小儿耳鼻喉科手术的麻醉小儿耳鼻喉科手术的麻醉 第一幕第一幕 患患儿儿，男男，3 3岁岁，10kg10kg，近近半半年年睡睡眠眠打打鼾鼾，经经常咽痛发热。常咽痛发热。 术前诊断：术前诊断：慢性扁桃体炎慢性扁桃体炎 腺样体肥大腺样体肥大 拟择期行：拟择期行：鼻内镜下扁桃体、腺样体切除术鼻内镜下扁桃体、腺样体切除术 问问 题题1.1.如何选择麻醉方式？如何选择麻醉方式？2.2.麻醉前访视要注意哪些方面？麻醉前访视要注意哪些方面？第二幕第二幕 询询问问病病史史：近近期期偶偶有有咳咳嗽嗽咳咳痰痰，无无发发热热，自自服服化化痰痰止止咳咳糖糖浆浆。患患儿儿出出生生喂喂养养史史正正常常，无无畸畸形形及及先先天天疾疾病病。查查体体：发发育育正正常常，张张口口度度正正常常，MallampatiMallampati气气道道分分级级2 2级级，甲甲颏颏距距离离正正常常，双双肺肺呼呼吸吸音音粗粗。辅辅检检：血血常常规规检检查查：WBC 1110WBC 11109 9/L/L，胸片心电图无明显异常。，胸片心电图无明显异常。 拟实施气管插管全麻，告知家属患儿禁食时间。拟实施气管插管全麻，告知家属患儿禁食时间。1.1.准备用何种方法将患儿带入手术室？准备用何种方法将患儿带入手术室？2.2.麻醉诱导和维持，如何选择麻醉药物？麻醉诱导和维持，如何选择麻醉药物？3.3.选择何种气管导管的型号及插管深度？选择何种气管导管的型号及插管深度？ 问问 题题 第三幕第三幕 静脉注射氯胺酮15mg，长托宁0.1mg，待患儿入睡报入手术间。面罩吸氧，心电监护，HR122次/分，SpO299%。 静注芬太尼10ug，顺式阿曲库胺1mg，丙泊酚20mg，地塞米松1mg，2min后插入4.0#钢丝螺纹气管导管，深度为14cm，固定于下唇中央，听诊双肺呼吸音对称。潮气量100ml，呼吸频率25次/分，维持PetCO22830mmHg。 丙丙 泊泊 酚酚 6 6 8mg/kg8mg/kgh h， 瑞瑞 芬芬 太太 尼尼 101020ug/kg20ug/kgh h持持续续静静脉脉输输注注。心心率率维维持持在在100100120120次次/ /分分。术术中中追追加加一一次次芬芬太太尼尼20ug20ug。手手术术结结束束前前5min5min停药。停药。 手手术术过过程程顺顺利利，患患儿儿生生命命体体征征平平稳稳，手手术术历历时时1 1小时小时1010分。分。 第三幕第三幕问问 题题1.1.患儿何时能拔除气管导管？患儿何时能拔除气管导管？2.2.全麻苏醒期可能会发生哪些突发情况？全麻苏醒期可能会发生哪些突发情况？ 术毕即刻吸引气管，有极少量分泌物。吸引口腔，有少量分泌物，无活动性出血。 10min后再次吸引口腔，患儿呛咳，稍后平复，片刻SPO2急速下降，手控通气，阻力大，胸廓无起伏，SPO2降至20%以下，HR，给予阿托品0.5mg静注，拔除气管导管，快速手控给氧，SPO2回升至96%，HR 160bpm。 第四幕第四幕 持续手控通气约10分钟，患儿偶有呼吸动作，给予新斯的明0.4mg，阿托品0.2mg，地塞米松5mg，手控辅助通气的过程中，再次出现SPO2，气道阻力大的情况，给予琥珀胆碱20mg，正压通气，SPO2。 患儿自主呼吸逐渐恢复，频率慢，吸气费力，三凹征（+），闻及吸气性喉鸣音。 自主呼吸恢复的过程持续了40min，在此期间SPO2间断性下降，适时面罩加压给氧，在吸入纯氧情况下，血氧饱和度维持在93%左右。 第四幕第四幕 第四幕第四幕 整个过程中患儿未清醒，术毕40min，给予纳络酮0.1mg， 5min后患儿哭闹，肢体活动有力，呼吸频率加快，吸空气血氧饱和度可维持在95%，送入麻醉苏醒室。继续观察半小时，患儿生命体征平稳，安静入睡，呼之睁眼，送回病房。术后第二日随访，患儿良好，未见并发症。 问问 题题1.1.拔管期患儿发生了什么麻醉并发症？拔管期患儿发生了什么麻醉并发症？2.2.出现上述情况的原因是什么？出现上述情况的原因是什么？3.3.如何进一步处理？如何进一步处理？本章学习大纲1 了解小儿耳鼻喉手术麻醉需求2 掌握小儿麻醉前访视内容3 掌握小儿全麻用药及方法4 掌握小儿全麻苏醒期并发症及防治小儿耳鼻喉手术理想的麻醉小儿耳鼻喉手术理想的麻醉 1 简单易实施 2 保护气道，无误吸危险 3 确保氧供和二氧化碳清除 4 诱导平稳、麻醉过程稳定 5 提供清晰、静止的视野，减少分泌物 6 不限制手术操作时间 7 苏醒快速平稳，无呛咳、屏气或喉痉挛 8 苏醒后无痛、无烦躁 小儿麻醉前访视内容小儿麻醉前访视内容病史：主述、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。与麻醉有关部位进行全面仔细体检，特别评估气管插管难度。常规检查缺一不可。心电图存在重大异常者，应注意有无请麻醉科和心内科会诊。胸片：有无肺部感染、实变、积液、气胸、大泡以及心胸比。特殊检查：肺功能、超声心动图、24小时动态心电图、CT、血管超声等。肺功能：注意将患者肺功能检查结果与活动耐量相结合进行评估。超声心动图：结构和功能有无异常、EF。血管超声：有无血栓或癌栓。CT：肿瘤的部位、大小以及与血管的关系。小儿麻醉前访视内容小儿麻醉前访视内容结合手术和麻醉方式，全面分析和估计病人对麻醉和手术的耐受性和危险性。 调理分明、深入浅出、真诚、耐心交代术前禁食、禁水、术前用药等。向患者及家属强调麻醉方法由麻醉科医师根据病情和手术的要求决定，而且术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法。 小儿麻醉前访视内容小儿麻醉前访视内容 吸吸入入诱诱导导：能能避避免免诱诱导导期期的的哭哭闹闹，但但容容易易错错误误判判断断麻麻醉醉深深度度，抑抑制制心心肌肌。在在无无静静脉脉通通道道的的情情况况下下加深麻醉是危险的。加深麻醉是危险的。目前临床主要使用七氟醚。目前临床主要使用七氟醚。 静静脉脉诱诱导导：可可靠靠、迅迅速速，但但建建立立静静脉脉通通道道痛痛苦苦并让小儿产生恐惧。并让小儿产生恐惧。小儿全麻诱导小儿全麻诱导小儿常用静脉诱导药小儿常用静脉诱导药全麻维持全麻维持异异丙丙酚酚：是是一一种种新新型型快快速速短短效效静静脉脉全全麻麻药药，起起效效快快、持持续续时时间间短短。在在小小儿儿病病人人的的体体内内过过程程类类似似于于成成人人，符符合合三三室室模模型型，主要通过生物转化成葡萄糖醛酸结合物快速排泄。主要通过生物转化成葡萄糖醛酸结合物快速排泄。最最近近研研究究指指出出：丙丙泊泊酚酚可可用用于于3 3岁岁以以下下的的小小儿儿维维持持量量为为0.10.10.2mg/kg 0.2mg/kg minmin，并并根根据据需需要要调调节节。如如与与其其它它全全麻麻药药合合用用，可出现循环抑制，应减少用量。可出现循环抑制，应减少用量。在在儿儿童童，用用异异丙丙酚酚诱诱导导能能使使心心率率降降低低10%10%20%20%，而而且且年年轻轻小小儿应用异丙酚时心率降低较年长儿更为明显。儿应用异丙酚时心率降低较年长儿更为明显。全麻维持全麻维持 芬太尼：是小儿麻醉常用的麻醉性镇痛药。起效芬太尼：是小儿麻醉常用的麻醉性镇痛药。起效快，心血管反应小。但所需剂量个体差异大，对快，心血管反应小。但所需剂量个体差异大，对于耳鼻喉科一些短小手术麻醉，应用时要注意其于耳鼻喉科一些短小手术麻醉，应用时要注意其剂量。大剂量反复应用或以较快速度输注芬太尼剂量。大剂量反复应用或以较快速度输注芬太尼, ,可能产生明显的自主呼吸抑制。可能产生明显的自主呼吸抑制。 瑞瑞芬芬太太尼尼：半半衰衰期期极极短短，其其效效应应室室浓浓度度下下降降50%50%的的时时间间约约为为4 4分分钟钟。因因其其被被血血浆浆和和组组织织中中非非特特异异性性酯酯酶酶降降解解, ,所所以以肝肝肾肾功功能能成成熟熟情情况况并并不不重重要要。麻麻醉醉后后苏苏醒醒迅迅速速，且且无无术术后后呼呼吸吸抑抑制制，应应用用时时很很少少需需要要药药物物拮拮抗抗。一一般般而而言言, ,瑞瑞芬芬太太尼尼的的起起始始剂剂量量为为0.1-0.1-1.0g/kg1.0g/kg，随随后后维维持持速速度度为为0.1-0.2g/kg 0.1-0.2g/kg minmin。全麻维持全麻维持小儿麻醉苏醒期常见并发症小儿麻醉苏醒期常见并发症喉痉挛喉痉挛舌后坠舌后坠术后躁动术后躁动（1 1）喉痉挛）喉痉挛 是是指指喉喉部部肌肌肉肉反反射射性性痉痉挛挛收收缩缩使使声声带带内内收收，声声门门部部分分或或完完全全关关闭闭而而导导致致患患者者出出现现不不同同程程度度的的呼呼吸吸困困难难甚甚至至完完全全性性的的呼呼吸吸道道梗梗阻阻，是是麻麻醉醉苏苏醒醒期严重的并发症。期严重的并发症。 麻醉后小儿出现喉痉挛的原因：麻醉后小儿出现喉痉挛的原因： 声门周围的血液或分泌物刺激喉粘膜声门周围的血液或分泌物刺激喉粘膜 浅麻醉下吸引、拔管等操作刺激喉部浅麻醉下吸引、拔管等操作刺激喉部 近期近期上呼吸道感染上呼吸道感染和慢性被动吸烟史是喉痉和慢性被动吸烟史是喉痉挛发生的危险因素。挛发生的危险因素。 喉痉挛临床表现及治疗：喉痉挛临床表现及治疗： 轻轻度度仅仅吸吸气气时时有有喉喉鸣鸣，去去除除刺刺激激可可缓缓解解；中中度度吸吸气气及及呼呼气气时时均均有有喉喉鸣鸣，可可面面罩罩加加压压吸吸氧氧；重重度度者者声声门门完完全全紧紧闭闭，可可环环甲甲膜膜穿穿刺刺吸吸氧氧，或或静静脉脉注注射射琥琥珀珀胆胆碱碱，然后加压吸氧或立即插管人工通气。然后加压吸氧或立即插管人工通气。（2 2）舌后坠）舌后坠 小儿扁桃体腺样体手术麻醉苏醒期上呼吸道小儿扁桃体腺样体手术麻醉苏醒期上呼吸道梗阻的最常见原因，可造成患儿缺氧和二氧化碳梗阻的最常见原因，可造成患儿缺氧和二氧化碳蓄积。蓄积。 原因：原因： 部分手术患儿本身就存在下颌松弛部分手术患儿本身就存在下颌松弛 因麻醉药、肌松药的残余作用因麻醉药、肌松药的残余作用 二者同时存在二者同时存在 措施：措施： 让让其其侧侧卧卧位位，头头轻轻度度后后仰仰，消消除除引引起起舌舌根根后后坠坠的的原原因因。若若三三凹凹征征仍仍明明显显，可可置置口口咽咽通通气气道或鼻咽通气道，直到患儿完全清醒。道或鼻咽通气道，直到患儿完全清醒。 （3 3）术后躁动）术后躁动 手术所致的咽部不适、疼痛、悬雍垂水肿。手术所致的咽部不适、疼痛、悬雍垂水肿。 麻麻醉醉苏苏醒醒不不彻彻底底，如如静静脉脉麻麻醉醉药药代代谢谢不不完完全全，吸入麻醉药排出不彻底。吸入麻醉药排出不彻底。 曲曲马马多多可可减减少少其其躁躁动动的的发发生生，但但仍仍有有部部分分患患儿儿在在麻麻醉醉苏苏醒醒期期间间发发生生躁躁动动，静静脉脉注注射射丙丙泊泊酚酚可使患儿安静。可使患儿安静。上述病例患儿在拔管期突然出现喉痉挛上述病例患儿在拔管期突然出现喉痉挛, ,分析其原因分析其原因: :1 1、上上呼呼吸吸道道感感染染病病史史: : 儿儿童童上上呼呼吸吸道道感感染染是是对对麻麻醉醉的的挑挑战战, ,是是麻麻醉醉医医师师的的主主要要顾顾虑虑之之一一。上上呼呼吸吸道道感感染染的的儿儿童童气气道道易易激激惹惹并并增增加加喉喉痉痉挛挛、气气道道痉痉挛挛、插插管管后后哮哮鸣鸣、肺肺不不张张、肺肺炎炎及及呕呕吐吐的的发发生生率率。由由于于气气道道高高反反应应性性一一般般持持续续6 6周周，因因此此手手术术常常常常需需要要推推迟迟6 6周周才才可可避避免免气气道道并并发发症症。该该患患儿儿近近期期有有咳咳嗽嗽、咳咳痰痰病病史史，听听诊诊双双肺肺呼呼吸音粗，如考虑其上呼吸道感染的情况应推迟手术。吸音粗，如考虑其上呼吸道感染的情况应推迟手术。2 2、芬芬太太尼尼的的应应用用: : 该该患患儿儿在在麻麻醉醉诱诱导导和和维维持持过过程程中中分分别别给给予予静静注注芬芬太太尼尼10g10g和和20g20g，由由于于大大剂剂量量反反复复应应用用输输注注芬芬太太尼尼, ,可可能能产产生生明明显显的的自自主主呼呼吸吸抑抑制制。所所以以手手术术结结束束时时要要待待芬芬太太尼尼完完全全代代谢谢、患患儿儿的的自自主主呼吸完全恢复后拔管气管导管呼吸完全恢复后拔管气管导管, ,切勿过早地拔管。切勿过早地拔管。反反 思思1 1 术前会诊，详细并准确评估麻醉风险，尤其是气术前会诊，详细并准确评估麻醉风险，尤其是气道情况。道情况。2 2 掌握小儿生理及药代动力学特点，选用适合的药掌握小儿生理及药代动力学特点，选用适合的药物。物。3 3 备齐抢救药品，吸引器具，口咽通气道，随手取备齐抢救药品，吸引器具，口咽通气道，随手取用。用。 总总 结结 预预防防或或减减少少麻麻醉醉苏苏醒醒期期并并发发症症的的发发生生是是小小儿扁桃体腺样体手术麻醉的关键。儿扁桃体腺样体手术麻醉的关键。 1 1 术前彻底控制感染术前彻底控制感染 2 2 术中精细操作术中精细操作 3 3 气管导管拔出时机的恰当选择气管导管拔出时机的恰当选择