着小儿年龄的增长，活动范围增大，受伤机随着小儿年龄的增长，活动范围增大，受伤机会亦增加，腹部损伤多发生于学龄前及学龄期儿会亦增加，腹部损伤多发生于学龄前及学龄期儿童，可分为开放性和闭合性两大类：童，可分为开放性和闭合性两大类： n n开放性损伤开放性损伤n n闭合性损伤（腹部钝锉伤）闭合性损伤（腹部钝锉伤） n n较开放性损伤多见，多因车祸撞击、从高处跌下，以较开放性损伤多见，多因车祸撞击、从高处跌下，以及外力撞击腹部引起。新生儿可因难产、窒息抢救时及外力撞击腹部引起。新生儿可因难产、窒息抢救时引起肝、脾破裂。引起肝、脾破裂。n n 凡因腹部损伤来急诊的患儿，要了解受伤的时间，受凡因腹部损伤来急诊的患儿，要了解受伤的时间，受伤时的状态，有无神志昏迷，呕吐、便血、尿血，受伤时的状态，有无神志昏迷，呕吐、便血、尿血，受伤后症状是在加重还是减轻，如有内脏损伤，无论是伤后症状是在加重还是减轻，如有内脏损伤，无论是中空或实质性脏器，在短时间内出现腹膜刺激症状，中空或实质性脏器，在短时间内出现腹膜刺激症状，应及早剖腹探查。应及早剖腹探查。第八节第八节第八节第八节 腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断复发性慢性腹痛的鉴别复发性慢性腹痛的鉴别 是指患儿有腹痛发作呈慢性反复性，疼痛程度轻重不一，严重时影响到小儿的正常活动。复发性腹痛可分为功能性和器质性两类：n n其中功能性者较常见，约占所有复发性腹痛的95%，主要为肠痉挛症，多为小儿过敏性痉挛体质的表现，每次诱因不明，多可自然停止（约1-2周），至青春期逐渐不再发作。极少数为结肠胀气痛、精神性腹痛或腹型癫痫、肠蛔虫症等。 第八节第八节第八节第八节 腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断复发性慢性腹痛的鉴别复发性慢性腹痛的鉴别n n另外，少数病例是属于器质性复发性腹痛如消化性溃疡、慢性阑尾炎、慢性胆囊炎与胰腺炎、溃疡性结肠炎、肠系膜淋巴结炎及罕见的肠道畸形等。比较轻型的复发性腹痛最为多见，其特点为发作时间不长（几分钟至几十分钟）并可长期复发而不影响患儿的营养与生活。第八节第八节第八节第八节 腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断腹痛的鉴别诊断皮疹皮疹（斑疹、丘疹、斑丘疹）（斑疹、丘疹、斑丘疹）的鉴别诊断的鉴别诊断感感 染染n n病毒感染：n n麻疹、风疹、幼儿急疹、肠道病毒（麻疹、风疹、幼儿急疹、肠道病毒（coxsackie coxsackie 、ECHO virusECHO virus）、传染性单核细胞增多症及巨细胞）、传染性单核细胞增多症及巨细胞包涵体病毒等。斑丘疹大小不等，疹间有正常皮包涵体病毒等。斑丘疹大小不等，疹间有正常皮肤，多分布到全身皮肤。根据疾病的发病年龄、肤，多分布到全身皮肤。根据疾病的发病年龄、季节、流行病学史、病程第几天出疹及其它伴随季节、流行病学史、病程第几天出疹及其它伴随症状进行鉴别和诊断。如麻疹前驱期发热，口腔症状进行鉴别和诊断。如麻疹前驱期发热，口腔颊黏膜有麻疹黏膜斑（颊黏膜有麻疹黏膜斑（KoplikKoplik氏斑），发病氏斑），发病3-43-4天天后才出疹；风疹发病后半至后才出疹；风疹发病后半至1 1天即出疹，耳后、天即出疹，耳后、枕后淋巴结肿大；幼儿急疹发热枕后淋巴结肿大；幼儿急疹发热4 4天左右，热退天左右，热退时出疹；传染性单核细胞增多症发热病程稍长，时出疹；传染性单核细胞增多症发热病程稍长，多有淋巴结、肝脾肿大，末梢血象有异常淋巴细多有淋巴结、肝脾肿大，末梢血象有异常淋巴细胞，胞，EBEB病毒抗体阳性等。病毒抗体阳性等。 第第第第九九九九节节节节 皮疹的鉴别诊断皮疹的鉴别诊断皮疹的鉴别诊断皮疹的鉴别诊断感感 染染第第第第九九九九节节节节 皮疹的鉴别诊断皮疹的鉴别诊断皮疹的鉴别诊断皮疹的鉴别诊断n n细菌感染：n n如猩红热、金黄色葡萄球菌感染可引起弥漫性如猩红热、金黄色葡萄球菌感染可引起弥漫性细小、致密的斑丘疹，疹间皮肤充血少见正常细小、致密的斑丘疹，疹间皮肤充血少见正常皮肤，有时皮肤呈鸡皮状，在皮肤皱折处皮疹皮肤，有时皮肤呈鸡皮状，在皮肤皱折处皮疹密集形成帕氏线，其它体征尚有口周苍白、杨密集形成帕氏线，其它体征尚有口周苍白、杨梅舌等。梅舌等。 n n念珠菌感染：n n可有皱折处红斑，表皮糜烂、湿润、白色浸润、可有皱折处红斑，表皮糜烂、湿润、白色浸润、皲裂、丘疹或疱疹，附有线圈状鳞屑为念珠菌皲裂、丘疹或疱疹，附有线圈状鳞屑为念珠菌皮疹的特征。皮疹的特征。 第第第第九九九九节节节节 皮疹的鉴别诊断皮疹的鉴别诊断皮疹的鉴别诊断皮疹的鉴别诊断n n其它：n n如先天梅毒，为梅毒螺旋体感染，皮损呈多样如先天梅毒，为梅毒螺旋体感染，皮损呈多样性，也可出现红色斑丘疹，后变为暗红色，最性，也可出现红色斑丘疹，后变为暗红色，最终脱屑退，数周至数月可复发。父母有梅毒史，终脱屑退，数周至数月可复发。父母有梅毒史，长骨长骨X X线有特异性改变，梅毒血清反应阳性可线有特异性改变，梅毒血清反应阳性可确诊。疥疮及寄生虫感染，皮损为淡红色丘疹、确诊。疥疮及寄生虫感染，皮损为淡红色丘疹、丘疱疹及寄生性隧道，婴幼儿可累及头、面、丘疱疹及寄生性隧道，婴幼儿可累及头、面、掌、跖，甚至泛及全身，刮取皮屑镜下可见疥掌、跖，甚至泛及全身，刮取皮屑镜下可见疥虫。虫。 感感 染染第第第第九九九九节节节节 皮疹的鉴别诊断皮疹的鉴别诊断皮疹的鉴别诊断皮疹的鉴别诊断n n湿疹：湿疹：n n多见于婴儿期，皮疹形态多样，有红斑、丘疹、丘疱疹及多见于婴儿期，皮疹形态多样，有红斑、丘疹、丘疱疹及疱疹，常对称性成片见于面颊、颈部，偶发生在腋下、腹疱疹，常对称性成片见于面颊、颈部，偶发生在腋下、腹股沟，甚至泛及全身皮肤。皮损瘙痒，抓挠后形成糜烂、股沟，甚至泛及全身皮肤。皮损瘙痒，抓挠后形成糜烂、渗出，继而干燥结痂有鳞屑。病程迁延、反复，一般渗出，继而干燥结痂有鳞屑。病程迁延、反复，一般1 1岁岁左右自愈。慢性湿疹形成结痂、鳞屑、皲裂状干燥增厚的左右自愈。慢性湿疹形成结痂、鳞屑、皲裂状干燥增厚的斑片。湿疹需与传染性湿疹样皮炎鉴别，后者常位于口鼻、斑片。湿疹需与传染性湿疹样皮炎鉴别，后者常位于口鼻、耳廓周围，抗生素治疗有效。耳廓周围，抗生素治疗有效。n n药疹：药疹：n n可为斑疹、丘疹或多形性红斑，最常见的致敏药物有青霉可为斑疹、丘疹或多形性红斑，最常见的致敏药物有青霉素、磺胺药、巴比妥类及解热镇痛药，其次为抗血清、抗素、磺胺药、巴比妥类及解热镇痛药，其次为抗血清、抗癫痫药、抗结核药、呋喃类、酚噻嗪类、奎宁及某些中草癫痫药、抗结核药、呋喃类、酚噻嗪类、奎宁及某些中草药等。药等。n n丘疹样寻麻疹丘疹样寻麻疹过敏性疾病过敏性疾病 第第第第九九九九节节节节 皮疹的鉴别诊断皮疹的鉴别诊断皮疹的鉴别诊断皮疹的鉴别诊断n n幼年型类风湿关节炎全身型常在发热时可出现一幼年型类风湿关节炎全身型常在发热时可出现一过性斑丘疹。过性斑丘疹。n n川崎病早期也可有斑丘疹，但病儿同时具有发热、川崎病早期也可有斑丘疹，但病儿同时具有发热、眼结膜充血、唇干裂、杨梅舌等口黏改变、手足眼结膜充血、唇干裂、杨梅舌等口黏改变、手足硬肿及恢复期指（趾）端脱皮等表现。硬肿及恢复期指（趾）端脱皮等表现。n n渗出性多形性红斑（渗出性多形性红斑（Stevens-JohnsonStevens-Johnson综合征）的皮综合征）的皮损除斑丘疹外同时存在大疱、糜烂、出血、渗液、损除斑丘疹外同时存在大疱、糜烂、出血、渗液、结痂等，可遍及全身。结痂等，可遍及全身。n n系统性红斑狼疮面部有特征性蝶形红斑，也可出系统性红斑狼疮面部有特征性蝶形红斑，也可出现红斑疹、斑丘疹等其他皮疹，多见于四肢暴露现红斑疹、斑丘疹等其他皮疹，多见于四肢暴露部位，对日光敏感，病人有多脏器损害，血中狼部位，对日光敏感，病人有多脏器损害，血中狼疮细胞及抗核抗体阳性。疮细胞及抗核抗体阳性。n n皮肌炎早期双侧上、下睑常可见淡紫色斑疹。风皮肌炎早期双侧上、下睑常可见淡紫色斑疹。风湿热皮肤可出现环形红斑及结节性红斑。湿热皮肤可出现环形红斑及结节性红斑。 风湿性疾病风湿性疾病 第第第第九九九九节节节节 皮疹的鉴别诊断皮疹的鉴别诊断皮疹的鉴别诊断皮疹的鉴别诊断n n 郎格罕细胞组织细胞增生症：郎格罕细胞组织细胞增生症：n n皮疹初为淡红色斑疹、丘疹，直径皮疹初为淡红色斑疹、丘疹，直径2-3mm2-3mm，继而呈暗红色，继而呈暗红色，顶端有结痂、脱屑，触摸有刺样感，皮疹也可呈现出血性、顶端有结痂、脱屑，触摸有刺样感，皮疹也可呈现出血性、湿疹样或皮脂溢出样斑丘疹，皮疹可分布于躯干、四肢及湿疹样或皮脂溢出样斑丘疹，皮疹可分布于躯干、四肢及头面部，分批出现和消退，故同时可见各期皮疹。病儿都头面部，分批出现和消退，故同时可见各期皮疹。病儿都伴有长期发热、贫血、肝脾及淋巴结肿大等全身症状和体伴有长期发热、贫血、肝脾及淋巴结肿大等全身症状和体征。征。n n维生素维生素A A缺乏症：缺乏症：n n轻症者皮肤粗糙，有针尖至米粒大小的丘疹，顶端有角质轻症者皮肤粗糙，有针尖至米粒大小的丘疹，顶端有角质小刺，触知有鸡皮疙瘩或粗砂样感觉。重症角质丘疹密集小刺，触知有鸡皮疙瘩或粗砂样感觉。重症角质丘疹密集呈蟾皮状，故称蟾皮病。拔去小刺，丘疹顶端留下小凹，呈蟾皮状，故称蟾皮病。拔去小刺，丘疹顶端留下小凹，无炎症反应。丘疹见于颈后及两侧、四肢伸侧、臀部及背无炎症反应。丘疹见于颈后及两侧、四肢伸侧、臀部及背部，偶可累及面部。面部皮脂腺管堵塞，可形成痤疮样损部，偶可累及面部。面部皮脂腺管堵塞，可形成痤疮样损害。病人有维生素害。病人有维生素A A缺乏史及相应临床表现，如夜盲、眼缺乏史及相应临床表现，如夜盲、眼结膜毕脱氏斑或角膜软化等。结膜毕脱氏斑或角膜软化等。其其 他他 疱疹、大疱、脓疱疱疹、大疱、脓疱 的鉴别诊断的鉴别诊断第第第第十十十十节节节节 疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断n n病毒感染病毒感染n n水痘水痘- -带状疱诊病毒感染：该病毒初次感染引起水痘，带状疱诊病毒感染：该病毒初次感染引起水痘，复发感染时引起带状疱疹。水痘疹初为红色小斑疹或复发感染时引起带状疱疹。水痘疹初为红色小斑疹或丘疹，数小时后演变为露珠状疱疹，周边有红晕，以丘疹，数小时后演变为露珠状疱疹，周边有红晕，以后开始干瘪，中心略凹，渐形成结痂，最终结痂脱落，后开始干瘪，中心略凹，渐形成结痂，最终结痂脱落，不留瘢痕。皮疹成批出现，分布于头面、躯干多，四不留瘢痕。皮疹成批出现，分布于头面、躯干多，四肢少，同一时间丘疹、疱疹及结痂同时存在为其特征。肢少，同一时间丘疹、疱疹及结痂同时存在为其特征。n n带状疱疹表现为成簇的小疱疹沿一侧周围神经呈带状带状疱疹表现为成簇的小疱疹沿一侧周围神经呈带状分布，不越中线，有痛感。胸、背、腰、颈及面部均分布，不越中线，有痛感。胸、背、腰、颈及面部均可发生，以肋间多见。皮疹最终干燥、结痂、脱落，可发生，以肋间多见。皮疹最终干燥、结痂、脱落，不留瘢痕。不留瘢痕。n n水痘和带状疱疹均可继发细菌感染而形成脓疱。水痘和带状疱疹均可继发细菌感染而形成脓疱。感感 染染第第第第十十十十节节节节 疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断n n单纯疱疹病毒感染：单纯疱疹病毒感染：n n初发单纯疱疹病毒感染常表现为发热、疱疹性口炎；初发单纯疱疹病毒感染常表现为发热、疱疹性口炎；新生儿经产道感染，可累及全身多个器官，表现似新生儿经产道感染，可累及全身多个器官，表现似败血症。只有复发感染表现为密集成簇小疱疹，分败血症。只有复发感染表现为密集成簇小疱疹，分布于上、下唇及口周，后结痂而愈，不引起全身症布于上、下唇及口周，后结痂而愈，不引起全身症状，但常在病人劳累或热性疾病后复发。状，但常在病人劳累或热性疾病后复发。n n疱疹性湿疹：疱疹性湿疹：n n又称又称KaposiKaposi水痘样疹，是湿疹、脂溢性皮炎患儿原水痘样疹，是湿疹、脂溢性皮炎患儿原发感染了单纯疱疹病毒，在病损区突然出现大量疱发感染了单纯疱疹病毒，在病损区突然出现大量疱疹，且继续成批出现，持续约疹，且继续成批出现，持续约7-97-9天，可累及邻近正天，可累及邻近正常皮肤，使病变波及更广泛范围，最终疱疹结痂、常皮肤，使病变波及更广泛范围，最终疱疹结痂、脱落，仍留原有湿疹创面。病儿常伴有高热等全身脱落，仍留原有湿疹创面。病儿常伴有高热等全身感染中毒症状，甚至引起死亡。感染中毒症状，甚至引起死亡。感感 染染第第第第十十十十节节节节 疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断n n天花：天花：n n表现为发热及广泛皮肤疱疹、结痂，脱痂后遗留凹陷性瘢痕，表现为发热及广泛皮肤疱疹、结痂，脱痂后遗留凹陷性瘢痕，本病已在世界被消灭。本病已在世界被消灭。n n湿疹牛痘：湿疹牛痘：n n湿疹患儿如接种牛痘或与种痘小儿接触，湿疹部位可出现牛痘湿疹患儿如接种牛痘或与种痘小儿接触，湿疹部位可出现牛痘疹，也可累及其它正常皮肤，引起牛痘全身泛发。痘疹由水疱、疹，也可累及其它正常皮肤，引起牛痘全身泛发。痘疹由水疱、脓疱、结痂、脱落而形成瘢痕。患儿病情严重，多伴有发热等脓疱、结痂、脱落而形成瘢痕。患儿病情严重，多伴有发热等感染中毒症状。感染中毒症状。n n手足口病：手足口病：n n大多由大多由Coxsackie A16Coxsackie A16病毒感染所致，个别可由病毒感染所致，个别可由Coxsackie A5 Coxsackie A5 、A10A10或肠道病毒或肠道病毒7171型引起流行。夏、秋季为好发季节，多见于型引起流行。夏、秋季为好发季节，多见于学龄前儿童。病儿可有低热或不发热，皮疹多见于手、足（掌、学龄前儿童。病儿可有低热或不发热，皮疹多见于手、足（掌、背均可有）及臀部等，先为斑丘疹，后转为小疱疹，质较硬。背均可有）及臀部等，先为斑丘疹，后转为小疱疹，质较硬。口腔黏膜可见小疱疹或溃疡。病程短，一般口腔黏膜可见小疱疹或溃疡。病程短，一般1 1周内自愈。周内自愈。感感 染染第第第第十十十十节节节节 疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断n n细菌感染细菌感染细菌感染细菌感染：多由葡萄球菌及链球菌或两者混合感染，少数多由葡萄球菌及链球菌或两者混合感染，少数由绿脓杆菌或其它细菌引起。病变可原发，也可继发于湿由绿脓杆菌或其它细菌引起。病变可原发，也可继发于湿疹、汗疱疹、疥疮或虫咬等基础上。疹、汗疱疹、疥疮或虫咬等基础上。n n新生儿脓疱病：薄壁疱疹内含混浊或脓性浆液为其特征，多由金新生儿脓疱病：薄壁疱疹内含混浊或脓性浆液为其特征，多由金黄色葡萄球菌引起，疱周常有红晕，小脓疱直径仅黄色葡萄球菌引起，疱周常有红晕，小脓疱直径仅1mm1mm，位于面，位于面部时需与粟粒疹鉴别，后者并非疱疹，其实质内容是皮脂，由皮部时需与粟粒疹鉴别，后者并非疱疹，其实质内容是皮脂，由皮脂腺阻塞引起。脓疱直径可大至数脂腺阻塞引起。脓疱直径可大至数mmmm，疱易破裂，显露糜烂创面，疱易破裂，显露糜烂创面，常覆有脓痂，脱痂后一般不留瘢痕。脓疱扩大至常覆有脓痂，脱痂后一般不留瘢痕。脓疱扩大至1mm1mm以上时，称以上时，称天疱疮。天疱疮。n n新生儿李斯特菌（新生儿李斯特菌（Listeria monocytogenesListeria monocytogenes）感染可有出血性疱疹或）感染可有出血性疱疹或脓疱。绿脓杆菌感染疱疹发展迅速，疱疹中心有坏死性孔样溃疡，脓疱。绿脓杆菌感染疱疹发展迅速，疱疹中心有坏死性孔样溃疡，疱疹基底发硬。疱疹基底发硬。n n金黄色葡萄球菌感染也可引起新生儿剥脱性皮炎，先在面部，尤金黄色葡萄球菌感染也可引起新生儿剥脱性皮炎，先在面部，尤其口及眼睑周围，其口及眼睑周围，1-21-2日蔓延至躯干及四肢，全身皮肤呈泛发性大日蔓延至躯干及四肢，全身皮肤呈泛发性大片红斑，在此基础上发生松弛性大疱，尼氏征阳性，即起皱的表片红斑，在此基础上发生松弛性大疱，尼氏征阳性，即起皱的表皮稍用力磨擦即大片剥脱，裸露红润的创面，如同烫伤，故本病皮稍用力磨擦即大片剥脱，裸露红润的创面，如同烫伤，故本病又名金葡萄烫伤样皮肤综合征（简又名金葡萄烫伤样皮肤综合征（简SSSSSSSS综合征），创面渗液结痂，综合征），创面渗液结痂，可有大片痂皮脱落。可有大片痂皮脱落。n n新生儿各种脓疱疹严重时均可伴有全身感染中毒症状，易于发展新生儿各种脓疱疹严重时均可伴有全身感染中毒症状，易于发展为败血症。为败血症。感感 染染第第第第十十十十节节节节 疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断n n接触传染性脓疱病：俗称接触传染性脓疱病：俗称“ “黄水疮黄水疮” ”，多见于面，多见于面部口周、鼻周。皮损初为红斑或成簇小疱疹，部口周、鼻周。皮损初为红斑或成簇小疱疹，继成脓疱，破损后形成脓痂，病损可向周边蔓继成脓疱，破损后形成脓痂，病损可向周边蔓延，也可因抓挠传播到身体其它部位，病程约延，也可因抓挠传播到身体其它部位，病程约1 1周左右，愈后不留瘢痕。周左右，愈后不留瘢痕。n n深脓疱疮：为皮损较深的脓疱病，主要发生于深脓疱疮：为皮损较深的脓疱病，主要发生于臀部及下肢，发病常与病儿体质差，营养不良臀部及下肢，发病常与病儿体质差，营养不良或免疫力低下有关。愈合后留有瘢痕。或免疫力低下有关。愈合后留有瘢痕。n n其它感染：先天梅毒，念珠菌感染也可引 起疱疹样皮损。感感 染染第第第第十十十十节节节节 疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断为晶体状露珠样粟粒疹，是由于汗腺管口阻塞所引起，属痱子的一种类型，常分布在额、躯干上部、掌及前臂等好出汗的部位。炎热季节或身体捂热处易发生。粟粒疹干瘪、脱屑而愈合。汗泡疹汗泡疹第第第第十十十十节节节节 疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断疱疹、大疱、脓疱的鉴别诊断n n大疱性表皮松懈症：大疱性表皮松懈症：n n为常染色体显性或隐性遗传。常在为常染色体显性或隐性遗传。常在1 1岁内发病，尤其新岁内发病，尤其新生儿期。表现为皮肤受压或摩擦后即可引起大小不等生儿期。表现为皮肤受压或摩擦后即可引起大小不等的水疱、大疱疹，故皮损好发于易摩擦受力的部位，的水疱、大疱疹，故皮损好发于易摩擦受力的部位，如四肢关节、手足及骶尾处。水疱可破裂、糜烂，愈如四肢关节、手足及骶尾处。水疱可破裂、糜烂，愈合后不留瘢痕。合后不留瘢痕。n n肠原性肢端皮炎：肠原性肢端皮炎：n n为常染色体隐性遗传。小肠先天吸收锌发生障碍，皮为常染色体隐性遗传。小肠先天吸收锌发生障碍，皮损发生在肢端，表现为暗红色斑疹、脱屑，也可出现损发生在肢端，表现为暗红色斑疹、脱屑，也可出现大疱性皮炎。病儿常伴顽固性腹泻，秃发及生长发育大疱性皮炎。病儿常伴顽固性腹泻，秃发及生长发育障碍。血锌低下，锌剂治疗有效。障碍。血锌低下，锌剂治疗有效。遗传性疾病遗传性疾病 紫癜的鉴别诊断紫癜的鉴别诊断第第第第十一十一十一十一节节节节 紫癜的鉴别诊断紫癜的鉴别诊断紫癜的鉴别诊断紫癜的鉴别诊断n n感染：感染：n n病毒感染，如流行性出血热；细菌感染，如流行性脑病毒感染，如流行性出血热；细菌感染，如流行性脑膜炎菌血症，细菌性败血症，亚急性细菌性心内膜炎；膜炎菌血症，细菌性败血症，亚急性细菌性心内膜炎；其它如钩端螺旋体病等。重症发疹性疾病也可引起出其它如钩端螺旋体病等。重症发疹性疾病也可引起出血性皮疹。瘀点发生多与微血管栓塞或与病毒、毒素血性皮疹。瘀点发生多与微血管栓塞或与病毒、毒素损伤微血管壁有关。病人多有发热等感染中毒症状，损伤微血管壁有关。病人多有发热等感染中毒症状，为其特征。为其特征。n n变态反应或风湿性疾病：变态反应或风湿性疾病：n n以过敏性紫癜在儿科最为常见，皮疹为出血性丘疹，以过敏性紫癜在儿科最为常见，皮疹为出血性丘疹，即高出皮肤，多分布于臀以下的双下肢，偶见于上肢，即高出皮肤，多分布于臀以下的双下肢，偶见于上肢，常分批出现，紫癜可反复发生，最终自愈。病人可有常分批出现，紫癜可反复发生，最终自愈。病人可有腹痛、关节痛、便血及肾炎等并发症。其它如系统性腹痛、关节痛、便血及肾炎等并发症。其它如系统性红斑性狼疮，血清病、莱红斑性狼疮，血清病、莱- -唐（唐（Ehlers-DanlosEhlers-Danlos）综合征）综合征（为先天性结缔组织发育不良，可表现为皮肤弹性过（为先天性结缔组织发育不良，可表现为皮肤弹性过度，关节过度伸展）等均可引起。度，关节过度伸展）等均可引起。血管壁通透性增加血管壁通透性增加第第第第十一十一十一十一节节节节 紫癜的鉴别诊断紫癜的鉴别诊断紫癜的鉴别诊断紫癜的鉴别诊断n n药物或毒素：如磺胺、巴比妥、蜂毒或蛇毒等，药物或毒素：如磺胺、巴比妥、蜂毒或蛇毒等，病史有助于诊断。病史有助于诊断。n n毛细血管结构异常：如维生素毛细血管结构异常：如维生素C C缺乏，使毛细血管缺乏，使毛细血管结构薄弱，脆性增加。遗传性毛细血管扩张症结构薄弱，脆性增加。遗传性毛细血管扩张症（瘀点发生在固定部位，于毛细血管扩张处皮肤）（瘀点发生在固定部位，于毛细血管扩张处皮肤）及血管性假性血友病也可引起。及血管性假性血友病也可引起。n n机械性紫癜：剧烈咳嗽、呕吐后，可因血管内压机械性紫癜：剧烈咳嗽、呕吐后，可因血管内压增高引起面、颈或上胸部皮肤出现许多针尖大出增高引起面、颈或上胸部皮肤出现许多针尖大出血点。皮肤抓挠、血点。皮肤抓挠、“ “刮痧刮痧” ”或拔火罐后，在局部可或拔火罐后，在局部可见密集细小出血点。见密集细小出血点。血管壁通透性增加血管壁通透性增加第第第第十一十一十一十一节节节节 紫癜的鉴别诊断紫癜的鉴别诊断紫癜的鉴别诊断紫癜的鉴别诊断多引起瘀点，挤压处也可出现瘀斑；其特点是多引起瘀点，挤压处也可出现瘀斑；其特点是血小板减少（个别增多）或其功能异常。检查出血小板减少（个别增多）或其功能异常。检查出血时间延长，凝血时间正常，血块收缩不良，止血时间延长，凝血时间正常，血块收缩不良，止血带试验阳性。常见病因有：血带试验阳性。常见病因有：n n血小板减少：如特发生性（免疫性）血小板减少血小板减少：如特发生性（免疫性）血小板减少性紫癜，继发性血小板减少（如继发于白血病、性紫癜，继发性血小板减少（如继发于白血病、再生障碍性贫血、脾功能亢进等）及先天性或遗再生障碍性贫血、脾功能亢进等）及先天性或遗传（如母患特发性血小板减少性紫癜所生新生儿，传（如母患特发性血小板减少性紫癜所生新生儿，同种免疫性血小板减少，同种免疫性血小板减少，Wiskott AldrichWiskott Aldrich综合征等）综合征等）。n n血小板功能不良：遗传性（如血小板无力症，血血小板功能不良：遗传性（如血小板无力症，血小板病，巨大血小板综合征，血小板因子缺乏病）小板病，巨大血小板综合征，血小板因子缺乏病）及获得性（如肝、肾功能衰竭，药物及骨髓增生及获得性（如肝、肾功能衰竭，药物及骨髓增生性疾病及恶性肿瘤等）。性疾病及恶性肿瘤等）。血小板异常血小板异常 第第第第十一十一十一十一节节节节 紫癜的鉴别诊断紫癜的鉴别诊断紫癜的鉴别诊断紫癜的鉴别诊断主要表现为皮下瘀斑及关节等器官出血，病人血小板正常，凝血时间延长，凝血因子缺乏。常见病因有：n n遗传性：如血友病，类血友病，凝血酶原生成障碍（、因子缺乏）及纤维蛋白形成障碍（如纤维蛋白原缺乏或异常，因子缺乏）。n n获得性：如维生素K缺乏，肝、肾功能衰竭及各种病因引起的DIC等。凝血障碍凝血障碍 多汗的鉴别诊断多汗的鉴别诊断第第第第十二十二十二十二节节节节 多汗的鉴别诊断多汗的鉴别诊断多汗的鉴别诊断多汗的鉴别诊断n n大脑皮质的影响：如精神紧张、恐惧、感情激动等，脑大脑皮质的影响：如精神紧张、恐惧、感情激动等，脑损伤，剧烈疼痛，家族性自主神经功能异常等。损伤，剧烈疼痛，家族性自主神经功能异常等。n n下视丘出汗中枢及其以下通路受激动致交感神经兴奋：下视丘出汗中枢及其以下通路受激动致交感神经兴奋：n n感染性疾病：如结核等慢性感染，重症感染如败血症，感染性感染性疾病：如结核等慢性感染，重症感染如败血症，感染性休克，热性病的退热期等。休克，热性病的退热期等。n n风湿性疾病：风湿热、类风湿病及系统性红斑性狼疮等。风湿性疾病：风湿热、类风湿病及系统性红斑性狼疮等。n n代谢、内分泌、营养性疾病：身体虚弱，低血糖，佝偻病，婴代谢、内分泌、营养性疾病：身体虚弱，低血糖，佝偻病，婴儿坏血症，肥胖症，甲状腺功能亢进，糖尿病等。儿坏血症，肥胖症，甲状腺功能亢进，糖尿病等。n n心血管疾病：如充血性心力衰竭、休克。心血管疾病：如充血性心力衰竭、休克。n n药物和中毒：解热镇痛药，催吐药，毛果云香碱及哌替啶（度药物和中毒：解热镇痛药，催吐药，毛果云香碱及哌替啶（度冷丁）等及汞、铅、砷、有机或无机磷中毒。冷丁）等及汞、铅、砷、有机或无机磷中毒。n n其它：如嗜铬细胞瘤、间脑综合征。其它：如嗜铬细胞瘤、间脑综合征。多汗的鉴别诊断多汗的鉴别诊断第第第第十二十二十二十二节节节节 多汗的鉴别诊断多汗的鉴别诊断多汗的鉴别诊断多汗的鉴别诊断n n颅内、脑干、脊髓灰白质炎、感染性多发性神经根炎、脊髓空洞症、横断性脊髓或损伤。n n多汗是特异性较低的症状，需根据伴随的症状、体征，及必要的实验室检查进行鉴别诊断，不宜单根据多汗来诊断疾病，如婴儿多汗就诊断佝偻病，夜间盗汗诊断结核等。多汗的鉴别诊断多汗的鉴别诊断水肿的鉴别诊断水肿的鉴别诊断第第第第十三十三十三十三节节节节 水肿的鉴别诊断水肿的鉴别诊断水肿的鉴别诊断水肿的鉴别诊断n n肾脏疾病肾脏疾病 n n是引起全身性水肿最常见原因，如急性肾小球肾炎，是引起全身性水肿最常见原因，如急性肾小球肾炎，肾病综合征，急或慢性肾功能衰竭等。尿蛋白阳性，肾病综合征，急或慢性肾功能衰竭等。尿蛋白阳性，红、白细胞增多及血生化异常（如尿素氮、肌酐增高，红、白细胞增多及血生化异常（如尿素氮、肌酐增高，肾病时白蛋降低，胆固醇增高），有且于诊断。肾病时白蛋降低，胆固醇增高），有且于诊断。n n心脏疾病心脏疾病 n n各种心脏病，如先天性、风湿性心脏病，心肌、心包各种心脏病，如先天性、风湿性心脏病，心肌、心包疾病所引起的充血性心力衰竭可致可凹性水肿；严重疾病所引起的充血性心力衰竭可致可凹性水肿；严重贫血，甲状腺功能亢进及脚气病等均可因高心搏出量贫血，甲状腺功能亢进及脚气病等均可因高心搏出量而引起心力衰竭，也能致水肿。病人多有呼吸困难，而引起心力衰竭，也能致水肿。病人多有呼吸困难，尤其是活动后，可见心脏扩大、杂音，肝肿大，颈静尤其是活动后，可见心脏扩大、杂音，肝肿大，颈静脉怒张等体征。必要时需进行心脏脉怒张等体征。必要时需进行心脏X X线及线及B B超检查。超检查。水肿鉴别诊断水肿鉴别诊断 第第第第十三十三十三十三节节节节 水肿的鉴别诊断水肿的鉴别诊断水肿的鉴别诊断水肿的鉴别诊断n n营养性水肿营养性水肿 n n即由低蛋白血症所致的水肿，引起低蛋白血症的病因即由低蛋白血症所致的水肿，引起低蛋白血症的病因见上节胶体渗透压下降。水肿为全身性可凹性水肿，见上节胶体渗透压下降。水肿为全身性可凹性水肿，查血浆蛋白有助于诊断（白蛋白查血浆蛋白有助于诊断（白蛋白2.5g/dl2.5g/dl）。）。n n血管神经性水肿血管神经性水肿 n n由于变态反应使身体某一部位，如口唇、甚至整个面由于变态反应使身体某一部位，如口唇、甚至整个面部或躯干、肢体的一部分突然肿起，水肿不可凹，表部或躯干、肢体的一部分突然肿起，水肿不可凹，表面稍红，发痒，常伴有荨麻疹为其特点。发生在喉部面稍红，发痒，常伴有荨麻疹为其特点。发生在喉部可导致喉头水肿，引起呼吸困难，需紧急处理，否则可导致喉头水肿，引起呼吸困难，需紧急处理，否则可致窒息。引起水肿的过敏原可以是食物、药物、血可致窒息。引起水肿的过敏原可以是食物、药物、血清病、植物孢子花粉、昆虫叮咬或物理刺激，如寒冷清病、植物孢子花粉、昆虫叮咬或物理刺激，如寒冷等。水仲消退也甚迅速。等。水仲消退也甚迅速。水肿鉴别诊断水肿鉴别诊断 第第第第十三十三十三十三节节节节 水肿的鉴别诊断水肿的鉴别诊断水肿的鉴别诊断水肿的鉴别诊断n n静脉或淋巴液回流受阻 n n静脉受阻职肝硬变门脉高压，缩窄性心包炎，静脉受阻职肝硬变门脉高压，缩窄性心包炎，肝静脉阻塞综合征（肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari syndromeBudd-Chiari syndrome）上）上或下腔静脉阻塞综合征，血栓性静脉炎，肿物或下腔静脉阻塞综合征，血栓性静脉炎，肿物外压及长期站立等均可引起梗阻以远的部位，外压及长期站立等均可引起梗阻以远的部位，发生局部可凹性水肿，如肝硬变可致下肢水肿、发生局部可凹性水肿，如肝硬变可致下肢水肿、腹水及食管下段胃底、腹壁静脉扩张。淋巴水腹水及食管下段胃底、腹壁静脉扩张。淋巴水肿是淋巴管受阻引起，水肿也位于梗阻以远局肿是淋巴管受阻引起，水肿也位于梗阻以远局部。见于先性淋巴管畸形如部。见于先性淋巴管畸形如TunnerTunner及及NoonanNoonan综综合征等，获得性疾病如丝虫病及炎症、外伤、合征等，获得性疾病如丝虫病及炎症、外伤、手术、肿物压迫所引起的淋巴管引流受阻。手术、肿物压迫所引起的淋巴管引流受阻。水肿鉴别诊断水肿鉴别诊断 第第第第十三十三十三十三节节节节 水肿的鉴别诊断水肿的鉴别诊断水肿的鉴别诊断水肿的鉴别诊断n n其它 n n甲状腺功能低下所致的黏液水肿，水肿指压甲状腺功能低下所致的黏液水肿，水肿指压不可凹，病人具有生长发育及智能低下，皮不可凹，病人具有生长发育及智能低下，皮肤、毛发干燥等甲状腺功能低下的临床表现；肤、毛发干燥等甲状腺功能低下的临床表现；血血T3T3、T4T4降低，降低，TSHTSH增高有助于确诊。新生增高有助于确诊。新生儿硬肿症，极低出生体重儿，早产儿维生素儿硬肿症，极低出生体重儿，早产儿维生素E E缺乏及摄食盐或输含钠液过多时，均可引缺乏及摄食盐或输含钠液过多时，均可引起水肿。起水肿。水肿鉴别诊断水肿鉴别诊断 便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断第第第第十四十四十四十四节节节节 便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断n n消化道局灶性病变 如消化道灶性感染或局部组织、血管损伤等n n食管静脉曲张：小儿期发病率不高，常见于门食管静脉曲张：小儿期发病率不高，常见于门脉高压症、肝硬变晚期、慢性充血性脾肿大脉高压症、肝硬变晚期、慢性充血性脾肿大（斑替氏综合征）等。食管下段曲张静脉一旦（斑替氏综合征）等。食管下段曲张静脉一旦损伤，则有不同程度的出血，往往有较大量呕损伤，则有不同程度的出血，往往有较大量呕血，同时伴有大量便血或柏油样便。血，同时伴有大量便血或柏油样便。病病 因因第第第第十四十四十四十四节节节节 便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断n n消化性溃疡：小儿期各年龄组均可发病，十二消化性溃疡：小儿期各年龄组均可发病，十二指肠溃疡多见于年长儿，胃溃疡常见于小婴儿，指肠溃疡多见于年长儿，胃溃疡常见于小婴儿，多无典型的胃痛史。胃出血常有呕血及柏油样多无典型的胃痛史。胃出血常有呕血及柏油样便。十二指肠溃疡大出血时，则多以柏油样便便。十二指肠溃疡大出血时，则多以柏油样便为主，极少呕血。若出血量少，则只有大便潜为主，极少呕血。若出血量少，则只有大便潜血阳性。血阳性。n n应激性溃疡：应激性出血是指病儿在重伤或重应激性溃疡：应激性出血是指病儿在重伤或重病的应激状态下，特别是在休克、感染、颅脑病的应激状态下，特别是在休克、感染、颅脑外伤、手术、大面积烧伤、心肺肝肾等脏器功外伤、手术、大面积烧伤、心肺肝肾等脏器功能衰竭时，常有大面积糜烂性胃炎而引起急性能衰竭时，常有大面积糜烂性胃炎而引起急性消化道出血。临床表现呕血及便血。由于存在消化道出血。临床表现呕血及便血。由于存在严重的原发病，出血若不能及早控制，预后较严重的原发病，出血若不能及早控制，预后较差。差。病病 因因第第第第十四十四十四十四节节节节 便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断病病 因因n n出血性坏死性肠炎：除便血之外，常伴有烦躁、出血性坏死性肠炎：除便血之外，常伴有烦躁、腹胀、腹痛、腹泻、高热及全身感染中毒症状。腹胀、腹痛、腹泻、高热及全身感染中毒症状。便血量可以很大以以致发生休克，也可很小而便血量可以很大以以致发生休克，也可很小而被忽略。被忽略。n n回肠远端（梅克尔）憩室出血：此憩室多位于回肠远端（梅克尔）憩室出血：此憩室多位于距回肓部约距回肓部约30100cm30100cm的回肠远端，血便可呈暗的回肠远端，血便可呈暗红或鲜红，并可伴呕吐及腹泻。红或鲜红，并可伴呕吐及腹泻。n n肠套叠、肠扭转或肠重复畸形：此三种病多于肠套叠、肠扭转或肠重复畸形：此三种病多于婴儿期发病，以阵发性哭闹钟（腹痛）、呕吐婴儿期发病，以阵发性哭闹钟（腹痛）、呕吐及便血为其特征，少数可只有便血直至休克而及便血为其特征，少数可只有便血直至休克而腹痛症状不明显。腹痛症状不明显。第第第第十四十四十四十四节节节节 便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断病病 因因n n肠系膜血管栓塞：有腹痛和较大量便血。便色与发病肠系膜血管栓塞：有腹痛和较大量便血。便色与发病部位有关，小肠高位可为柏油样便，部位较低或血量部位有关，小肠高位可为柏油样便，部位较低或血量大则为鲜红色。大则为鲜红色。n n消化道血管瘤及其他肿瘤：血管瘤出血量可大可小。消化道血管瘤及其他肿瘤：血管瘤出血量可大可小。恶性原发或转移瘤如出血量小，有时可与慢性肠套叠恶性原发或转移瘤如出血量小，有时可与慢性肠套叠混淆。混淆。n n钩虫病或吸虫病：便血时一般较少。钩虫病或吸虫病：便血时一般较少。n n流行性出血热：可有大量便血，常伴有其他出血症状流行性出血热：可有大量便血，常伴有其他出血症状及感染中毒症状。及感染中毒症状。n n阿米巴痢疾：便血不多，粪便伴黏液或脓液，镜下可阿米巴痢疾：便血不多，粪便伴黏液或脓液，镜下可找到阿米巴原虫或包囊。找到阿米巴原虫或包囊。n n杆菌痢疾：常为脓血便，伴发热、腹痛和里急后重。杆菌痢疾：常为脓血便，伴发热、腹痛和里急后重。第第第第十四十四十四十四节节节节 便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断病病 因因n n肠伤寒出血：先有肠伤寒出血：先有2-32-3周的高烧症状，伴腹泻腹周的高烧症状，伴腹泻腹痛，血便颜色决定于出血量大小及出血部们。痛，血便颜色决定于出血量大小及出血部们。n n肠结核：小儿肠结核多属溃疡性，伴有消瘦、肠结核：小儿肠结核多属溃疡性，伴有消瘦、发热、腹泻等。出血量不大。发热、腹泻等。出血量不大。n n直肠或结肠息肉：多为形成便外沾有鲜血或便直肠或结肠息肉：多为形成便外沾有鲜血或便后滴血，在小儿无痛性小时便血中最常见。肛后滴血，在小儿无痛性小时便血中最常见。肛门指检多可摸到小球形息肉。大出血多在息肉门指检多可摸到小球形息肉。大出血多在息肉蒂断裂时。蒂断裂时。n n痔及肛裂：婴儿痔很少（称先天性痔），多为痔及肛裂：婴儿痔很少（称先天性痔），多为先天性血管畸形，有时可大出血。肛裂的出血先天性血管畸形，有时可大出血。肛裂的出血量少，一般伴有排便时疼痛。量少，一般伴有排便时疼痛。第第第第十四十四十四十四节节节节 便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断病病 因因n n出血和凝血障碍的血液病出血和凝血障碍的血液病 n n主要由于血小板减少或凝血障碍，全身有出血倾向，主要由于血小板减少或凝血障碍，全身有出血倾向，尤其黏膜损伤易于出血不止，故可见消化道出血，大尤其黏膜损伤易于出血不止，故可见消化道出血，大便呈柏油样，部份患儿为鼻衄后咽下的血由消化道排便呈柏油样，部份患儿为鼻衄后咽下的血由消化道排出。患儿常伴有贫血、出血性皮疹、皮下瘀斑、淋巴出。患儿常伴有贫血、出血性皮疹、皮下瘀斑、淋巴结和肝脾肿大。可结合出血时间、血块收缩、血小板结和肝脾肿大。可结合出血时间、血块收缩、血小板数量及有关凝血的检查，进行鉴别常见病有：数量及有关凝血的检查，进行鉴别常见病有：n n新生儿自然出血症：n n初生初生2-62-6天发病，由于体内维生素天发病，由于体内维生素K K缺乏，常见较大缺乏，常见较大量消化道出血，或其他部位黏膜出血。量消化道出血，或其他部位黏膜出血。第第第第十四十四十四十四节节节节 便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断病病 因因n n血小板减少性紫癜：可见便血，伴皮内出血点及其他血小板减少性紫癜：可见便血，伴皮内出血点及其他黏膜出血。检查血小板计数及出、凝血时间，骨髓穿黏膜出血。检查血小板计数及出、凝血时间，骨髓穿刺巨核细胞增多也有助于诊断。新生儿或婴幼儿患刺巨核细胞增多也有助于诊断。新生儿或婴幼儿患Wiskott-AldrichWiskott-Aldrich氏综合征时，除有血小板减少性紫瘢引氏综合征时，除有血小板减少性紫瘢引起的骨膜下出血外亦有肠出血，排出血水样便。起的骨膜下出血外亦有肠出血，排出血水样便。n n再生障碍性贫血：呈严重贫血外外貌及皮内出血点。再生障碍性贫血：呈严重贫血外外貌及皮内出血点。由于血小板减少，可出现便血。血像和骨髓像呈全血由于血小板减少，可出现便血。血像和骨髓像呈全血减少。减少。n n各型白血病：因血小板减少而有出血倾向，可见便血。各型白血病：因血小板减少而有出血倾向，可见便血。血像和骨髓像以资鉴别。血像和骨髓像以资鉴别。n n血友病、凝血酶原减低和纤维蛋白原缺乏症等凝血异血友病、凝血酶原减低和纤维蛋白原缺乏症等凝血异常疾病；可见便血，多伴有皮下瘀斑、关节腔出血等。常疾病；可见便血，多伴有皮下瘀斑、关节腔出血等。外伤后易出血不止等症状，应检查凝血功能以资鉴别。外伤后易出血不止等症状，应检查凝血功能以资鉴别。第第第第十四十四十四十四节节节节 便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断病病 因因n n毛细血管渗透性异常 可见于皮肤或黏膜损伤时，容易止血。n n过敏性紫癜：消化道出血量或多或少，可以同过敏性紫癜：消化道出血量或多或少，可以同时发生肠套叠，典型病例有分布在四肢的出血时发生肠套叠，典型病例有分布在四肢的出血性斑疹及阵发性腹痛，关节疼痛等症状。性斑疹及阵发性腹痛，关节疼痛等症状。n n坏血病：便血不多，消化道出血较大时，可出坏血病：便血不多，消化道出血较大时，可出现柏油便，同时可见牙龈等黏膜出血及骨膜下现柏油便，同时可见牙龈等黏膜出血及骨膜下出血。仔细询问喂养史有助于诊断。出血。仔细询问喂养史有助于诊断。 第第第第十四十四十四十四节节节节 便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断病病 因因n n严重代谢障碍所致血管渗透性增高和出血、凝血严重代谢障碍所致血管渗透性增高和出血、凝血功能异常，易有浆膜或黏膜出血，同时可见鼻衄、功能异常，易有浆膜或黏膜出血，同时可见鼻衄、胃出血、胸腔或心包出血。常见疾病如下。胃出血、胸腔或心包出血。常见疾病如下。n n尿毒症：可有胃、肠、鼻出血、或血性胸水及心包积尿毒症：可有胃、肠、鼻出血、或血性胸水及心包积液。有肾功能不全史，尿检查及血生化（尿素氮等）液。有肾功能不全史，尿检查及血生化（尿素氮等）检查可助诊断。检查可助诊断。n n代谢性酸中毒：常见胃出血，吐咖啡样胃容物。代谢性酸中毒：常见胃出血，吐咖啡样胃容物。n n肝昏迷：肝昏迷晚期全身出血倾向尤其多见，常见较肝昏迷：肝昏迷晚期全身出血倾向尤其多见，常见较大量便血者。黄疸、肝功能异常可助诊断。大量便血者。黄疸、肝功能异常可助诊断。n n休克：早期血液再分布，引起胃肠道毛细血管内凝血休克：早期血液再分布，引起胃肠道毛细血管内凝血（DICDIC）而致出血或黑便，及频死性咖啡色呕吐。）而致出血或黑便，及频死性咖啡色呕吐。第第第第十四十四十四十四节节节节 便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断诊诊 断断 n n病史病史 n n要了解腹痛，腹泻史。腹痛次数、间隔的时间，大便要了解腹痛，腹泻史。腹痛次数、间隔的时间，大便次数、颜色、性状，便血的量，血与便混合还是分开，次数、颜色、性状，便血的量，血与便混合还是分开，有无脓性黏液或便后滴血。既往皮肤上有无血点及皮有无脓性黏液或便后滴血。既往皮肤上有无血点及皮疹，腹部有无包块，有无溃疡病、鼻衄、服用药物史、疹，腹部有无包块，有无溃疡病、鼻衄、服用药物史、家族中有无同样病患者。家族中有无同样病患者。n n体检体检 n n 皮肤上有无出血点呀紫癜，口唇黏膜上有无色素斑，皮肤上有无出血点呀紫癜，口唇黏膜上有无色素斑，鼻咽腔有无血迹或活动性出血，腹部有无腹胀、压痛、鼻咽腔有无血迹或活动性出血，腹部有无腹胀、压痛、肌肉紧张、肿物及肝脾肿大，直肠指诊黏膜是否光滑、肌肉紧张、肿物及肝脾肿大，直肠指诊黏膜是否光滑、有无肿物及大便的性状。有无肿物及大便的性状。n n实验室检查实验室检查n n检查血常规、血小板、出凝血时间及骨髓细胞分类，检查血常规、血小板、出凝血时间及骨髓细胞分类，以除外血液病。以除外血液病。第第第第十四十四十四十四节节节节 便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断诊诊 断断 n n肝功能及凝血酶、凝血酶原时间的检查。肝功能及凝血酶、凝血酶原时间的检查。n n大便常规检查及培养，为了确定直肠排出的红色物质大便常规检查及培养，为了确定直肠排出的红色物质是否为血需进行大便潜血试验，以除外吃的染色食物是否为血需进行大便潜血试验，以除外吃的染色食物如西瓜、西红柿、黑色药物等。如西瓜、西红柿、黑色药物等。n n特殊检查法特殊检查法n n吞线法：用一条约两米长的白粗线，一端扎一小糖球，吞线法：用一条约两米长的白粗线，一端扎一小糖球，令患儿吞服后另一端用胶布固定在颊部，随胃肠蠕动，令患儿吞服后另一端用胶布固定在颊部，随胃肠蠕动，白线即逐渐下行至十二指肠，白线即逐渐下行至十二指肠，2424小时后将线轻轻拉出，小时后将线轻轻拉出，避免拉伤消化道黏膜造成假象。正常情况线呈白避免拉伤消化道黏膜造成假象。正常情况线呈白- -黄色，黄色，如胃出血则呈白如胃出血则呈白- -红红- -黄色，十二指肠出血为白黄色，十二指肠出血为白- -黄黄- -红色，红色，根据线的染色粗略判断上消化道的出血部位。做此项根据线的染色粗略判断上消化道的出血部位。做此项检查需要患儿合作，否则会将线咬断咽入消化道，检检查需要患儿合作，否则会将线咬断咽入消化道，检查失败。查失败。第第第第十四十四十四十四节节节节 便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断诊诊 断断 n n钡餐及钡灌肠检查：要求在患儿血压，心功能钡餐及钡灌肠检查：要求在患儿血压，心功能好转后进行。钡剂及空气双重造影，有助于检好转后进行。钡剂及空气双重造影，有助于检查胃肠道疾病，如消化性溃疡、肿瘤、肠狭窄、查胃肠道疾病，如消化性溃疡、肿瘤、肠狭窄、小肠、乙状结肠、直肠息肉、溃疡性结肠炎、小肠、乙状结肠、直肠息肉、溃疡性结肠炎、肠套叠等，钡灌肠可观察结肠的位置，协助诊肠套叠等，钡灌肠可观察结肠的位置，协助诊断肠旋转不良。断肠旋转不良。第第第第十四十四十四十四节节节节 便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断诊诊 断断 n n内窥镜检查：可直接观察病变部位、原因和范内窥镜检查：可直接观察病变部位、原因和范围，同时可进行照相、录相、取活检及治疗。围，同时可进行照相、录相、取活检及治疗。n n食管、胃、十二指肠镜：近食管、胃、十二指肠镜：近2020年月来应用纤维内窥年月来应用纤维内窥镜检查上消化道出血的部位和原因准确率很高，可镜检查上消化道出血的部位和原因准确率很高，可达达85%-90%85%-90%，钡餐造影确诊率小于，钡餐造影确诊率小于50%50%，故目前多采，故目前多采用内窥镜法。上消化道出血用内窥镜法。上消化道出血12-4812-48小时内进行检查，小时内进行检查，阳性检出率较出血停止或晚期再进行内窥镜检查高阳性检出率较出血停止或晚期再进行内窥镜检查高出出2 2倍，原则上如患儿情况平稳，诊断不确定又需急倍，原则上如患儿情况平稳，诊断不确定又需急诊手术时，可行内窥镜检查，以利于术中止血。消诊手术时，可行内窥镜检查，以利于术中止血。消化道出血的自然止血率化道出血的自然止血率90%90%，如用内窥镜做出诊，如用内窥镜做出诊断后，可给以及时合理的治疗，并可指导复发出血断后，可给以及时合理的治疗，并可指导复发出血的预防。但急诊做内窥镜检查较选择性做检查合并的预防。但急诊做内窥镜检查较选择性做检查合并症大症大4 4倍，因此应严格掌握其适应证。倍，因此应严格掌握其适应证。第第第第十四十四十四十四节节节节 便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断诊诊 断断 n n纤维结肠镜：主要观察结肠病变，用纤维结肠镜检纤维结肠镜：主要观察结肠病变，用纤维结肠镜检查较钡灌肠准确率高，可同时取活检，用电凝、激查较钡灌肠准确率高，可同时取活检，用电凝、激光、热凝出血点以止血。光、热凝出血点以止血。n n乙状结肠镜检查如考虑为降结肠远端、乙状结肠、乙状结肠镜检查如考虑为降结肠远端、乙状结肠、直肠病变，可选用此法。直肠病变，可选用此法。n n放射性同位素扫描。放射性同位素扫描。n n 放射放射99mTc-Pertechnetate99mTc-Pertechnetate扫描在怀疑梅克尔憩室或扫描在怀疑梅克尔憩室或肠重复畸形因异位胃黏膜引起出血者可用此法，因肠重复畸形因异位胃黏膜引起出血者可用此法，因99mTc99mTc易被胃黏膜吸入，聚积在胃黏膜，用以鉴别易被胃黏膜吸入，聚积在胃黏膜，用以鉴别是否有异位胃黏膜存在。梅克尔憩室的发生率为是否有异位胃黏膜存在。梅克尔憩室的发生率为0.3%-3%0.3%-3%，大多数不含胃黏膜，凡因梅克尔憩室出血，大多数不含胃黏膜，凡因梅克尔憩室出血而便血者，而便血者，90%90%以上憩室内有异位胃黏膜存在，故以上憩室内有异位胃黏膜存在，故可用可用99mTc99mTc扫描进行诊断。扫描进行诊断。第第第第十四十四十四十四节节节节 便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断便血的鉴别诊断诊诊 断断 n n 99mTc-Pertechnetate 99mTc-Pertechnetate红细胞标志扫描法红细胞标志扫描法 扫描前需将抽出患儿的扫描前需将抽出患儿的血标本，标记上放射性同位素，然后将标记好的红细胞再注入患血标本，标记上放射性同位素，然后将标记好的红细胞再注入患儿静脉，经肝脏清除而迅速从血循环中消失，但在出血部位或动儿静脉，经肝脏清除而迅速从血循环中消失，但在出血部位或动静脉瘘处，静脉瘘处，99mTc99mTc不断从血管漏出，经腹部扫描能确定出血部位。不断从血管漏出，经腹部扫描能确定出血部位。该方法操作复杂，并要求活动性出血的速度等于或大于该方法操作复杂，并要求活动性出血的速度等于或大于0.5ml/min0.5ml/min，方能敏感，正确地标记出消化道出血的位置。该同，方能敏感，正确地标记出消化道出血的位置。该同位素半衰期较长，胃肠系统位素半衰期较长，胃肠系统24H24H内均可扫描显像。此技术亦可用内均可扫描显像。此技术亦可用于血管造影诊断出血部位、敏感度高，危险性小，要求出血速度于血管造影诊断出血部位、敏感度高，危险性小，要求出血速度在在0.5ml/min0.5ml/min以上。操作时需给患儿镇静药和麻醉，经股动脉插以上。操作时需给患儿镇静药和麻醉，经股动脉插管向上达肠系膜动脉系统，注入标记同位素的红细胞，同时腹部管向上达肠系膜动脉系统，注入标记同位素的红细胞，同时腹部扫描，能显示同位素的去向，如为血管损伤和静脉畸形，下消化扫描，能显示同位素的去向，如为血管损伤和静脉畸形，下消化道出血，可发现同位素渗出到血管外呈毛刷状，诊断正确率可高道出血，可发现同位素渗出到血管外呈毛刷状，诊断正确率可高达达40%-80%40%-80%，合并症发生率近，合并症发生率近2%2%。并可利用插管注入血管加压。并可利用插管注入血管加压素止血，或硬化剂栓塞畸形血管。素止血，或硬化剂栓塞畸形血管。血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断第第第第十五十五十五十五节节节节 血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断病病 因因 可为泌尿本身器质性或功能改变，也可是全身性出血的一部分或邻近器官病。n n泌尿系本身疾病n n各种原发或继发性肾小球疾病。各种原发或继发性肾小球疾病。n n原发性肾小球病：如急性、迁延性或慢性肾炎、原发性肾小球病：如急性、迁延性或慢性肾炎、IgAIgA肾病、肾炎性肾病综合征。肾病、肾炎性肾病综合征。n n家族遗传性肾小球病：最常见者为过敏性紫癜肾炎、家族遗传性肾小球病：最常见者为过敏性紫癜肾炎、狼疮肾炎、乙型肝炎病毒相关肾炎等。狼疮肾炎、乙型肝炎病毒相关肾炎等。n n泌尿系感染：如急性或慢性泌尿系感染、肾结泌尿系感染：如急性或慢性泌尿系感染、肾结核等。核等。第第第第十五十五十五十五节节节节 血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断病病 因因 n n特发性高钙尿症、泌尿系结石。特发性高钙尿症、泌尿系结石。n n先天性畸形：多囊肾、肾盂积水、膀胱憩室等。先天性畸形：多囊肾、肾盂积水、膀胱憩室等。n n创伤、肿瘤（肾母细胞瘤）。创伤、肿瘤（肾母细胞瘤）。n n肾静脉血栓形成、梗塞。肾静脉血栓形成、梗塞。n n药物致泌尿系损伤：常见如磺胺、庆大霉素、环磷酰药物致泌尿系损伤：常见如磺胺、庆大霉素、环磷酰胺等。胺等。n n左肾静脉受压综合征（胡桃夹现象）左肾静脉受压综合征（胡桃夹现象）n n全身性出血性疾患全身性出血性疾患 如血小板减少性紫癜、血友病、如血小板减少性紫癜、血友病、维生素维生素K K缺乏等。缺乏等。n n邻近器官如阑尾或结肠疾患。邻近器官如阑尾或结肠疾患。n n功能性功能性 如剧烈运动后、肾下垂等。如剧烈运动后、肾下垂等。第第第第十五十五十五十五节节节节 血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断临床诊断步骤临床诊断步骤 n n鉴别是否为真正血尿。假性血尿可见于：n n非泌尿系出血而混入尿液：如外阴炎症、损非泌尿系出血而混入尿液：如外阴炎症、损伤、肛裂、月经血等。伤、肛裂、月经血等。n n血红蛋白尿或肌红蛋白尿：尿液外观呈葡萄血红蛋白尿或肌红蛋白尿：尿液外观呈葡萄酒样均匀透明、离心后色不改变，潜血检测酒样均匀透明、离心后色不改变，潜血检测呈阳性反应，但镜下不见红细胞。呈阳性反应，但镜下不见红细胞。n n红色尿：某些食物或蔬菜中之色素，药物红色尿：某些食物或蔬菜中之色素，药物（如氨基比、酚红），某些代谢异常如卟啉（如氨基比、酚红），某些代谢异常如卟啉尿、新生儿尿中尿酸盐过高时也可呈使尿布尿、新生儿尿中尿酸盐过高时也可呈使尿布红染。红染。第第第第十五十五十五十五节节节节 血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断临床诊断步骤临床诊断步骤 n n依病史、体检判断血尿来源依病史、体检判断血尿来源n n年龄年龄n n 新生儿：新生儿自然出血症、严重乏氧窒息、败血症、新生儿：新生儿自然出血症、严重乏氧窒息、败血症、泌尿系畸形、肾静脉血栓形成。泌尿系畸形、肾静脉血栓形成。n n婴幼儿：畸形、泌尿系感染、肾脏肿瘤、溶血尿毒综婴幼儿：畸形、泌尿系感染、肾脏肿瘤、溶血尿毒综合征，合征，AlportAlport综合征等。综合征等。n n儿童：多种原发或继发性肾小球肾炎、泌尿系感染、儿童：多种原发或继发性肾小球肾炎、泌尿系感染、高尿钙症、左肾静脉受压综合征、家族遗传性肾脏病高尿钙症、左肾静脉受压综合征、家族遗传性肾脏病（AlportAlport综合征、薄基底膜肾病）等。综合征、薄基底膜肾病）等。n n病史：应特别注意以下几点病史：应特别注意以下几点n n有无前驱感染及感染与血尿发作间的时间关系。如急有无前驱感染及感染与血尿发作间的时间关系。如急性链球菌感染后肾炎常有明确的前驱感染史（如扁桃性链球菌感染后肾炎常有明确的前驱感染史（如扁桃体炎、猩红热、皮肤感染），且血尿发生于感染后体炎、猩红热、皮肤感染），且血尿发生于感染后7 71414天。而天。而IgAIgA肾病则多于呼吸道感染同时或肾病则多于呼吸道感染同时或1 12 2日内出日内出现血尿。现血尿。第第第第十五十五十五十五节节节节 血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断临床诊断步骤临床诊断步骤 n n有无过敏性紫癜、乙型肝炎既往史；有无外伤史；与有无过敏性紫癜、乙型肝炎既往史；有无外伤史；与鼠类接触史（对流行性出血热有重要意义）。鼠类接触史（对流行性出血热有重要意义）。n n近期用药史：如磺胺、氨基糖甙类抗生素、环磷酰氨、近期用药史：如磺胺、氨基糖甙类抗生素、环磷酰氨、感冒通等。感冒通等。n n家族史：有无血尿、肾功能衰竭、耳聋史（提示家族史：有无血尿、肾功能衰竭、耳聋史（提示AlportAlport综合征），有无泌尿系结石史等。综合征），有无泌尿系结石史等。n n伴随症状有体征：伴有水肿、高血压常示原发或继发伴随症状有体征：伴有水肿、高血压常示原发或继发肾小球疾患。伴尿路刺激征（如尿频、尿急、尿痛）肾小球疾患。伴尿路刺激征（如尿频、尿急、尿痛）提示泌尿系感染。肾区绞痛、叩痛（如结石）、腹部提示泌尿系感染。肾区绞痛、叩痛（如结石）、腹部肿块（风于肾肿瘤、肾积水、肾囊肿生疾病）。有无肿块（风于肾肿瘤、肾积水、肾囊肿生疾病）。有无发热、皮疹、出血点、关节肿痛等。发热、皮疹、出血点、关节肿痛等。第第第第十五十五十五十五节节节节 血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断临床诊断步骤临床诊断步骤 n n尿液化验检查尿液化验检查n n内眼观察：暗红多来自肾实质、肾盂，鲜红及血块则内眼观察：暗红多来自肾实质、肾盂，鲜红及血块则提示来自下尿路，滴血可来自尿道。提示来自下尿路，滴血可来自尿道。n n尿三杯试验：在患儿一次持续排尿过程中分别收信初、尿三杯试验：在患儿一次持续排尿过程中分别收信初、中、终三段的尿液于三杯中送检。如仅初段血尿为主中、终三段的尿液于三杯中送检。如仅初段血尿为主则示尿道病变；终末血尿病变常位于膀胱三角区、后则示尿道病变；终末血尿病变常位于膀胱三角区、后尿道；全程血尿常系肾脏、输尿管、膀胱病变。尿道；全程血尿常系肾脏、输尿管、膀胱病变。n n尿中蛋白情况：镜下血尿如无肾小球滤过膜对蛋白通尿中蛋白情况：镜下血尿如无肾小球滤过膜对蛋白通透性改变则尿蛋白常为阴性或痕迹。如离心尿上清中透性改变则尿蛋白常为阴性或痕迹。如离心尿上清中尿蛋白尿蛋白 + +、定量、定量 1g/24 1g/24小时则提示病变在肾小球。小时则提示病变在肾小球。n n尿沉渣有红细胞管型提示血尿源自肾小球。尿沉渣有红细胞管型提示血尿源自肾小球。第第第第十五十五十五十五节节节节 血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断临床诊断步骤临床诊断步骤 n n尿中红细胞形态学检查：源自肾小球的血尿因红细胞穿经尿中红细胞形态学检查：源自肾小球的血尿因红细胞穿经病变的肾小球滤过膜时受损或流经肾小管过程中受渗透压、病变的肾小球滤过膜时受损或流经肾小管过程中受渗透压、pHpH的变化的影响会发生形态学改变，此种形态学改变可借的变化的影响会发生形态学改变，此种形态学改变可借助相差显微镜、扫描电镜、或经固定后利用油镜进行观察。助相差显微镜、扫描电镜、或经固定后利用油镜进行观察。当严重变形红细胞（指环状、穿孔、带有芽胞者）当严重变形红细胞（指环状、穿孔、带有芽胞者）30% 30% 时提示尿中红细胞系肾小球源性。此项检查的符合率时提示尿中红细胞系肾小球源性。此项检查的符合率90%90%以上。但应注意此项检查受年龄（小婴儿）、尿比重、利以上。但应注意此项检查受年龄（小婴儿）、尿比重、利尿剂应用否的影响而出现假阴性。尿剂应用否的影响而出现假阴性。n n为鉴别肾小球源性或非肾小球性血尿还可检测尿中红细胞为鉴别肾小球源性或非肾小球性血尿还可检测尿中红细胞平均体积（肾小球性偏小）、尿中红细胞容积分布曲线平均体积（肾小球性偏小）、尿中红细胞容积分布曲线（肾小球性者高峰在低容积区且呈偏态分布）、尿中红细（肾小球性者高峰在低容积区且呈偏态分布）、尿中红细胞电泳（观察尿中红细胞在电泳带中行经一定距离所需时胞电泳（观察尿中红细胞在电泳带中行经一定距离所需时间长短及红细胞表面电荷状态，肾小球性者所需时间较短）间长短及红细胞表面电荷状态，肾小球性者所需时间较短）。第第第第十五十五十五十五节节节节 血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断临床诊断步骤临床诊断步骤 n n其它实验室检查其它实验室检查经上述病史、体验、尿液检查常可区分血尿为经上述病史、体验、尿液检查常可区分血尿为两大类，即肾小球性或非肾小球性血尿。对此二两大类，即肾小球性或非肾小球性血尿。对此二大类血尿的病因分析可进行以下检查：大类血尿的病因分析可进行以下检查：n n对确定为非肾小球性者对确定为非肾小球性者uu尿培养以检测有无泌尿系感染。尿培养以检测有无泌尿系感染。uu尿钙尿钙/ /尿肌酐比值测定，以筛查出高尿钙症（当二者分别以尿肌酐比值测定，以筛查出高尿钙症（当二者分别以mgmg计算时，其比值计算时，其比值0.20.2为高钙尿），为高钙尿），2424时尿钙时尿钙0.1mmol/kg0.1mmol/kg则确则确诊高尿钙症。诊高尿钙症。uuB B型超声可检查肾形态、有无泌尿系结石、特积液、肿物、畸型超声可检查肾形态、有无泌尿系结石、特积液、肿物、畸形、肾静脉有无栓塞或血栓以及有无左肾静脉受压。形、肾静脉有无栓塞或血栓以及有无左肾静脉受压。第第第第十五十五十五十五节节节节 血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断临床诊断步骤临床诊断步骤 uuX X线肾部平片检查有无结石、钙化，此外尚可行静线肾部平片检查有无结石、钙化，此外尚可行静脉肾盂造影、排尿性膀胱造影、逆行尿路造影。脉肾盂造影、排尿性膀胱造影、逆行尿路造影。uu对疑有全身性出血性疾患者行相应的血液检查，如对疑有全身性出血性疾患者行相应的血液检查，如血小板计数、凝血有关检查。对疑为泌尿系结核者血小板计数、凝血有关检查。对疑为泌尿系结核者测血沉、测血沉、PPDPPD及胸片检查。及胸片检查。uu偶需行肾血管造影以明确有无血栓、动静脉瘘、血偶需行肾血管造影以明确有无血栓、动静脉瘘、血管瘤等。管瘤等。uuCTCT或核磁检查对诊断占位性病变有利。或核磁检查对诊断占位性病变有利。uu核素检查：可分别观测两侧肾排泌功能。核素检查：可分别观测两侧肾排泌功能。uu偶需膀胱镜检查可直接观察血尿源自何侧、膀胱出偶需膀胱镜检查可直接观察血尿源自何侧、膀胱出血部位，并可行活组织检查。血部位，并可行活组织检查。第第第第十五十五十五十五节节节节 血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断临床诊断步骤临床诊断步骤 n n对确定为肾小球源性血尿者：对确定为肾小球源性血尿者：uu尿蛋白定量及定性分析。尿蛋白定量及定性分析。uu检查血中抗链检查血中抗链OO滴度、补体、抗核抗体、乙型肝炎滴度、补体、抗核抗体、乙型肝炎相关抗原抗体、血中抗中性粒细胞胞浆抗体相关抗原抗体、血中抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAANCA）等以鉴别肾小球病之性质。）等以鉴别肾小球病之性质。uu检测血中尿素氮、肌酐及肌酐清除率测定以了解肾检测血中尿素氮、肌酐及肌酐清除率测定以了解肾小球滤过功能。对有肾功能减退者还需进一步血生小球滤过功能。对有肾功能减退者还需进一步血生化电解质检查。化电解质检查。uuB B型超声：肾脏大小及内部回声情况。型超声：肾脏大小及内部回声情况。第第第第十五十五十五十五节节节节 血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断血尿的鉴别诊断临床诊断步骤临床诊断步骤 uu肾活体组织检查：虽系有创检查，但对明确肾小球肾活体组织检查：虽系有创检查，但对明确肾小球性血尿的病因、预后、指导治疗常提供重要的、有性血尿的病因、预后、指导治疗常提供重要的、有时是关键的帮助。当有下列指征时应考虑行肾活检时是关键的帮助。当有下列指征时应考虑行肾活检以作出病理诊断：持续镜下血尿超过半年，持续肉以作出病理诊断：持续镜下血尿超过半年，持续肉眼血尿超过一个月，伴蛋白尿、尤当蛋白尿逐渐加眼血尿超过一个月，伴蛋白尿、尤当蛋白尿逐渐加重者，伴持续低补体血症，伴高血压氮质血症而病重者，伴持续低补体血症，伴高血压氮质血症而病因不详者，家族中有血尿耳聋肾功不全成员者。活因不详者，家族中有血尿耳聋肾功不全成员者。活检标本除光镜检查外，应行免疫病理及电镜检查。检标本除光镜检查外，应行免疫病理及电镜检查。腹水的鉴别诊断腹水的鉴别诊断第第第第十六十六十六十六节节节节 腹水的鉴别诊断腹水的鉴别诊断腹水的鉴别诊断腹水的鉴别诊断腹水的常见病因腹水的常见病因n n心脏疾病心脏疾病 如慢性充血性心力衰竭，渗出性或缩窄性心如慢性充血性心力衰竭，渗出性或缩窄性心包炎，限制性心肌病均可引起腹水及全身皮下水肿，上包炎，限制性心肌病均可引起腹水及全身皮下水肿，上下腔静脉压均增高，可见颈静脉努张，肝脏肿大。腹水下腔静脉压均增高，可见颈静脉努张，肝脏肿大。腹水为漏出液。心脏体征、为漏出液。心脏体征、X X线、线、B B超检查及测静脉压有助于超检查及测静脉压有助于诊断。诊断。n n肝脏疾病及腔、门静脉梗阻肝脏疾病及腔、门静脉梗阻 如肝硬变、门脉高压、肝如肝硬变、门脉高压、肝癌、亚急性重症肝炎及肝静脉阻塞综合征（癌、亚急性重症肝炎及肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari Budd-Chiari syndrome,syndrome,肝静脉及（或）下腔静脉肝段因受压、血栓形肝静脉及（或）下腔静脉肝段因受压、血栓形成等原因阻塞）等。这类腹水的特点是上腔静脉压不增成等原因阻塞）等。这类腹水的特点是上腔静脉压不增高，故颈静脉无充盁体征，肘静脉压正常，腹壁、食管高，故颈静脉无充盁体征，肘静脉压正常，腹壁、食管常因侧枝循环形成而有静脉曲张，下肢也可有静脉曲张常因侧枝循环形成而有静脉曲张，下肢也可有静脉曲张及水肿。肝、脾有不同程度肿大或变硬，肝功能多异常。及水肿。肝、脾有不同程度肿大或变硬，肝功能多异常。腹水为漏出液。腹水为漏出液。第第第第十六十六十六十六节节节节 腹水的鉴别诊断腹水的鉴别诊断腹水的鉴别诊断腹水的鉴别诊断腹水的常见病因腹水的常见病因n n低蛋白血症低蛋白血症 可致全身水肿，严重时可出现腹水，可致全身水肿，严重时可出现腹水，腹水为漏出液。引起低蛋白血症的原因有：蛋腹水为漏出液。引起低蛋白血症的原因有：蛋白质摄入不足所致的营养不良；肝脏疾病致肝白质摄入不足所致的营养不良；肝脏疾病致肝生成白蛋白功能障碍；及蛋白质体内丢失过多，生成白蛋白功能障碍；及蛋白质体内丢失过多，如肾病综合征从尿丢失大量蛋白，失蛋白肠病如肾病综合征从尿丢失大量蛋白，失蛋白肠病自粪便不断丢失蛋白质。自粪便不断丢失蛋白质。n n肾脏疾病肾脏疾病 主要见于肾病综合征，腹水为全身水主要见于肾病综合征，腹水为全身水肿的局部表现，有时腹水可很重，可影响呼吸，肿的局部表现，有时腹水可很重，可影响呼吸，根据大量蛋白尿，低血浆蛋白及高胆固醇血症根据大量蛋白尿，低血浆蛋白及高胆固醇血症易于与其它疾病鉴别。急、慢性肾小球肾炎也易于与其它疾病鉴别。急、慢性肾小球肾炎也可引起腹水，但一般腹水量较少。蛋白尿、血可引起腹水，但一般腹水量较少。蛋白尿、血尿、高血压及肾功能异常有助于诊断。尿、高血压及肾功能异常有助于诊断。第第第第十六十六十六十六节节节节 腹水的鉴别诊断腹水的鉴别诊断腹水的鉴别诊断腹水的鉴别诊断腹水的常见病因腹水的常见病因n n腹膜炎腹膜炎 n n结核性腹膜炎腹水型临床有发热、消瘦、倦怠结核性腹膜炎腹水型临床有发热、消瘦、倦怠等结核中毒症状。结核病接触史、肺部结核病等结核中毒症状。结核病接触史、肺部结核病灶及结核菌素试验强阳性有助于诊断。腹水为灶及结核菌素试验强阳性有助于诊断。腹水为草黄色或血性渗出液。涂片抗酸染色，结核菌草黄色或血性渗出液。涂片抗酸染色，结核菌培养或动物接种阳性可确诊。培养或动物接种阳性可确诊。n n化脓性腹膜炎可引起不或中等量腹水，腹膜炎化脓性腹膜炎可引起不或中等量腹水，腹膜炎可为原发或继发于阑尾炎等腹内感染病灶，或可为原发或继发于阑尾炎等腹内感染病灶，或消化道穿孔。病儿多有发热等全身感染中毒症消化道穿孔。病儿多有发热等全身感染中毒症状及腹痛，腹肌紧张，压痛及反跳痛。腹水混状及腹痛，腹肌紧张，压痛及反跳痛。腹水混浊，中性多核粒细胞增高。细菌培养可明确病浊，中性多核粒细胞增高。细菌培养可明确病原菌。原菌。n n胰腺炎偶可因化学刺激并发腹膜炎腹水，除典胰腺炎偶可因化学刺激并发腹膜炎腹水，除典型临床症状外，腹水淀粉酶型临床症状外，腹水淀粉酶300U300U。第第第第十六十六十六十六节节节节 腹水的鉴别诊断腹水的鉴别诊断腹水的鉴别诊断腹水的鉴别诊断腹水的常见病因腹水的常见病因n n腹膜肿瘤腹膜肿瘤 腹腔肿瘤可致腹水，如腹膜原发间皮腹腔肿瘤可致腹水，如腹膜原发间皮瘤或其它部位肿瘤膜转移，如白血病、恶性淋瘤或其它部位肿瘤膜转移，如白血病、恶性淋巴瘤等。腹水增长迅速，多为血性渗出液，离巴瘤等。腹水增长迅速，多为血性渗出液，离心沉渣可找到肿瘤细胞。心沉渣可找到肿瘤细胞。n n乳糜腹水乳糜腹水 病因见其病理生理，腹水呈乳糜色，病因见其病理生理，腹水呈乳糜色，加乙醚后可使变清，借此可与假性乳糜腹水区加乙醚后可使变清，借此可与假性乳糜腹水区分，后者是由于慢性腹膜炎腹水中的脓细胞脂分，后者是由于慢性腹膜炎腹水中的脓细胞脂肪变性、破坏、使腹水呈乳糜样，加乙醚后乳肪变性、破坏、使腹水呈乳糜样，加乙醚后乳糜色不消退。糜色不消退。n n其它其它 婴儿偶见自发性总胆管穿孔而引起胆汁性婴儿偶见自发性总胆管穿孔而引起胆汁性腹水。腹水。第第第第十六十六十六十六节节节节 腹水的鉴别诊断腹水的鉴别诊断腹水的鉴别诊断腹水的鉴别诊断腹水的常见病因腹水的常见病因n n腹水应首先与腹内巨大囊性肿物鉴别，如卵巢囊肿、腹腹水应首先与腹内巨大囊性肿物鉴别，如卵巢囊肿、腹膜囊肿及巨大肾盂积水等。大量腹水患儿平卧时，腹部膜囊肿及巨大肾盂积水等。大量腹水患儿平卧时，腹部膨隆对称，向两侧胁腹均匀膨出，腹中部叩诊呈鼓音，膨隆对称，向两侧胁腹均匀膨出，腹中部叩诊呈鼓音，有移动性浊音；巨大囊肿腹膨隆常在某一局部突出明显，有移动性浊音；巨大囊肿腹膨隆常在某一局部突出明显，两侧不对称，叩诊鼓音区多位于腹两侧，囊肿处叩诊浊。两侧不对称，叩诊鼓音区多位于腹两侧，囊肿处叩诊浊。B B超检查及超检查及X X线钡餐检查可明确囊肿与消化道位置的关系，线钡餐检查可明确囊肿与消化道位置的关系，有助于诊断。有助于诊断。n n腹水检查有助于病因的诊断，腹水大致可分为三类：腹水检查有助于病因的诊断，腹水大致可分为三类：漏出液：腹水比重多漏出液：腹水比重多1.1081.108，RivaltaRivalta试验阴性，蛋白定试验阴性，蛋白定量量25%g/L,25%g/L,细胞计数少。上述病因细胞计数少。上述病因1-41-4腹水为漏出液。腹水为漏出液。渗出液：腹水稍混浊、脓性或血性，易凝块，比重多渗出液：腹水稍混浊、脓性或血性，易凝块，比重多1.1081.108，RivaltaRivalta试验阳性，蛋白定量试验阳性，蛋白定量25%g/L25%g/L，细胞计，细胞计数明显增多，通常数明显增多，通常500-1000106/L500-1000106/L。上述病因。上述病因5-65-6的腹的腹水为渗出液。水为渗出液。乳糜性腹水：腹水呈乳白色，乙醚试验乳糜性腹水：腹水呈乳白色，乙醚试验阳性，含多量脂肪滴。见于上述病因阳性，含多量脂肪滴。见于上述病因7 7。瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断第第第第十七十七十七十七节节节节 瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断n n上运动神经元性瘫痪（中枢性瘫痪）是锥体束受损的结上运动神经元性瘫痪（中枢性瘫痪）是锥体束受损的结果。锥体束起自额叶中央前回皮质，其轴突构成皮层延果。锥体束起自额叶中央前回皮质，其轴突构成皮层延髓束与皮层脊髓束。途经放射冠、内囊、中脑大脑脚、髓束与皮层脊髓束。途经放射冠、内囊、中脑大脑脚、桥脑、延髓。大部分神经纤维在延髓下端交叉至对侧脊桥脑、延髓。大部分神经纤维在延髓下端交叉至对侧脊髓侧束。在其下行途中分别终止于脑干的颅神经运动核髓侧束。在其下行途中分别终止于脑干的颅神经运动核及各段脊髓的前角运动神经细胞。上运动神经元是传导及各段脊髓的前角运动神经细胞。上运动神经元是传导随意运动冲动的神经束，任何一段受损后可产生中枢性随意运动冲动的神经束，任何一段受损后可产生中枢性瘫痪或痉挛性瘫痪（硬瘫）。由于受损部位不同，瘫痪瘫痪或痉挛性瘫痪（硬瘫）。由于受损部位不同，瘫痪的临床表现也有差异。常见于脑部感染（包括各种脑炎、的临床表现也有差异。常见于脑部感染（包括各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫病）、脑损伤、脑肿瘤、脑脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫病）、脑损伤、脑肿瘤、脑先天性病变（如脑血管畸形及脑性瘫痪）等。此类瘫痪先天性病变（如脑血管畸形及脑性瘫痪）等。此类瘫痪具有如下特点：肌张力增高、腱反射增强、有病理反射，具有如下特点：肌张力增高、腱反射增强、有病理反射，晚期有废用性肌肉萎缩。晚期有废用性肌肉萎缩。瘫痪的分类瘫痪的分类第第第第十七十七十七十七节节节节 瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断n n下运动神经元性瘫痪（周围性瘫痪）位于颅神经运动核与脊髓前角中，其轴突经颅神经的运动根或脊髓前根及周围神经走向肌肉。下运动神经元是执行运动功能的神经，受损后产生周围性瘫痪或弛缓性瘫痪（软瘫）。常见疾病如脊髓灰质炎、格林巴利综合征、新生儿臂丛神经麻痹等，具有如下特点：肌张力降低、腱反射减低或消失、无病理反射、有早期局限性肌萎缩。瘫痪的分类瘫痪的分类第第第第十七十七十七十七节节节节 瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断上、下运动神经元性瘫痪的鉴别上、下运动神经元性瘫痪的鉴别上、下运动神经元性瘫痪的鉴别上、下运动神经元性瘫痪的鉴别 上运上运动动神神经经元性元性 下运下运动动神神经经元性元性 （中枢性）（中枢性）瘫痪瘫痪 （周（周围围性）性）瘫痪瘫痪病病变变部位部位 皮皮层层运运动动投射区或投射区或锥锥体束体束 脊髓前角，前根和周脊髓前角，前根和周围围神神经经的运的运动纤维动纤维瘫痪瘫痪的范的范围围 常常为为广泛的广泛的 常常为为局限的局限的肌肌张张力力 张张力力过过度，度，痉挛痉挛 张张力减退，弛力减退，弛缓缓肌萎肌萎缩缩 晚期晚期废废用性肌萎用性肌萎缩缩 有有反射反射 深反射增深反射增强强，浅反射减弱，浅反射减弱 深浅反射均减弱或消失深浅反射均减弱或消失 或消失或消失病理反射病理反射 阳性阳性 阴性阴性连带连带运运动动 有有 无无肌肌电变电变性反性反应应 无无 有有第第第第十七十七十七十七节节节节 瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断n n诊断可根据以下步骤：诊断可根据以下步骤：n n应详细询问病史和体格检查，特别是神经系统检查；应详细询问病史和体格检查，特别是神经系统检查；n n诊断肌肉瘫痪首先需要辨别真假，必须排除肌肉、关诊断肌肉瘫痪首先需要辨别真假，必须排除肌肉、关节、骨骼疼痛所致假性瘫痪，如化脓性关节炎、维生节、骨骼疼痛所致假性瘫痪，如化脓性关节炎、维生素素C C缺乏性骨膜下血肿；缺乏性骨膜下血肿；n n区分神经源性瘫痪和肌源性瘫痪；区分神经源性瘫痪和肌源性瘫痪；n n神经性瘫痪者需区别中枢性或周围性瘫痪；神经性瘫痪者需区别中枢性或周围性瘫痪；n n根据肌肉瘫痪的发展与变化程度，需检查肌肉力量的根据肌肉瘫痪的发展与变化程度，需检查肌肉力量的强弱，从远端向近端关节逐一检查，依据肢体活动程强弱，从远端向近端关节逐一检查，依据肢体活动程度评定肌力级别，即度评定肌力级别，即0-50-5度。度。0-20-2度为重度，度为重度，3-43-4度为轻度度为轻度（表（表7-37-3）。然后根据瘫痪肌肉的范围、程度、性质和）。然后根据瘫痪肌肉的范围、程度、性质和病因进行分析以确定病变部位。尤其在急性器质性瘫病因进行分析以确定病变部位。尤其在急性器质性瘫痪病例，更需心可能迅速、准确地鉴别瘫痪原因得出痪病例，更需心可能迅速、准确地鉴别瘫痪原因得出正确诊断，以利治疗而避免造成残废。正确诊断，以利治疗而避免造成残废。瘫痪的诊断瘫痪的诊断第第第第十七十七十七十七节节节节 瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断肌力分度和瘫痪级别的判断肌力分度和瘫痪级别的判断0 0度度 肌肉无任何收肌肉无任何收缩现缩现象（完全象（完全瘫痪瘫痪）1 1度度 可可见见肌肉收肌肉收缩缩，但无肢体运，但无肢体运动动（接近完全（接近完全 瘫痪瘫痪）2 2度度 有有轻轻微的主微的主动动运运动动，不能抗地心吸力，不，不能抗地心吸力，不 能招能招举举，只能在水平位移，只能在水平位移动动（重度（重度瘫痪瘫痪）3 3度度 对对可抗地心吸力而作主可抗地心吸力而作主动动运运动动，但不能抗，但不能抗 外加的外加的轻轻度阻力（度阻力（轻轻度度瘫痪瘫痪）4 4度度 可可对对抗地心吸力及外加的抗地心吸力及外加的轻轻微阻力而运微阻力而运动动 但不能但不能对对抗重度阻力（接近正常）抗重度阻力（接近正常）5 5度度 基本正常肌力基本正常肌力第第第第十七十七十七十七节节节节 瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断n n神经系统其他疾病所致运动障碍神经系统其他疾病所致运动障碍 常见的有以下几种：常见的有以下几种：n n小脑病变：如急性小脑炎或肿瘤。小脑的功能是反射性地小脑病变：如急性小脑炎或肿瘤。小脑的功能是反射性地维持肌张力、姿势平衡以及动作的共济和协调。小脑蚓问维持肌张力、姿势平衡以及动作的共济和协调。小脑蚓问与前庭器官发生联系，当受损时可引起平衡障碍。小脑半与前庭器官发生联系，当受损时可引起平衡障碍。小脑半球受损害时表现为四肢的运动障碍即共济失调。这一系列球受损害时表现为四肢的运动障碍即共济失调。这一系列的共济失调和协同失调性运动障碍多在患儿活动时发生或的共济失调和协同失调性运动障碍多在患儿活动时发生或加剧。加剧。n n锥体外系统病变：锥体束以外的所有运动纤维通路称为锥锥体外系统病变：锥体束以外的所有运动纤维通路称为锥体外系统。当有锥体外系运动病变时产生肌张力增强或减体外系统。当有锥体外系运动病变时产生肌张力增强或减弱和不随意运动。常见者如舞蹈样动作，手足徐动、震颤弱和不随意运动。常见者如舞蹈样动作，手足徐动、震颤和扭转痉挛等。一般在睡眠时停止，情绪激动时增加。和扭转痉挛等。一般在睡眠时停止，情绪激动时增加。n n先天性脑发育不全所致的瘫痪：常伴有智力落后，有时经先天性脑发育不全所致的瘫痪：常伴有智力落后，有时经过训练，症状或可有所改善。过训练，症状或可有所改善。n n遗传性脑变性病：如肝豆状核变性所致瘫痪，病情为进行遗传性脑变性病：如肝豆状核变性所致瘫痪，病情为进行性，如未经治疗，后果较严重。性，如未经治疗，后果较严重。瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断第第第第十七十七十七十七节节节节 瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断n n肌病所致运动障碍 临床表现颇似“软瘫”，但患者并无神经系统疾患。n n进行性肌营养不良：是一组遗传性肌肉变性进行性肌营养不良：是一组遗传性肌肉变性病，其临床主要特征是进行性肌萎缩和无力。病，其临床主要特征是进行性肌萎缩和无力。初病时，双下肢无力，步态摇摆，易跌倒。初病时，双下肢无力，步态摇摆，易跌倒。上阶梯困难。下蹲站起困难，可出现一定肌上阶梯困难。下蹲站起困难，可出现一定肌群的假性肥大，多见于腓肠肌，三角肌等。群的假性肥大，多见于腓肠肌，三角肌等。触有坚实感，外观肥大但无力。与双下肢受触有坚实感，外观肥大但无力。与双下肢受累同盟者或较晚出现肩、臂肌群力弱。患儿累同盟者或较晚出现肩、臂肌群力弱。患儿腱反射均消失。肌肉萎缩呈进行性，患儿逐腱反射均消失。肌肉萎缩呈进行性，患儿逐渐衰弱，能活至青春期以后并不多见。渐衰弱，能活至青春期以后并不多见。瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断第第第第十七十七十七十七节节节节 瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断n n重症肌无力：是神经肌肉接头处的传递障碍所致的自身免疫病。本重症肌无力：是神经肌肉接头处的传递障碍所致的自身免疫病。本病在小儿称少年型重症肌无力，临床最常见。起病多在病在小儿称少年型重症肌无力，临床最常见。起病多在2 2岁以后，女岁以后，女多于男。根据临床分析为眼肌型，脑干型及全身型。眼肌型最常见，多于男。根据临床分析为眼肌型，脑干型及全身型。眼肌型最常见，首先症状见单侧或以上睑下垂，可伴眼球活动障碍引起复视、斜视。首先症状见单侧或以上睑下垂，可伴眼球活动障碍引起复视、斜视。患儿用甲基硫酸新斯的明，每次患儿用甲基硫酸新斯的明，每次0.04mg/kg0.04mg/kg，肌肉注射后，观察，肌肉注射后，观察3030分分钟肌力改善可确诊。钟肌力改善可确诊。n n周期性麻痹：是一组与钾代谢有关的少见遗传病。根据血钾的变化周期性麻痹：是一组与钾代谢有关的少见遗传病。根据血钾的变化可分为低血钾型，高血钾型，及正常血钾型。每次发作迅速，于短可分为低血钾型，高血钾型，及正常血钾型。每次发作迅速，于短期内缓解或痊愈，如低血钾型发作时血钾可降低至期内缓解或痊愈，如低血钾型发作时血钾可降低至3.5mmol/L3.5mmol/L以下。以下。四肢肌肉的瘫痪常以近端为重，双侧对称，腱反射减弱或消失，无四肢肌肉的瘫痪常以近端为重，双侧对称，腱反射减弱或消失，无感觉障碍。其症状持续时间短至感觉障碍。其症状持续时间短至1-31-3小时，多则小时，多则6-256-25小时方可自然缓小时方可自然缓解。患儿诊断低血钾型，予钾治疗有效。解。患儿诊断低血钾型，予钾治疗有效。n n多发性肌炎：本病为非特异性病毒感染所致免疫异常性肌病。肌肉多发性肌炎：本病为非特异性病毒感染所致免疫异常性肌病。肌肉活检能见到肌纤维退行性变和血管周围淋巴细胞浸润。临床以对称活检能见到肌纤维退行性变和血管周围淋巴细胞浸润。临床以对称性肌无力为特征，主要累及四肢近端肌肉，伴有轻度肌痛，但触痛性肌无力为特征，主要累及四肢近端肌肉，伴有轻度肌痛，但触痛不显著。颈肌受累时竖头困难。个别有吞咽困难，呼吸困难、面瘫、不显著。颈肌受累时竖头困难。个别有吞咽困难，呼吸困难、面瘫、眼外肌瘫。晚期肌肉萎缩、关节挛缩。病程呈进行性经过，皮质激眼外肌瘫。晚期肌肉萎缩、关节挛缩。病程呈进行性经过，皮质激素治疗可缓解病情。素治疗可缓解病情。瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断第第第第十七十七十七十七节节节节 瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断n n运动器官疾病所致运动障碍 患儿因关节或骨骼疾病而疼痛，致使肢体呈保护性运动受限，故称“假性瘫痪”，见于坏血症、血友病等出血性疾病引起骨膜下和关节腔内出血。各种原因的关节炎或骨折、骨损伤均可引起运动障碍，其局部可发出肿胀、发热、触痛或波动感。真性瘫痪多无疼痛，当扶起患肢再放平时肢体立即坠一，可资鉴别。 瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断第第第第十七十七十七十七节节节节 瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断n n癔病性瘫痪癔病性瘫痪 属于功能性瘫痪，必须与器质性瘫痪鉴属于功能性瘫痪，必须与器质性瘫痪鉴别。可表现为单瘫、偏瘫、截瘫、三肢瘫或四肢瘫，别。可表现为单瘫、偏瘫、截瘫、三肢瘫或四肢瘫，以截瘫最多见。可呈轻度或完全性瘫痪。同一病人的以截瘫最多见。可呈轻度或完全性瘫痪。同一病人的瘫痪有时变化较大，时而仅有部分动作。较少累及肢瘫痪有时变化较大，时而仅有部分动作。较少累及肢体的某组织肌肉。肌张力正常，腱反射一般正常，也体的某组织肌肉。肌张力正常，腱反射一般正常，也可能亢进。极少出现病理性反射，可有轻度废用性肌可能亢进。极少出现病理性反射，可有轻度废用性肌肉萎缩。肌电兴奋性测定无变性反应。癔病性瘫痪的肉萎缩。肌电兴奋性测定无变性反应。癔病性瘫痪的诊断主要依据如下：诊断主要依据如下：n n瘫痪的发生多有明显的精神因素；瘫痪的发生多有明显的精神因素；n n瘫痪的性质既非上运动神经元性，也非下运动神经元性；瘫痪的性质既非上运动神经元性，也非下运动神经元性；n n感觉的丧失与解剖生理特点不相符合；感觉的丧失与解剖生理特点不相符合；n n患者的暗示性强；患者的暗示性强；n n患者既往可能有类似病征；患者既往可能有类似病征；n n患者多是患者多是9-149-14岁女性。凡未经祥询问病史和体格检查以及周岁女性。凡未经祥询问病史和体格检查以及周密观察员患者，不应轻易作出癔病性瘫痪的诊断。密观察员患者，不应轻易作出癔病性瘫痪的诊断。瘫痪的鉴别诊断瘫痪的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断第第第第十八十八十八十八节节节节 急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断近年来对小儿感染性腹泻发病机制的研究，认近年来对小儿感染性腹泻发病机制的研究，认为大致有以下几种方式：为大致有以下几种方式：n n细菌毒素作用细菌毒素作用n n产毒素型大肠杆菌及霍乱弧菌等，并不直接侵袭破坏产毒素型大肠杆菌及霍乱弧菌等，并不直接侵袭破坏肠黏膜，但能分泌肠毒素，肠毒素作用于肠壁促进前肠黏膜，但能分泌肠毒素，肠毒素作用于肠壁促进前列腺素在肠道的合成。使前列腺素在肠壁含量增多，列腺素在肠道的合成。使前列腺素在肠壁含量增多，前列腺素激活腺苷环化酶，引起环磷酸腺苷（前列腺素激活腺苷环化酶，引起环磷酸腺苷（cAMPcAMP）增加，增加，cAMPcAMP促使肠黏膜细胞分泌功能亢进，向肠腔分促使肠黏膜细胞分泌功能亢进，向肠腔分泌大量的液体和电解质，引起水稀便。泌大量的液体和电解质，引起水稀便。n n病原菌直接侵袭作用病原菌直接侵袭作用n n典型的侵袭型细菌如痢疾杆菌，侵袭型大肠杆菌、沙典型的侵袭型细菌如痢疾杆菌，侵袭型大肠杆菌、沙门氏菌等，这类细菌直接侵袭小肠或门氏菌等，这类细菌直接侵袭小肠或/ /和结肠黏膜细胞，和结肠黏膜细胞，使全民所有黏膜发生炎症充血、水肿、渗出，甚至发使全民所有黏膜发生炎症充血、水肿、渗出，甚至发生溃疡，临床上出现黏液脓血便。生溃疡，临床上出现黏液脓血便。急性腹泻的病理生理急性腹泻的病理生理 第第第第十八十八十八十八节节节节 急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断n n渗透性腹泻渗透性腹泻n n指由于肠腔内液体渗透压过高引起的腹泻，其中以双指由于肠腔内液体渗透压过高引起的腹泻，其中以双糖酶先天性或继发性缺乏最常见。糖酶先天性或继发性缺乏最常见。n n某些高渗药如某些高渗药如50%50%硫酸镁、乳果糖、甘露醇等口服也可硫酸镁、乳果糖、甘露醇等口服也可引起。肠内容渗透压增高时，不但影响水的吸收，更引起。肠内容渗透压增高时，不但影响水的吸收，更使细胞外液渗入肠腔的液体增多，引起腹泻。使细胞外液渗入肠腔的液体增多，引起腹泻。n n病毒作用病毒作用n n轮状病毒能侵犯小肠上皮细胞，破坏其微绒毛，影响轮状病毒能侵犯小肠上皮细胞，破坏其微绒毛，影响水和食物的消化吸收。水和食物的消化吸收。n n由于微绒毛受损引起双糖酶缺乏，尤其乳糖酶最易受由于微绒毛受损引起双糖酶缺乏，尤其乳糖酶最易受累，所以渗透性腹泻也可是病毒性腹泻的发病机制之累，所以渗透性腹泻也可是病毒性腹泻的发病机制之一。一。急性腹泻的病理生理急性腹泻的病理生理第第第第十八十八十八十八节节节节 急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断n n致泻性大肠杆菌肠炎致泻性大肠杆菌肠炎 可分为五大类（可分为五大类（ETECETEC、EPECEPEC、EIECEIEC、EAECEAEC、EHECEHEC），各类致泻性大），各类致泻性大肠杆菌肠炎的临床表现如下：肠杆菌肠炎的临床表现如下：n n产毒素大肠杆菌肠炎（产毒素大肠杆菌肠炎（ETECETEC）：）：ETECETEC是婴幼儿腹泻是婴幼儿腹泻和主要病原之一，流行于夏季。该菌产生肠毒素，作和主要病原之一，流行于夏季。该菌产生肠毒素，作用肠壁，刺激肠壁细胞使分泌功能亢进，向肠腔分泌用肠壁，刺激肠壁细胞使分泌功能亢进，向肠腔分泌大量的水和电解质，引起水稀便。临床表现有发热、大量的水和电解质，引起水稀便。临床表现有发热、呕吐、频繁多次水样便，多伴有脱水酸中毒。确诊需呕吐、频繁多次水样便，多伴有脱水酸中毒。确诊需要依据粪便培养及血清学鉴定。据统计该菌在要依据粪便培养及血清学鉴定。据统计该菌在2 2岁以下岁以下婴幼儿腹泻中占婴幼儿腹泻中占20%-28%20%-28%，仅次于轮状病毒。该菌现，仅次于轮状病毒。该菌现在可用在可用PCRPCR法检测。法检测。各类肠炎诊断要点各类肠炎诊断要点 第第第第十八十八十八十八节节节节 急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断n n致病性大肠杆菌肠炎（致病性大肠杆菌肠炎（EPECEPEC）：近年来经常在）：近年来经常在3 3个月以下的小婴幼儿或新生儿病房发生个月以下的小婴幼儿或新生儿病房发生EPECEPEC的小暴发。由于耐药菌株增多病情容易迁延。的小暴发。由于耐药菌株增多病情容易迁延。临床症状基本同临床症状基本同ETECETEC。n n侵袭性大肠杆菌肠炎（侵袭性大肠杆菌肠炎（EIECEIEC）：一般不产生肠）：一般不产生肠毒素，但对肠黏膜有侵入性，可引起小肠和结毒素，但对肠黏膜有侵入性，可引起小肠和结肠黏膜炎症性变化，产生脓血便。其临床表现肠黏膜炎症性变化，产生脓血便。其临床表现类似细菌性痢疾。培养出的类似细菌性痢疾。培养出的EIECEIEC浓缩菌液滴入浓缩菌液滴入豚鼠眼结膜，豚鼠眼结膜，2424小时后见眼结膜炎症性反应，小时后见眼结膜炎症性反应，即可鉴定为即可鉴定为EIECEIEC。本菌可用。本菌可用PCRPCR法快速检测。法快速检测。EIECEIEC也可引起暴发流行，且可引起类似中毒型也可引起暴发流行，且可引起类似中毒型痢疾的严重病例。痢疾的严重病例。各类肠炎诊断要点各类肠炎诊断要点第第第第十八十八十八十八节节节节 急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断n n吸附性大肠杆菌肠炎（吸附性大肠杆菌肠炎（EAECEAEC）：不少研究表明这些细菌）：不少研究表明这些细菌具有特殊的能力，引起迁延性腹泻，可能与它们对肠黏膜具有特殊的能力，引起迁延性腹泻，可能与它们对肠黏膜的吸附能力或侵袭能力有关。的吸附能力或侵袭能力有关。EAECEAEC的特征是能吸附在肠的特征是能吸附在肠黏膜刷状缘上。黏膜刷状缘上。EAECEAEC至少有三种：至少有三种：n n局部吸附型（局部吸附型（LAECLAEC）；）；n n弥散吸附型（弥散吸附型（DAECDAEC）；）；n n自动聚集吸附型（自动聚集吸附型（AAECAAEC）。）。 三者可通过基因探针诊断。局部吸附型大肠杆菌在小三者可通过基因探针诊断。局部吸附型大肠杆菌在小肠繁殖，可引起特殊的黏膜改变（刷状缘消失，基底变平）肠繁殖，可引起特殊的黏膜改变（刷状缘消失，基底变平）。采用同位素探针。采用同位素探针NDANDA斑点杂交试验检测门诊腹泻病儿斑点杂交试验检测门诊腹泻病儿221221例，发现例，发现EAEC 11EAEC 11例（阳性率例（阳性率4.97%4.97%），健康对照组），健康对照组108108例均阴性。例均阴性。 各类肠炎诊断要点各类肠炎诊断要点第第第第十八十八十八十八节节节节 急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断n n出血性大肠杆菌肠炎（出血性大肠杆菌肠炎（EHECEHEC）：其中）：其中157157：7 7过去认为是一般的大肠杆菌，过去认为是一般的大肠杆菌，19821982年在美国年在美国俄勒冈州和密执安州发生因食汉堡包引起的食俄勒冈州和密执安州发生因食汉堡包引起的食物中毒事件中，被明确其为毒辣菌。物中毒事件中，被明确其为毒辣菌。19961996年日年日本发生本发生157157：7 7肠炎流行，震惊日本全国并肠炎流行，震惊日本全国并引起世界关注。日本为我车近邻，我国政府对引起世界关注。日本为我车近邻，我国政府对此也高度重视，并设置了全国监视。此也高度重视，并设置了全国监视。 157157：7 7在外环境中生活力强对酸有较强在外环境中生活力强对酸有较强的抵抗力，在的抵抗力，在pH4pH4酸性环境中可存活酸性环境中可存活5656天以上，天以上，在牛肉糜内在牛肉糜内-20-20存活存活9 9个月，对热抵抗力弱，个月，对热抵抗力弱，75751 1分钟即被杀死。分钟即被杀死。各类肠炎诊断要点各类肠炎诊断要点第第第第十八十八十八十八节节节节 急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断 自然界中已有部分禽畜被证明是贮存宿主，可自然界中已有部分禽畜被证明是贮存宿主，可在它们的肠道定居，并随粪便排出污染环境，污在它们的肠道定居，并随粪便排出污染环境，污染水源，成为染水源，成为157157：7 7肠炎的传染源。鸡也能肠炎的传染源。鸡也能带菌并污染鸡蛋外壳，鸡蛋感染带菌并污染鸡蛋外壳，鸡蛋感染157157：7 7能侵能侵入蛋黄内。牛、羊也可作为入蛋黄内。牛、羊也可作为157157：7 7的传染源。的传染源。 157157：7 7感染人，临床表现有健康带菌者，感染人，临床表现有健康带菌者，典型病人（指血性腹泻），重型病人（合并溶血典型病人（指血性腹泻），重型病人（合并溶血性尿毒综合征或血栓性血小板减少性紫癜）。性尿毒综合征或血栓性血小板减少性紫癜）。 157157：7 7肠炎好发于夏秋暖季，各年龄组均肠炎好发于夏秋暖季，各年龄组均可得病，但以儿童为多，老人发病率亦高。可得病，但以儿童为多，老人发病率亦高。各类肠炎诊断要点各类肠炎诊断要点第第第第十八十八十八十八节节节节 急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断 157157：7 7传播途径近似沙门氏菌，可通过传播途径近似沙门氏菌，可通过食物、水源及接触传播，一般情况下以食物传食物、水源及接触传播，一般情况下以食物传播为主。播为主。 157157：7 7酶联免疫吸附试验（酶联免疫吸附试验（ELISAELISA），），已在血清学诊断上使用，可以分别检测血清中已在血清学诊断上使用，可以分别检测血清中相应的相应的IgGIgG与与IgMIgM与类志贺毒素抗体，现在已能与类志贺毒素抗体，现在已能采用采用PCRPCR法分别测定标本中的相应特异基因，法分别测定标本中的相应特异基因，十分敏感。十分敏感。各类肠炎诊断要点各类肠炎诊断要点第第第第十八十八十八十八节节节节 急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断n n临床表现：临床表现：157157：7 7肠炎主要的临床症状，肠炎主要的临床症状，典型病人有三大特征：典型病人有三大特征：n n特发性、痉挛性腹痛；特发性、痉挛性腹痛；n n血性粪便（血水便或脓血便）；血性粪便（血水便或脓血便）；n n低热或不发热。严重者可导致溶血尿毒综合征，血低热或不发热。严重者可导致溶血尿毒综合征，血栓性血小板减少性紫癜等两大并发症。栓性血小板减少性紫癜等两大并发症。n n溶血尿毒综合征：有三大症状：溶血尿毒综合征：有三大症状：n n急性肾功能衰竭；急性肾功能衰竭；n n血小板减少；血小板减少；n n溶血性贫血。是由类志贺氏毒素引起，原来病死率溶血性贫血。是由类志贺氏毒素引起，原来病死率50%50%，应用肾透析后病死率降至，应用肾透析后病死率降至10%10%左右。左右。各类肠炎诊断要点各类肠炎诊断要点第第第第十八十八十八十八节节节节 急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断n n沙门氏菌感染n n沙门氏菌感染在食物中毒及急性胃肠炎中占重沙门氏菌感染在食物中毒及急性胃肠炎中占重要位置。由于耐药性增长，沙门氏菌感染已成要位置。由于耐药性增长，沙门氏菌感染已成为世界难治性疾病之一。为世界难治性疾病之一。n n发现沙门氏菌感染有增多趋势。其中以鼠伤寒发现沙门氏菌感染有增多趋势。其中以鼠伤寒沙门氏菌和婴儿沙门氏菌在婴儿中最常见，常沙门氏菌和婴儿沙门氏菌在婴儿中最常见，常在医院内发生严重交叉感染。多侵犯在医院内发生严重交叉感染。多侵犯1 1岁以内久岁以内久病体弱的婴儿，该病特点是：病情重、合并症病体弱的婴儿，该病特点是：病情重、合并症多、病死率高，成为当前儿科重点关注的问题。多、病死率高，成为当前儿科重点关注的问题。各类肠炎诊断要点各类肠炎诊断要点第第第第十八十八十八十八节节节节 急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断n n空肠弯曲菌肠炎n n家禽家畜可作为中间宿主传播该病。奶牛带菌家禽家畜可作为中间宿主传播该病。奶牛带菌也近也近30.5%30.5%。我国农村饲养上述动物较多，其粪。我国农村饲养上述动物较多，其粪便污染环境可能是人类空肠弯曲菌肠炎的重要便污染环境可能是人类空肠弯曲菌肠炎的重要感染来源。感染来源。n n临床表现主要有：发热、腹泻、粪便初期呈水临床表现主要有：发热、腹泻、粪便初期呈水稀便，继而呈痢疾样黏液脓血便。确诊依据粪稀便，继而呈痢疾样黏液脓血便。确诊依据粪便细菌培养。空肠弯曲菌需要做微需氧技术培便细菌培养。空肠弯曲菌需要做微需氧技术培养。养。各类肠炎诊断要点各类肠炎诊断要点第第第第十八十八十八十八节节节节 急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断n n耶氏菌肠炎耶氏菌肠炎n n耶氏菌是一种人畜共患疾病的病原菌。猫、狗、猪等耶氏菌是一种人畜共患疾病的病原菌。猫、狗、猪等均可感染而患病。均可感染而患病。 临床主要表现为小肠结肠炎。多数为散发，少数呈暴临床主要表现为小肠结肠炎。多数为散发，少数呈暴发流行，以婴幼儿多见。主要症状有发热、腹痛、腹发流行，以婴幼儿多见。主要症状有发热、腹痛、腹泻。腹泻可持续泻。腹泻可持续1212周。大便呈水样、黏液样或胆汁周。大便呈水样、黏液样或胆汁样。镜检有多形核白细胞。由于严重腹泻，病儿可发样。镜检有多形核白细胞。由于严重腹泻，病儿可发生低蛋白血症和低钾血症。耶氏菌肠炎可合并肠系淋生低蛋白血症和低钾血症。耶氏菌肠炎可合并肠系淋巴结炎及末端回肠炎，常伴有严重腹痛，有时误诊为巴结炎及末端回肠炎，常伴有严重腹痛，有时误诊为阑尾炎。确诊依据细菌培养。阑尾炎。确诊依据细菌培养。各类肠炎诊断要点各类肠炎诊断要点第第第第十八十八十八十八节节节节 急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断n n嗜水气单胞菌肠炎n n临床表现有：临床表现有：uu急性胃肠炎型：有低热或不发热，脐周腹痛，腹泻急性胃肠炎型：有低热或不发热，脐周腹痛，腹泻水样便，个别呈霍乱样重度腹泻。少数脓血便。大水样便，个别呈霍乱样重度腹泻。少数脓血便。大部分病人部分病人2525天自愈，少数小儿腹泻可适延不愈。天自愈，少数小儿腹泻可适延不愈。uu败血症型：气单胞菌可由创口或肠道侵入血流，引败血症型：气单胞菌可由创口或肠道侵入血流，引起败血症。起败血症。uu创口因接触感染轻者局部溃疡，重者可发生蜂窝织创口因接触感染轻者局部溃疡，重者可发生蜂窝织炎。炎。 各类肠炎诊断要点各类肠炎诊断要点第第第第十八十八十八十八节节节节 急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断n n抗生素相关肠炎 n n由于不恰当地滥用抗生素，引起肠道菌群紊乱，由于不恰当地滥用抗生素，引起肠道菌群紊乱，微生态失衡，一些条件致病菌则会诱发肠炎，微生态失衡，一些条件致病菌则会诱发肠炎，常见如下：常见如下：uu金黄色葡萄球菌肠炎：发生于较长期应用广谱抗生金黄色葡萄球菌肠炎：发生于较长期应用广谱抗生素的病儿，由于菌群紊乱、微生态失衡，导致金黄素的病儿，由于菌群紊乱、微生态失衡，导致金黄色葡萄球菌感染。色葡萄球菌感染。uu临床表现：高热中毒症状严重，粪便稀水带黏液，临床表现：高热中毒症状严重，粪便稀水带黏液，量极多呈海蓝色，可见脱落的肠黏膜。初诊依据粪量极多呈海蓝色，可见脱落的肠黏膜。初诊依据粪便涂片镜检，可见大量革兰氏阳性球菌。常合并败便涂片镜检，可见大量革兰氏阳性球菌。常合并败血症，确诊依据粪便及血培养葡萄球菌阳生。血症，确诊依据粪便及血培养葡萄球菌阳生。各类肠炎诊断要点各类肠炎诊断要点第第第第十八十八十八十八节节节节 急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断uu伪膜性肠炎：病原菌为难辨梭状芽孢杆菌。主要引伪膜性肠炎：病原菌为难辨梭状芽孢杆菌。主要引起小肠及结肠黏膜急性坏死性炎症，并有伪膜形成。起小肠及结肠黏膜急性坏死性炎症，并有伪膜形成。诱因是滥用抗生素及腹部手术。腹泻常发生在抗生诱因是滥用抗生素及腹部手术。腹泻常发生在抗生素治疗后第素治疗后第2929天或手术后天或手术后520520天。临床表现有高天。临床表现有高热、中毒症状重（嗜睡、萎靡、谵妄），腹泻粪便热、中毒症状重（嗜睡、萎靡、谵妄），腹泻粪便为黄稀便、水样便，或水样黏液便，可有伪膜脱落，为黄稀便、水样便，或水样黏液便，可有伪膜脱落，少数为血便，可伴有痉挛性腹痛，有时有压痛和反少数为血便，可伴有痉挛性腹痛，有时有压痛和反跳病，需与急腹症鉴别。严重者并发脱水、急性肾跳病，需与急腹症鉴别。严重者并发脱水、急性肾功能衰竭、休克或弥漫性血管内凝血（功能衰竭、休克或弥漫性血管内凝血（DICDIC）等。）等。确诊依据粪便作厌氧菌培养，分离出难辨梭状芽孢确诊依据粪便作厌氧菌培养，分离出难辨梭状芽孢杆菌，并证明其为产毒菌株。杆菌，并证明其为产毒菌株。各类肠炎诊断要点各类肠炎诊断要点第第第第十八十八十八十八节节节节 急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断uu绿脓杆菌肠炎：该菌原在肠道寄生，一般不致病，绿脓杆菌肠炎：该菌原在肠道寄生，一般不致病，但因滥用抗生素引起微生态失衡，则可诱发肠炎。但因滥用抗生素引起微生态失衡，则可诱发肠炎。也可在一些体弱小婴儿中散发，或在婴儿室引起暴也可在一些体弱小婴儿中散发，或在婴儿室引起暴发。临床表现为腹泻，开始为水样便，顷刻以后转发。临床表现为腹泻，开始为水样便，顷刻以后转为黏液或脓血便。感染中毒症状明显。多数伴有脱为黏液或脓血便。感染中毒症状明显。多数伴有脱水酸中毒。严重者可致休克。确诊依据大便培养。水酸中毒。严重者可致休克。确诊依据大便培养。uu霉菌性肠炎：腹泻病程迁延，有滥用抗生素史，常霉菌性肠炎：腹泻病程迁延，有滥用抗生素史，常伴有鹅口疮，肛门周围可见黄白色伪膜，伪膜及粪伴有鹅口疮，肛门周围可见黄白色伪膜，伪膜及粪便涂片可见霉菌及菌丝，即可确诊。临床表现：腹便涂片可见霉菌及菌丝，即可确诊。临床表现：腹泻呈稀便，带泡沫，次数不是太多，但迁延不愈。泻呈稀便，带泡沫，次数不是太多，但迁延不愈。各类肠炎诊断要点各类肠炎诊断要点第第第第十八十八十八十八节节节节 急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断n n隐孢子虫肠炎n n本病人畜共患，牛、羊、猪、鼠、鸟均可受感本病人畜共患，牛、羊、猪、鼠、鸟均可受感染。人体感染隐性孢子虫后，寄生在小肠黏膜，染。人体感染隐性孢子虫后，寄生在小肠黏膜，破坏微绒毛，引起小肠吸收障碍及双糖酶缺乏，破坏微绒毛，引起小肠吸收障碍及双糖酶缺乏，千万渗透性腹泻。本病病程最短千万渗透性腹泻。本病病程最短4 4天，最长天，最长2 2年，年，平均平均2 2个月左右。症状表现发热、腹泻水稀便带个月左右。症状表现发热、腹泻水稀便带黏液，有恶臭味，腹痛。由于腹泻日久常伴营黏液，有恶臭味，腹痛。由于腹泻日久常伴营养不良。本病对有免疫缺陷者易感染。为艾滋养不良。本病对有免疫缺陷者易感染。为艾滋病患者的重要死亡原因。诊断依据粪便、呕吐病患者的重要死亡原因。诊断依据粪便、呕吐物及痰中找到隐孢子虫卵囊。物及痰中找到隐孢子虫卵囊。 各类肠炎诊断要点各类肠炎诊断要点第第第第十八十八十八十八节节节节 急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断n n其他细菌n n 病原尚有变形杆菌、产气荚膜杆菌、蜡样芽孢病原尚有变形杆菌、产气荚膜杆菌、蜡样芽孢杆菌、克雷伯氏菌、均为条件致病菌，多在久杆菌、克雷伯氏菌、均为条件致病菌，多在久病体弱或滥用抗生素造成肠道菌群紊乱的情况病体弱或滥用抗生素造成肠道菌群紊乱的情况下发病。下发病。 各类肠炎诊断要点各类肠炎诊断要点第第第第十八十八十八十八节节节节 急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断n n病毒性肠炎n n一年中有两个流行高峰，一是发生在一年中有两个流行高峰，一是发生在6 6、7 7、8 8月，月，称称“ “夏季腹泻夏季腹泻” ”，已查明其主要病原为致泻性大，已查明其主要病原为致泻性大肠杆菌痢疾杆菌；另一高峰发生在肠杆菌痢疾杆菌；另一高峰发生在1010、1111、1212月，称月，称“ “秋季腹泻秋季腹泻” ”，检出率达，检出率达83.8%83.8%。证实这是。证实这是我国婴幼儿秋季腹泻的主要病原。我国婴幼儿秋季腹泻的主要病原。各类肠炎诊断要点各类肠炎诊断要点第第第第十八十八十八十八节节节节 急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断n n各种病毒肠炎的临床特点：各种病毒肠炎的临床特点：uu轮状病毒肠炎：轮状病毒肠炎好发生在轮状病毒肠炎：轮状病毒肠炎好发生在6 6个月至个月至2 2岁岁婴幼儿，婴幼儿，6 6个月以下婴幼儿因为有母亲传给的抗体，个月以下婴幼儿因为有母亲传给的抗体，一般少发病，即使发病，病情也较轻；一般少发病，即使发病，病情也较轻；2 2岁以上的小岁以上的小儿多数感染过轮状病毒（显性或隐性），体内有了儿多数感染过轮状病毒（显性或隐性），体内有了抗体，所以发病率也明显降低。本病多发生在抗体，所以发病率也明显降低。本病多发生在1010、1111、1212、1 1月秋冬寒冷季节。月秋冬寒冷季节。临床表现临床表现临床表现临床表现：轮状病毒肠炎的自然病程一般在：轮状病毒肠炎的自然病程一般在710710天，天，临床表现有发热、腹泻水样便，每日临床表现有发热、腹泻水样便，每日510510次至次至1010多多次。伴轻度呕吐，呕吐常发生在发病头次。伴轻度呕吐，呕吐常发生在发病头1212天，随天，随后出现腹泻。吐泻严重者多伴有脱水酸中毒，后出现腹泻。吐泻严重者多伴有脱水酸中毒，40%50%40%50%的患儿伴有咳嗽等呼吸道症状。的患儿伴有咳嗽等呼吸道症状。各类肠炎诊断要点各类肠炎诊断要点第第第第十八十八十八十八节节节节 急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断急性腹泻的鉴别诊断 可引起全身性感染，可侵犯多个脏器。曾报可引起全身性感染，可侵犯多个脏器。曾报道从病儿肺组织、脑脊液、胸水、腹水中检出道从病儿肺组织、脑脊液、胸水、腹水中检出了轮状病毒，发现有了轮状病毒，发现有50%50%左右病儿血清心肌酶左右病儿血清心肌酶异常，提示有心肌受累。异常，提示有心肌受累。uu腺病毒肠炎：腺病毒是已知主要引起呼吸道感染的腺病毒肠炎：腺病毒是已知主要引起呼吸道感染的病毒。它们多为病毒。它们多为3 3、7 7、1111型。近年来不少人报告发型。近年来不少人报告发现了肠道腺病毒。它们是现了肠道腺病毒。它们是4040、4141和和4242型，已证实是型，已证实是小腹泻的病原。引起的症状类似轮状病毒肠炎，但小腹泻的病原。引起的症状类似轮状病毒肠炎，但较轻，没有明显的季节性，一年四季均可散发。较轻，没有明显的季节性，一年四季均可散发。各类肠炎诊断要点各类肠炎诊断要点黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断第第第第十九十九十九十九节节节节 黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断n n肝前性黄疸（溶血性）n n主要表现红细胞破坏增多和骨髓代偿性增生现主要表现红细胞破坏增多和骨髓代偿性增生现象。象。n n血清未结合胆红素增高，若继续溶血，肝细胞血清未结合胆红素增高，若继续溶血，肝细胞负担过大而致损害，结合胆红素亦可略增高；负担过大而致损害，结合胆红素亦可略增高；n n血内尿胆原定量亦有所增加，因肠道回收增多血内尿胆原定量亦有所增加，因肠道回收增多所致；所致；n n尿胆红素阴性；尿胆红素阴性；n n尿和粪内尿胆原均增多；尿和粪内尿胆原均增多；n n外周血红细胞、血红蛋白降低，网织红细胞增外周血红细胞、血红蛋白降低，网织红细胞增多。多。 黄疸的实验室资料黄疸的实验室资料 第第第第十九十九十九十九节节节节 黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断n n肝性黄疸（肝细胞性）肝性黄疸（肝细胞性）n n以血清未结合胆红素增高为主的类型：以血清未结合胆红素增高为主的类型：uu血清内以未结合胆红素增高为主；血清内以未结合胆红素增高为主；uu血内测不到尿胆原；血内测不到尿胆原；uu尿内胆红素阴性，尿胆原阴性或弱阳性；尿内胆红素阴性，尿胆原阴性或弱阳性；uu粪内尿胆原阴性或减少；其他肝功能可正常或稍有异常。粪内尿胆原阴性或减少；其他肝功能可正常或稍有异常。n n以血清结合胆红素增高为主的类型：以血清结合胆红素增高为主的类型：uu血清内以结合胆红素增高为主；血清内以结合胆红素增高为主；uu血尿胆原阴性或弱阳性；血尿胆原阴性或弱阳性；uu尿胆红素阳性，尿胆原阴性；尿胆红素阳性，尿胆原阴性；uu粪色发灰白；此外可发现其他肝功能异常。粪色发灰白；此外可发现其他肝功能异常。黄疸的实验室资料黄疸的实验室资料 临床实践中以血清结合胆红素增高为主的类型多见，但也可见到兼临床实践中以血清结合胆红素增高为主的类型多见，但也可见到兼临床实践中以血清结合胆红素增高为主的类型多见，但也可见到兼临床实践中以血清结合胆红素增高为主的类型多见，但也可见到兼有上述两种发病机制的肝性黄疸。有上述两种发病机制的肝性黄疸。有上述两种发病机制的肝性黄疸。有上述两种发病机制的肝性黄疸。 第第第第十九十九十九十九节节节节 黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断n n肝后性黄疸：n n主要是胆汁排泄受阻，肝细胞在发病初期可能主要是胆汁排泄受阻，肝细胞在发病初期可能是正常听，久之则肝细胞亦受损。是正常听，久之则肝细胞亦受损。n n初期血清结合胆红素增加，日久后也可见未结初期血清结合胆红素增加，日久后也可见未结合胆红素增多；合胆红素增多；n n尿胆红素强阳性，尿胆原阴性或弱阳性；尿胆红素强阳性，尿胆原阴性或弱阳性；n n粪中尿胆原阴性；粪中尿胆原阴性；n n碱性磷酸酶可增高。为估计肝外胆管梗阻的程碱性磷酸酶可增高。为估计肝外胆管梗阻的程度，可用碘标记的玫瑰红等试验。度，可用碘标记的玫瑰红等试验。 黄疸的实验室资料黄疸的实验室资料第第第第十九十九十九十九节节节节 黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断n n溶血性高胆红素血症：n n新生儿溶血病：即新生儿溶血病：即RHRH和和ABOABO系统血型不合所系统血型不合所致溶血；致溶血；n n新生儿败血症：因感染中毒而溶血，同时肝新生儿败血症：因感染中毒而溶血，同时肝功能受损，酶活力减低，是发生黄疸的另一功能受损，酶活力减低，是发生黄疸的另一原因；原因；n n水溶性维生素水溶性维生素K K所致新生儿溶血，仅偶见，所致新生儿溶血，仅偶见，但值得注意；但值得注意； 黄疸疾病的临床鉴别黄疸疾病的临床鉴别 第第第第十九十九十九十九节节节节 黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断n n输血时血型不合；输血时血型不合；n n蚕豆病：由于葡萄糖蚕豆病：由于葡萄糖6-6-磷酸脱氢酶缺乏，食用磷酸脱氢酶缺乏，食用蚕豆时可致严重溶血；蚕豆时可致严重溶血；n n恶性疟疾；恶性疟疾；n n自身免疫性溶血性贫血：可急剧发病，心脏扩自身免疫性溶血性贫血：可急剧发病，心脏扩大，发生心力衰竭及严重贫血，日久发育迟缓，大，发生心力衰竭及严重贫血，日久发育迟缓，或可发生胆结石等；或可发生胆结石等；n n蛇毒、蜂毒均可致严重急性溶血；蛇毒、蜂毒均可致严重急性溶血； 黄疸疾病的临床鉴别黄疸疾病的临床鉴别第第第第十九十九十九十九节节节节 黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断n n其他溶血性疾病：先天性红细胞膜、代谢酶或其他溶血性疾病：先天性红细胞膜、代谢酶或血红蛋白的遗传性缺陷等，如遗传性球形红细血红蛋白的遗传性缺陷等，如遗传性球形红细胞增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿、寒冷性胞增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿、寒冷性血红蛋白尿、地中海贫血等。这几种病的贫血血红蛋白尿、地中海贫血等。这几种病的贫血明显而黄疸较轻，因肝细胞尚未受损，对过多明显而黄疸较轻，因肝细胞尚未受损，对过多的胆红素可大部份清除。的胆红素可大部份清除。n n非溶血性胆红素产生过多：n n如旁路高胆红素血症，由于骨髓内未成熟红细如旁路高胆红素血症，由于骨髓内未成熟红细胞破坏过多，而血循环中红细胞并无血溶现象；胞破坏过多，而血循环中红细胞并无血溶现象；见于造血系统功能紊乱，如恶性贫血、地中海见于造血系统功能紊乱，如恶性贫血、地中海贫血、先天性造血性卟啉血症。贫血、先天性造血性卟啉血症。黄疸疾病的临床鉴别黄疸疾病的临床鉴别第第第第十九十九十九十九节节节节 黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断n n属于肝性黄疸的疾病n n由于摄取功能障碍：由于摄取功能障碍：uu先天性非溶血性未结合胆红素增高症，可于婴儿或先天性非溶血性未结合胆红素增高症，可于婴儿或儿童期发病，除有长期间歇性黄疸外，常无明显症儿童期发病，除有长期间歇性黄疸外，常无明显症状。苯巴比妥能减低血清胆红素至正常水平。状。苯巴比妥能减低血清胆红素至正常水平。uu新生儿生理性黄疸。新生儿生理性黄疸。n n由于结合功能异常由于结合功能异常uu先天性酶缺乏病：先天性酶缺乏病：黄疸疾病的临床鉴别黄疸疾病的临床鉴别第第第第十九十九十九十九节节节节 黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断uu酶发育不成熟的疾病：酶发育不成熟的疾病：uu酶受抑制的疾病：酶受抑制的疾病：暂时性家族性高胆红素血症。病情严重。小儿出生后即可暂时性家族性高胆红素血症。病情严重。小儿出生后即可发病，易出现核黄疸。由于母体内有抑制胆红素结合的物发病，易出现核黄疸。由于母体内有抑制胆红素结合的物质，未结合胆红素显著增高。质，未结合胆红素显著增高。母乳黄疸。母乳黄疸。家族性肝内胆汁淤积性黄疸，多见于儿童期或青年期，亦家族性肝内胆汁淤积性黄疸，多见于儿童期或青年期，亦可见于新生儿期。出现间歇发作性黄疸。可见于新生儿期。出现间歇发作性黄疸。BSPBSP试验正常，试验正常，血清碱性磷酸酶增高，胆固醇增高。病儿有严重皮肤瘙痒，血清碱性磷酸酶增高，胆固醇增高。病儿有严重皮肤瘙痒，脂肪及脂溶性维生素吸收不良，其病因是胆酸代谢或运转脂肪及脂溶性维生素吸收不良，其病因是胆酸代谢或运转方面有遗传性缺陷。方面有遗传性缺陷。11抗胰蛋白酶缺乏，可到新生儿期引起胆汁淤积性黄疸，抗胰蛋白酶缺乏，可到新生儿期引起胆汁淤积性黄疸，是先天遗传性疾病。是先天遗传性疾病。黄疸疾病的临床鉴别黄疸疾病的临床鉴别第第第第十九十九十九十九节节节节 黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断uu后后天天性性疾疾病病：由由于于肝肝炎炎或或药药物物所所致致肝肝内内胆胆汁汁淤淤积积综综合征。合征。n n由于混合的发病原因：由于混合的发病原因：uu即即肝肝细细胞胞受受损损害害，对对胆胆红红素素的的摄摄取取、结结合合、运运转转、排泄均不良。可见于：排泄均不良。可见于：uu病毒性肝炎；病毒性肝炎；uu各种感染中毒性肝炎；各种感染中毒性肝炎； 黄疸疾病的临床鉴别黄疸疾病的临床鉴别第第第第十九十九十九十九节节节节 黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断uu胆汁性肝硬化；胆汁性肝硬化；uu肝细胞癌，可见于小婴儿，黄疸严重，肝肿大，表面不平，坚肝细胞癌，可见于小婴儿，黄疸严重，肝肿大，表面不平，坚硬，常伴腹水；硬，常伴腹水；uu中毒所致肝细胞损害，如毒蕈、苍耳子中毒或某些化学药品中中毒所致肝细胞损害，如毒蕈、苍耳子中毒或某些化学药品中毒；毒；uu半乳糖血症，由于先天性半乳促酶的缺乏，肝细胞内半乳糖累半乳糖血症，由于先天性半乳促酶的缺乏，肝细胞内半乳糖累积而致功能损害，新生儿期可发生黄疸；积而致功能损害，新生儿期可发生黄疸；uu酪氨酸血症及胰腺囊性纤维性变等并发肝细胞损害时可出现黄酪氨酸血症及胰腺囊性纤维性变等并发肝细胞损害时可出现黄疸，但都各有其不同的临床征象，均应加以识别；疸，但都各有其不同的临床征象，均应加以识别；uu巨细胞包涵体病或其他病毒感染病，如风疹、单纯疱疹以及有巨细胞包涵体病或其他病毒感染病，如风疹、单纯疱疹以及有些肠道病毒，均可在婴儿时期引致肝细胞损害，出现黄疸；些肠道病毒，均可在婴儿时期引致肝细胞损害，出现黄疸；uu肝豆状核变性；肝豆状核变性；uu钩端螺旋体病、先天梅毒及回归热等亦可损害肝脏，出现肝功钩端螺旋体病、先天梅毒及回归热等亦可损害肝脏，出现肝功能损坏和黄疸；能损坏和黄疸；uu弓形虫病。弓形虫病。黄疸疾病的临床鉴别黄疸疾病的临床鉴别第第第第十九十九十九十九节节节节 黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断n n属于肝后性黄疸的疾病属于肝后性黄疸的疾病 由于先天畸形、结石、由于先天畸形、结石、肿瘤、狭窄、炎症、寄生虫等所致的胆道梗阻，肿瘤、狭窄、炎症、寄生虫等所致的胆道梗阻，主要是先天性胆管闭锁；胆道结石；胆道蛔虫主要是先天性胆管闭锁；胆道结石；胆道蛔虫或分支睾吸虫；原发性胆汁性肝硬变；以及先或分支睾吸虫；原发性胆汁性肝硬变；以及先天性胆总管囊肿等。天性胆总管囊肿等。黄疸疾病的临床鉴别黄疸疾病的临床鉴别第第第第十九十九十九十九节节节节 黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断谢谢！谢谢！