心血管疾病病例讨论心血管疾病病例讨论1病例一病例一2病史摘要n男性，44岁，农民 n因胸闷、心悸2月，加重1周入院。2月前始于活动后活动后如上3楼等出现胸闷不适、呼吸困难，胸闷不适、呼吸困难，伴阵发性心悸伴阵发性心悸，休息可稍缓解，症状进行性加重，近近1010天天症状明显加重，稍事活动即出现胸稍事活动即出现胸闷闷，并偶有阵发性夜间呼吸困难并偶有阵发性夜间呼吸困难，遂来院求诊。病后精神、食欲差，小便量少，大便正常。近近3 3月有游走性大关节红肿热痛月有游走性大关节红肿热痛。3印象？n胸闷、呼吸困难：n肺源性n心源性n其他疾病：如血液疾病、中毒、神经精神疾病n与活动相关，可能n肺源性，如慢阻肺、肺栓塞、胸水、气胸等n阵发性夜间呼吸困难n心源性？n心力衰竭？4n心悸原因n心脏搏动增强n心律失常n心脏神经症n阵发性发作n心律失常可能性大n游走性大关节红肿热痛n风湿性关节炎5总体印象n心源性疾病：n心衰、心律失常n风湿性关节炎n互相关系？6体格检查P90次/分 R18次/分 BP110/70mmHgn半卧体位，_面容，颈静脉充盈，双下肺可闻及_音。心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm。心界_。HR109次/分，律 ，S1_，心尖区闻及3/6级_杂音，不传导，P2亢进。脉_。腹平软。移动性浊音（-）。下肢轻度水肿舒张期隆隆样舒张期隆隆样小水泡小水泡短拙短拙不大呈梨形不大呈梨形绝对不齐绝对不齐强弱不等强弱不等二尖瓣二尖瓣7n阳性体征n二尖瓣面容n颈静脉充盈n下肺湿罗音n心界异常n心动过速n心律绝对不均齐n二尖瓣区DMn脉搏短拙n初步诊断n风湿性心瓣膜病n二尖瓣狭窄n心房颤动n心功能IV级n风湿性关节炎8辅助检查n胸片9心电图(房颤)10第二天心电图恢复为窦性心律恢复为窦性心律阵发性房颤阵发性房颤11知识点回顾n二尖瓣狭窄血流动力学改变12n二尖瓣狭窄临床表现n二尖瓣瓣口狭窄：心尖区舒张期隆隆样杂音，S1亢进，开瓣音n左房肥大、肺A段突出：心界梨形，心腰消失n肺瘀血：劳累性、夜间阵发性呼吸困难、罗音n肺A高压：P2亢进n右心室肥大：心界向左移位n右心衰竭：颈V充盈等体循环瘀血体征13n二尖瓣区舒张期杂音n功能性：中重度主动脉瓣关闭不全时，主动脉瓣返流致左室血容量增多，左室舒张压增高，二尖瓣前叶上抬引起相对性二尖瓣狭窄，从而产生的心尖区舒张期隆隆样杂音。即Austin Flint杂音n器质性14课后复习题n房颤听诊特点n第一心音_n心律_n脉搏_n心力衰竭临床表现n左心衰-_循环瘀血n右心衰-_循环瘀血15病例二16病史摘要n男性，76岁，退休教师n胸痛10小时，呼吸困难4小时入院。10h前于夜起解手时突感胸前区剧烈疼痛，巴掌大小范围，伴左臂放射痛，大汗淋漓，持续3h后稍缓解，但仍感胸痛，未引起重视。4h前始感胸闷，呼胸闷，呼吸困难吸困难，坐起稍缓解，为行进一步诊治，遂来院求诊。高血压20余年，最高180/100mmHg,未正规服药,吸烟40年，20支/d。17体格检查nP109次/分 R22次/分 BP190/70mmHgn偏胖，端坐卧位，急性面容，唇稍绀，颈V稍充盈。两肺呼吸音粗，下肺可闻及湿罗音。心尖搏动左侧第六肋间锁骨中线外0.5cm。心界_。HR109次/分，律齐，心尖区可闻及3/6级_杂音，向左腋下传导，A2亢进向左下扩大向左下扩大收缩期吹风样收缩期吹风样18印象？n胸痛n胸壁疾病n心血管疾病n冠心病：心梗、心绞痛冠心病：心梗、心绞痛n主主A A夹层夹层n心包炎n呼吸系统疾病n肺梗塞肺梗塞n气胸n肺炎、肺癌n纵隔疾病n其他n冠心病n心梗？n胸闷、呼吸困难n心衰？19n阳性体征n肺湿罗音n心界异常n心动过速n二尖瓣区SMn奔马律n初步诊断n冠状动脉粥样硬化性心脏病n急性心肌梗死n急性二尖瓣关闭不全nKillip II级n高血压病3级（极高危）nKillipKillip分级分级n用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态nI I级级 无肺部啰音和第三心音nIIII级级 肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野nIIIIII级级 肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿)nIVIV级级 休克 20胸片21心脏彩超nLVEDD 59mmnLVESD 40mmnLVEF 34%n二尖瓣前叶腱索断裂、脱垂n左室前壁、心尖部动度减弱、室壁变薄22心电图23血生化检查n血常规示n白细胞1.1*1012/L,N75%n心肌酶示nCKMB300IU/L,明显升高n肌钙蛋白示明显升高24总结n诊断n冠状动脉粥样硬化性心脏病n急性广泛前壁心肌梗死n急性二尖瓣关闭不全nKillip II级n高血压病3级（极高危）25总结n该患者病程发展分析n高血压性心脏病改变n冠状动脉粥样硬化n冠脉急性缺血n相应支配心肌的缺血引起胸痛n缺血持续不得缓解，心肌收缩功能不全n持续前壁心肌缺血，累及二尖瓣乳头肌、腱索n二尖瓣乳头肌、腱索功能不全，加重心衰26课后复习题n功能性二尖瓣区收缩期杂音n病因、性质、强度、传导、持续时间、产生机制n器质性二尖瓣关闭不全杂音n音调较高n_样，持续时间_n常在_级/6级以上n常向_传导27病例三n34岁男，因反复咳嗽、低热2月，胸闷1周入院。近1周症状进行性加重，查体:BP75/55mmHg，颈静脉怒张，Ewart征阳性，心尖搏动不明显，心界左右扩大呈烧瓶形，HR110次/分，律齐，心音遥远，可闻及心包叩击音。n诊断？n诊断依据？n大量心包积液时，心脏向左后移位，压迫左肺，引起左肺下叶不张，在左肩胛下角区出现肺实变表现，称之为Ewart征.表现为背部左肩胛角下呈浊音，语颤增强和支气管呼吸音,是渗出性心包炎的体征。28病例讨论四n男，21岁，头晕、心悸2年。查体：心界向左下扩大，HR76次/分，律齐，胸骨右缘第2肋间收缩期喷射性杂音4/6级向颈部传导，胸骨左缘第3、4肋间舒张期叹气样杂音，心尖区收缩期吹风样杂音2/6级不传导。该患者可能有哪些瓣膜器质性病变A、主动脉瓣关闭不全B、主动脉瓣狭窄C、二尖瓣关闭不全D、二尖瓣狭窄E、肺动脉瓣狭窄n该患者最可能出现的其他体征为A、水冲脉 B、枪击音 C、脉短拙 D、奇脉 E、大炮音29病例讨论五n女，20岁，呼吸困难1个月。查体：心尖搏动减弱，心界向两侧扩大并随体位改变而变化，无杂音。该患者还可能有哪些体征?A、颈静脉怒张 B、奇脉 C、脉压变小 D、心尖搏动在心浊音界内侧 E、心包摩擦音30n男，60岁，确诊为慢性支气管炎，肺心病，胸片示右心室增大。该患者相应的体征有哪些?A、心前区隆起 B、剑突下搏动 C、心界向左扩大 D、三尖瓣区收缩期吹风样杂音31n一女性患者，头晕、乏力、心悸1年。查体：心尖搏动呈抬举性，心尖区收缩期吹风样杂音36级，不传导，胸骨右缘第2肋间收缩期喷射性杂音46级，向颈部传导并有收缩期震颤。该患者最可能诊断为：A、二尖瓣关闭不全 B、主动脉瓣关闭不全 C、主动脉瓣狭窄 D、肺动脉瓣关闭不全 E、肺动脉瓣狭窄32谢谢谢谢33