急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎 内科治疗的内科治疗的现代观点现代观点北京协和医院消化内科北京协和医院消化内科 钱家鸣钱家鸣 重症急性胰腺的传统治疗重症急性胰腺的传统治疗传统重症胰腺炎治疗多主张早期手术传统重症胰腺炎治疗多主张早期手术内科治疗内科治疗- -一般的支持一般的支持治疗的队伍治疗的队伍- -外科医师外科医师重症急性胰腺的内科现代治疗的重症急性胰腺的内科现代治疗的 发展与基础发展与基础治疗药物的发展治疗药物的发展 生长抑素生长抑素 生长激素生长激素重症监护技术的完善重症监护技术的完善与发展与发展内镜与介入技术应用内镜与介入技术应用肠内营养的应用肠内营养的应用 早期手术早期手术“个体需要个体需要”而定的而定的“等等看等等看”器官功能的监测器官功能的监测内科治疗内科治疗外科治疗外科治疗现代现代-治疗措施治疗措施治疗治疗- -器官功能的监测器官功能的监测感染与炎症反应感染与炎症反应 感染或非感染理化因素感染或非感染理化因素 细胞因子释放细胞因子释放 炎症放大炎症放大 炎症轻微炎症轻微 多器官功能不全多器官功能不全 死亡率死亡率器官功能的监测器官功能的监测加强医疗单位加强医疗单位(ICU)(ICU)中进行中进行急性重症胰腺炎临床上多出现急性重症胰腺炎临床上多出现 致致死死性性并并发发症症或或序序惯惯性性全全身身器器官官功功能能的的损损伤伤：心心血血管管系系统统( (心心率率、血血压压、中中心心静静脉脉压压) )、呼呼吸吸系系统统(ARDS)(ARDS)和肾功能和肾功能( (尿量监测尿量监测) )等等 补充和纠正水、电解质失衡补充和纠正水、电解质失衡 局部和腹腔的大量渗出局部和腹腔的大量渗出 呕吐和肠淤张呕吐和肠淤张 血血容容量量明明显显减减少少，严严重重时时可可发发生生休休克克。故故一一般般需需补补液液3L-5L3L-5L。同同时时注意步补钙、补钾、纠正酸中毒注意步补钙、补钾、纠正酸中毒传统内传统内科治疗科治疗禁禁食食、胃胃肠肠减减压压胰酶抑制剂胰酶抑制剂抗生素的应用抗生素的应用镇痛解痉镇痛解痉抑制胰腺外分泌抑制胰腺外分泌抗生素的应用抗生素的应用营养支持营养支持内镜治疗内镜治疗现代内科治疗现代内科治疗轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎生生长长抑抑素素及及其其衍衍生生物物：生生长长抑抑素素能能抑抑制制多多种种促促胰胰腺腺分分泌泌激激素素的的释释放放(CCK)(CCK)，从从而而抑抑制制胰胰腺腺分分泌泌。但治疗结果不一但治疗结果不一生生长长激激素素 有有意意 有有待待进进一一步步临临床广泛应用与证实床广泛应用与证实抑制胰腺外分泌抑制胰腺外分泌传统治疗传统治疗绝对禁食（时间长）绝对禁食（时间长），胃肠减压胃肠减压抑酸药：抑酸药：H H2 2受体拮抗剂。但有研究提示受体拮抗剂。但有研究提示无明显抑制胰腺外分泌的作用无明显抑制胰腺外分泌的作用现代治疗现代治疗生长抑素生长抑素(Somatostatin)(Somatostatin)是是一种环状的十四肽，由于肽一种环状的十四肽，由于肽链短，结构简单，容易用化链短，结构简单，容易用化学方法合成学方法合成奥曲肽奥曲肽(Octreotide)(Octreotide)是含有是含有八个氨基酸的环状多肽，八个氨基酸的环状多肽，其其前段的前段的4 4个氨基酸与自然的生个氨基酸与自然的生长抑素长抑素1414肽前端结构相似肽前端结构相似, , 故有生长抑素类似物之称故有生长抑素类似物之称生长抑素和奥曲肽的结构比较生长抑素和奥曲肽的结构比较生长抑素治疗急性胰腺炎的机理生长抑素治疗急性胰腺炎的机理抑制胰液分泌，阻止胰腺自身消化抑制胰液分泌，阻止胰腺自身消化松弛奥狄氏括约肌，使胰液引流更通畅松弛奥狄氏括约肌，使胰液引流更通畅刺激网状内皮系统，减轻内毒素血症刺激网状内皮系统，减轻内毒素血症抑制炎性细胞因子过度表达，减轻全身抑制炎性细胞因子过度表达，减轻全身炎性反应炎性反应抑制血小板活化因子，减轻毛细血管渗抑制血小板活化因子，减轻毛细血管渗漏综合征漏综合征00-10Stilamin-13生长抑素治疗急性胰腺炎的用法用量生长抑素治疗急性胰腺炎的用法用量生长抑素3mg溶于5%葡萄糖液或生理盐水500ml中，以250 g/h静脉滴注，疗程7-14天 奥曲肽 40-60 g/h静脉滴注，疗程7-14天生长抑素治疗急性重症胰腺炎的效果生长抑素治疗急性重症胰腺炎的效果（Mitrovic M., et al Proc.Gastro-Surgical Club. Madrid 1993:144-145）方法：方法：8080例重型胰腺炎病人用生长抑素和标准治疗双盲对照观察。例重型胰腺炎病人用生长抑素和标准治疗双盲对照观察。结论：生长抑素可显著降低并发症发生率和死亡率。结论：生长抑素可显著降低并发症发生率和死亡率。00-10Stilamin-15生长抑素减少急性重症胰腺炎的并发症生长抑素减少急性重症胰腺炎的并发症并发症SST组（n=69）对照组（n=30）改善率（%）休克31.9%40%20%呼吸衰竭5.8%13.3% 57%*肾功能衰竭4.4%13.3% 67%*败血症1.5%6.7% 78%*出血1.5%3.8% 55%*死亡18.8%23.3%19%注：改善率注：改善率=（对照组（对照组-SST组）组）/对照组对照组*100%Jost JO.Chir Praxis 1985;35:P633-40结论：生长抑素和标准治疗联合使用可降低淀粉酶水平、镇结论：生长抑素和标准治疗联合使用可降低淀粉酶水平、镇痛药用量，同时严重并发症的发生率显著下降痛药用量，同时严重并发症的发生率显著下降 生长抑素及其类似物可以通过直接抑制生长抑素及其类似物可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰胰腺外分泌而发挥作用，主张在重症急性胰腺炎中应用。腺炎中应用。我国急性胰腺炎诊治指南我国急性胰腺炎诊治指南中华消化杂志中华消化杂志2004,24(3):1902004,24(3):190重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎I I级级u 降低低钙血症的发生率降低低钙血症的发生率u 降低转手术率、平均住院日降低转手术率、平均住院日重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎IIII级级u 休克、出血和凝血障碍发生率下降休克、出血和凝血障碍发生率下降 u 肾衰的发生率下降肾衰的发生率下降 （上海市胰腺外科协作组）（上海市胰腺外科协作组）胰胰酶酶抑抑制制剂剂；抑抑肽肽酶酶和和阿阿托托品品目目前前临临床床基基本本不不用用5-Fu: 5-Fu: 抑抑制制胰胰腺腺腺腺泡泡DNADNA和和RNARNA的的合合成成从从而而阻阻断断胰酶的产生。胰酶的产生。250mg/250mg/日日iv 1iv 1次次加加具具酯酯(Foy)(Foy)可可抑抑制制蛋蛋白白酶酶、血血管管舒舒缓缓素素，凝凝血血酶酶原原、弹弹力力纤纤维维酶酶等等每每日日100100300mg300mg溶溶于于5005001500ml1500ml葡葡萄萄糖糖盐盐水水，以以2.5mg2.5mg(kg(kgh)h)速度静滴。速度静滴。2 23 3日后病情好转，可逐渐减量日后病情好转，可逐渐减量胰酶抑制剂胰酶抑制剂 原则：早期使用（原则：早期使用（48h)传传 统统 沿沿 用用重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎因因起起病病1 1周周后后，继继发发感感染染的的机机会会明明显显增增加加。在在死死于于急急性性胰胰腺腺炎炎的的病病人人中中，多多达达80%80%伴伴有有感感染染。故故对对重重症症胰胰腺腺炎炎提倡早期给予抗生素提倡早期给予抗生素20012001美美国国DDWDDW: : 重重症症急急性性胰胰腺腺炎炎早早期期穿穿刺引流研究提示：刺引流研究提示：36%36%有感染有感染其它：其它： 1 1周时感染率：周时感染率：24-63%24-63%抗生素的应用抗生素的应用传传 统统现代：完善现代：完善 明确明确 真菌真菌 感染可能途径：感染可能途径： 肠粘膜屏障损伤肠粘膜屏障损伤 血行血行 胆源胆源 or ERCP or ERCP 时间：时间： 早期使用，维持早期使用，维持 10-14 10-14天天 抗生素：抗生素： 泰能，泰能， 三代头孢三代头孢 喹喏酮喹喏酮+ +抗厌氧菌抗厌氧菌 抗真菌抗真菌 抗生素的应用抗生素的应用重症胰腺炎的抗生素应用重症胰腺炎的抗生素应用抗生素治疗应以有效引流为基础抗生素治疗应以有效引流为基础病原学特点：病原学特点：非手术治疗的胰腺感染以非手术治疗的胰腺感染以G G杆菌和厌氧菌为杆菌和厌氧菌为主主手术治疗的腹腔及腹膜后感染以多重耐药菌手术治疗的腹腔及腹膜后感染以多重耐药菌为主为主同时可合并全身感染同时可合并全身感染抗生素的应用抗生素的应用大肠杆菌大肠杆菌 27%27%肠杆菌肠杆菌 13%13%克雷伯菌克雷伯菌 11%11%肠球菌肠球菌 10%10%变形杆菌变形杆菌 7%7%金黄色葡金黄色葡 萄球菌萄球菌 7%7%绿脓杆菌绿脓杆菌 6%6%拟杆菌拟杆菌 6%6%念珠菌念珠菌 3%3%其他其他 14%14%抗生素的选用原则抗生素的选用原则根据药敏试验及抗生素穿透胰腺组织的能力根据药敏试验及抗生素穿透胰腺组织的能力能较好透过血胰屏障的药物：能较好透过血胰屏障的药物：氧氟沙星氧氟沙星环丙沙星环丙沙星克林霉素克林霉素亚胺培南亚胺培南头孢类抗生素头孢类抗生素美洛西林和哌拉西林美洛西林和哌拉西林氨曲南氨曲南氯霉素氯霉素甲硝唑甲硝唑氨基糖苷类及青霉素、氨苄青霉素不适氨基糖苷类及青霉素、氨苄青霉素不适宜用作胰腺感染宜用作胰腺感染深部真菌感染是疗程中常可发生的问题深部真菌感染是疗程中常可发生的问题抗生素的停用：抗生素的停用：感染源控制后一周感染源控制后一周胰腺坏死灶清除后胰腺坏死灶清除后抗生素的应用抗生素的应用随机双盲对照研究抗生素对随机双盲对照研究抗生素对SAPSAP坏死胰腺感染病人坏死胰腺感染病人 死亡率的影响死亡率的影响抗生素抗生素 n 坏死胰腺感染率（坏死胰腺感染率（%） 死亡率（死亡率（%） 对照组对照组 试验组试验组 对照组对照组 试验组试验组亚胺培南 74 30 12 * 12 7头胞呋辛 60 40 30 23 3*头胞他啶+ 23 58 0* 25 9 甲硝唑+阿米卡星氧氟+甲硝唑 26 53 61 15 0胰腺病学胰腺病学 2002 2（2）103