动静脉内瘘的穿刺及维护方法动静脉内瘘的穿刺及维护方法动静脉内瘘的穿刺及维护方法动静脉内瘘的穿刺及维护方法谌利琴谌利琴谌利琴谌利琴1内瘘使用目标内瘘使用目标 一针见血一针见血减少患者痛苦减少患者痛苦 充足血流充足血流-保证透析质量保证透析质量 减少并发症减少并发症-延长使用寿命延长使用寿命 2我国未来血管通路设想我国未来血管通路设想 内瘘方式内瘘方式 血栓形成血栓形成 感感 染染 寿寿 命命自动静脉内瘘自动静脉内瘘0.25次次/患者年患者年1%3年年移植物内瘘移植物内瘘0.5次次/患者年患者年10%2年年中国血液透析用血管通路专家共识中国血液透析用血管通路专家共识20143穿刺失败原因穿刺失败原因患者患者 焦虑紧张焦虑紧张 血管条件限制，血管脆性大血管条件限制，血管脆性大 皮肤松弛无支撑点皮肤松弛无支撑点 皮下脂肪多，血管深皮下脂肪多，血管深 痛觉敏感，穿刺避让痛觉敏感，穿刺避让 袖口紧，暴露不够袖口紧，暴露不够护士护士 未充分评估未充分评估 技术欠佳（进针位置方向角度深浅）技术欠佳（进针位置方向角度深浅） 紧张，缺乏信心紧张，缺乏信心4目标管理目标管理护士长护士长 建立规范流程建立规范流程 组织培训考核组织培训考核 质量管理质量管理护士护士 落实宣教落实宣教 资料统计资料统计 质量跟踪质量跟踪5制订流程6护士穿刺前评估护士穿刺前评估 望：手术伤口愈合良好，局部皮肤光滑望：手术伤口愈合良好，局部皮肤光滑 清洁清洁 触：手掌心放置内瘘处感到震颤触：手掌心放置内瘘处感到震颤 听：用听诊器听到响亮血管杂音，听诊的范围在瘘口听：用听诊器听到响亮血管杂音，听诊的范围在瘘口20-30CM 摸：血管走向、弹性、直径长短、确定穿刺部位摸：血管走向、弹性、直径长短、确定穿刺部位 问：新（难）瘘管由经验丰富的护士穿刺问：新（难）瘘管由经验丰富的护士穿刺 备：充分的心理准备备：充分的心理准备 7穿刺方法穿刺方法穿刺点：避免吻合口附近穿刺点：避免吻合口附近进针角度：进针角度：20308局域穿刺法局域穿刺法瘘管狭窄瘘管狭窄血管瘤血管瘤9绳梯穿刺法绳梯穿刺法对血管要求高对血管要求高动静脉点同向移动动静脉点同向移动10扣眼穿刺扣眼穿刺 无需止血带，严格消毒无需止血带，严格消毒 选择钝针，转动针身选择钝针，转动针身 11移植物内瘘移植物内瘘优点：优点： 穿刺面大穿刺面大 穿刺容易穿刺容易 成熟期短成熟期短缺点缺点 血栓血栓 感染感染 寿命寿命12人工血管感染13移植物内瘘穿刺要点移植物内瘘穿刺要点 无需止血带无需止血带 严格消毒严格消毒 40角进针角进针 绳梯方式绳梯方式 控制腕部力量控制腕部力量 均向心方向均向心方向14固定：针翼固定：针翼针眼针眼针身针身环形环形15拔针及按压拔针及按压拔针技巧拔针技巧；速度适当，注意“稳”“准”，顺应性强压迫血管：压迫血管：力量适中，压迫位置准确，压迫时间适宜16内瘘维护多层面内瘘维护多层面病房护士手术前后护理病房护士手术前后护理患者教育患者教育17患者宣教患者宣教-自我保护自我保护皮肤清洁、衣袖宽松皮肤清洁、衣袖宽松避免冷刺激避免冷刺激避免受压、撞击避免受压、撞击涂药、热敷时机涂药、热敷时机加强锻炼加强锻炼 18患者宣教患者宣教-自我观察自我观察摸震颤摸震颤听杂音听杂音稳血压稳血压防脱水防脱水警异常警异常19内瘘首次使用内瘘首次使用穿刺时机穿刺时机成熟判断成熟判断知情同意知情同意穿刺顺序穿刺顺序20内瘘并发症内瘘并发症预防为主预防为主及早发现，及早干预及早发现，及早干预21动态监测动态监测每次透析：物理监测每次透析：物理监测每月：血流量监测每月：血流量监测每季：再循环及静态静脉压监测每季：再循环及静态静脉压监测22静态静脉压检测静态静脉压检测静脉通路内压力比值静脉通路内压力比值0.5（0.75） (静脉通路内压力静脉通路内压力+偏移量偏移量-静脉传感器静脉传感器0值值)/平均动脉压平均动脉压23小小 结结动静脉内瘘穿刺技术直接影响患者体验及透析质量动静脉内瘘穿刺技术直接影响患者体验及透析质量严格遵守操作流程可提高穿刺成功率，减少并发症严格遵守操作流程可提高穿刺成功率，减少并发症加强宣教提高患者的自我护理能力至关重要加强宣教提高患者的自我护理能力至关重要2425