第五章第五章 循环系统的临床检查循环系统的临床检查 兽医临床诊断学兽医临床诊断学 一、教学目的与要求一、教学目的与要求1 1、掌握循环系统的功能意义。、掌握循环系统的功能意义。2 2、掌握循环系统检查的方法、内容及异常变、掌握循环系统检查的方法、内容及异常变化的临床意义。化的临床意义。二、教学重点与难点二、教学重点与难点1 1、教学重点：心搏动的检查方法，异常变化、教学重点：心搏动的检查方法，异常变化的临床意义。的临床意义。2 2、教学难点：心区的叩诊；正常心音的听诊，、教学难点：心区的叩诊；正常心音的听诊，常见异常心音的特点及其临床意义。常见异常心音的特点及其临床意义。 第一节第一节 心脏的检查心脏的检查 一、视诊和触诊：检查心搏动一、视诊和触诊：检查心搏动 二、叩诊：判定心脏的浊音区二、叩诊：判定心脏的浊音区 三、听诊：检查心音三、听诊：检查心音 一、心脏的视诊和触诊：一、心脏的视诊和触诊：检查心搏动检查心搏动 1 1、心搏动的定义、心搏动的定义 2 2、检查方法、检查方法 3 3、正常状态、正常状态 4 4、病理变化、病理变化 心搏动的位置心搏动的位置马：马：马：马：左侧胸廓下左侧胸廓下左侧胸廓下左侧胸廓下1/31/31/31/3部的第部的第部的第部的第3-63-63-63-6肋间，以第肋间，以第肋间，以第肋间，以第5 5 5 5肋间肋间肋间肋间 最明显；最明显；最明显；最明显；牛、羊：牛、羊：牛、羊：牛、羊：左侧肩端线下左侧肩端线下左侧肩端线下左侧肩端线下1/21/21/21/2部的第部的第部的第部的第3 3 3 35 5 5 5肋间，以第肋间，以第肋间，以第肋间，以第4 4 4 4 肋间最明显；肋间最明显；肋间最明显；肋间最明显；狗、猫：狗、猫：狗、猫：狗、猫：左侧胸廓下左侧胸廓下左侧胸廓下左侧胸廓下1/31/31/31/3部的第部的第部的第部的第4 4 4 46 6 6 6肋间，以第肋间，以第肋间，以第肋间，以第5 5 5 5肋肋肋肋 间最明显。间最明显。间最明显。间最明显。u 检查方法检查方法 牛心区触诊牛心区触诊 心搏动的频率心搏动的频率 心搏动的强度心搏动的强度 心搏动心搏动的强度的强度胸壁的厚度胸壁的厚度胸壁与心脏之间的介质状态胸壁与心脏之间的介质状态心脏的收缩力量心脏的收缩力量u 心搏动的强度心搏动的强度 正常状态正常状态 病理变化病理变化（1 1 1 1）心搏动的增强）心搏动的增强）心搏动的增强）心搏动的增强（2 2 2 2）心搏动的减弱）心搏动的减弱）心搏动的减弱）心搏动的减弱（3 3 3 3）心区疼痛）心区疼痛）心区疼痛）心区疼痛（4 4 4 4）心搏动移位）心搏动移位）心搏动移位）心搏动移位（5 5 5 5）心区震颤）心区震颤）心区震颤）心区震颤二、心脏的叩诊：二、心脏的叩诊：判定心浊音区判定心浊音区 1 1、叩诊的方法、叩诊的方法 2 2、正常状态、正常状态 3 3、病理变化、病理变化u 叩诊的方法叩诊的方法 大动物大动物-槌板叩诊法槌板叩诊法 小动物小动物-指指叩诊法指指叩诊法 1 1 1 1、从肩胛骨后角沿肘肌向下叩击，确定心脏的相、从肩胛骨后角沿肘肌向下叩击，确定心脏的相、从肩胛骨后角沿肘肌向下叩击，确定心脏的相、从肩胛骨后角沿肘肌向下叩击，确定心脏的相对和绝对浊音区的对和绝对浊音区的对和绝对浊音区的对和绝对浊音区的上界上界上界上界-垂直叩诊法垂直叩诊法垂直叩诊法垂直叩诊法； 2 2 2 2、沿髋结节与肘关节的连线由后向前叩击，确定、沿髋结节与肘关节的连线由后向前叩击，确定、沿髋结节与肘关节的连线由后向前叩击，确定、沿髋结节与肘关节的连线由后向前叩击，确定心脏的相对和绝对浊音区的心脏的相对和绝对浊音区的心脏的相对和绝对浊音区的心脏的相对和绝对浊音区的后界后界后界后界-斜线叩诊法斜线叩诊法斜线叩诊法斜线叩诊法； 3 3 3 3、确定、确定、确定、确定后上界后上界后上界后上界。 马和牛的心脏叩诊法马和牛的心脏叩诊法 马心脏浊音区马心脏浊音区u 病理变化病理变化（1 1）心浊音区的扩大）心浊音区的扩大（2 2）心浊音区的缩小）心浊音区的缩小（3 3）叩诊疼痛）叩诊疼痛（4 4）叩诊呈鼓音或浊鼓音）叩诊呈鼓音或浊鼓音 三、心脏的听诊：三、心脏的听诊：检查心音检查心音 1 1、正常心音、正常心音 2 2、心音的病理变化、心音的病理变化 3 3、心脏杂音、心脏杂音 牛心脏听诊方法牛心脏听诊方法u 正常心音正常心音（1 1）心音的概念）心音的概念（2 2）心音的特点）心音的特点（3 3）心音的形成）心音的形成（4 4）心音的最强听取点）心音的最强听取点动物动物动物动物心音心音心音心音第一心音第一心音第一心音第一心音第二心音第二心音第二心音第二心音马马马马较强较强较强较强音调较低、持音调较低、持音调较低、持音调较低、持续时间较长且续时间较长且续时间较长且续时间较长且音尾拖长音尾拖长音尾拖长音尾拖长响亮、短促、响亮、短促、响亮、短促、响亮、短促、清脆且音尾突清脆且音尾突清脆且音尾突清脆且音尾突然停止然停止然停止然停止黄牛、黄牛、黄牛、黄牛、奶牛、奶牛、奶牛、奶牛、山羊山羊山羊山羊比马的清晰，但水牛比马的清晰，但水牛比马的清晰，但水牛比马的清晰，但水牛心音甚为微弱心音甚为微弱心音甚为微弱心音甚为微弱尤其明显，但尤其明显，但尤其明显，但尤其明显，但持续时间短持续时间短持续时间短持续时间短狗狗狗狗清亮清亮清亮清亮与第二心音的与第二心音的与第二心音的与第二心音的音调、强度、音调、强度、音调、强度、音调、强度、间隔及持续时间隔及持续时间隔及持续时间隔及持续时间大致相同间大致相同间大致相同间大致相同表表1 1 不同家畜心音的特点不同家畜心音的特点动动物物 第一心音第一心音第二心音第二心音二尖瓣口二尖瓣口三尖瓣口三尖瓣口主动脉瓣口主动脉瓣口肺动脉瓣口肺动脉瓣口马马左侧第左侧第5 5肋间，胸廓肋间，胸廓下下1/31/3中央水平线上中央水平线上右侧第右侧第4 4肋骨，胸肋骨，胸廓下廓下1/31/3中央水平中央水平线上线上左侧第左侧第4 4 肋间，肋间，肩端线下方肩端线下方1-1-2 2指处指处左侧第左侧第3 3肋间，肋间，胸廓下胸廓下1/31/3中中央水平线上央水平线上反反刍刍兽兽左侧第左侧第4 4肋间，主动肋间，主动脉瓣口的略下方脉瓣口的略下方右侧第右侧第3 3肋间，肋间，同上同上同上同上同上同上狗狗同马同马右侧第右侧第4 4肋间，肋肋间，肋骨与肋软骨结合骨与肋软骨结合部一横指上方部一横指上方左侧第左侧第4 4肋间，肋间，肩端线下方肩端线下方同上同上表表2 2 各种家畜心音最强听取点各种家畜心音最强听取点u 心音的病理变化心音的病理变化（1 1 1 1）心音频率的变化）心音频率的变化）心音频率的变化）心音频率的变化（2 2 2 2）心音强度的变化）心音强度的变化）心音强度的变化）心音强度的变化（3 3 3 3）心音性质的变化）心音性质的变化）心音性质的变化）心音性质的变化（4 4 4 4）心音分裂与重复）心音分裂与重复）心音分裂与重复）心音分裂与重复（5 5 5 5）心音节律的改变）心音节律的改变）心音节律的改变）心音节律的改变u 心音频率的改变心音频率的改变 1 1、窦性心动过速、窦性心动过速 2 2、窦性心动过缓、窦性心动过缓u 心音强度的改变心音强度的改变心心音音的的强强度度心音本身的强度心音本身的强度其向外传递过其向外传递过程的介质状态程的介质状态心肌的收缩力量心肌的收缩力量心脏瓣膜的性状及其振动能力心脏瓣膜的性状及其振动能力循环血量及分配状态循环血量及分配状态胸壁的厚度胸壁的厚度肺脏的心叶及边缘的状态肺脏的心叶及边缘的状态胸膜腔、心包腔的情况胸膜腔、心包腔的情况1 1、心音增强、心音增强（1 1）第一、二心音均增强）第一、二心音均增强（2 2）第一心音增强）第一心音增强（3 3）第二心音增强）第二心音增强 2 2、心音减弱、心音减弱（1 1）第一、二心音均减弱）第一、二心音均减弱（2 2）第一心音减弱）第一心音减弱（3 3）第二心音减弱）第二心音减弱u 心音性质的改变心音性质的改变 1 1、心音混浊、心音混浊 2 2、金属样心音、金属样心音 心传导系统心传导系统 由由由由窦房结、房室结、房室束、浦肯野纤维丛窦房结、房室结、房室束、浦肯野纤维丛窦房结、房室结、房室束、浦肯野纤维丛窦房结、房室结、房室束、浦肯野纤维丛组成。组成。组成。组成。 窦房结（节律性兴奋）窦房结（节律性兴奋）窦房结（节律性兴奋）窦房结（节律性兴奋） 心房肌心房肌心房肌心房肌 心房收缩心房收缩心房收缩心房收缩 房室结房室结房室结房室结 心室肌心室肌心室肌心室肌 心室收缩。心室收缩。心室收缩。心室收缩。心房肌纤维心房肌纤维房室束房室束浦浦浦浦肯野纤维丛肯野纤维丛肯野纤维丛肯野纤维丛u 心音分裂与重复心音分裂与重复 1 1、第一心音分裂或重复、第一心音分裂或重复 发生原因发生原因发生原因发生原因 （1 1 1 1）一侧房室束传导阻滞一侧房室束传导阻滞一侧房室束传导阻滞一侧房室束传导阻滞 （2 2 2 2）一侧心肌严重变性而致收缩力减弱）一侧心肌严重变性而致收缩力减弱）一侧心肌严重变性而致收缩力减弱）一侧心肌严重变性而致收缩力减弱 2 2、第二心音分裂或重复、第二心音分裂或重复 发生原因发生原因发生原因发生原因 一侧心室的排血时间延长，如主动脉口狭窄或左一侧心室的排血时间延长，如主动脉口狭窄或左一侧心室的排血时间延长，如主动脉口狭窄或左一侧心室的排血时间延长，如主动脉口狭窄或左房室口狭窄等。房室口狭窄等。房室口狭窄等。房室口狭窄等。 3 3、额外心音（奔马律、奔马调）额外心音（奔马律、奔马调） (1) (1) (1) (1) 缩期前奔马律（心房性奔马律）缩期前奔马律（心房性奔马律）缩期前奔马律（心房性奔马律）缩期前奔马律（心房性奔马律） 发生原因发生原因发生原因发生原因 严重的心肌炎使房室束传导阻滞。严重的心肌炎使房室束传导阻滞。严重的心肌炎使房室束传导阻滞。严重的心肌炎使房室束传导阻滞。 (2) (2) (2) (2) 舒张初期奔马律（心室性奔马律）舒张初期奔马律（心室性奔马律）舒张初期奔马律（心室性奔马律）舒张初期奔马律（心室性奔马律） 发生原因发生原因发生原因发生原因 心脏受到器质性损害，使心室肌处于衰弱状态，心脏受到器质性损害，使心室肌处于衰弱状态，心脏受到器质性损害，使心室肌处于衰弱状态，心脏受到器质性损害，使心室肌处于衰弱状态，张力很差。见于心肌炎，心室扩张等。张力很差。见于心肌炎，心室扩张等。张力很差。见于心肌炎，心室扩张等。张力很差。见于心肌炎，心室扩张等。u 心音节律（心律）的改变心音节律（心律）的改变 正常心律正常心律 特点：每次心音的特点：每次心音的特点：每次心音的特点：每次心音的快慢、强弱、间隔快慢、强弱、间隔快慢、强弱、间隔快慢、强弱、间隔一致一致一致一致。 节律不齐（心律不齐、心律失常）节律不齐（心律不齐、心律失常） 特点：每次心音的特点：每次心音的特点：每次心音的特点：每次心音的快慢、强弱、间隔快慢、强弱、间隔快慢、强弱、间隔快慢、强弱、间隔不一致不一致不一致不一致。u 心律失常的分类（心律失常的分类（按发生原因按发生原因） 1 1、窦性节律、窦性节律 如窦性心动过速（过缓）、窦性心律不齐如窦性心动过速（过缓）、窦性心律不齐如窦性心动过速（过缓）、窦性心律不齐如窦性心动过速（过缓）、窦性心律不齐 2 2、异位节律、异位节律 如期外收缩、阵发性心动过速如期外收缩、阵发性心动过速如期外收缩、阵发性心动过速如期外收缩、阵发性心动过速 3 3、传导系统机能障碍而引起的心律失常、传导系统机能障碍而引起的心律失常 如传导阻滞如传导阻滞如传导阻滞如传导阻滞u 心律失常的临床表现心律失常的临床表现 1 1 1 1、过快而规则的心律、过快而规则的心律、过快而规则的心律、过快而规则的心律 如窦性心动过速如窦性心动过速如窦性心动过速如窦性心动过速 2 2 2 2、过慢而规则的心律、过慢而规则的心律、过慢而规则的心律、过慢而规则的心律 如窦性心动过缓、心传导阻滞（呈有规律的变化者）如窦性心动过缓、心传导阻滞（呈有规律的变化者）如窦性心动过缓、心传导阻滞（呈有规律的变化者）如窦性心动过缓、心传导阻滞（呈有规律的变化者） 3 3 3 3、不规则的心律、不规则的心律、不规则的心律、不规则的心律 如窦性心律不齐、期前收缩（过早搏动）、阵发性心动如窦性心律不齐、期前收缩（过早搏动）、阵发性心动如窦性心律不齐、期前收缩（过早搏动）、阵发性心动如窦性心律不齐、期前收缩（过早搏动）、阵发性心动过速、心房颤动、心传导阻滞（呈无规律的变化者）过速、心房颤动、心传导阻滞（呈无规律的变化者）过速、心房颤动、心传导阻滞（呈无规律的变化者）过速、心房颤动、心传导阻滞（呈无规律的变化者）u 常见的不规则的心律常见的不规则的心律 1 1、窦性心律不齐（呼吸性心律不齐）、窦性心律不齐（呼吸性心律不齐） 特点：心脏活动的周期性的特点：心脏活动的周期性的特点：心脏活动的周期性的特点：心脏活动的周期性的快慢不匀快慢不匀快慢不匀快慢不匀现象，且现象，且现象，且现象，且大多与呼吸有关。大多与呼吸有关。大多与呼吸有关。大多与呼吸有关。 2 2、期前收缩（过早搏动）、期前收缩（过早搏动） 过早搏动的示意图过早搏动的示意图 3 3、阵发性心动过速阵发性心动过速 4 4、心动间歇、心动间歇 心传导系统心传导系统 窦房结（节律性兴奋）窦房结（节律性兴奋）窦房结（节律性兴奋）窦房结（节律性兴奋） 心房肌心房肌心房肌心房肌 心房收缩心房收缩心房收缩心房收缩 房室结房室结房室结房室结 心室肌心室肌心室肌心室肌 心室收缩。心室收缩。心室收缩。心室收缩。心房肌纤维心房肌纤维房室束房室束浦浦浦浦肯野纤维丛肯野纤维丛肯野纤维丛肯野纤维丛心动间歇的示意图心动间歇的示意图 5 5、心房颤动、心房颤动 发生原因发生原因发生原因发生原因 房室的个别肌纤维在不同时期分散而连续的房室的个别肌纤维在不同时期分散而连续的房室的个别肌纤维在不同时期分散而连续的房室的个别肌纤维在不同时期分散而连续的收缩。收缩。收缩。收缩。u心脏杂音心脏杂音 1、心脏杂音的分类心脏杂音的分类心心脏脏杂杂音音心内杂音心内杂音心外杂音心外杂音器质性杂音器质性杂音非器质性杂音非器质性杂音缩期杂音缩期杂音张期杂音张期杂音相对的闭锁不全性杂音相对的闭锁不全性杂音机能性（贫血性）杂音机能性（贫血性）杂音心包外杂音：主要是心肺性杂音心包外杂音：主要是心肺性杂音心包杂音心包杂音心包摩擦音心包摩擦音心包拍水音心包拍水音缩期缩期杂音杂音 心内杂音心内杂音 （1 1）心内杂音产生的机理）心内杂音产生的机理 （2 2）器质性杂音）器质性杂音 （3 3）非器质性杂音）非器质性杂音u 心内杂音产生的机理心内杂音产生的机理 正常血流：呈层流状态正常血流：呈层流状态正常血流：呈层流状态正常血流：呈层流状态，不发出声音。，不发出声音。，不发出声音。，不发出声音。 心内杂音产生的条件之一心内杂音产生的条件之一心内杂音产生的条件之一心内杂音产生的条件之一 1 1 1 1、血流加速；、血流加速；、血流加速；、血流加速； 2 2 2 2、血流通道异常引起血流紊乱；、血流通道异常引起血流紊乱；、血流通道异常引起血流紊乱；、血流通道异常引起血流紊乱； 3 3 3 3、血液粘稠度改变。、血液粘稠度改变。、血液粘稠度改变。、血液粘稠度改变。 使使使使血流血流血流血流由由由由层流层流层流层流转变为转变为转变为转变为湍流或旋涡湍流或旋涡湍流或旋涡湍流或旋涡而而而而冲击心壁、冲击心壁、冲击心壁、冲击心壁、大血管壁、瓣膜大血管壁、瓣膜大血管壁、瓣膜大血管壁、瓣膜等，使之等，使之等，使之等，使之振动振动振动振动而在相应部位而在相应部位而在相应部位而在相应部位产生杂产生杂产生杂产生杂音音音音如图如图如图如图1 1 1 1。 图图1 1 心内杂音产生机理示意图心内杂音产生机理示意图u 器质性杂音器质性杂音 发生原因发生原因发生原因发生原因 心内瓣膜或其周围组织发生增生、肥厚、粘连、缺损心内瓣膜或其周围组织发生增生、肥厚、粘连、缺损心内瓣膜或其周围组织发生增生、肥厚、粘连、缺损心内瓣膜或其周围组织发生增生、肥厚、粘连、缺损或腱索的短缩等形态学变化。或腱索的短缩等形态学变化。或腱索的短缩等形态学变化。或腱索的短缩等形态学变化。 1 1 1 1、瓣膜的闭锁不全、瓣膜的闭锁不全、瓣膜的闭锁不全、瓣膜的闭锁不全 2 2 2 2、瓣膜口（心孔）的狭窄、瓣膜口（心孔）的狭窄、瓣膜口（心孔）的狭窄、瓣膜口（心孔）的狭窄 3 3 3 3、缩期杂音、缩期杂音、缩期杂音、缩期杂音 4 4 4 4、张期杂音、张期杂音、张期杂音、张期杂音 5 5 5 5、器质性杂音的特点、器质性杂音的特点、器质性杂音的特点、器质性杂音的特点u 非器质性杂音非器质性杂音 1 1、相对的闭锁不全性杂音、相对的闭锁不全性杂音 发生原因：心肌弛缓、心扩张发生原因：心肌弛缓、心扩张 2 2、机能性（贫血性）杂音、机能性（贫血性）杂音 发生原因：严重贫血发生原因：严重贫血 3 3、非器质性杂音的特点、非器质性杂音的特点u 心外杂音心外杂音 1 1 1 1、心包摩擦音、心包摩擦音、心包摩擦音、心包摩擦音 发生原因：纤维素性心包炎发生原因：纤维素性心包炎发生原因：纤维素性心包炎发生原因：纤维素性心包炎 2 2 2 2、心包拍水音、心包拍水音、心包拍水音、心包拍水音 发生原因：渗出性心包炎、心包积水等发生原因：渗出性心包炎、心包积水等发生原因：渗出性心包炎、心包积水等发生原因：渗出性心包炎、心包积水等 3 3 3 3、心肺性杂音、心肺性杂音、心肺性杂音、心肺性杂音 发生原因：心脏扩张、收缩力强、活动幅度增大发生原因：心脏扩张、收缩力强、活动幅度增大发生原因：心脏扩张、收缩力强、活动幅度增大发生原因：心脏扩张、收缩力强、活动幅度增大 第二节第二节 血管的检查血管的检查 一、动脉的检查一、动脉的检查 二、静脉的检查二、静脉的检查u 动脉的检查动脉的检查 1 1、检查部位与方法、检查部位与方法 2 2、脉搏的频率、脉搏的频率 3 3、脉搏的节律、脉搏的节律 4 4、脉搏的性质、脉搏的性质u 浅在静脉的检查浅在静脉的检查 （一）静脉充盈度的检查（一）静脉充盈度的检查 1 1、静脉怒张、静脉怒张 2 2、静脉萎陷、静脉萎陷 （二）颈静脉沟处的肿胀、硬结（二）颈静脉沟处的肿胀、硬结 （三）颈静脉搏动（三）颈静脉搏动 颈静脉搏动颈静脉搏动1 1、检查方法、检查方法2 2、正常状态、正常状态3 3、病理变化、病理变化 病理变化病理变化 （1 1）阴性静脉搏动（心房性颈静脉搏动）阴性静脉搏动（心房性颈静脉搏动） （2 2）阳性静脉搏动（心室性颈静脉搏动）阳性静脉搏动（心室性颈静脉搏动） （3 3）伪性静脉搏动（静脉波动）伪性静脉搏动（静脉波动）项项项项 目目目目正正正正 常常常常阴阴阴阴 性性性性阳阳阳阳 性性性性伪伪伪伪 性性性性发生原因发生原因发生原因发生原因生理性颈静生理性颈静生理性颈静生理性颈静脉搏动过强脉搏动过强脉搏动过强脉搏动过强三尖瓣三尖瓣三尖瓣三尖瓣闭锁不全闭锁不全闭锁不全闭锁不全颈动脉的颈动脉的颈动脉的颈动脉的搏动过强搏动过强搏动过强搏动过强出现时间出现时间出现时间出现时间心房收缩心房收缩心房收缩心房收缩心房收缩心房收缩心房收缩心房收缩心室收缩心室收缩心室收缩心室收缩心室收缩心室收缩心室收缩心室收缩搏动的高度搏动的高度搏动的高度搏动的高度不超过颈部不超过颈部不超过颈部不超过颈部的下的下的下的下1/31/31/31/3超过颈超过颈超过颈超过颈中部以上中部以上中部以上中部以上超过颈超过颈超过颈超过颈中部以上中部以上中部以上中部以上指压试验指压试验指压试验指压试验远心端、近远心端、近远心端、近远心端、近心端的搏动心端的搏动心端的搏动心端的搏动明显减弱或明显减弱或明显减弱或明显减弱或消失消失消失消失远心端、近远心端、近远心端、近远心端、近心端的搏动心端的搏动心端的搏动心端的搏动明显减弱或明显减弱或明显减弱或明显减弱或消失消失消失消失远心端的搏远心端的搏远心端的搏远心端的搏动消失、近动消失、近动消失、近动消失、近心端的搏动心端的搏动心端的搏动心端的搏动存在，甚至存在，甚至存在，甚至存在，甚至加强加强加强加强远心端、近远心端、近远心端、近远心端、近心端的搏动心端的搏动心端的搏动心端的搏动均不消失均不消失均不消失均不消失临床意义临床意义临床意义临床意义心脏衰弱心脏衰弱心脏衰弱心脏衰弱右心淤滞右心淤滞右心淤滞右心淤滞三尖瓣三尖瓣三尖瓣三尖瓣闭锁不全闭锁不全闭锁不全闭锁不全主动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣主动脉瓣闭锁不全闭锁不全闭锁不全闭锁不全表表3 3 生理性与病理性静脉搏动的比较生理性与病理性静脉搏动的比较u 思考题思考题 1 1、叙述第一心音和第二心音的区别点。、叙述第一心音和第二心音的区别点。 2 2、叙述常见的病理性心音的变化类型及其、叙述常见的病理性心音的变化类型及其 临床意义。临床意义。 3 3、影响心搏动强度的因素主要有哪些？、影响心搏动强度的因素主要有哪些？ 4 4、如何鉴别三种病理性的、如何鉴别三种病理性的颈静脉搏动颈静脉搏动？