军队等级医院评审标准解读军队等级医院评审标准解读临床科室护理质量与安全管理临床科室护理质量与安全管理LOGO评评 审审 的的 历历 史史 医院评审起源于美国医院评审起源于美国, ,随之在欧洲、亚洲随之在欧洲、亚洲实施实施, ,迄今已有迄今已有9090余年的历史余年的历史, ,国外医院评审工国外医院评审工作在制度建设、标准制定和具体做法上已趋于作在制度建设、标准制定和具体做法上已趋于成熟。成熟。LOGO评评 审审 的的 历历 史史 美国医疗机构评审联合委员会国际部美国医疗机构评审联合委员会国际部(Joint Commission International(Joint Commission International，JCI)JCI)医疗机构才能获得各种医疗保险赔付医疗机构才能获得各种医疗保险赔付评审所体现的评审所体现的核心价值核心价值就是就是减低风险减低风险和和保障医疗安全保障医疗安全. .LOGO评评 审审 的的 历历 史史1989-19981989-1998年年 卫生部卫生部关于实施医院分级管理的通知关于实施医院分级管理的通知 综合医院分级管理标准（试行草案）综合医院分级管理标准（试行草案） 等级评审和分级管理工作正式启动等级评审和分级管理工作正式启动. .共共1770817708所所. .三级三级558558，二级，二级31003100 ，一级，一级1405014050，我国医院，我国医院26.4%26.4%。19981998年年-2007-2007年年 规模小、集中在少数省份的妇幼院、防疫机构。规模小、集中在少数省份的妇幼院、防疫机构。20112011年年 评审新阶段，以评审新阶段，以绩效绩效、公益公益、医院服务医院服务为重点。为重点。 LOGO等级医院划分标准等级医院划分标准标准和指标：标准和指标：规模、技术水平、医疗设备、管理水平、医院的质量规模、技术水平、医疗设备、管理水平、医院的质量全国统一，不分医院背景、所有制性质等。分三级，每级再分甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，分三级，每级再分甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，因此因此医院分为医院分为三级十等三级十等。 LOGO医院的分级医院的分级 一级医院一级医院：直接为社区提供医疗、预防、康复、保健等综合：直接为社区提供医疗、预防、康复、保健等综合 服务的基层医院，是初级卫生保健机构。服务的基层医院，是初级卫生保健机构。二级医院二级医院：跨几个社区提供卫生医疗服务的地区性医院，是：跨几个社区提供卫生医疗服务的地区性医院，是 地区性医疗、预防技术中心。地区性医疗、预防技术中心。三级医院三级医院：跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服：跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服 务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的 医疗、预防技术中心。医疗、预防技术中心。LOGOLOGO军队评审标准的特点军队评审标准的特点卫生战备与为军服务卫生战备与为军服务医院的服务与社会公益性医院的服务与社会公益性以患者需求为导向，更关注患者就医感受以患者需求为导向，更关注患者就医感受严格准入管理制度严格准入管理制度强调质量的持续改进强调质量的持续改进LOGO评审标准的分类评审标准的分类第一部分第一部分 基本标准基本标准第二部分第二部分 评价标准评价标准 第三部分第三部分 日常监测指标日常监测指标 LOGO标准制订的形式标准制订的形式评审项目评审项目分值分值评审要点评审要点评审方法：评审方法：查阅资料查阅资料 现场检查现场检查 LOGO第二部分第二部分 评价标准评价标准一一、卫生战备工作卫生战备工作 二、为部队服务二、为部队服务 三、医院管理三、医院管理 四、医疗质量管理与持续改进四、医疗质量管理与持续改进 五、护理质量管理与持续改进五、护理质量管理与持续改进六、伤病员安全管理六、伤病员安全管理 七、医院服务七、医院服务 八、临床科室技术标准八、临床科室技术标准 LOGO 五、护理质量管理与持续改进五、护理质量管理与持续改进（一）护理管理组织体系（一）护理管理组织体系1 1. .科室学习护理部工作规划和年度计划的记录（科室学习护理部工作规划和年度计划的记录（2008-20122008-2012年年, ,护理护理组会议记录本）。组会议记录本）。2.2.护士长工作记录（护士长工作记录（2008-20122008-2012年计划与总结）。年计划与总结）。3.3.护士学习科室工作规划和本年度工作计划、季度工作安排和每月护士学习科室工作规划和本年度工作计划、季度工作安排和每月工作重点（工作重点（2008-2012,2008-2012,护理组会议记录本）。护理组会议记录本）。4.4.各护理管理岗位职责（各护理管理岗位职责（08-1208-12年年, ,至少修订至少修订1 1次次/ /年）。年）。LOGO五、护理质量管理与持续改进五、护理质量管理与持续改进（一）护理管理组织体系（一）护理管理组织体系5.5.护理工作制度、护理常规、操作规程（护理工作制度、护理常规、操作规程（08-1208-12年，修订年，修订1 1次次/ /年）。年）。6.6.落实护理常规和操作规程的监督记录（落实护理常规和操作规程的监督记录（08-1208-12年，病区一级护理质年，病区一级护理质控记录中）。控记录中）。7.7.查医院规章制度和护理核心制度培训记录（查医院规章制度和护理核心制度培训记录（08-1208-12年，护士培训记年，护士培训记录）录）. .8.8.人人知晓人人知晓护士条例护士条例内容。内容。LOGO（一）护理管理组织体系（一）护理管理组织体系9.9.护理制度和流程的更新修订（护理制度和流程的更新修订（08-1208-12年至少修订年至少修订1 1次次 / /年）。年）。 10.10.查责任制护理方法培训考核记录（查责任制护理方法培训考核记录（08-1208-12年年, , 护士培训记录）。护士培训记录）。11.11.护理单元对发现的责任制护理中的问题进行分析，有改进措护理单元对发现的责任制护理中的问题进行分析，有改进措 施、跟踪记录（施、跟踪记录（08-1208-12年，病区一级护理质控记录中及质量分析年，病区一级护理质控记录中及质量分析 会中）。会中）。12.12.责任护士能掌握健康评估方法为患者提供全程身心整体护理。责任护士能掌握健康评估方法为患者提供全程身心整体护理。五、护理质量管理与持续改进五、护理质量管理与持续改进LOGO（二）护理人力资源管理（二）护理人力资源管理五、护理质量管理与持续改进五、护理质量管理与持续改进1.1.护士长熟知护理部下发的护士长熟知护理部下发的护理人力资源紧急调护理人力资源紧急调 配方案与授权规定配方案与授权规定。2.护理岗位职责和护理岗位职责和岗位说明书岗位说明书。3.3.特殊岗位护士准入标准和准入管理制度（重症监特殊岗位护士准入标准和准入管理制度（重症监 护岗位护理部已下发文件，手术室、供应室、血护岗位护理部已下发文件，手术室、供应室、血 液净化、产房等科室自订）。液净化、产房等科室自订）。LOGOLOGOLOGO（二）护理人力资源管理（二）护理人力资源管理五、护理质量管理与持续改进五、护理质量管理与持续改进岗位说明书岗位说明书：护理岗位工作范畴；内容；质量要求；各：护理岗位工作范畴；内容；质量要求；各 岗位护士需要的学术水平和工作能力。岗位护士需要的学术水平和工作能力。按初、中、高层次的要求定岗定位；形成不同层次的分按初、中、高层次的要求定岗定位；形成不同层次的分工合作关系工合作关系; ;各层次护士面向患者提供直接护理服务。各层次护士面向患者提供直接护理服务。 根据学科发展和岗位要求，确定各层次护士岗位职责。根据学科发展和岗位要求，确定各层次护士岗位职责。LOGO首席护士首席护士岗位说明书岗位说明书岗位名称岗位名称首席护士首席护士直接上级直接上级护士长护士长所属部门所属部门 病区病区职级职级一级一级职位类别职位类别护理系列护理系列直接下属人数直接下属人数下级岗位下级岗位专科护士、全科护士、轮转护士、助理护士、护理员专科护士、全科护士、轮转护士、助理护士、护理员相关（协相关（协作）作）岗位岗位本科室其他岗位、其他临床科室、医技科室、行政后勤科室等本科室其他岗位、其他临床科室、医技科室、行政后勤科室等工作目的工作目的在在病病区区护护士士长长的的领领导导下下，配配合合医医疗疗组组医医生生，组组织织下下级级护护士士开开展展护护理理工工作作，完完成成本本组组护理工作任务，保证护理质量。护理工作任务，保证护理质量。 岗位职责（请按其重要程度排列）岗位职责（请按其重要程度排列）1)护理工作：配合首席医生，负责开展组内病人的护理工作，组织完成本组各项护理任务。护理工作：配合首席医生，负责开展组内病人的护理工作，组织完成本组各项护理任务。督促、指导下级护士开展本组治疗护理工作。督促、指导下级护士开展本组治疗护理工作。负责本组新入院病人接待工作。负责本组新入院病人接待工作。负责本组病房管理，保证病房安静、整洁、舒适、安全、温馨。负责本组病房管理，保证病房安静、整洁、舒适、安全、温馨。负责本组病人的健康教育，协调沟通与本组病人相关事宜。负责本组病人的健康教育，协调沟通与本组病人相关事宜。参加交接班，掌握病情动态，及时完成护理记录。参加交接班，掌握病情动态，及时完成护理记录。按按要要求求参参加加医医疗疗查查房房、科科内内大大会会诊诊、大大手手术术或或新新开开展展的的手手术术前前、疑疑难难病病例例、死死亡亡病例的讨论病例的讨论参参加加本本组组危危重重病病人人的的抢抢救救工工作作，随随叫叫随随到到，负负责责抢抢救救过过程程中中护护理理方方面面的的组组织织和和指指导，必要时向护士长汇报。导，必要时向护士长汇报。严格执行物价收费政策，协助本组医疗费用管理，负责一日清单的发放及解释工作。严格执行物价收费政策，协助本组医疗费用管理，负责一日清单的发放及解释工作。提供专科疾病知识的咨询，参与病人的随访管理。提供专科疾病知识的咨询，参与病人的随访管理。参加夜班，接受指派，参加院内、科内突发事件的应急救治工作。参加夜班，接受指派，参加院内、科内突发事件的应急救治工作。1)质量管理：负责本组护理质量，确保护理安全。质量管理：负责本组护理质量，确保护理安全。提提供供安安全全有有效效的的复复杂杂性性操操作作，督督促促组组织织下下级级护护士士严严格格遵遵守守护护理理规规章章制制度度和和技技术术操操作规程。作规程。参与实施病区持续质量改进，负责本组护理质量监控与整改。参与实施病区持续质量改进，负责本组护理质量监控与整改。负责本组护理病历（在院、出院）监控。负责本组护理病历（在院、出院）监控。负责组内护理预警报告及处理。负责组内护理预警报告及处理。负责本组护理安全管理，并承担相应的责任。负责本组护理安全管理，并承担相应的责任。1)学习与带教学习与带教:参加各种学习，了解国内外护理动态，积极开展新技术、新项目。参加各种学习，了解国内外护理动态，积极开展新技术、新项目。组组织织本本组组的的疾疾病病查查房房，学学习习专专科科疾疾病病的的治治疗疗护护理理进进展展，提提高高护护士士专专业业理论水平。理论水平。负责对下级护士、进修护士、实习护士进行带教和业务指导负责对下级护士、进修护士、实习护士进行带教和业务指导。病区个性化职责：（示例，各病区请根据自己的实际情况填写）病区个性化职责：（示例，各病区请根据自己的实际情况填写）1)定期了解本组病人的缴费情况，欠费情况及时通知病人，并报至首席医生。定期了解本组病人的缴费情况，欠费情况及时通知病人，并报至首席医生。 1)负负责责组组内内病病人人的的应应急急处处理理，包包括括化化疗疗药药物物的的外外渗渗处处理理、急急诊诊标标本本的的抽抽取取及及检检查联系等。查联系等。1)负责并组织本组医嘱查对，监控本组病案，保证本组病案质量。负责并组织本组医嘱查对，监控本组病案，保证本组病案质量。1)兼职科内其他相关指派事宜兼职科内其他相关指派事宜,负责保养及清点科室的贵重物品。负责保养及清点科室的贵重物品。工作协作关系工作协作关系该岗位在工作需要经常接触的部门、岗位、单位及协作事宜该岗位在工作需要经常接触的部门、岗位、单位及协作事宜部门、岗部门、岗位、单位、单位位本岗位需要做的本岗位需要做的其它单位、部门、岗位需要做的其它单位、部门、岗位需要做的LOGO首席医生首席医生诊诊疗疗、护护理理方方案案的的沟沟通通、协调协调诊疗、护理方案的沟通、协调诊疗、护理方案的沟通、协调医技科室医技科室本本组组病病人人相相关关化化验验标标本本及报告及报告化验标本及报告的沟通协调化验标本及报告的沟通协调费用方面的沟通费用方面的沟通费用的解释及核实费用的解释及核实药房药房申领药品申领药品药品发放药品发放后勤片区后勤片区设设备备、物物件件的的申申领领及及报报修修设备、物资的供应及修理设备、物资的供应及修理耗材申领耗材申领耗材的供应耗材的供应任职要求任职要求性别要求性别要求不不限限年龄要求年龄要求2 26 6岁岁以以上上教育水平教育水平大专及以上大专及以上专业要求专业要求护护理理技术职务技术职务护护师师及及以以上上身体条件身体条件健康健康工作经验工作经验主主管管护护师师以以上上技技术术职职称称/大大专专学学历历在在本本专专科科工工作作满满3年年且且工工龄龄满满10年年的的护师护师/本科以上学历本专科工作满本科以上学历本专科工作满3年临床满工作年临床满工作8年的护师年的护师资格证书资格证书护士执业注册证书，护师或主管护师及以上专业技术职称护士执业注册证书，护师或主管护师及以上专业技术职称任职要求任职要求知识要求知识要求您您在在工工作作中中需需要要用用到到哪哪些些知知识识，这这些些知知识识包包括括哪哪些些内内容容，对对应应的的水水平平？（请请使使用用了了解、具备、熟悉、熟练掌握、通晓、精通、熟练运用等词语表达）解、具备、熟悉、熟练掌握、通晓、精通、熟练运用等词语表达）知知识识名名称称主要内容及对应水平主要内容及对应水平卫卫生生法法律律熟悉卫生法律法规，国家的医疗法规以及政府卫生方针和规划。熟悉卫生法律法规，国家的医疗法规以及政府卫生方针和规划。管管理理知知识识具具备备一一定定的的护护理理管管理理包包括括人人员员管管理理、病病房房管管理理等等方方面面的的知知识识。具具有有预预防防和和处处理理应急情况的能力。应急情况的能力。医医院院知知识识熟悉医院院情，掌握医院最新动向。熟悉医院院情，掌握医院最新动向。专专业业知知识识有有扎扎实实专专科科领领域域护护理理知知识识和和技技能能，熟熟悉悉国国内内外外本本专专业业的的新新进进展展、新新知知识识和和新新技技术术。能能够够发发现现和和解解决决本本专专科科领领域域病病人人的的个个体体和和群群体体的的护护理理问问题题。具具有有一一定定的的科科研能力研能力人人文文知知识识具具有有良良好好的的沟沟通通和和人人际际交交往往能能力力，熟熟悉悉护护理理伦伦理理学学、护护理理心心理理学学相相关关人人文文学学科科理论。理论。计计算算机机知知识识熟悉常用办公软件、熟悉常用办公软件、HIS系统的操作。系统的操作。工作条件工作条件工工作作所所需需设设备备、工具工具常用办公用具、医疗设备常用办公用具、医疗设备工作环境工作环境包括工作地点、卫生、光线、危险性等包括工作地点、卫生、光线、危险性等工作时间工作时间冬冬、春春：8：00至至11：30，13：30至至17：00，夏夏、秋秋：7：30至至11：30，14：00至至17：00经常加班，根据需要参加夜班工作。经常加班，根据需要参加夜班工作。LOGO五、护理质量管理与持续改进五、护理质量管理与持续改进（二）护理人力资源管理（二）护理人力资源管理4.护士知晓本岗位职责与工作标准。护士知晓本岗位职责与工作标准。5.5.病房护士与实际展开床位比例不低于病房护士与实际展开床位比例不低于0.4:10.4:1。监护室不低。监护室不低 于于2.5-3:12.5-3:1。手术室不低于。手术室不低于2.5:12.5:1。产房不低于。产房不低于1212人。血人。血 液净化不低于液净化不低于1:41:4。6.6.查护理人员绩效考核内容：工作数质量、护理技术及难度查护理人员绩效考核内容：工作数质量、护理技术及难度 要求、病人满意度等，（工资分配原则、奖金分配政策体现要求、病人满意度等，（工资分配原则、奖金分配政策体现 多劳多得，多能多得）。多劳多得，多能多得）。 LOGO五、护理质量管理与持续改进五、护理质量管理与持续改进（二）护理人力资源管理（二）护理人力资源管理7.7.定期对各级护理人员进行绩效考核，有记录（定期对各级护理人员进行绩效考核，有记录（08-1208-12年）。年）。8.8.考核结果与护士评优，晋升，薪酬等挂钩。考核结果与护士评优，晋升，薪酬等挂钩。9.9.护士继续教育与培训计划方案并实施与记录。（护士继续教育与培训计划方案并实施与记录。（08-1208-12年，护年，护 士长工作手册）。士长工作手册）。LOGO五、护理质量管理与持续改进五、护理质量管理与持续改进10.10.继教内容：法律法规、卫生部文件、护理新理论、新知继教内容：法律法规、卫生部文件、护理新理论、新知 识、新技术及专科护理知识。（识、新技术及专科护理知识。（08-1208-12年，科室有培训教案年，科室有培训教案 或记录，护士有学习笔记）。或记录，护士有学习笔记）。11.11.考核护士对培训知识技能的掌握情况。考核护士对培训知识技能的掌握情况。（二）护理人力资源管理（二）护理人力资源管理LOGO五、护理质量管理与持续改进五、护理质量管理与持续改进（三）护理质量管理与持续改进（三）护理质量管理与持续改进1.1.落实各种护理标识。落实各种护理标识。2.2.查查住院伤病员基础护理住院伤病员基础护理服务项目落实情况。服务项目落实情况。3.3.查分级护理落实情况及记录。查分级护理落实情况及记录。4.4.护士知晓分级护理制度、工作规范和工作标准。护士知晓分级护理制度、工作规范和工作标准。5.5.病人对基础护理服务质量的满意度。病人对基础护理服务质量的满意度。6.6.护士长对护理质量进行监控、评价并记录（护士长护士长对护理质量进行监控、评价并记录（护士长 手册：病区一级质量控制记录）手册：病区一级质量控制记录） 。LOGO（三）护理质量管理与持续改进（三）护理质量管理与持续改进五、护理质量管理与持续改进五、护理质量管理与持续改进7.7.护理问题整改记录。（护士长手册：护理质量分析会记录）护理问题整改记录。（护士长手册：护理质量分析会记录）8.8.每班责任护士分管伤病员人数达到标准。每班责任护士分管伤病员人数达到标准。9.9.责任小组对伤病员提供全面、全程、连续化的护理服务，有责任小组对伤病员提供全面、全程、连续化的护理服务，有 连续评估记录。（连续评估记录。（08-1208-12年，查看护理记录）。年，查看护理记录）。10.10.专科护理常规和工作流程（包括危重伤病员护理常规与抢专科护理常规和工作流程（包括危重伤病员护理常规与抢 救流程）。救流程）。11.11.危重伤病员护理常规的实施情况。危重伤病员护理常规的实施情况。LOGO12.12.危重伤病员的护理记录书写。危重伤病员的护理记录书写。13.13.护士掌握专科护理技术规范。护士掌握专科护理技术规范。14.14.术前访视和评估记录、围手术期护理常规。术前访视和评估记录、围手术期护理常规。15.15.术前护理评估及指导伤病员术前准备情况。术前护理评估及指导伤病员术前准备情况。16.16.术后伤病员护理措施落实和康复指导记录（护理记录与健康术后伤病员护理措施落实和康复指导记录（护理记录与健康教育计划单）教育计划单） 五、护理质量管理与持续改进五、护理质量管理与持续改进（三）护理质量管理与持续改进（三）护理质量管理与持续改进LOGO五、护理质量管理与持续改进五、护理质量管理与持续改进（三）护理质量管理与持续改进（三）护理质量管理与持续改进17.17.护士执行医嘱过程规范、实施护士执行医嘱过程规范、实施“三查七对三查七对”落实到位。落实到位。18.18.护士及时观察病情，了解用药和治疗的反应。护士及时观察病情，了解用药和治疗的反应。19.19.输血前，检查血液。输血前，检查血液。20.20.有输血过程的质量管理监控制度及流程。有输血过程的质量管理监控制度及流程。21.21.有控制输血感染的方案与实施记录。有控制输血感染的方案与实施记录。LOGO五、护理质量管理与持续改进五、护理质量管理与持续改进（三）护理质量管理与持续改进（三）护理质量管理与持续改进22.22.护士输血过程的查对、操作是否规范。护士输血过程的查对、操作是否规范。23.23.有输血不良反应及其处理预案。有输血不良反应及其处理预案。24.24.抢救仪器设备呈备用状态、抢救车药品在有效期内。抢救仪器设备呈备用状态、抢救车药品在有效期内。25.25.急救设备检查校验有记录。急救设备检查校验有记录。26.26.有护理常规设备定期更新计划。有护理常规设备定期更新计划。LOGO五、护理质量管理与持续改进五、护理质量管理与持续改进（三）护理质量管理与持续改进（三）护理质量管理与持续改进27.27.专科伤病员健康指导手册或资料。专科伤病员健康指导手册或资料。28.28.查护士心理护理方法培训方案和记录。查护士心理护理方法培训方案和记录。29.29.查伤病员心理护理落实情况。查伤病员心理护理落实情况。30.30.查伤病员对有关治疗、用药和特殊检查了解情况。查伤病员对有关治疗、用药和特殊检查了解情况。31.31.查临床路径和单病种护理情况。查临床路径和单病种护理情况。LOGO五、护理质量管理与持续改进五、护理质量管理与持续改进（三）护理质量管理与持续改进（三）护理质量管理与持续改进32.32.查临床路径和查临床路径和6 6个单病种护理规范及质量监控记录个单病种护理规范及质量监控记录。33.33.查护理文件书写的质量评价记录。（护士长手册：查护理文件书写的质量评价记录。（护士长手册： 病区一级质量控制记录）病区一级质量控制记录）34.34.查外科危重伤病员的护理记录、体温单、医嘱单、查外科危重伤病员的护理记录、体温单、医嘱单、 手术清点单等。手术清点单等。35.35.查护理查房、护理会诊、疑难病例讨论记录。查护理查房、护理会诊、疑难病例讨论记录。LOGO（四）护理安全管理（四）护理安全管理五、护理质量管理与持续改进五、护理质量管理与持续改进1.1.各科室重点护理环节安全管理制度和处理流程。各科室重点护理环节安全管理制度和处理流程。2.2.护理安全监管记录（另加护理安全监管记录（另加1 1张专科质控单）。张专科质控单）。3.3.病区各类药品安全管理措施。病区各类药品安全管理措施。4.4.查护士治疗、用药、检查时执行查对制度的情况。查护士治疗、用药、检查时执行查对制度的情况。5.5.查护士对用药、特殊检查和治疗后的观察要点及不查护士对用药、特殊检查和治疗后的观察要点及不 良反应、意外情况处理措施的掌握。良反应、意外情况处理措施的掌握。LOGO五、护理质量管理与持续改进五、护理质量管理与持续改进（四）护理安全管理（四）护理安全管理6.6.护理不良事件与隐患缺陷主动报告制度、流程。护理不良事件与隐患缺陷主动报告制度、流程。7.7.查护理不良事件与隐患缺陷主动报告制度培训记录。查护理不良事件与隐患缺陷主动报告制度培训记录。8.8.查护理不良事件缺陷报告登记、分析和改进措施及记查护理不良事件缺陷报告登记、分析和改进措施及记 录（查看录（查看护理不良事件与缺陷登记本护理不良事件与缺陷登记本及已发生的及已发生的 各类各类护理不良事件与缺陷报告表护理不良事件与缺陷报告表） 。9.9.查伤病员跌倒查伤病员跌倒/ /坠床、压疮、管道滑脱评估及采取的防坠床、压疮、管道滑脱评估及采取的防 范措施，及检查措施落实情况的记录。范措施，及检查措施落实情况的记录。LOGO五、护理质量管理与持续改进五、护理质量管理与持续改进10.10.护士掌握安全风险防范知识。护士掌握安全风险防范知识。11.11.查护士对本专科护理技术操作常见并发症的预防与处理。查护士对本专科护理技术操作常见并发症的预防与处理。12.12.查护士对本专科护理理论与技能的掌握情况。查护士对本专科护理理论与技能的掌握情况。13.13.紧急意外事件应急预案与处理流程的培训方案。紧急意外事件应急预案与处理流程的培训方案。14.14.模拟紧急意外事件，查护士的处理流程。模拟紧急意外事件，查护士的处理流程。（四）护理安全管理（四）护理安全管理LOGO五、护理质量管理与持续改进五、护理质量管理与持续改进（五）特殊护理单元质量管理与检测（五）特殊护理单元质量管理与检测 手术室、介入诊疗室、消毒供应中心、新手术室、介入诊疗室、消毒供应中心、新生儿室、产房、重症监护室、血液透析室、急生儿室、产房、重症监护室、血液透析室、急诊科等护理质量改进效果并保存评价记录。诊科等护理质量改进效果并保存评价记录。LOGO六、伤病员安全管理六、伤病员安全管理（一）确立查对制度，识别伤病员身份一）确立查对制度，识别伤病员身份1.1.1.1.查产科、手术室、急诊科、重症监护室、新生儿室及病查产科、手术室、急诊科、重症监护室、新生儿室及病查产科、手术室、急诊科、重症监护室、新生儿室及病查产科、手术室、急诊科、重症监护室、新生儿室及病 区之间的伤病员交接程序和身份识别方法。区之间的伤病员交接程序和身份识别方法。区之间的伤病员交接程序和身份识别方法。区之间的伤病员交接程序和身份识别方法。2.2.2.2.查意识不清伤病员家属陈述患者姓名落实情况。查意识不清伤病员家属陈述患者姓名落实情况。查意识不清伤病员家属陈述患者姓名落实情况。查意识不清伤病员家属陈述患者姓名落实情况。3.3.3.3.查重症监护室、新生儿室等科室查重症监护室、新生儿室等科室查重症监护室、新生儿室等科室查重症监护室、新生儿室等科室“腕带腕带腕带腕带”使用情况。使用情况。使用情况。使用情况。LOGO六、伤病员安全管理六、伤病员安全管理（二）确立在特殊情况下医务人员之（二）确立在特殊情况下医务人员之 间间有效沟通的程序、步骤有效沟通的程序、步骤1.1.查下达医嘱和护士执行常规医嘱情况。查下达医嘱和护士执行常规医嘱情况。2.2.医嘱书写质量。医嘱书写质量。3.3.护士对下达和执行口头医嘱知晓情况。护士对下达和执行口头医嘱知晓情况。4.4.查抢救临时医嘱补记情况。查抢救临时医嘱补记情况。LOGO六、伤病员安全管理六、伤病员安全管理（三）执行手术安全核查制度（三）执行手术安全核查制度1.1.查手术安全核查、风险评估制度与工作流程。查手术安全核查、风险评估制度与工作流程。2.2.伤病员手术安全核查表。伤病员手术安全核查表。3.3.手术室护士对实施安全核查的时间及步骤知晓情况。手术室护士对实施安全核查的时间及步骤知晓情况。4 4. .查职能部门近查职能部门近3 3个月监管记录。个月监管记录。5.5.查手术部位识别标示制度。查手术部位识别标示制度。6.6.查手术室监管记录。查手术室监管记录。LOGO六、伤病员安全管理六、伤病员安全管理（四）执行手卫生规范（四）执行手卫生规范1. 1. 1. 1. 查重点部门手部卫生相关设备、设施。查重点部门手部卫生相关设备、设施。查重点部门手部卫生相关设备、设施。查重点部门手部卫生相关设备、设施。2. 2. 2. 2. 查内科、外科、手术室护士手部卫生执行情况。查内科、外科、手术室护士手部卫生执行情况。查内科、外科、手术室护士手部卫生执行情况。查内科、外科、手术室护士手部卫生执行情况。LOGO六、伤病员安全管理六、伤病员安全管理（五）特殊药物的管理，提高用药安全（五）特殊药物的管理，提高用药安全查病区特殊药品的存放区域及标示。查病区特殊药品的存放区域及标示。查病区特殊药品的存放区域及标示。查病区特殊药品的存放区域及标示。 LOGO六、伤病员安全管理六、伤病员安全管理（六）临床（六）临床“危急值危急值”报告制度报告制度1. 1. 1. 1. 查科室查科室查科室查科室“危急值危急值危急值危急值”登记，各病区核对登记，各病区核对登记，各病区核对登记，各病区核对5 5 5 5个个个个“危急值危急值危急值危急值”记录数值。记录数值。记录数值。记录数值。2. 2. 2. 2. 查重症医学科、急诊留观病房、新生儿病房等临床科室查重症医学科、急诊留观病房、新生儿病房等临床科室查重症医学科、急诊留观病房、新生儿病房等临床科室查重症医学科、急诊留观病房、新生儿病房等临床科室“危急危急危急危急 值值值值”报告记录。报告记录。报告记录。报告记录。3 3 3 3。查相应患者病历有无接获。查相应患者病历有无接获。查相应患者病历有无接获。查相应患者病历有无接获“危急值危急值危急值危急值”报告后的处置相关记录。报告后的处置相关记录。报告后的处置相关记录。报告后的处置相关记录。4. 4. 4. 4. 医护人员接医护人员接医护人员接医护人员接 “危急值危急值危急值危急值”报告，进行复述确认无误后提供临床医报告，进行复述确认无误后提供临床医报告，进行复述确认无误后提供临床医报告，进行复述确认无误后提供临床医师使用，并完整记录。师使用，并完整记录。师使用，并完整记录。师使用，并完整记录。LOGO（七）防范与减少伤病员跌倒、坠床等意外事件（七）防范与减少伤病员跌倒、坠床等意外事件1.1.1.1.查产、儿、神经内科等科室高危伤病员的警查产、儿、神经内科等科室高危伤病员的警查产、儿、神经内科等科室高危伤病员的警查产、儿、神经内科等科室高危伤病员的警 示标识设置。示标识设置。示标识设置。示标识设置。2.2.2.2.询问高危伤病员对预防措施的知晓情况。询问高危伤病员对预防措施的知晓情况。询问高危伤病员对预防措施的知晓情况。询问高危伤病员对预防措施的知晓情况。六、伤病员安全管理六、伤病员安全管理LOGO（八）防范与减少伤病员发生压疮（八）防范与减少伤病员发生压疮六、伤病员安全管理六、伤病员安全管理1 1. . . .根据首页信息检索，查压疮伤病员风险评估记根据首页信息检索，查压疮伤病员风险评估记根据首页信息检索，查压疮伤病员风险评估记根据首页信息检索，查压疮伤病员风险评估记 录及发生压疮后的相关护理措施。录及发生压疮后的相关护理措施。录及发生压疮后的相关护理措施。录及发生压疮后的相关护理措施。2.2.2.2.查神经内科、干部病房等科室护理人员对查神经内科、干部病房等科室护理人员对查神经内科、干部病房等科室护理人员对查神经内科、干部病房等科室护理人员对 预防措施的知晓情况。预防措施的知晓情况。预防措施的知晓情况。预防措施的知晓情况。LOGO（九）妥善处理医疗安全（不良）事件（九）妥善处理医疗安全（不良）事件六、伤病员安全管理六、伤病员安全管理主动报告医疗安全事件的激励机制及激励机制的落实记录。主动报告医疗安全事件的激励机制及激励机制的落实记录。主动报告医疗安全事件的激励机制及激励机制的落实记录。主动报告医疗安全事件的激励机制及激励机制的落实记录。LOGO（十）伤病员参与医疗安全活动（十）伤病员参与医疗安全活动六、伤病员安全管理六、伤病员安全管理1. 1. 1. 1. 查当日手术伤病员对身份识别、手术部位确认参与的情况。查当日手术伤病员对身份识别、手术部位确认参与的情况。查当日手术伤病员对身份识别、手术部位确认参与的情况。查当日手术伤病员对身份识别、手术部位确认参与的情况。2 2 2 2询问当日介入治疗伤病员对被告知内容的知晓情况。询问当日介入治疗伤病员对被告知内容的知晓情况。询问当日介入治疗伤病员对被告知内容的知晓情况。询问当日介入治疗伤病员对被告知内容的知晓情况。LOGOLOGOLOGO谢谢各位！谢谢各位！由Nordri（www.nordridesign.com ） 设计提供