肘关节恐怖三联征肘关节恐怖三联征1定义n1996年Hotchkiss将肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，称为“肘关节恐怖三联征(terrible triad of the elbow)“。 2肘关节恐怖三联征的典型肘关节恐怖三联征的典型X线片线片3发病机制n肘关节三联征多发生于青少年，是肘部严重的创伤。n常常是由于施加于上肢伸展位的暴力，伴外翻和后外侧旋转的纵轴方向压缩和剪切暴力，关节囊及肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂，伴或不伴尺骨鹰嘴骨折。n属于复杂性肘关节骨折脱位的一种。n高处坠落和车祸是常见原因。4诊断n诊断：肘关节脱位；桡骨头骨折；尺骨冠状突骨折。常常伴有外侧副韧带或内侧副韧带的损伤。n高能量的外伤病史；n查体发现极不稳定的肘关节；肘部畸形；nX线片；CT可以从三维结构了解骨折的全貌；nMRI可以对韧带和关节软骨的损伤作出判断。5生物力学n肘关节“四柱理论”n前：冠状突、肱肌和前方关节囊 ；n后：鹰嘴、肱三头肌和后方关节囊 ；n内：冠状突、内髁和内侧副韧带；n外：桡骨头、肱骨头和外侧副韧带 ；6生物力学尺骨冠状突： 位于肘关节的前内侧柱，防止肱尺关节后脱位，可对抗轴向、内翻、后内侧和后外侧的旋转应力。桡骨头： 位于肘关节的外侧柱，防止肘关节后脱位和外翻不稳定。7生物力学患者受伤暴力越大则累及的柱就会越多，则肘关节的稳定性越差。患者预后则越差。8分类冠状突（coronoid process）Regan和Morrey分类法（依据骨折块大小）9型骨折是单纯的冠突尖端撕脱型骨折是累及冠突少于50%型骨折累及冠突50%以上。型和某些型骨折使肘关节极不稳定，尤其伴有桡骨头骨折时。分类10分类桡骨头Mason分类 型：骨块（边缘）无移位的骨折； 型：骨块有移位的骨折，2mm； 型：粉碎性骨折； 型：骨折伴肘关节后脱位。因此在肘关节三联征中，所有的桡骨头骨折均为第型。11治疗原则n目前认为尺骨冠突是肘关节前方稳定的第一位因素，防止肘关节后脱位；n桡骨头是肘关节前方稳定的第二位因素，防止肘关节后外侧半脱位。n重建关节囊和内、外侧副韧带及屈、伸肌起点的结构连续性，对恢复肘关节的稳定亦有重要作用。 n在重建了骨关节和软组织结构稳定的基础上，及早（3周内）进行康复锻炼，才能使肘关节获得足够的日常生活活动范围：屈伸和前臂旋转幅度各100 12保守治疗n肘关节的闭合复位；n桡骨头和冠状突骨折块较小或无移位不影响前臂旋转，肘关节获得较好的稳定性；n保守治疗因没有重建肘部关键结构的稳定性，导致肘关节的创伤性的不稳定，反复发生脱位、半脱位；且制动时间过长，导致肘关节僵硬而丧失活动度；n目前学者们多主张采取积极的手术治疗。13手术治疗n在1996年Hotchkiss提出肘关节恐怖三联征的概念以前，临床对其认识不深，治疗效果多不满意。n2002年Ring和Pugh等总结了以前治疗肘关节三联征失败的原因：u1）保守治疗没有重建肘部关键结构的稳定性，导致肘关节创伤性不稳定，反复发生脱位、半脱位；u2）制动时间过长，导致肘关节僵硬而丧失活动度；u3）手术治疗中切除了桡骨头，破坏了肘关节前外侧的稳定结构，仍然发生肘关节不稳定。 n恐怖三联征治疗中桡骨头切除是绝对禁忌症。14手术入路的选择：手术入路的选择：肘关节外侧入路肘关节外侧入路 : :最为常用。该入路可处理冠状突骨折、桡骨头骨折和外侧副韧带损伤。肘关节前内侧入路肘关节前内侧入路 : :该入路可处理冠状突骨折、内侧副韧带损伤和尺神经损伤。肘后入路肘后入路 : :该入路对同时伴有鹰嘴骨折或尺骨近段骨折的病例很有利,一个切口完成多个固定。15手术治疗n2004年Pugh等提出了治疗肘关节三联征的手术规范。n2005年McKee等9详细介绍了手术技巧。 方法是采用肘外侧入路，由深至浅依次修复下列结构：冠突骨折前关节囊桡骨头骨折外侧副韧带伸肌总腱起点。 冠突骨折复位后采用空心螺钉固定，骨片太小者采用“拉索”缝合固定； 桡骨头骨折复位后采用空心螺钉、Herbert钉固定，伴有桡骨颈骨折者采用微型钢板支持固定，只有桡骨头严重粉碎无法固定时，才考虑切除并金属桡骨头假体置换，禁忌单纯切除桡骨头。 经外侧入路修复之后，术中检查肘关节的稳定性，特别注意在屈伸肘关节20130时有无后脱位或后外侧半脱位。不稳定在肘伸直和前臂旋后位时更容易查出。如果此时发现有不稳定，则再作内侧切口修复肘内侧副韧带，或使用绞链外固定支架。 16术后康复肘关节在最稳定的位置用夹板或后侧石膏托固定，通常是屈曲90，前臂旋前，维持肘关节的中心复位并保护修复的内外侧软组织。术中比较稳定的病人，术后第一天即可开始活动，允许患者主动或是主动辅助功能锻炼，以利于肌群的恢复（屈曲旋前肌群和伸肌群）。这些肌群是肘关节的动态稳定结构。肘关节屈曲90充分旋转前臂。鼓励无限制的锻炼肩关节及腕关节活动，术后3周取下外固定物，开始肘关节屈伸和前臂旋转的诸多锻炼。6周内避免伸肘超过150 。术后口服消炎痛，预防异位骨化。17总总 结结肘关节恐怖三联征肘关节恐怖三联征是高能量、轴向、压缩剪切暴力导致的肘关节的骨折脱位,是肘部的严重损伤。肘关节恐怖三联征肘关节恐怖三联征大多需要手术治疗,包括骨折的内固定和韧带软组织的修复,以恢复肘关节的中心复位和稳定。18总总 结结n尺骨冠状突尺骨冠状突是肘关节稳定的第一位因素,能防止肘关节的后脱位。n桡骨头桡骨头是肘关节稳定的第二位因素,能防止肘关节的后侧、外侧的脱位。n应尽力复位、固定桡骨头骨折,碎裂严重者则予假体置换。单独切除桡骨头将导致肘关节的不稳定,在肘关节恐怖三联征中应视为禁忌禁忌。n修复关节囊和内、外侧副韧带及屈肌、伸肌的肌起结修复关节囊和内、外侧副韧带及屈肌、伸肌的肌起结构构,对恢复肘关节的稳定有同样同样重要的作用。n只有在重建了结构稳定结构稳定的基础上,及早进行康复锻炼康复锻炼,才能获得较好的功能活动功能活动 。19