肺栓塞与肺癌安徽医科大学第一附属医院呼吸科孙 耕 耘概概 念念肺栓塞肺栓塞 （ Pulmonary embolism, PEPulmonary embolism, PE） 是以各种栓子阻塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统肺动脉系统为其发为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。病原因的一组疾病或临床综合征的总称。包括包括PTEPTE、肺癌栓、肺癌栓、 脂肪栓塞综合征、羊脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、水栓塞、 空气栓塞等空气栓塞等肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 （PTEPTE）是肺栓塞最常见的）是肺栓塞最常见的一种类型一种类型. .PTEPTE与深静脉血栓形成与深静脉血栓形成 （DVT DVT ）为一种疾）为一种疾病过程不同部位病过程不同部位, , 不同阶段的表现不同阶段的表现. PTE. PTE与与DVTDVT合称静脉血栓栓塞症合称静脉血栓栓塞症(venous (venous thromboembolismthromboembolism VTE) VTE)约约50%50%的近端的近端DVTDVT患者存在无症状的患者存在无症状的PEPE70%70%的的PEPE患者存在下肢患者存在下肢DVTDVT临床表现临床表现症状症状: 表现多样表现多样(症状、轻重不一症状、轻重不一)，缺乏特异性缺乏特异性呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（80%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心绞痛样疼痛（心绞痛样疼痛（4%12%）咯血咯血. 肺梗死三联征肺梗死三联征- 呼吸困难呼吸困难, 胸痛胸痛, 咯血咯血 烦躁不安、惊恐、濒死感（烦躁不安、惊恐、濒死感（55）咳嗽（咳嗽（20%37）晕厥（晕厥（11%20%）心悸（心悸（10%18）体征体征1.呼吸系统呼吸系统呼吸急促（呼吸急促（70）哮鸣音（哮鸣音（5%），细湿罗音（），细湿罗音（18%51%）呼吸音减低呼吸音减低胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（24%30%）2.循环系统循环系统颈静脉充盈或异常搏动颈静脉充盈或异常搏动（12%）心动过速（心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克血压变化，重者可出现血压下降、休克P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音亢进，三尖瓣区收缩期杂音3.其他其他 发热（发热（43）肺栓塞流行病学特点肺栓塞流行病学特点“三多一少三多一少” 多发性多发性多不规范治疗多不规范治疗多学科性多学科性少诊断少诊断肺栓塞的临床误诊与漏诊情况肺栓塞的临床误诊与漏诊情况漏诊率和误诊率均高漏诊率和误诊率均高阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组国内另一组82例肺栓塞误诊例肺栓塞误诊63例（例（76.8%）国内两组尸检报告，在国内两组尸检报告，在90例及例及64例中生前作出诊断者例中生前作出诊断者分别为分别为7.8%（7例）及例）及12.5%（8例）。例）。国外国外60年代主要为漏诊，年代主要为漏诊，80年代后又年代后又主要为过诊。主要为过诊。肿瘤与肺栓塞肿瘤患者的PTE发生率高于一般人群，住院肿瘤病人的发生率约2-6%，高于院外病人。恶性肿瘤和化疗是增加VTE发生的独立危险因素。肿瘤患者发生VTE，其死亡风险增加2-8倍。N Engl J Med 2000; 343:1846肿瘤患者发生VTE后1年生存率为12%无VTE的肿瘤患者1年生存率为36%肿瘤与肺栓塞肿瘤类型和分期影响DVT的发生肺癌、乳腺癌、结肠癌发生率高如果进行疾病发生率的校正：胰腺癌、卵巢癌、脑癌发生率高北京协和医院资料（2002-2008）以色列一家医院的PTE资料韩国的资料肺肿瘤栓塞临床表现类似于PTE多见于肿瘤晚期患者，也可首发，多数依靠尸检诊断常见于腺癌类型患者如胰腺癌、乳癌、肺癌、结肠癌等从发生PE至死亡平均4-12周抗凝和糖皮质激素治疗无效，化疗效果差危险因素危险因素PTEPTE与与DVTDVT具有共同的危险因素具有共同的危险因素 静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态是导致静脉内血栓形成的液高凝状态是导致静脉内血栓形成的3 3个个主要因素主要因素原发性：遗传变异引起：原发性：遗传变异引起：抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症；蛋白C缺乏症；蛋白S缺乏症；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A变异；先天性纤溶异常等继发危险因素高危因素：外科大型手术严重骨折和创伤中危因素：恶性肿瘤化疗中心静脉置管妊娠和服用避孕药血栓性静脉炎心肺脑血管疾病 低危因素制动（卧床3天以上） 肥胖 高龄 长途旅行 静脉曲张PTE的血栓来源：的血栓来源：90%来自来自DVT下腔静脉径路：最多见下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多栓塞部位栓塞部位多发多于单发多发多于单发, 双侧多于单侧；双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧下肺多于上肺，右侧多于左侧 临临 床床 表表 现现症状症状: (缺乏特异性）缺乏特异性）呼吸困难及气促（呼吸困难及气促（80%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心绞痛样疼痛（心绞痛样疼痛（4%12%）咯血咯血. 肺梗死三联征肺梗死三联征- 呼吸困难呼吸困难, 胸痛胸痛, 咯血咯血 烦躁不安、惊恐、濒死感（烦躁不安、惊恐、濒死感（55）咳嗽（咳嗽（20%37）晕厥（晕厥（11%20%）心悸（心悸（10%18）体体 征征无特异性无特异性1.呼吸系统呼吸系统呼吸急促（呼吸急促（70）哮鸣音（哮鸣音（5%），细湿罗音（），细湿罗音（18%51%）呼吸音减低呼吸音减低胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（24%30%）2.循环系统循环系统颈静脉充盈或异常搏动（颈静脉充盈或异常搏动（12%）心动过速（心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克血压变化，重者可出现血压下降、休克P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音亢进，三尖瓣区收缩期杂音3.其他其他 发热（发热（43） 患肢肿胀患肢肿胀, , 周径增粗周径增粗, , 疼痛或腓肠肌压痛疼痛或腓肠肌压痛, ,浅浅静脉扩张、静脉扩张、皮肤色素沉着皮肤色素沉着, , 行走后患肢易疲劳或行走后患肢易疲劳或肿胀加重肿胀加重l双下肢周径的测量双下肢周径的测量 髌骨上缘以上髌骨上缘以上15cm, 15cm, 髌骨下缘以下髌骨下缘以下10cm10cm 双侧相差双侧相差1cm1cm有临床意义有临床意义需注意：需注意：约半数下肢约半数下肢DVTDVT无自觉症状和体征无自觉症状和体征DVTDVT的症状与体征的症状与体征辅辅 助助 检检 查查动脉血气分析动脉血气分析心电图心电图胸部胸部X线平片线平片超声心动图超声心动图血浆血浆D - 二聚体（二聚体（D-dimer）：排除价值）：排除价值核素肺通气核素肺通气/灌注扫描灌注扫描螺旋螺旋/电子束电子束CTPA磁共振成像（磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（肺动脉造影（PAA）确诊方法确诊方法心电图：提示及鉴别诊断心电图：提示及鉴别诊断l窦性心动过速窦性心动过速, V1V4T波倒置和波倒置和ST段异常段异常, SQT征征, 完全或不完全完全或不完全性右束支传导阻滞性右束支传导阻滞, 肺型肺型P波等右心波等右心肥大的表现肥大的表现ECG 示SIQIIITIII RBBBI导导II导导III导导ECG 示V1V4导T波倒置V1V3V2V4胸胸X-ray片：片：提示及鉴别诊断提示及鉴别诊断l肺动脉栓塞征：区域性肺纹理变细肺动脉栓塞征：区域性肺纹理变细, 稀疏或稀疏或消失消失, 肺野透亮度增加肺野透亮度增加l肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干肺动脉高压征及右心扩大征：右下肺动脉干增宽或伴截断征增宽或伴截断征, 肺动脉段膨隆以及右心室肺动脉段膨隆以及右心室扩大扩大l肺组织继发改变：肺野局部片状阴影肺组织继发改变：肺野局部片状阴影, 尖端尖端指向肺门的楔形阴影指向肺门的楔形阴影, 肺不张或膨胀不全肺不张或膨胀不全, 胸腔积液胸腔积液.血浆血浆D-二聚体二聚体敏感性高达敏感性高达92%-100%、特异性低特异性低含量低于含量低于500ug/l，可基本除外急性，可基本除外急性PTE酶酶联联免免疫疫吸吸附附法法（ELISA）为为可可靠靠检检测测方法，方法，检测阴性能避免不必要的的影像学检查检测阴性能避免不必要的的影像学检查D D 二聚体对二聚体对肿瘤肿瘤患者的患者的PEPE诊断价值诊断价值Radiology(2008;247:854)报道：201例临床怀疑PE的肿瘤患者检查D D 二聚二聚体。通过体。通过CTPACTPA诊断诊断4343例。例。D D 二聚体的二聚体的NPVNPV为为97%97%D D 二聚体的敏感性为二聚体的敏感性为98%98%D D 二聚体的特异性为二聚体的特异性为18%18%D D 二聚体的二聚体的PPVPPV为为25%25%确确 诊诊 PTECT肺动脉造影肺动脉造影l确诊手段之一（敏感性确诊手段之一（敏感性83%，特异性，特异性96%）l直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损, 部分或部分或完全包围在不透光的血流之间完全包围在不透光的血流之间(轨道征轨道征), 或完全或完全充盈缺损充盈缺损, 远端血管不显影远端血管不显影.l间接征象：肺野楔形高密度影间接征象：肺野楔形高密度影, 中心肺动脉扩张中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失及远端血管分支减少或消失.临床征象与诊断临床征象与诊断DVT的辅助检查的辅助检查与与PTE检查同时进行检查同时进行静脉超声检查静脉超声检查MRI肢体阻抗容积图（肢体阻抗容积图（IPG）放射性核素静脉造影放射性核素静脉造影X-线静脉造影线静脉造影PET-CT对肺栓塞的诊断价值PET-CT如果在肺血管内显示18FDG摄取增加，高度提示PE，需要做CTPA。18FDG摄取增加的原因并非是因为瘤栓（肿瘤细胞），而与血栓内的各种细胞（如炎症细胞）有关。关于关于PTE诊断的诊断的“灰区灰区” 何为何为PTE诊断的诊断的“灰区灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据缺乏确诊依据 处理原则处理原则 - “宁信其有，勿信其无宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证没有禁忌证，就是抗凝的适应证鉴鉴 别别 诊诊 断断冠心病冠心病 可与可与PTE合并存在合并存在肺炎肺炎原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压主动脉夹层主动脉夹层其他原因所致的胸腔积液其他原因所致的胸腔积液其他原因所致的晕厥其他原因所致的晕厥其他原因所致的休克其他原因所致的休克病史摘要患者 男 79 岁 因“突发头晕、视物旋转、双眼视物不清7小时” 入院。既往有高血压、COPD病史，有长期吸烟史。诊断为“脑梗塞”，给予降压、扩管、脱水等处理。平时生活能自理。呼吸系统病史有活动后气喘2年余，桶状胸、双肺无明显干湿性罗音。肺功能检查：小气道重度阻塞伴有弥散功能障碍。入院第二天出现呼吸困难加重。胸片及胸CT片符合COPD改变。肝肾功能肝肾功能正常正常心电图示 窦性心动过速、左前分支阻滞给予吸氧、抗感染、氨茶碱、糖皮质激素等处理。病情未改善。动脉血气：pH 7.453 PaCO2 4.15 kPa PaO2 6.74 kPa HCO3 21.3mmol/LD-二聚体二聚体 正常正常可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉增强是否具备立即进行肺动脉增强CT检查检查 否否 是是 超声心动图超声心动图 右心负荷右心负荷 增强增强CT检查检查 不增加不增加 增加增加 阳性阳性 阴性阴性 具备增强具备增强CT检查条件检查条件 且病情稳定且病情稳定 按肺栓塞治疗按肺栓塞治疗 寻找其他寻找其他病因病因寻找其他病因寻找其他病因 缺乏其他检查缺乏其他检查 考虑溶栓或血栓切除考虑溶栓或血栓切除 或病情不稳定或病情不稳定 可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程诊断策略诊断策略1可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）低度或中度可能低度或中度可能 高度可能高度可能 D二聚体二聚体 增强增强CT 阴性阴性 阳性阳性 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 不治疗不治疗 增强增强CT 不治疗不治疗 治疗治疗 或进一步寻找其他原因或进一步寻找其他原因 无肺栓塞无肺栓塞 有肺栓塞有肺栓塞 不治疗不治疗 治疗治疗诊断策略诊断策略2 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程可疑非高危急性肺栓塞诊断流程急性急性PTE的的治疗治疗一般处理一般处理 监测、监测、卧床，通便，卧床，通便，对症，抗感染对症，抗感染呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗 吸氧吸氧 呼吸支持呼吸支持 无创；无创；勿做气管切开勿做气管切开, PEEP应慎用应慎用 血管活性药物：血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺胺 液体负荷疗法液体负荷疗法急性急性PTE的的治疗治疗溶栓溶栓溶栓治疗溶栓治疗适应证：适应证： 大面积大面积PTE。 次大面积次大面积PTE溶栓时间窗：溶栓时间窗：14天天禁忌证：禁忌证： 绝对禁忌证：活动性内出血，绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血月内自发颅内出血 相对禁忌证：相对禁忌证：2周内大手术和周内大手术和分娩分娩，15天内严重创伤，天内严重创伤，血小板计数低于血小板计数低于100000mm3；妊娠妊娠 次大面积次大面积PTE诊断标准（中危）诊断标准（中危）1.无体循环低血压2.右心室功能不全（1）心脏超声提示右心室舒张功能不全（右心室与左心室直径的比值大于0.9）或收缩功能不全（2）CT提示右心室扩张（右心室与左心室直径的比值大于0.9）（3）BNP 大于 90pg/ml（4）B型BNP 大于 500pg/ml（5）ECG新出现右束支传导阻滞、ST段抬高或压低，T波倒置3. 心肌坏死（肌钙蛋白I大于0.4ng/ml、肌钙蛋白T大于0.1ng/ml） 急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝抗凝药物抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林：普通肝素、低分子肝素、华法林肝素肝素推荐用法：推荐用法：静脉：静脉：20005000IU或或80IU/kg静注，静注， 继以继以18IU/kg/h持续静滴；持续静滴；皮下：皮下：20005000IU，继继250IU/kg/12h。使用肝素的时机使用肝素的时机疑诊疑诊PTE时，即开始使用时，即开始使用UK或或SK治疗结束后，治疗结束后，APTT达正常上限的达正常上限的2倍时加用倍时加用急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝抗凝治疗抗凝治疗低分子肝素低分子肝素推荐用法：推荐用法：根据体重给药，皮下注射，根据体重给药，皮下注射，12次次/日。日。不同低分子肝素剂量不同。不同低分子肝素剂量不同。低分子肝素有抑制肿瘤细胞生长低分子肝素有抑制肿瘤细胞生长作用作用急性急性PTE的的治疗治疗抗凝抗凝华法林华法林（注意药物相互作用注意药物相互作用）：）：使用方法：使用方法：低分子肝素开始应用的第低分子肝素开始应用的第13天加用天加用 初始剂量初始剂量35mg/d，依，依INR调节调节 与肝素与肝素/低分子肝素重叠至少低分子肝素重叠至少45d INR连续二天达连续二天达2后停用。后停用。监测方法：监测方法：PT-INR持续应用时间：视致栓原因。通常持续应用时间：视致栓原因。通常6个月个月并发症并发症: 出血出血,用维生素用维生素K拮抗拮抗.DVT-PTE的预防的预防机械预防措施机械预防措施加压弹力袜加压弹力袜间歇序贯充气泵间歇序贯充气泵腔静脉滤器腔静脉滤器药物预防措施药物预防措施小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林对对高危人群高危人群制订相应的预防方案制订相应的预防方案。与非肿瘤患者相比，肿瘤患者接受外科手术治疗具有更高的DVT发生率。与非肿瘤或DVT患者相比，肿瘤患者并发DVT具有更高的死亡风险。美国胸科医师协会建议：肿瘤患者接受外科手术治疗需要进行预防性抗凝治疗。建议对下列住院患者进行建议对下列住院患者进行VTE预防：预防： 40岁以上因急性内科疾病卧床岁以上因急性内科疾病卧床3 d，同时合并下列病症或危险因素之一：同时合并下列病症或危险因素之一：呼吸衰竭、呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心急性加重、急性脑梗死、心力衰竭力衰竭(级级)、急性感染性疾病、急性感染性疾病(重症感染或感重症感染或感染中毒症染中毒症)、急性冠状动脉综合征、急性冠状动脉综合征、VTE病史、病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖脉曲张、肥胖(体质指数体质指数30 kgm2)及高龄及高龄(年龄年龄75岁岁)。结结 论论恶性肿瘤患者具有恶性肿瘤患者具有PTEPTE高发生率高发生率, , 高病死率高病死率临床表现尽管缺乏特异性，但以呼吸困难临床表现尽管缺乏特异性，但以呼吸困难常见常见合理的检查措施选择是诊断的前提合理的检查措施选择是诊断的前提治疗原则治疗原则抗凝抗凝溶栓溶栓有效的预防策略至关重要有效的预防策略至关重要