外科急腹症的鉴别诊断外科急腹症的鉴别诊断市立医院肝胆外科市立医院肝胆外科牟永华牟永华 急腹症的诊断程序急腹症的诊断程序 病史病史史 体格检查体格检查史 辅助检查辅助检查史综合分析综合分析临床诊断临床诊断诊断程序诊断程序病史（腹痛）病史（腹痛） 腹痛部位腹痛部位最先出现腹痛的部位或腹痛最显最先出现腹痛的部位或腹痛最显最先出现腹痛的部位或腹痛最显最先出现腹痛的部位或腹痛最显著的部位即病变所在著的部位即病变所在著的部位即病变所在著的部位即病变所在腹痛由一点到全腹腹痛由一点到全腹腹痛由一点到全腹腹痛由一点到全腹实质脏器破裂实质脏器破裂实质脏器破裂实质脏器破裂 空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔转移性腹痛转移性腹痛转移性腹痛转移性腹痛急性阑尾炎急性阑尾炎急性阑尾炎急性阑尾炎牵涉痛或放射痛牵涉痛或放射痛牵涉痛或放射痛牵涉痛或放射痛胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症 急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎 肾、输尿管结石肾、输尿管结石肾、输尿管结石肾、输尿管结石常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断 胃十二指胃十二指胃十二指胃十二指肠溃疡肠溃疡急性穿孔急性穿孔急性穿孔急性穿孔溃疡病史溃疡病史溃疡病史溃疡病史突发上腹剧痛突发上腹剧痛突发上腹剧痛突发上腹剧痛后扩散全腹后扩散全腹后扩散全腹后扩散全腹腹膜刺激征腹膜刺激征腹膜刺激征腹膜刺激征肝浊音界缩小肝浊音界缩小肝浊音界缩小肝浊音界缩小/ / / /消失消失消失消失移动性浊音移动性浊音移动性浊音移动性浊音肠鸣音消失肠鸣音消失肠鸣音消失肠鸣音消失/ / / /减弱减弱减弱减弱WBCWBC 血淀粉酶血淀粉酶血淀粉酶血淀粉酶 X X X X线膈下游离气体线膈下游离气体线膈下游离气体线膈下游离气体腹穿抽出食物残渣腹穿抽出食物残渣腹穿抽出食物残渣腹穿抽出食物残渣常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断 急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎急性胆囊炎饱餐进油腻食物后饱餐进油腻食物后饱餐进油腻食物后饱餐进油腻食物后右上腹阵发性绞痛右上腹阵发性绞痛右上腹阵发性绞痛右上腹阵发性绞痛放射右肩胛右背部放射右肩胛右背部放射右肩胛右背部放射右肩胛右背部恶心、呕吐、厌食恶心、呕吐、厌食恶心、呕吐、厌食恶心、呕吐、厌食右上腹右上腹右上腹右上腹压痛反跳痛肌紧张压痛反跳痛肌紧张压痛反跳痛肌紧张压痛反跳痛肌紧张MurphyMurphy征阳性征阳性征阳性征阳性肿大触痛胆囊肿大触痛胆囊肿大触痛胆囊肿大触痛胆囊超声超声超声超声CTCT胆囊增大、壁厚、胆囊增大、壁厚、胆囊增大、壁厚、胆囊增大、壁厚、胆囊结石影胆囊结石影胆囊结石影胆囊结石影WBC WBC ALP ALP AKP AKP 常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断 急性胆管炎急性胆管炎急性胆管炎急性胆管炎剑突下剧痛剑突下剧痛剑突下剧痛剑突下剧痛放射右肩部放射右肩部放射右肩部放射右肩部寒战高热黄疸寒战高热黄疸寒战高热黄疸寒战高热黄疸休克、精神症状休克、精神症状休克、精神症状休克、精神症状剑突下剑突下剑突下剑突下/ / / /右上腹右上腹右上腹右上腹压痛反跳痛肌紧张压痛反跳痛肌紧张压痛反跳痛肌紧张压痛反跳痛肌紧张肝肿大肝区叩痛肝肿大肝区叩痛肝肿大肝区叩痛肝肿大肝区叩痛肿大胆囊肿大胆囊肿大胆囊肿大胆囊体温体温体温体温 脉搏脉搏脉搏脉搏 WBC WBC PCTPCT 超声超声超声超声CTCT胆管扩张结石影胆管扩张结石影胆管扩张结石影胆管扩张结石影常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断 急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎暴饮暴食饮酒后暴饮暴食饮酒后暴饮暴食饮酒后暴饮暴食饮酒后上腹偏左侧剧痛上腹偏左侧剧痛上腹偏左侧剧痛上腹偏左侧剧痛放射左肩部腰背部放射左肩部腰背部放射左肩部腰背部放射左肩部腰背部腹胀、恶心呕吐腹胀、恶心呕吐腹胀、恶心呕吐腹胀、恶心呕吐上腹部肌紧张上腹部肌紧张上腹部肌紧张上腹部肌紧张压痛反跳痛压痛反跳痛压痛反跳痛压痛反跳痛移动性浊音阳性移动性浊音阳性移动性浊音阳性移动性浊音阳性肠鸣音减弱肠鸣音减弱肠鸣音减弱肠鸣音减弱/ / / /消失消失消失消失血尿淀粉酶血尿淀粉酶血尿淀粉酶血尿淀粉酶 超声超声超声超声CTCT胰腺弥漫性肿大胰腺弥漫性肿大胰腺弥漫性肿大胰腺弥漫性肿大密度不均胰周积液密度不均胰周积液密度不均胰周积液密度不均胰周积液7常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断 急性急性急性急性阑阑尾炎尾炎尾炎尾炎辅辅助体征助体征助体征助体征结肠结肠充气充气充气充气试验试验腰大肌腰大肌腰大肌腰大肌试验试验闭闭孔内肌孔内肌孔内肌孔内肌试验试验肛肛肛肛门门直直直直肠肠指指指指诊诊转移性腹痛（上腹转移性腹痛（上腹转移性腹痛（上腹转移性腹痛（上腹脐周脐周脐周脐周右下腹）右下腹）右下腹）右下腹）厌食、恶心、呕吐厌食、恶心、呕吐厌食、恶心、呕吐厌食、恶心、呕吐发热、心率快发热、心率快发热、心率快发热、心率快右下腹固定压痛右下腹固定压痛右下腹固定压痛右下腹固定压痛腹肌紧张、反跳痛腹肌紧张、反跳痛腹肌紧张、反跳痛腹肌紧张、反跳痛肠鸣音减弱肠鸣音减弱肠鸣音减弱肠鸣音减弱/ / / /消失消失消失消失右下腹包块右下腹包块右下腹包块右下腹包块WBC WBC WBC WBC 中性粒比例中性粒比例中性粒比例中性粒比例 腹平片钙化粪石腹平片钙化粪石腹平片钙化粪石腹平片钙化粪石超声肿大阑尾超声肿大阑尾超声肿大阑尾超声肿大阑尾/ / / /脓肿脓肿脓肿脓肿常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断 腹部腹部腹部腹部钝钝性性性性损伤损伤急腹症急腹症急腹症急腹症 实质脏器破裂实质脏器破裂实质脏器破裂实质脏器破裂致内出血致内出血致内出血致内出血 持续性腹痛持续性腹痛持续性腹痛持续性腹痛 腹膜刺激征轻腹膜刺激征轻腹膜刺激征轻腹膜刺激征轻 急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱）急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱）急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱）急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱） 腹部移动性浊音阳性腹部移动性浊音阳性腹部移动性浊音阳性腹部移动性浊音阳性 腹穿抽出不凝血腹穿抽出不凝血腹穿抽出不凝血腹穿抽出不凝血 红细胞、血红蛋白、血细胞比容进行性下降红细胞、血红蛋白、血细胞比容进行性下降红细胞、血红蛋白、血细胞比容进行性下降红细胞、血红蛋白、血细胞比容进行性下降 超声超声超声超声/CT: /CT: /CT: /CT: 肝肝肝肝/ / / /脾裂伤脾裂伤脾裂伤脾裂伤 腹腔内积血腹腔内积血腹腔内积血腹腔内积血常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断 腹部腹部腹部腹部钝钝性性性性损伤损伤急腹症急腹症急腹症急腹症 空腔脏器破裂致弥漫性腹膜炎空腔脏器破裂致弥漫性腹膜炎空腔脏器破裂致弥漫性腹膜炎空腔脏器破裂致弥漫性腹膜炎 持续性腹部剧痛伴恶心，呕吐，便血，呕血持续性腹部剧痛伴恶心，呕吐，便血，呕血持续性腹部剧痛伴恶心，呕吐，便血，呕血持续性腹部剧痛伴恶心，呕吐，便血，呕血 腹膜刺激征（胃液胆汁胰液腹膜刺激征（胃液胆汁胰液腹膜刺激征（胃液胆汁胰液腹膜刺激征（胃液胆汁胰液 肠液肠液肠液肠液 血液）血液）血液）血液） 腹胀、气腹表现腹胀、气腹表现腹胀、气腹表现腹胀、气腹表现 血血血血/ / / /尿淀粉酶升高（胰、胃肠道穿孔）尿淀粉酶升高（胰、胃肠道穿孔）尿淀粉酶升高（胰、胃肠道穿孔）尿淀粉酶升高（胰、胃肠道穿孔） 腹穿抽出胃内容物腹穿抽出胃内容物腹穿抽出胃内容物腹穿抽出胃内容物 腹部立位片：膈下游离气体腹部立位片：膈下游离气体腹部立位片：膈下游离气体腹部立位片：膈下游离气体常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断 腹部大血管腹部大血管腹部大血管腹部大血管损伤损伤 严重的失血性休克，病情凶险，为早期死亡的常见原因严重的失血性休克，病情凶险，为早期死亡的常见原因严重的失血性休克，病情凶险，为早期死亡的常见原因严重的失血性休克，病情凶险，为早期死亡的常见原因 腹胀、腹痛及出血腹胀、腹痛及出血腹胀、腹痛及出血腹胀、腹痛及出血 常伴有小肠、肝脏、胰腺、结肠、肾脏等损伤以及出现脊常伴有小肠、肝脏、胰腺、结肠、肾脏等损伤以及出现脊常伴有小肠、肝脏、胰腺、结肠、肾脏等损伤以及出现脊常伴有小肠、肝脏、胰腺、结肠、肾脏等损伤以及出现脊柱骨折移位等。除上述症状外，还可出现急性腹膜炎、血柱骨折移位等。除上述症状外，还可出现急性腹膜炎、血柱骨折移位等。除上述症状外，还可出现急性腹膜炎、血柱骨折移位等。除上述症状外，还可出现急性腹膜炎、血尿、无尿、呕血、便血及神经系统功能障碍等。尿、无尿、呕血、便血及神经系统功能障碍等。尿、无尿、呕血、便血及神经系统功能障碍等。尿、无尿、呕血、便血及神经系统功能障碍等。 腹穿腹穿腹穿腹穿抽出不凝血抽出不凝血抽出不凝血抽出不凝血 红细胞、血红蛋白、血细胞比容进行性下降红细胞、血红蛋白、血细胞比容进行性下降红细胞、血红蛋白、血细胞比容进行性下降红细胞、血红蛋白、血细胞比容进行性下降 超声超声超声超声/CT: /CT: /CT: /CT: 腹腔内积血腹腔内积血腹腔内积血腹腔内积血 常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断 小小小小肠肠急性急性急性急性肠肠梗阻梗阻梗阻梗阻突发剧烈腹部绞痛伴恶心，呕吐（吐后减轻）突发剧烈腹部绞痛伴恶心，呕吐（吐后减轻）突发剧烈腹部绞痛伴恶心，呕吐（吐后减轻）突发剧烈腹部绞痛伴恶心，呕吐（吐后减轻）高位高位高位高位: : : :呕吐早呕吐早呕吐早呕吐早频频繁腹繁腹繁腹繁腹胀轻胀轻低位低位低位低位: : : :呕吐晚呕吐晚呕吐晚呕吐晚/ / / /无腹无腹无腹无腹胀胀明明明明显显 腹胀，肛门停止排气排便腹胀，肛门停止排气排便腹胀，肛门停止排气排便腹胀，肛门停止排气排便腹膜炎体征（肠坏死腹膜炎体征（肠坏死腹膜炎体征（肠坏死腹膜炎体征（肠坏死/ / / /穿孔）穿孔）穿孔）穿孔）腹部：蠕动波腹部：蠕动波腹部：蠕动波腹部：蠕动波 扩张肠袢扩张肠袢扩张肠袢扩张肠袢 肠鸣音活跃肠鸣音活跃肠鸣音活跃肠鸣音活跃 气过水声气过水声气过水声气过水声腹部立位片：小肠扩张充气腹部立位片：小肠扩张充气腹部立位片：小肠扩张充气腹部立位片：小肠扩张充气 液气平面液气平面液气平面液气平面常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断 妇产妇产科急腹症科急腹症科急腹症科急腹症 急性盆腔炎急性盆腔炎： 年轻妇女下腹痛，发热，下腹压痛反跳痛，宫颈举痛年轻妇女下腹痛，发热，下腹压痛反跳痛，宫颈举痛年轻妇女下腹痛，发热，下腹压痛反跳痛，宫颈举痛年轻妇女下腹痛，发热，下腹压痛反跳痛，宫颈举痛 后穹窿触痛，后穹窿穿刺抽出脓汁后穹窿触痛，后穹窿穿刺抽出脓汁后穹窿触痛，后穹窿穿刺抽出脓汁后穹窿触痛，后穹窿穿刺抽出脓汁 脓汁涂片：白细胞内有革兰氏阴性双球菌脓汁涂片：白细胞内有革兰氏阴性双球菌脓汁涂片：白细胞内有革兰氏阴性双球菌脓汁涂片：白细胞内有革兰氏阴性双球菌卵巢卵巢肿瘤蒂瘤蒂： 突发左突发左突发左突发左/ / / /右下腹部剧痛右下腹部剧痛右下腹部剧痛右下腹部剧痛 腹膜炎体征（肿瘤缺血坏死）腹膜炎体征（肿瘤缺血坏死）腹膜炎体征（肿瘤缺血坏死）腹膜炎体征（肿瘤缺血坏死） 阴道及下腹双合诊触及肿块阴道及下腹双合诊触及肿块阴道及下腹双合诊触及肿块阴道及下腹双合诊触及肿块 盆腔超声盆腔超声盆腔超声盆腔超声/CT/CT/CT/CT：盆腔肿物：盆腔肿物：盆腔肿物：盆腔肿物 常见急腹症诊断与鉴别诊断常见急腹症诊断与鉴别诊断 妇产妇产科急腹症科急腹症科急腹症科急腹症异位妊娠（异位妊娠（宫外孕）外孕）：输卵管妊娠破裂最多见输卵管妊娠破裂最多见输卵管妊娠破裂最多见输卵管妊娠破裂最多见突发突发突发突发下腹痛伴腹膜炎体征下腹痛伴腹膜炎体征下腹痛伴腹膜炎体征下腹痛伴腹膜炎体征急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱）急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱）急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱）急性失血征象（血压低，心率快，脉搏弱）腹部压痛肌紧张不明显，反跳痛明显腹部压痛肌紧张不明显，反跳痛明显腹部压痛肌紧张不明显，反跳痛明显腹部压痛肌紧张不明显，反跳痛明显阴道不规则流血，宫颈蓝色阴道不规则流血，宫颈蓝色阴道不规则流血，宫颈蓝色阴道不规则流血，宫颈蓝色后穹窿后穹窿后穹窿后穹窿/ / / /腹腔穿刺腹腔穿刺腹腔穿刺腹腔穿刺抽出不凝血抽出不凝血抽出不凝血抽出不凝血尿尿尿尿HCGHCGHCGHCG试验阳性试验阳性试验阳性试验阳性 盆腔超声盆腔超声盆腔超声盆腔超声/CT/CT/CT/CT确诊确诊确诊确诊急腹症诊治中应牢记急腹症诊治中应牢记对诊断暂时难以确定者，应留诊观察、处理对诊断暂时难以确定者，应留诊观察、处理对诊断暂时难以确定者，应留诊观察、处理对诊断暂时难以确定者，应留诊观察、处理待症状、体征由不典型转为典型时及时诊断待症状、体征由不典型转为典型时及时诊断待症状、体征由不典型转为典型时及时诊断待症状、体征由不典型转为典型时及时诊断当诊断虽不能确定，但病情较重已具备手术当诊断虽不能确定，但病情较重已具备手术当诊断虽不能确定，但病情较重已具备手术当诊断虽不能确定，但病情较重已具备手术探察指征者，应及时手术探察，术中明确诊探察指征者，应及时手术探察，术中明确诊探察指征者，应及时手术探察，术中明确诊探察指征者，应及时手术探察，术中明确诊断同时妥善处理断同时妥善处理断同时妥善处理断同时妥善处理