控控 制制 儿儿 童童 哮哮 喘喘如如 何何 选选 择择 用用 药药刘世英刘世英北京儿童医院北京儿童医院通常治疗的部分是通常治疗的部分是冰山露出水面的山峰冰山露出水面的山峰 慢性病的控制慢性病的控制哮喘控制情况如何？哮喘控制情况如何？GINA：2004年全球哮喘疾病负担报告It is now estimated that as many as 300 million people of all ages, and all ethnic backgrounds, suffer from asthma and the burden of this disease to governments, health care systems, families, and patients is increasing worldwide.” 各年龄段、各种族的哮喘患者各年龄段、各种族的哮喘患者总数达总数达3亿人亿人Masoli M, et al. Allergy 2004.哮喘发病率世界地图Masoli M, et al. Allergy 2004.哮喘病死率世界地图 36.7学龄前儿童哮喘学龄前儿童哮喘同成年人及年龄较大的儿童相比，学龄前儿童有以下特点：l哮喘发病增长最快l喘息的发病最高l每周就医次数最高l住院率：是年长儿童的3倍是成年人的6倍18016014012010080604020076808488929600Year每周新发生的哮喘病例，英国(per 100,000 of age group)04 years514 years 15 yearsNational Asthma Campaign. Asthma J 2001;6(Suppl):314.全球的 AIR 系列研究AIRJAIRCEEAIRCAIRAAIRNZAIR=Asthma Insight & RealityAIR系列研究的目标和设计了解当前在不同国家和地区，哮喘的症状严重程度和控制程度客观评价症状的严重程度、医疗卫生资源的使用、治疗的现状、患者生命质量等入选患者满足以下条件：诊断为哮喘 同时伴有哮喘症状或者接受哮喘治疗全球 AIR 调研的参加国家、地区美国西欧： 法国、德国、意大利、荷兰、西班牙、瑞典、英国亚太地区: 中国大陆、香港地区、韩国、马来西亚、菲律宾、新加坡、台湾地区、越南日本中东欧: 保加利亚、 克罗地亚、捷克、匈牙利、拉脱维亚、立陶宛、波兰、罗马尼亚、俄罗斯、 斯洛伐克、斯洛文尼亚、乌克兰全球 AIR 调研的参加国家、地区拉丁美洲： 阿根廷、巴西、治疗、哥伦比亚、哥斯达黎加、厄瓜多尔、墨西哥、巴拉圭、秘鲁、乌拉圭、委内瑞拉其他：加拿大、土耳其、澳大利亚、新西兰参与国家数: 40+被调查患者总数: 11,506各国家和地区研究人群的疾病严重程度相似EuropeMild 19%Intermittent44%Moderate19%Severe18%USSevere19%Moderate22%Mild 16%Intermittent43%JapanAsia PacificMild 20%53%Moderate16%SevereModerate19%Severe11%Severe15%Intermittent54%IntermittentMild 12%Rabe KF, et al. JACI 2004.Rabe ERJ 2000.Adams JACI 2002.Adachi Aerugi 2002.Lai JACI 2003.与快速缓解药物相比，抗炎药物的使用有限快速缓解药物快速缓解药物抗炎药物抗炎药物日本日本911117487150240102030405060708090SevereModerateMildIntermittent1000SevereModerate MildIntermittent亚太地区亚太地区59111287585151102030405060708090100欧洲欧洲81183026264475760102030405060708090SevereModerate MildIntermittent100美国美国78704220101816800102030405060708090SevereModerate MildIntermittent100使用吸入性糖皮质激素治疗的情况亚太地区中国仅9%采用吸入性糖皮质激素治疗仅6%采用吸入性糖皮质激素治疗患者会过高估计哮喘实际控制水平304060050美国美国欧洲欧洲患者数患者数 (%)1020亚太地区亚太地区日本日本患有严重持续哮喘症状的患者患有严重持续哮喘症状的患者Rabe et al. Eur Respir J 2000;Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003;Adachi et al. Arerugi 2002良好控制良好控制哮喘控制的自我评估哮喘控制的自我评估: :完全控制完全控制“我有哮喘，这是生活的一部分”“我孩子的哮喘并不严重”AIRE:欧洲达到GINA哮喘控制的患者仅5Rabe et al. Eur Respir J 2000仅有 5% 的患者达到哮喘的控制29303737404447拉丁美洲拉丁美洲生命质量：活动严重受限252330313636472123272931354137363637444751191511291743330102030405060社会社会活动活动职业职业选择选择家务家务生活生活方式方式日常日常体力活动体力活动睡眠睡眠运动运动日本日本亚太地区亚太地区欧洲欧洲美国美国% of patientsRabe KF, et al. JACI 2004.Neffen H, et al. PAHO 2005.发作次数高（住院、急诊）292392510730191547131001020304050上年不定期急诊上年不定期急诊上年急诊治疗上年急诊治疗上年住院治疗上年住院治疗病人百分数病人百分数%504322拉丁美洲Rabe KF, et al. JACI 2004.Neffen H, et al. PAHO 2005.日本日本亚太地区亚太地区欧洲欧洲美国美国5831拉丁美洲拉丁美洲哮喘导致频繁误工误学36264317492553300102030405060过去一年中由于哮喘过去一年中由于哮喘误学误学病人病人% Rabe KF, et al. JACI 2004.Neffen H, et al. PAHO 2005.日本日本亚太地区亚太地区欧洲欧洲美国美国过去一年中由于哮喘过去一年中由于哮喘误工误工2.3%2.6%达到达到 GINA 目标目标我们达到GINA的治疗目标了吗?Neffen H, et al. PAHO 2005.56%54%39%52%57%47%34%69%0%20%40%60%80%100%日间症状日间症状夜间憋醒夜间憋醒影响睡眠影响睡眠住院住院儿童成人在中国，哮喘制约了患者的正常生活在一年中，因哮喘而需要住院或急诊治疗的患者33%因哮喘而误工的患者58%因哮喘而无法进行运动和休闲活动的患者79%因哮喘而有睡眠障碍的患者68%因哮喘而改变自己原来生活方式的患者63%因哮喘而无法进行正常的体力活动的患者74%Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268结结 论论哮喘患者和医师可能对哮喘的严重程度和疾病的影响估计不足AIR系列研究的主要发现 5%的哮喘患者达到GINA的疾病控制目标针对持续性哮喘患者的维持治疗不足抗炎药物的使用不足全球哮喘管理的现状与指南相比，仍有较大差距我国儿童哮喘发病情况 19901990年年2727市儿童哮喘患病率波动在市儿童哮喘患病率波动在0.09-2.6%0.09-2.6%之间之间 20002000年波动在年波动在0.52-3.34%0.52-3.34%之间之间 20002000年我国儿童年我国儿童( (0-140-14岁岁) )哮喘的平均累积患病哮喘的平均累积患病率为率为1.97%,1.97%,比比19901990年上升了年上升了64.8%64.8%北京人口1200万,0-14岁儿童占26%，按2%患病率计算约6.24万哮喘儿童儿童哮喘的经济、社会影响儿童哮喘的经济、社会影响全国儿童哮喘防治协作组. 中华儿科杂志 2003;41(2):123-127儿童儿童1年内因病误学年内因病误学10天以上者天以上者每年因哮喘发作花费每年因哮喘发作花费1000元以上者元以上者家长每年误工家长每年误工10天以上者天以上者42.47%62.27%74.78% 哮喘对中国儿童的危害性哮喘对中国儿童的危害性Asthma Insight and Reality in Asia Pacific, AIRIAP Executive Summary, 2001 GSK在中国，过去一年中：在中国，过去一年中：有有71.8哮喘儿童需要急诊治疗哮喘儿童需要急诊治疗有有60.5哮喘儿童因哮喘而误学哮喘儿童因哮喘而误学虽然，证据显示儿童的症状是非常严重的，但是虽然，证据显示儿童的症状是非常严重的，但是有超过一半的接受调查的家长却说：有超过一半的接受调查的家长却说：“他们孩子他们孩子哮喘症状控制得很好。哮喘症状控制得很好。”我国儿童哮喘的诊断概况2000年全国31省43个城市432500（0-14岁）儿童哮喘调查显示：50%哮喘患儿在发病后哮喘患儿在发病后3年才得到年才得到正确诊断正确诊断 16.0%哮喘患儿既往从未诊断哮喘患儿既往从未诊断中国哮喘儿童的用药情况中国哮喘儿童的用药情况全国儿童哮喘防治协作组. 中华儿科杂志 2003;41(2):123-127使用激素治疗使用激素治疗使用吸入激素治疗（使用吸入激素治疗（ICS）83.32%37.13%66726672例现患哮喘患儿例现患哮喘患儿例现患哮喘患儿例现患哮喘患儿严重哮喘严重哮喘36%36%中度哮喘中度哮喘31%31%轻度哮喘轻度哮喘33%33%Robertson, Pediatr Pulmonol, 1992哮喘死亡与疾病严重度的关系哮喘死亡与疾病严重度的关系%(Becker et al. JACI 2004:264-266)在在在在7 7年期间，年期间，年期间，年期间，6161例在运动时死亡的哮喘患者例在运动时死亡的哮喘患者例在运动时死亡的哮喘患者例在运动时死亡的哮喘患者%使用控制药物情况*是否未知儿童哮喘致死性急性加重与用药史相关儿童哮喘致死性急性加重与用药史相关5%77%18%43%7%31%16%大多数患者考虑是轻度间歇或轻度持续性哮喘* *控制药物：控制药物：控制药物：控制药物：ICSICS或色苷酸钠或色苷酸钠或色苷酸钠或色苷酸钠 早期治疗与肺功能改善早期治疗与肺功能改善FEV1的每年增长（的每年增长（% %预计值）预计值）10864205吸入激素前的哮喘患病时间吸入激素前的哮喘患病时间 ( (年年) )Agertoft & Pedersen, Resp Med 1995导致哮喘控制不理想的原因导致哮喘控制不理想的原因 医生未能正确掌握医生未能正确掌握GINAGINA要求的规范化治疗要求的规范化治疗 患者对哮喘缺乏了解患者对哮喘缺乏了解 依从性不够依从性不够 期望值过低期望值过低 吸入糖皮质激素使用不足吸入糖皮质激素使用不足急性加重急性加重急性加重急性加重症状症状急性加重急性加重口服糖皮质激素口服糖皮质激素在病情恶化的早期积极治疗在病情恶化的早期积极治疗预防急性加重预防急性加重阈值阈值症状症状阈值阈值治疗急性加重治疗急性加重以预防住院和死亡以预防住院和死亡针对哮喘加重和急性加重的治疗达到哮喘控制的时间达到哮喘控制的时间达到哮喘控制的时间达到哮喘控制的时间100年年改善 (%)天天周周月月没有夜间症状没有夜间症状清晨清晨PEF FEV1气道高气道高反应性反应性未使用速效未使用速效 2激动剂激动剂Woolcock. ERS 2000第第1阶段阶段第第2 阶段阶段如何选择儿童哮喘控制药物？如何选择儿童哮喘控制药物？如何选择儿童哮喘控制药物？如何选择儿童哮喘控制药物？ 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素（ICSICS）是目前最有效的控制药物，推是目前最有效的控制药物，推荐用于所有级别的儿童持续性哮喘荐用于所有级别的儿童持续性哮喘： 控制哮喘症状控制哮喘症状 减少急性加重的发作频率减少急性加重的发作频率 减少住院次数减少住院次数 改善生活质量改善生活质量 改善肺功能改善肺功能 改善气道高反应性改善气道高反应性 减少运动诱发的支气管痉挛减少运动诱发的支气管痉挛GINA 2005 GINA 2005 （证据级别（证据级别A A）ICS：儿童哮喘最有效的控制药儿童哮喘最有效的控制药吸入糖皮质激素的安全性良好吸入糖皮质激素的安全性良好对下丘脑垂体肾上腺轴对下丘脑垂体肾上腺轴对下丘脑垂体肾上腺轴对下丘脑垂体肾上腺轴（HPAHPA）的抑制作用的抑制作用的抑制作用的抑制作用 ICS400 ICS A + B?CBAL/min天舒利迭50/250微克每日两次同时分别吸入氟替卡松250微克沙美特罗50微克舒利迭舒利迭50/25050/250与同时分别吸入氟替卡松和与同时分别吸入氟替卡松和沙美特罗平均清晨沙美特罗平均清晨PEFPEF值改变的比较值改变的比较协同作用协同作用使用舒利迭准纳器后，药物可等比均匀地沉积在气道，使得协同效果得到增强！氟替卡松氟替卡松 250250沙美特罗沙美特罗/ /氟替卡松氟替卡松 50/10050/100*主要终点: 清晨呼气流量峰值（PEF）*差异差异: 12.9L/min p0.001Bateman ATS 2005呼气流量峰值（呼气流量峰值（PEFPEF） (L/min)(L/min)周周开放期开放期 双盲期双盲期320330340350360370380390400410420导入导入24681012141618202224沙美特罗沙美特罗/ /氟替卡松氟替卡松 50/25050/250 儿童哮喘的发病率逐年增加儿童哮喘的发病率逐年增加 轻度儿童哮喘亦可有致死性发作轻度儿童哮喘亦可有致死性发作 吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素是目前最有效的儿童哮喘一线控制药物，是目前最有效的儿童哮喘一线控制药物，长期使用安全性良好长期使用安全性良好 吸入糖皮质激素加吸入长效吸入糖皮质激素加吸入长效 22受体激动剂联合治疗（舒利受体激动剂联合治疗（舒利迭）可有效改善儿童哮喘控制，且耐受性良好迭）可有效改善儿童哮喘控制，且耐受性良好寄语：寄语： 儿童哮喘管理的重点在于必须坚持长期的哮喘控制治疗，儿童哮喘管理的重点在于必须坚持长期的哮喘控制治疗，而不仅仅减而不仅仅减少症状或预防急性加重少症状或预防急性加重总总 结结患者医生卫生保健系统哮喘的完全控制我们所有人都需要提高对哮喘治疗的期望值我们所有人都需要提高对哮喘治疗的期望值研究者哮喘的控制哮喘的控制现状是很不理想的哮喘的控制现状是很不理想的仅有仅有5%5%的哮喘患者达到的的哮喘患者达到的GINAGINA定义的哮喘控制定义的哮喘控制医生没有依据治疗指南执行，低估了哮喘的严重医生没有依据治疗指南执行，低估了哮喘的严重度以及混淆疾病的严重度与哮喘控制度以及混淆疾病的严重度与哮喘控制患者低估他们自己的疾病的严重度患者低估他们自己的疾病的严重度制定一种可指导治疗的、可评估儿童哮喘制定一种可指导治疗的、可评估儿童哮喘“控制控制”状况的简化指标，对儿童哮喘管理非常必要状况的简化指标，对儿童哮喘管理非常必要谢 谢 ！