ACSACS诊断与危险性评估曾诊断与危险性评估曾定尹定尹急性冠状动脉综合征l l定义：冠状动脉不稳定斑块破裂定义：冠状动脉不稳定斑块破裂定义：冠状动脉不稳定斑块破裂定义：冠状动脉不稳定斑块破裂冠状动脉血栓冠状动脉血栓冠状动脉血栓冠状动脉血栓 形成形成形成形成急性心肌缺血的一组综合征急性心肌缺血的一组综合征急性心肌缺血的一组综合征急性心肌缺血的一组综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征ST段抬高段抬高无无ST段抬高段抬高不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛非非Q波波MIQ波波MI 血清心肌标记物阳性血清心肌标记物阳性ACC/AHA AMI Guidelines 1999不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛不稳定心绞痛/ /非非非非Q Q波心梗波心梗波心梗波心梗稳定斑块不稳定斑块破裂斑块Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.A A AB B BB B BA A AA A AIVUS测量显示，严重狭窄不一定是活动病变测量显示，严重狭窄不一定是活动病变Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic.Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic.B B B破裂区域破裂区域破裂区域破裂区域脂质核心脂质核心脂质核心脂质核心粥样斑块粥样斑块管腔管腔管腔管腔对动脉粥样硬化的新认识l lACS ACS 患者常有多个患者常有多个“ “易损易损” ”斑块，炎症广泛存在斑块，炎症广泛存在l l“ “易损易损” ”斑快通常不会发生在斑快通常不会发生在“ “严重严重” ”的狭窄部分，局部治疗的狭窄部分，局部治疗（PCI,CABGPCI,CABG）可以改善症状、缓解心绞痛，但是只能针对单）可以改善症状、缓解心绞痛，但是只能针对单一重度管腔狭窄，常常会忽视同一冠脉其它不稳定斑块的治疗一重度管腔狭窄，常常会忽视同一冠脉其它不稳定斑块的治疗l l除了血管重建术，还需要全身除了血管重建术，还需要全身/ /系统治疗（他汀）以稳定斑块，系统治疗（他汀）以稳定斑块，预防预防MIMI，卒中，减少，卒中，减少PCI/CABGPCI/CABG，并延长生命，并延长生命急性冠脉综合征病因及发病机理l l冠状动脉炎症l l斑块破裂和糜烂l l血栓形成、血管狭窄及程度急剧变化、远端血管栓塞l l血管痉挛，引起斑块破裂，远端血管痉挛。非ST段抬高ACS的诊断与危险性评估l l临床表现 静息性心绞痛静息性心绞痛 初发性心绞痛初发性心绞痛 CSCCSC心绞痛分级心绞痛分级 恶化性心绞痛恶化性心绞痛l l体 征 排除非心脏原因胸痛排除非心脏原因胸痛l lECG 表现l l心肌损伤标记物n n 静息性心绞痛（心绞痛发生在休息安静状态时，静息性心绞痛（心绞痛发生在休息安静状态时，发作时间通常在发作时间通常在2020minmin以上）以上）n n初发性心绞痛（初发性心绞痛，初发性心绞痛（初发性心绞痛，CCSCCCSC级以上）级以上）n n恶化性心绞痛（心绞痛发作突然频繁、时间延长，恶化性心绞痛（心绞痛发作突然频繁、时间延长，诱发心绞痛的活动阈值降低，诱发心绞痛的活动阈值降低，CCSCCCSC增加增加级以上，级以上，或或CCSCCCSC级以上）。级以上）。 加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCSCCCSC） 分级分级特特 点点级级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，在剧烈、一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时发生心绞痛速度快或长时间的体力活动或运动时发生心绞痛级级日常活动轻度受限。快步行走、登楼、餐后行走、冷日常活动轻度受限。快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪激动后发生心绞痛空气中行走、逆风行走或情绪激动后发生心绞痛级级日常活动明显受限，在平路一般速度行走或上一层楼日常活动明显受限，在平路一般速度行走或上一层楼梯发生心绞痛梯发生心绞痛级级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，休息时即可出现心绞痛休息时即可出现心绞痛心电图表现与ACSl l静息心电图是诊断静息心电图是诊断ACSACS最重要方法最重要方法 存在以下表现高度提示存在以下表现高度提示ACSACS： 静息静息ECG 2ECG 2个或个或2 2个以上相临导联个以上相临导联STST段下移或抬高段下移或抬高0.1mv0.1mv R R波为主导联波为主导联T T波对称性倒置至少波对称性倒置至少0.2mv 0.2mv l lSTSTT T动态变化是动态变化是ACSACS最可靠的最可靠的ECGECG表现表现 心绞痛发作时心绞痛发作时 ST ST段下移段下移0.1mv 0.1mv 缓解后恢复正常缓解后恢复正常 静息静息STST段下移段下移0.1mv0.1mv，存在，存在STST段动态下移段动态下移0.05mv0.05mv ST ST段一过性抬高，提示变异性心绞痛段一过性抬高，提示变异性心绞痛 心电图其他表现与ACSl lT T波假性正常化波假性正常化 中度缺血中度缺血 T T波低平或倒置，伴波低平或倒置，伴STST段改变段改变 重度缺血重度缺血 T T波高尖，伴波高尖，伴STST段上抬段上抬 l lU U波高度降低波高度降低l l一过性一过性q q、QQ、QSQS波波l l一过性心律失常：窦速、窦缓、窦房阻滞、室上性或室性一过性心律失常：窦速、窦缓、窦房阻滞、室上性或室性心律失常、心律失常、AVBAVB、束支阻滞、束支阻滞 首发症状首份心电图对危险度分层极有意义首发症状首份心电图对危险度分层极有意义ACC/AHA/ UAP/NSTEMI诊断治疗指南 2002修订版 ECG诊断ACS时应注意问题l l注意心绞痛发作前后心电图变化注意心绞痛发作前后心电图变化l l如可能尽量应与以往心电图对照如可能尽量应与以往心电图对照l l强调强调ECGECG完全正常不能完全排除完全正常不能完全排除ACSACS可能性，约可能性，约5 5UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者患者ECGECG正常正常l l胸痛需反复连续监测胸痛需反复连续监测ECGECG，以便发现，以便发现STSTT T改变改变病病 例例 1 1 女性，女性，5858岁岁 陈旧前间壁心肌梗死，恶化型劳力性心绞痛陈旧前间壁心肌梗死，恶化型劳力性心绞痛病病 例例 1 1病病 例例 2 2 女性，女性，5555岁岁 发作性心前区疼痛发作性心前区疼痛2 2年，多在休息时发作，无症状时年，多在休息时发作，无症状时ECGECG正正常，诊断自发性心绞痛常，诊断自发性心绞痛病病 例例 3 3 男性，男性，5757岁岁 高血压病史高血压病史5 5年，近半年来出现阵发性心前区疼痛，劳累及休息年，近半年来出现阵发性心前区疼痛，劳累及休息时均有发作，诊断变异型心绞痛时均有发作，诊断变异型心绞痛病病 例例 3 3病病 例例 4 4 男性，男性，7171岁岁 反复阵发性心前区疼痛反复阵发性心前区疼痛5 5年，近一周轻微活动或夜间反复胸痛，年，近一周轻微活动或夜间反复胸痛，持续数分钟至半小时不等，诊断伴有持续数分钟至半小时不等，诊断伴有J J点抬高的不稳定型心绞痛点抬高的不稳定型心绞痛病病 例例 4 4病病 例例 5 5 男性，男性，6666岁岁 不稳定型心绞痛，冠脉造影提示不稳定型心绞痛，冠脉造影提示LADLAD近段近段 95 95狭窄，狭窄，RCARCA近、近、中段两处约中段两处约7575狭窄狭窄病病 例例 6 6 男性，男性，7272岁岁 阵发性心前区疼痛阵发性心前区疼痛1010年，近年，近1 1个月加重，冠脉造影提示个月加重，冠脉造影提示LADLAD中中段段 95 95狭窄，狭窄，RCARCA中段约中段约6060狭窄狭窄病病 例例 6 6 男性，男性，7272岁岁 阵发性心前区疼痛阵发性心前区疼痛1010年，近年，近1 1个月加重，冠脉造影提示个月加重，冠脉造影提示LADLAD中中段段 95 95狭窄，狭窄，RCARCA中段约中段约6060狭窄狭窄常常 用用 心心 脏脏 标标 记记 物物 的的 特特 点点l l心脏标记物：心脏标记物：心肌坏死后，心肌细胞膜的完整心肌坏死后，心肌细胞膜的完整性遭受破坏，细胞内的大分子物质弥散至细胞性遭受破坏，细胞内的大分子物质弥散至细胞间质，然后进入淋巴管和心肌微血管，最终，间质，然后进入淋巴管和心肌微血管，最终，在周围血液中可以检测到这些称为心脏标记物在周围血液中可以检测到这些称为心脏标记物的大分子物质。的大分子物质。l l临床应用：临床应用：判定心肌损害、尽快作出急性冠状判定心肌损害、尽快作出急性冠状动脉综合征（动脉综合征（ACS）的确定诊断、评估预后。）的确定诊断、评估预后。CK和和CK同工酶同工酶 血血清清CK升升高高是是检检出出急急性性心心肌肌梗梗死死（AMI）的敏感分析方法。）的敏感分析方法。 假假阳阳性性情情况况：肌肌病病、糖糖尿尿病病、骨骨骼骼肌肌创创伤伤、肺肺栓栓塞塞、剧剧烈烈运运动动及及肌肌肉肉注注射射等。等。CK和CK同工酶l lCKMBCKMB升高多考虑为升高多考虑为AMIAMI的结果，酶免疫测定的结果，酶免疫测定方法有高度的特异性和敏感性，是评估方法有高度的特异性和敏感性，是评估ACSACS的的主要心脏标记物。主要心脏标记物。 l l不足：不足：l l骨骼肌损伤产生高水平总骨骼肌损伤产生高水平总CKCK时必须有大量时必须有大量CKMBCKMB从心肌释放才能满足诊断标准。从心肌释放才能满足诊断标准。l l慢性骨骼肌损伤时释放大量慢性骨骼肌损伤时释放大量CKMBCKMB而影响其特异性，而影响其特异性，导致假阳性。导致假阳性。l l对前对前6868小时的心肌梗死敏感性不高。小时的心肌梗死敏感性不高。l l在血液内保持高浓度不足在血液内保持高浓度不足72h72h，影响晚期诊断的价，影响晚期诊断的价值。值。CK和CK同工酶l lCKMB仅以一种形式存在于心肌组织内，但还有几种不同的亚型存在于血浆中。l lCKMB2CKMB2的绝对浓度的绝对浓度1u/L1u/L，或，或l lCKMB2/CKMB1CKMB2/CKMB1比值比值1.51.5，l l可以提高在前6小时诊断心肌梗死的敏感性和特异性，但需要特殊设备测定。肌红蛋白l l非心脏特异性，是横纹肌中的一种氧结合血红素非心脏特异性，是横纹肌中的一种氧结合血红素非心脏特异性，是横纹肌中的一种氧结合血红素非心脏特异性，是横纹肌中的一种氧结合血红素蛋白，在心肌损伤后快速释放入血，不能区分源蛋白，在心肌损伤后快速释放入血，不能区分源蛋白，在心肌损伤后快速释放入血，不能区分源蛋白，在心肌损伤后快速释放入血，不能区分源于骨骼肌或心肌。于骨骼肌或心肌。于骨骼肌或心肌。于骨骼肌或心肌。l l缺血性胸痛发作后前几个小时，比缺血性胸痛发作后前几个小时，比缺血性胸痛发作后前几个小时，比缺血性胸痛发作后前几个小时，比CKCK和和和和CKMBCKMB活性敏感性更高，胸痛发作后活性敏感性更高，胸痛发作后活性敏感性更高，胸痛发作后活性敏感性更高，胸痛发作后12h12h开始升高，开始升高，开始升高，开始升高，AMIAMI发作后发作后发作后发作后48h48h达峰值，是诊断达峰值，是诊断达峰值，是诊断达峰值，是诊断AMIAMI的早期标记的早期标记的早期标记的早期标记物。物。物。物。l l为再灌注成功及评估梗死范围大小的指标，也可为再灌注成功及评估梗死范围大小的指标，也可为再灌注成功及评估梗死范围大小的指标，也可为再灌注成功及评估梗死范围大小的指标，也可作为无并发症者再梗死及冠状动脉旁路术后围手作为无并发症者再梗死及冠状动脉旁路术后围手作为无并发症者再梗死及冠状动脉旁路术后围手作为无并发症者再梗死及冠状动脉旁路术后围手术期术期术期术期AMIAMI的早期诊断指标。的早期诊断指标。的早期诊断指标。的早期诊断指标。l l肌红蛋白与肌钙蛋白肌红蛋白与肌钙蛋白肌红蛋白与肌钙蛋白肌红蛋白与肌钙蛋白I I（cTnIcTnI）联合应用提高其特）联合应用提高其特）联合应用提高其特）联合应用提高其特异性，被认为是早期诊断异性，被认为是早期诊断异性，被认为是早期诊断异性，被认为是早期诊断AMIAMI的最佳搭配。的最佳搭配。的最佳搭配。的最佳搭配。心脏特异性肌钙蛋白（cTnI、cTnT）l lAMIAMI的新的标记物，是心肌细胞的一种结构蛋白，存在于的新的标记物，是心肌细胞的一种结构蛋白，存在于横纹肌，包括三种亚单位：肌钙蛋白横纹肌，包括三种亚单位：肌钙蛋白T T（cTnTcTnT）、肌钙蛋）、肌钙蛋白白I I（cTnIcTnI）和肌钙蛋白）和肌钙蛋白C C（cTnCcTnC）。目前已可检测）。目前已可检测cTnIcTnI和和cTnTcTnT。而心肌和骨骼肌的肌钙蛋白。而心肌和骨骼肌的肌钙蛋白C C的氨基酸序列相同，的氨基酸序列相同，无临床应用的无临床应用的cTnCcTnC免疫测定方法。免疫测定方法。l l健康人血液中不能检测到健康人血液中不能检测到cTnIcTnI和和cTnTcTnT，所测值只要稍高于，所测值只要稍高于正常人群的上限水平，即可认为是异常值。正常人群的上限水平，即可认为是异常值。l l微灶梗死：肌钙蛋白阳性而微灶梗死：肌钙蛋白阳性而CKMBCKMB阴性。阴性。l lcTnIcTnI和和cTnTcTnT为高危人群，与为高危人群，与ACSACS病人死亡危险性呈定量病人死亡危险性呈定量关系。关系。l l没有没有STST段抬高但肌钙蛋白升高用血小板糖蛋白段抬高但肌钙蛋白升高用血小板糖蛋白b/b/a a受受体拮抗剂和低分子肝素治疗获益更大。体拮抗剂和低分子肝素治疗获益更大。l lDMCS试验试验l l前瞻性、多中心、双盲试验前瞻性、多中心、双盲试验l l入选：急诊科胸痛患者入选：急诊科胸痛患者l l结论：结论： 早期诊断（早期诊断（6h6h）MI CK-MBMI CK-MB亚型最有效亚型最有效 晚期诊断晚期诊断 cTnI cTnI、cTnTcTnT高度心脏特异性高度心脏特异性 最早期诊断最早期诊断 肌红蛋白、肌红蛋白、 CK-MB CK-MB亚型亚型l lGUSTO试验试验 胸痛发作胸痛发作6h6h内内cTnIcTnI，死亡危险性，死亡危险性AMI后血清心肌标记物演变图心肌标记物对心肌标记物对ACS诊断和危险性评估诊断和危险性评估l lCKCK、LDHLDH、LDH1LDH1及及ASTAST为传统诊断为传统诊断AMIAMI的检测方法，敏的检测方法，敏感性和特异性较差，感性和特异性较差，ESC/ACCESC/ACC，20012001年年4 4月月1515日日“ “心肌梗心肌梗死重新定义死重新定义” ”中提出均不应用于心肌损伤的诊断。但根据中提出均不应用于心肌损伤的诊断。但根据国情可作为诊断参考国情可作为诊断参考l l肌红蛋白作为早期诊断心脏标记物，应通过肌红蛋白作为早期诊断心脏标记物，应通过CKMBCKMB或肌或肌钙蛋白（钙蛋白（cTnIcTnI或或cTnTcTnT）证实。）证实。l l肌钙蛋白特异性及敏感性均高，为晚期诊断标记物。肌钙蛋白特异性及敏感性均高，为晚期诊断标记物。l lCKMBCKMB和总和总CKCK作为诊断依据时，其诊断值至少是正常上作为诊断依据时，其诊断值至少是正常上限值的两倍。限值的两倍。l l入院即刻、入院即刻、24h24h、69h69h、1224h1224h采血，或采用快速床旁采血，或采用快速床旁测定。测定。l l疑有再发梗死，应连续测定时间短的心脏标记物（如肌红疑有再发梗死，应连续测定时间短的心脏标记物（如肌红蛋白和蛋白和CKMBCKMB）。）。 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 AMI AMI诊断和治疗指南诊断和治疗指南01.29,71001.29,710725725心肌标记物对心肌标记物对ACS诊断和危险性评估诊断和危险性评估l l血清心肌标记物浓度与心肌损害范围呈数量正相关l l无ST的UAP 30cTnI或cTnT而诊断NQMIl lCK峰值、 cTnI或cTnT浓度可粗略估计梗死面积和病人预后缺血性胸痛的评估缺血性胸痛的评估缺血性胸痛ST段抬高无ST段抬高不稳定型心绞痛非Q波MIQ波MI 血清心肌标记物阳性进行过心肺复苏，AMI诊断cTnI、cTnT的特异性更大。UA/NSTEMI 危险分层组别组别心绞痛类型心绞痛类型胸痛特点胸痛特点发作时发作时STST段段 幅度幅度肌钙蛋白肌钙蛋白高危险组高危险组48h48h反复发作心绞痛反复发作心绞痛 静息性心绞痛静息性心绞痛20min 20min 含硝含硝酸甘油不易缓酸甘油不易缓解解 0.05mv 0.05mv明显升高明显升高中危险组中危险组1 1个月内静息性心绞个月内静息性心绞痛，但痛，但48h48h内无发作内无发作静息性心绞静息性心绞痛痛20min20min，含硝酸甘，含硝酸甘油缓解油缓解 0.05mv 0.05mv轻度升高轻度升高低危险组低危险组初发、恶化劳力型，初发、恶化劳力型，无静息发作无静息发作20min 20min CCSCCCSC或或级含硝酸甘油级含硝酸甘油缓解缓解正常或正常或0.05mv0.05mv正常正常非ST抬高急性冠脉综合征诊断和治疗指南 2002无 创 检 查 目 的 为为指指导导治治疗疗ACSACS需需连连续续作作危危险险分分层层，从从而而作作出出治治疗抉策：疗抉策：l l确定确定CADCAD低度可能性患者有无心肌缺血低度可能性患者有无心肌缺血l l制定诊断步骤和治疗措施制定诊断步骤和治疗措施l l评估预后评估预后无必要行无创检查危险分层l l强化药物治疗仍反复发作静息性心绞痛强化药物治疗仍反复发作静息性心绞痛l l血液动力学障碍血液动力学障碍l l严重左心功能不全严重左心功能不全l lCADCAD不良后果不良后果 危险可能性极低的危险可能性极低的无创检查的选择l l患者特征、医院具体条件、判读结果经验患者特征、医院具体条件、判读结果经验l lCADCAD范围范围l l左心功能障碍程度左心功能障碍程度l lECGECG负荷试验负荷试验 能耐受运动患者能耐受运动患者 l l负荷影像检查负荷影像检查 ST ST段解释有困难段解释有困难l l药物负荷试验药物负荷试验 不能运动患者不能运动患者l l低级别运动试验（低级别运动试验（Bruce Bruce 级方案）级方案）121224h 24h 无症状无症状l l症状限制性运动试验症状限制性运动试验 7 710d 10d 无心肌缺血无心肌缺血l l影像检查优于运动试验影像检查优于运动试验 女性女性ACS 无创检查危险分层UA/NSTEMI患者冠状动脉造影选择患者冠状动脉造影选择冠脉造影适应症与可能治疗方案（PCI或CABG）密切相关。指征：采用充分内科治疗，心肌缺血症状反复出现；临床表现高危：心衰、恶性室性心律失常；无创检查高危：严重左心功能不全、大面积前壁或多发充盈缺损；做过PCI或CABG的OA患者； 拟诊变异性心绞痛。 结束结束