危重病人的容量治疗输血指征和容量替代治疗危重病人的容量治疗在急诊科，在急诊科， 低血容量低血容量 和和 休克休克 是是急诊科医生每天都要面临的问题急诊科医生每天都要面临的问题输血指征和容量替代治疗因此根据病人的病情因此根据病人的病情如何合理使用各种容量治疗液体？如何合理使用各种容量治疗液体？危重病人的容量治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输输入入20502050ml LR仅仅有有410410ml液液体体滞滞留留在在血管内，血管内，输输入入1025010250ml LR方方能满足需要能满足需要10001000mlml乳酸林格氏液乳酸林格氏液2020血管内血管内8080组织间隙组织间隙出血出血 2050ml输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗n机体细胞的新陈代谢n呼吸n皮肤蒸发n尿量n禁食禁饮的体液丢失生理需要量提倡采用晶体溶液生理需要量提倡采用晶体溶液危重病人生理需要液体量满足以下需要输血指征和容量替代治疗第1个10kg需要量100ml/kg第2个10kg需要量50ml/kg第3及以后的10kg需要量20-25ml/kg每日生理需要量计算方法输血指征和容量替代治疗危重病人失血和血管扩张危重病人失血包括以下几部分1. 出血2. 术后渗血、渗出液3. 可能存在的溶血输血指征和容量替代治疗危重病人失血和血管扩张危重病人血管扩张可能由以下方面引起1.感染，毒血症2.体温升高3.血管活性药物的使用4.其它因素围术期失血和血管扩张量，可以采用胶体溶液围术期失血和血管扩张量，可以采用胶体溶液输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗Vogt N, et al: Comparison of human albumin 5% and 6% HES 200/0.5 as exclusive colloid component major surgery. Anasth Intensivmed. Notfallmed. Schmerzth. 1994, 5: 150-156标准Bern成分容量治疗计划出血量治疗方案0100001000ml人工胶体人工胶体按照失血量等量补充1000500010005000ml浓缩红细胞:人工胶体人工胶体=1:1=1:150005000ml浓缩红细胞:FFP = 1 : 1输血指征和容量替代治疗各血液成分的主要功能输血指征和容量替代治疗 人体容量指标的耐受限度指标指标耐受下限耐受下限相应失血比例及量相应失血比例及量 适用的制剂适用的制剂血容量血容量 100% 100%0%/00%/0mlml 晶体、晶体、胶体胶体红细胞压积红细胞压积80%80%20%/100020%/1000mlml 浓缩红细胞浓缩红细胞总血清蛋白总血清蛋白50%50%50%/250050%/2500ml ml 白蛋白溶液白蛋白溶液 凝血因子凝血因子10% 90%/450010% 90%/4500ml ml FFP FFP血小板血小板 20% 145%/7500 20% 145%/7500mlml浓缩浓缩血小板血小板 输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗1.首先目标：循环容量的维持2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定低血容量治疗的一般程序输血指征和容量替代治疗1.首先目标：循环容量的维持2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定低血容量治疗的一般程序输血指征和容量替代治疗 可能用于维持循环容量的各种溶液晶体溶液生理盐水生理盐水乳酸林格液乳酸林格液其它电解质溶液其它电解质溶液天然胶体全血全血新鲜冻干血浆新鲜冻干血浆FFPFFP人白蛋白溶液人白蛋白溶液人工胶体明胶明胶右旋糖酐右旋糖酐羟乙基淀粉羟乙基淀粉输血指征和容量替代治疗*全血的血浆增量效力仅76%，血液动力学改善并不理想（Ahnefeld 1965）*全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注血液制品不能单纯用于扩充血容量*病原体传播：HCV,HBV,HIV*免疫抑制 多一份血制品，多一份风险早一分钟输血，早一分钟危险健康人失血1000ml以内, 往往不必要输注任何血液制品输血指征和容量替代治疗Wang P et al. Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation. Circ Shock 1990单纯晶体液难以改善重要脏器微循环灌注输血指征和容量替代治疗1.输液量明显减少2.水肿更少3.更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环，更好地改善组织氧合。胶体液 扩容治疗的正确选择输血指征和容量替代治疗第二目标：保持血氧携带能力1.继续失血约达到1000ml（失血量达20%）以上时，此时必须补充红细胞制剂，目的是提高Hb浓度（HCT值）2.第二阶段，应同时给予1:1容积比例的浓缩红细胞和扩容效力100%的胶体液输血指征和容量替代治疗不同程度血液稀释治疗时的氧供变化氧供氧供DODO2 2CaOCaO2 2( (血氧含量血氧含量) )HRHRSaOSaO2 2前负荷心肌收缩力后负荷CO (CO (心排血量心排血量) )SVSVHbHbHCTCO CaO2 DO230% 最佳25% 正常20% 下降输血指征和容量替代治疗卫生部输 血 指 南（2000年）Hb 100g/L 不必输血Hb 30%血容量，可输入全血输血指征和容量替代治疗第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定n补充FFP的意义是补充凝血因子，纠正重度血液稀释所致的低凝状态n根据需要补充血小板制剂n应同时给予1:1容积比例的FFP和浓缩红细胞输血指征和容量替代治疗欣赏丁绍光先生的画丁绍光先生，1939年生于陕西，11岁时，他开始习画。1955年进入中央美院附中，学习素描和水彩，1957年考入中央工艺美术学院，主攻装饰绘画。他把中国的传统艺术与西方现代艺术相结合，创造出了以线描和重彩为特色的具有中国情愫的现代艺术。丁绍光先生的作品，追求万物永恒和天、地、人合一的艺术主题，以清新的笔调歌颂人世间的真情友爱，自然的美好与和谐，宣传和平之光。他的画超越了民族和国界，已为世界所瞩目。输血指征和容量替代治疗危重病人的气道处理上海中山医院麻醉科薛张纲输血指征和容量替代治疗交流内容n呼吸道的解剖和评估n常用气道保护和处理的方法n特殊的气道保护方法n常见危重病人的气道处理输血指征和容量替代治疗呼吸道的解剖和评估输血指征和容量替代治疗上呼吸道的组成咽部n鼻咽部n口咽部n喉部输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗气道评估的依据n张口度n头颈部活动度n牙齿和上、下颌骨n甲颏间距离n口腔和咽喉部是否有新生物n实验室检查输血指征和容量替代治疗Mallampati张口度评估法输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗常用气道处理的方法输血指征和容量替代治疗常用气道处理方法n面罩通气n口咽或鼻咽通气道n喉罩通气道n经口或经鼻气管插管n气管造口输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗气管插管n经口气管插管n明视经口气管插管（常用）n盲目经口气管插管n经鼻气管插管明视经鼻气管插管盲目经鼻气管插管输血指征和容量替代治疗两种气管插管方法的比较较困难较容易护理难易较易耐受难以耐受病人舒适性内径小，长内径大，短导管内径、长度长，7天短，7天放置时间经鼻气管插管经口气管插管输血指征和容量替代治疗经口气管插管的步骤n气道评估主要目的是了解是否存在困难气道n麻醉处理n气管插管及固定输血指征和容量替代治疗气道评估的依据n张口度n头颈部活动度n牙齿和上、下颌骨n甲颏间距离n口腔和咽喉部是否有新生物n实验室检查输血指征和容量替代治疗解剖结构和插管难度的关系上、下颌骨骨折面部水肿巨舌颈椎弯曲度胸骨向前突出上门齿前突颞颌韧带钙化短颈（如肥胖病人）气道病变，肿瘤寰枕关节的伸展度下颌角下颏距离下颌骨长度颏胸间距缩短下颌脱位喉结高，仅见硬腭Mallampati评估输血指征和容量替代治疗Mallampati张口度评估法输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗经口气管插管的麻醉n局部麻醉n局部浸润n表面麻醉n全身麻醉n静脉快速诱导n吸入麻醉输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗口腔和咽喉部的3线口腔轴线喉腔轴线咽腔轴线输血指征和容量替代治疗头下垫一薄枕，使咽腔和喉腔轴线成1线输血指征和容量替代治疗头后仰后，使口腔、咽腔和喉腔3线成1线输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗选择合适的气管导管n经口气管插管n男性病人7.58.5mmn女性病人6.57.5mmn经鼻气管插管n男性病人7.08.0mmn女性病人6.07.0mm输血指征和容量替代治疗气 管 造 口n在危重病人处理时十分有效n主要优点n护理方便n可进食，有利于营养支持n病人比较舒适n可以长期保存输血指征和容量替代治疗特殊情况的气道处理输血指征和容量替代治疗昏迷病人的气道处理n是否有反流和误吸的危险n是否存在上呼吸道梗阻n是否呼吸中枢损伤造成通气障碍n呼吸肌力是否足以支持有效的肺泡通气输血指征和容量替代治疗上呼吸道梗阻n原因n舌根后坠n咽、喉水肿n新生物n异物n肥胖输血指征和容量替代治疗上呼吸道梗阻的处理n头后仰，托下颌手法n去除异物n放置口咽或鼻咽通气道n放置喉罩n气管插管n气管造口输血指征和容量替代治疗昏迷病人饱胃n应尽快采取措施保护气道n最快速、有效的手段：气管插管n气管插管的方法n降低胃内酸度n放置胃管吸引后拔除胃管n快速诱导和sellic 手法n清醒气管插管输血指征和容量替代治疗头、面部创伤病人的气道保护n危险来源n骨折n出血n上呼吸道梗阻n气管插管有很大困难n处理原则n防止血液侵入气道n立即放置口咽或鼻咽通气道n寻求麻醉和五官科医生帮助输血指征和容量替代治疗小 结n在危重病人，气道保护至关重要n在给氧的基础上，应维持上呼吸道通畅n气道保护的策略有n非侵入性面罩、通气道和喉罩等n侵入性气管插管和气管造口等输血指征和容量替代治疗小 结n各种气道处理方法各有其优缺点，应当合理选用n遇到特殊情况时应n沉着、冷静，积极处理n寻求帮助输血指征和容量替代治疗谢谢大家输血指征和容量替代治疗输血指征和容量替代治疗