直肠癌前切除时使用吻合器的效果 中国医学科学院肿瘤医院腹部肿瘤外科 邵永孚最先Miles等制定的规范是，凡是指检能触及的直肠癌，都适合腹会阴联合切除(Miles术)。随着对直肠癌生物学行为认识的逐渐深入、全直肠系膜切除概念的出现和吻合器械的推广使用，直肠癌的手术方式发生了巨大的改变。现在的低位前吻合越来越接近肛缘。直肠癌低位保肛的趋势(一)美国加州19941996年 肛缘610cm 56%前切除、10% Miles手术；距肛缘5cm之内，13%前切除、55% Miles手术。荷兰全国19941996年间直肠癌腹会阴联合切除和低位前切除的比例从0.19下降到0.13。德国 一组19972001年间治疗的108例中低位直肠癌，69%低位前切除、30%腹会阴联合切除。 直肠癌低位保肛的趋势(二)直肠癌低位保肛的趋势(三)自1988年以后本院直肠癌前切除的年手术量逐渐增加，1998年以后已达到160例/年。直肠癌低位保肛的趋势(四)同时，本院使用使用吻合器前切除的年手术例数也大大增加，1998年后达到近150例/年、近93%的患者在前切除时使用吻合器资料来源n为分析吻合器直肠前切除的效果，作者总结了1983年11月至2000年12月间因直肠癌接受前切除术的、资料完整、可临床分析的1036例患者的临床资料。n将使用吻合器的患者归为A组(652例，63%) 、未使用吻合器的患者归为B组(384例，37%)。 一般情况年龄：平均56 12 (1985)岁，772例(75%)低于65岁。性别：男513例，女493例(男：女 = 1)。Hb： 909例(88%)不低于105g/L。不详29例，低于105g/L 98例。外周血CEA：698例术前检查的患者中356例(51%)超过5 ng/dl。伴随疾病： 461例。手术方法(一)n手术方法：均按照标准的范围切除完成手术。n结直肠/结肠肛管吻合方法：未使用吻合器时采用端端手法吻合；使用吻合器时采用环形吻合器或者双吻合器吻合。 手术方法(二)n管状(环形)吻合器结直肠吻合：降结肠、直肠残端各做一圈单线荷包缝合。吻合器铁砧头插进结肠并牢牢绑扎在中心轴上。通过肛门将吻合器体部插入直肠。击发完成吻合。注意残端切除部分必须完整。检查吻合口有无漏口。n双吻合器结直肠吻合：线性闭合器闭合直肠残端。管状吻合器形成吻合口。综合治疗方法646例 患 者(62%)接受综合治疗，其 中A组402例(402 /652,62%)、B组244例( 6 4 % , 244/ 384)治疗方法治疗人数(%)单纯放疗417(65)放疗化疗96(15)门静脉插管55(8.5)单纯化疗39(6.0)其它：经肝动脉插管介入治疗30例、中药治疗7例随访n通过门诊、信函或者电话进行随访。n开始于1983年12月、中止于2003年6月，中位随访71.5(1162)月。n随访率78%(1036/1327)。 病理结果和TNM分期病理：高分化、中分化、低分化腺癌分别为269例、608例、48例，粘液腺癌50例，印戒细胞 癌16例，腺瘤癌变35例 ，其它类型的恶性肿瘤10例。A、B两组患者相比无显著性差异。A、B两组TNM各期的患者人数分期A组B组01512I11055II220172III264119IV4326A组0、I、II期患者的比例显著低于B组(53%：62%，p=0.004)结果(一)：可切除肿瘤的位置和下切缘长度注：A组肿瘤下缘肛门距离不超过8cm的占66%(430例)、B组39%(150例)，两者相比差异显著(p0.001)。13%(139例)下切缘长度不足3cm，是否使用吻合器对下切缘长度的影响无显著差异。日本Ono等(2002)镜检(40例)发现，远端直肠癌粘膜下浸润不超过2.4cm，他建议的直肠安全切缘为3cm。加拿大Phang 等(2002)对495例低位直肠癌的分析发现，离肛门越近的肿瘤生存越差、但是局部复发率不增加。意大利Andreola等(2001)攒文指出，对N0的低位直肠癌，1cm的直肠切缘就已足够。本院资料(2003)，40岁以下直肠癌低位前切除的安全切缘为3cm。结果(二)：切缘安全性研究结果(三)：输血情况n493例(46%)患者接受输血，平均输血923 23(200-3200)ml。nA组输血212例(33%)，平均输血85026 (200-2400)ml。nB组输血281例(73%)，平均输血98024 (200 -3200)ml。nA组无论是输血的比例还是输血患者的输血量都显著低于B组患者 (P0.05)。 结果(五)：肿瘤位置和吻合口并发症的关系结果说明：肿瘤位置越低，并发症可能性越大作者，年代患者例数瘘发生率De Salvo, 19976621.2%Vignali, 20005514.5%Law, 200019610.5%Zgraggen, 2001417.3%Ngan, 2001506.0%医科院肿瘤医院10361.7%结果(六)：直肠癌前切除吻合口并发症的比较结果(七)：复发转移n术后219例(21%)随访期间出现复发转移。n局部复发60例(5.8%)，其中盆腔复发33例、吻合口复发27例。n远处转移169例(16%)，肝转移102例、肺转移55例、其它部位转移49例，有10例出现局部复发和远处转移、35例出现多个部位的远处转移。结果(八)：复发转移的比较说明：A、B两组患者都有部分出现多部位复发转移结果(九)：生存情况n1998年以前手术的560例患者，总体5年生存率66% (371例)。n无复发中位生存期A组633(0161)月、B组732 (0156)月；n总体中位生存A组633(1161)月、B组742(1156)月。n术后5年生存率A组患者为62%(130/210)、B组69% (241/350)。n绘制术后无复发和总体生存Kaplan-Meier曲线，log-rank检验均没有发现显著性差异(p0.05)(图略)。 结论使用吻合器直肠癌前切除手术n安全性好n增加中低位直肠癌保肛的可能n对预后无不良影响n值得推广使用。 1973-1997年美国大肠癌治疗效果(Cancer. 2000;88:2398-2424. )Dukes分期 占大肠癌的比例(%) 估计5年生存率(%) I354090II80III354065IV20258小计平均丧失13年的生命谢谢2004年1月6日