EnhancedRecoveryAfterSurgery加速康复外科加速康复外科1 ERAS的起源国外国外起源于心脏外科手术, 现在, 已经扩展到心脏外科、血管外科、关节外科、眼外科、整形外科、腹腔镜胆囊切除手术、疝手术、胃癌根治术、结直肠手术等2 加速康复外科的应用南京军区总院黎介寿院士在我国南京军区总院的黎介寿院士等率先（2006年）引入此概念并加以运用。他们在结直肠手术、疝手术、胃癌他们在结直肠手术、疝手术、胃癌手术病人中的研究表明手术病人中的研究表明, FTS, FTS治疗是治疗是安全、有效的安全、有效的11刘勇军刘勇军 管向东管向东 加速康复外科理念及其应用加速康复外科理念及其应用 新医学新医学 2009Vol4 No40(4):211FastTrackSurgeryFAST Track = ERAS ( Enhanced Recovery After Surgery)围手术期采取一系列有徇证医学证据的优化措施，以减少或降低手术患者的生理及心理的创伤应激，从而达到快速康复的目的。3 加速康复外科的应用2015年7月，中国第一届加速康复外科大会在南京召开2016年6月，专家共识颁布（中华外科杂志）4 概概 念念ERAS：围手术期采取一系列有徇证医学证据的优化措施，以减少或降低手术患者的生理及心理的创伤应激，从而达到快速康复的目的。基于基于应激应激理论理论是促使手术病人加速康复的围手术期处理程序是促使手术病人加速康复的围手术期处理程序应应激激：指指机机体体在在受受到到各各种种内内外外环环境境因因素素刺刺激激时时所所出出现现的的非特异性全身反应。非特异性全身反应。Company Logo5 手术创伤1心理因素2禁食、疼痛、低温3恶心、呕吐、肠麻痹4卧床5各种医源性操作等6手术导致患者发生应激的因素手术导致患者发生应激的因素作用于下丘脑垂体肾上腺素系统，打破机体内环境稳态促进分解代谢、降低免疫功能、抑制胃肠道功能、加重心血管和呼吸系统负担，甚至诱发各种脏器功能不全。应激6 手术疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻疲劳活动不便、半饥饿导尿管、鼻胃管限制延迟康复术后恢复需要多层面的干预WilmoreDW,etal.BMJ.2001;322(7284):473-476加速康复外科加速康复加速康复外科的产生的原因7 要点1234减少并发症缩短住院时间减少住院费用患者在治疗过程中更加“舒服”促进器官功能早日恢复江志伟;黎介寿.中华胃肠外科杂志.2012.15(01):12-13加速康复外科的要点8 2000年10-11天2009年13,800例4天7,200例行单侧THA/TKA术患者数量平均住院时间根据对丹麦NationalPatientRegistry项目所有医院报告分析：2009年较2000年，行单侧THA/TKA术患者数量增加到13800例，平均住院时间减少到4天Husted,H,etal.ArchOrthopTraumaSurg.2012;132(1):101-4借鉴加速康复外科经验，丹麦已获得成功THA：人工全髋关节置换术TKA：人工全膝关节置换术9 KehletH,etal.Lancet.2003;362(9399):1921-8加速康复外科理念已在许多择期手术中取得成功，结直肠，骨科，泌尿，妇科术型住院时间胆囊切除术80%术后当日开腹子宫切除术2天阴道子宫切除术术后当日子宫镜检查门诊手术开颅手术40% 24小时乳房切除术90%1天肺切除术约1天结肠切除术2-3天术型住院时间腹股沟疝修补术1.5-6小时结肠造口还纳术2-3天复杂盆腔结直肠手术3-6天直肠脱垂80%24h供肾切除1-2天腹主动脉瘤切除术3天甲状旁腺手术90%当日前列腺切除术75%1天“加速康复外科”的应用现状10 ERASAconsensusreviewofclinicalcareforpatientsundergoingcolonicresection.Fasttracksurgery更加全面地重视微创的理念术前教育器官功能准备术监测不良反应及预后术后早期口服进食缩短抗生素时间早期下床活动口服非阿片类止痛剂NSAIDs保持体温及手术室内温度不常规放置引流管控制性输液中胸段硬膜外止痛麻醉不放鼻胃管不禁饮食术前2h进水及碳水化合物不需肠道准备11 ERAS综合优化措施组成12 护士在ERAS中的角色13 v传传 统统 为了避免麻醉和手术过程中导致的误吸术前8-12h患禁食、术前4h禁饮1 ，甚至在术后，胃肠道功能未完全恢复前患者还要经受约两到三天的禁食。 v循证证据循证证据长时间禁食水会导致患者发生口渴、饥 饿、焦虑、脱水、低血糖等不良反应2-3营养支持营养支持1邢凤梅.手术前后病人的护理M/李乐之，路潜.外科护理学.5版.北京：人民卫生出版社，2012：93.2徐海英，沈伟.择期手术患者缩短术前禁食禁饮时间的研究J.护士进修杂志，2010，25（2）：109-111.3王丽姿，李亚洁.传统术前禁食原则对病人影响的探讨J.中华护理杂志，2004，39（4）：262-264.11曹路英，何叶.骨科择期手术术前禁食禁饮情况调查分析J.齐齐哈尔医学院学报，2010，31（12）：1980-1981.12梁淑玲.择期接台手术患者术前禁食禁水现状调查J.当代护士，2011（10）：73-74.v实际情况实际情况曹路英等11调查了我国骨科择期手术患者，发现术前实际禁食时间为1220h、禁饮为410h，明显长于传统规定时间。而接台手术患者的现状更不容乐观，梁淑玲12发现，大部分接台手术患者的术前禁食时间为1416h，最长为21h；禁饮时间则更长，为1214h，最长为19h。14 禁食禁饮的影响禁食禁饮的影响血糖下降，导致胰岛素分泌减少，胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加，使糖原分解加速，糖生成增加。促使肌蛋白动员、肝糖异生活化，糖生成增加，以补充血糖。体内脂肪分解增加，成为机体最主要的能量来源13。手术是一种创伤，可导致术后产生胰岛素抵抗15促使术后胰岛素抵抗的发生，增加手术创伤的代谢性应激，影响组织修复和切口愈合，降低机体抗感染的能力17。15 l现代生理学研究发现，不同食物的排空速度不同。l水的排空最快，摄入1h后约95已被胃排空；其次为固体食物，需要转变成液态形式后才能排空，一般为46h；脂肪类食物胃排空最慢10。l这为临床上缩短术前禁食禁饮时间，尤其是缩短透明液体的禁饮时间提供了生理学依据。l1946年，Mendelson7报道，麻醉期间误吸液量0.4ml/kg、pH值2.5的胃内容物即可诱发致命的Mendelson综合征，即误吸综合征。l原因是由于全身麻醉状态下喉反射被抑制，导致误吸的发生率升高。16营养支持营养支持 基于随机对照研究和循证医学的证据，1999年，美国麻醉医师协会（ASA）4-5重新修订了术前禁食指南，要求缩短禁食禁饮时间，特别是缩短透明液体的摄入时间，让患者在舒适而又不增加麻醉风险的状态下接受手术。指南规定，任何年龄患者术前2h可以进不含酒精、含少许糖的透明液体，如清水、茶、咖 啡、果汁等；成人和儿童术前6h可进易消化食物，如面包、牛奶等，术前8h可进正常饮食。营养支持营养支持术前术前17 李幼生.实用临床医药杂志.2007;11(09):1-3ERAS传统护理术后6h饮食水全麻清醒后即刻饮水（无麻醉反应）4h后进流食饮水2000ml，进食易消化食物肠道功能正常，正常饮食18营养支持营养支持-术后术后注意观察胃肠道反应 早期活动早期活动清醒后即刻按需枕枕19 ERAS：一系列围手术期措施的综合应用Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009术后术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术前术中STEP1STEP2STEP3体温控制手术径路和切口引流麻醉术后镇痛术后营养支持早期活动防治恶心呕吐20 急性术后疼痛处理不足的影响疼痛不缓解引起的免疫抑制延缓伤口愈合恢复延迟术后感染风险增加严重术后疼痛增加出现慢性疼痛的风险交感激活使患者易发生不良事件如心肌缺血或肠梗阻下地活动推迟增加血栓栓塞事件风险推迟出院给医院造成负面影响病人满意度低，影响医院声誉住院时间延长增加再入院风险增加治疗费用增加发生医疗诉讼的风险心理影响焦虑、抑郁对患者及医院的影响OderdaG.Pharmacotherapy.2012;32(9Suppl):6S-11S.21 手手术术后后应应激并非完全不可避免激并非完全不可避免1ERAS给我们的启示给我们的启示-疼痛-导管-操作-围手术期禁食并非必需术后卧床并非不可避免22 多种多种优优化方法化方法组组合合2ERAS给我们的启示给我们的启示才能产生良好效果-止痛-营养-护理-并非一种方法的结果23 多部多部门协门协作是成功关作是成功关键键之一之一3ERAS给我们的启示给我们的启示-外科-麻醉-护理-营养-24 主要目主要目标标：Early recovery4ERAS给我们的启示给我们的启示ERAS主要目标不是Fast，不是早期出院也非省钱主要目标： Early recovery-减少应激，减少并发症-加速器官康复-早期出院水到渠成25 达尔文达尔文“我没有突出的理解力，也没有过人的机智，只有在觉察那些稍纵即逝的事物并对他们进行精细观察的能力上，我可能是中上之人”。26 THANKS谢谢聆听27