急性支气管肺炎急性支气管肺炎 实习病区：十六病区实习病区：十六病区 指导老师指导老师: : 干园园干园园 组员：张宇妮组员：张宇妮 吴滨洁吴滨洁 许骄阳许骄阳 俞蓝儿俞蓝儿 为儿童时期最常见的肺炎，冬春为儿童时期最常见的肺炎，冬春寒冷季节多见。常见病原体为病毒和寒冷季节多见。常见病原体为病毒和细菌，往往继发于上呼吸道感染之后，细菌，往往继发于上呼吸道感染之后，也常为肺炎的早期表现。本病多同时也常为肺炎的早期表现。本病多同时累及气管、支气管，临床以咳嗽伴累及气管、支气管，临床以咳嗽伴（或不伴）有支气管分泌物增多为特（或不伴）有支气管分泌物增多为特征。征。急性支气管肺炎一般资料一般资料：患儿，男患儿，男11Y2M ,1617床，住床，住院号院号00725975，台州市界牌小区，台州市界牌小区8号号 ，因咳嗽，因咳嗽6天，发热天，发热2天于天于2014年年09月月06日入院。日入院。现病史现病史 患儿于入院前患儿于入院前6 6天在家中无明显诱因下出现咳嗽，为阵发性咳天在家中无明显诱因下出现咳嗽，为阵发性咳嗽，每次嗽，每次2-32-3声，日声，日4-54-5次，痰少不易咳出，无犬吠样咳嗽、声嘶及次，痰少不易咳出，无犬吠样咳嗽、声嘶及喉鸣。病初无发热，无胸闷、气急。病初未予重视未诊治，咳嗽无喉鸣。病初无发热，无胸闷、气急。病初未予重视未诊治，咳嗽无明显加重或减轻。于入院前明显加重或减轻。于入院前2 2天出现发热，热峰达天出现发热，热峰达39.439.4，日热峰，日热峰2-32-3次，自服退烧药能降至正常，尔后体温升高。无寒战、抽搐，次，自服退烧药能降至正常，尔后体温升高。无寒战、抽搐，无皮疹、呕吐及腹泻，无咯血及盗汗。咳嗽同前，偶诉胸闷、乏力，无皮疹、呕吐及腹泻，无咯血及盗汗。咳嗽同前，偶诉胸闷、乏力，气稍促，为求诊治，逐在台州市中心医院门诊就诊，考虑诊断气稍促，为求诊治，逐在台州市中心医院门诊就诊，考虑诊断“肺肺炎炎”，给予，给予“头孢类药物（具体不详）头孢类药物（具体不详）”静滴治疗静滴治疗1 1天，咳嗽及发天，咳嗽及发热无好转，今在当地医院拍胸片示热无好转，今在当地医院拍胸片示“右侧胸腔大量积液伴右肺不张右侧胸腔大量积液伴右肺不张“，未治疗，急转来本院，本院急诊诊断，未治疗，急转来本院，本院急诊诊断“肺炎伴胸腔积液（右侧）肺炎伴胸腔积液（右侧）”未治疗，以未治疗，以“肺炎伴胸腔积液肺炎伴胸腔积液”急收住入院。急收住入院。病来患儿神清，精神尚可，胃纳一般，睡眠安，大小便无明显异常。病来患儿神清，精神尚可，胃纳一般，睡眠安，大小便无明显异常。患儿诉近患儿诉近3 3个月体重下降个月体重下降1010斤左右。否认剧烈呛咳史及结核接触史。斤左右。否认剧烈呛咳史及结核接触史。患儿诉近患儿诉近2 2月偶有右胸痛，可很快缓解。月偶有右胸痛，可很快缓解。 既往史既往史无传染病史、无手术外伤史、无输血史无传染病史、无手术外伤史、无输血史过敏史过敏史 否认食物过敏史，对否认食物过敏史，对“花粉花粉”过敏过敏个人史个人史出生史胎产史出生史胎产史G1P1足月顺产，出生后足月顺产，出生后母乳喂养母乳喂养预防接预防接 种史种史卡介苗已接种，其他按程序完成预防接种卡介苗已接种，其他按程序完成预防接种家族史家族史 父母身体健康，否认其他传染病及遗传病父母身体健康，否认其他传染病及遗传病史史病史介绍入院入院查体查体T 36.7 ，P 128 次次/分，分，R 36次次/分，分，BP 115/76mmHg神清，精神尚可，胃纳一般，睡眠安，神清，精神尚可，胃纳一般，睡眠安，大小便无明显异常。大小便无明显异常。呼吸略促，轻度三凹征，右肺呼吸音明呼吸略促，轻度三凹征，右肺呼吸音明显降低，左肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣显降低，左肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音，心音有力，律齐，未闻及明显杂音。音，心音有力，律齐，未闻及明显杂音。腹软，肝脾无肿大，浅表淋巴结未及肿腹软，肝脾无肿大，浅表淋巴结未及肿大，咽充血，神经系统查体阴性。大，咽充血，神经系统查体阴性。体格体格检查检查1.一般情况：一般情况：意识：清楚体位：自动面容：急性病容2.皮肤、粘膜：皮肤、粘膜：色泽：正常弹性：可水肿：无皮疹：无出血：无皮温；正常，毛细血管充盈时间：1秒。3.头部及其器官：头部及其器官：外形：正常眼结膜、巩膜：正常瞳孔：等大等圆，鼻道：通畅鼻窦乳突：无压痛口腔黏膜：光滑红润舌粘膜：正常咽部：正常扁桃体：1度肿大。4.颈部：颈部：软硬度：软气管位置：居中甲状腺：无肿大颈静脉：无怒张5.胸部：胸部：外形：对称肋间隙：正常乳房：正常6.肺部：肺部：呼吸运动：右偏弱叩诊音：右肺叩实音呼吸音：右肺呼吸音低啰音：左肺可闻及痰鸣音7.心脏：心脏：心率：128次/分心律：齐心音：中等心尖搏动：正常8.腹部：腹部：外形:平蠕动波：无腹壁紧张度：软压痛：无反跳痛：无包块：无肝脏：肋下未及胆囊Murphys征：阴性脾脏：肋下未及肾区叩痛：无肠鸣音：正常移动性浊音：阴性9.直肠、肛门：直肠、肛门：未检10.四肢、脊柱：四肢、脊柱：正常11.神经系统：神经系统：肌张力：正常四肢肌力：V级膝腱反射：正常Babinski：阴性辅助辅助检查检查胸片胸片右侧胸腔见大片状致密高密度影，并见肺不张组织，左肺未见异常密度影。心音显示欠清，左侧膈面显示不清，左侧肋膈角锐利。 6天前出现阵发性咳嗽，偶诉胸闷、乏力气稍促，至台州市中心医院门诊就诊。静滴治疗一天，咳嗽及发热无好转。 今在当地医院拍胸片示“右侧胸腔大量积液伴肺不张”未治，急诊转我院。1、入院后完善各项相关检查，如三大常规、生化、痰病原体、呼吸道病原体、过敏原及心电图、肺部超生定位等进一步明确诊断。2、考虑患儿为非典型病原及细菌感染可能性大，嘱给予“希舒美0.32gQ、特治星3.0Q8H”静滴抗感染治疗，沐舒坦对症治疗。3、患儿病情处于急性期，感染有迅速扩散的可能，胸腔积液增多，咳嗽加重，呼吸困难加重，肺炎迁延或肺脓肿，呼吸衰竭，心力衰竭，败血症，休克等并发症，严重时危及生命，予胸腔闭式引流。4、告知家长病情，及相关注意事项，做好健康宣教。治疗治疗经过经过 1.急性支气管肺炎 2.大量胸腔积液（右侧）医疗医疗诊断诊断护理诊断护理诊断：与肺部感染有关与肺部感染有关体温过高体温过高 与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关疼痛疼痛 与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关体交换面积减少有关气体交换受损气体交换受损 与炎症使分泌物增多、粘稠，患儿体弱、无与炎症使分泌物增多、粘稠，患儿体弱、无力排痰有关力排痰有关清理呼吸道无效清理呼吸道无效 心力衰竭、呼吸衰竭心力衰竭、呼吸衰竭潜在并发症潜在并发症护理目标护理目标通过物理降温、药物降温等方法使患者体通过物理降温、药物降温等方法使患者体温正常。温正常。通过定期监测生命体征，严密观察患者病通过定期监测生命体征，严密观察患者病情变化使不发生呼衰、心衰并发症。情变化使不发生呼衰、心衰并发症。通过改变体位，分散注意力，药物治疗等通过改变体位，分散注意力，药物治疗等方法缓解患者疼痛。方法缓解患者疼痛。家长了解该病基本护理知识，积极配合治家长了解该病基本护理知识，积极配合治疗，住院期间焦虑减轻。疗，住院期间焦虑减轻。护理措施1).降温：降温： 可采用物理降温或药物降温的方法。发热时予可采用物理降温或药物降温的方法。发热时予减少衣被，解热贴贴额，温水擦身，体温大于减少衣被，解热贴贴额，温水擦身，体温大于39时，时，遵医嘱给予药物降温，同时观察药物降温效果，做好遵医嘱给予药物降温，同时观察药物降温效果，做好口腔及皮肤护理。口腔及皮肤护理。2).休息：休息：休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。半卧位休息，休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。半卧位休息，同时提供病人合适的环境，如室温适宜、同时提供病人合适的环境，如室温适宜、 环境安静、环境安静、空气流通等。空气流通等。体温过高体温过高 1、保持室内空气新鲜，温湿度适宜（室温、保持室内空气新鲜，温湿度适宜（室温18-20、湿度、湿度60）。）。2、保持患者安静，避免剧烈吵闹，以减少氧的消耗。、保持患者安静，避免剧烈吵闹，以减少氧的消耗。3、体位：半卧位或患侧卧位，利于呼吸，平卧时垫高肩颈、体位：半卧位或患侧卧位，利于呼吸，平卧时垫高肩颈部。经常变换体位以减轻肺瘀血，防止肺不张。部。经常变换体位以减轻肺瘀血，防止肺不张。4、给氧：予鼻导管吸氧，观察呼吸的频率、节律，、给氧：予鼻导管吸氧，观察呼吸的频率、节律，SPO2等等情况。情况。5、按医嘱准确使用抗生素，以消除肺部炎症。、按医嘱准确使用抗生素，以消除肺部炎症。改善呼吸功能改善呼吸功能保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅鼓励患者进行有效咳嗽，翻身、拍背每鼓励患者进行有效咳嗽，翻身、拍背每24小时一次。小时一次。雾化吸入每日雾化吸入每日2次或次或8小时一次。小时一次。3、保证液体的摄入量，多喂温开水，利于痰液排出。、保证液体的摄入量，多喂温开水，利于痰液排出。缓解胸痛缓解胸痛 1、协助病人取患侧卧位、协助病人取患侧卧位 2、协助翻身时动作轻柔、协助翻身时动作轻柔3、 分散注意力，如听音乐，给患儿讲故事，遵医嘱给予美林止痛。分散注意力，如听音乐，给患儿讲故事，遵医嘱给予美林止痛。1、注意观察患儿神志、面色、呼吸、心音、心率等变化。当、注意观察患儿神志、面色、呼吸、心音、心率等变化。当患儿出现心衰的表现时，应及时报告医生，并减慢输液速患儿出现心衰的表现时，应及时报告医生，并减慢输液速度，准备强心剂、利尿剂，做好抢救的准备。度，准备强心剂、利尿剂，做好抢救的准备。2、密切观察意识、瞳孔、肌张力等变化，若有烦躁或嗜睡、密切观察意识、瞳孔、肌张力等变化，若有烦躁或嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则、肌张力增高等颅内高压表现时，惊厥、昏迷、呼吸不规则、肌张力增高等颅内高压表现时，应立即报告医生，并共同抢救。应立即报告医生，并共同抢救。3、观察有无腹胀、肠鸣音是否减弱或消失、呕吐的性质、时、观察有无腹胀、肠鸣音是否减弱或消失、呕吐的性质、时候有便血等，以便及时发现中毒性肠麻痹及胃肠道出血。候有便血等，以便及时发现中毒性肠麻痹及胃肠道出血。4、定期观察引流瓶内引流液的颜色、性质及量，确定导管在、定期观察引流瓶内引流液的颜色、性质及量，确定导管在胸腔内，确保引流管通畅。胸腔内，确保引流管通畅。密切观察病情密切观察病情胸腔闭式引流的护理 保持胸闭引流的密闭性保持胸闭引流的密闭性 由于胸腔内是负压，为了防止引流液倒流而发生逆行感染，要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60cm，嘱患者活动时不要将引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要过长，以防折叠。为防止胸腔管与外界相通，更换引流瓶时，必须用双钳双向夹管；若为有齿钳，其齿端需包裹纱布或胶套，防止夹管时导致引流管破裂、漏气。胸腔闭式引流的护理保持胸闭引流的通畅性保持胸闭引流的通畅性（1）观察引流管的水柱波动情况：水柱波动不仅可以观察胸闭引流的通畅性，还可反映肺膨胀的程度。水柱波动的范围愈大，提示胸腔内残腔较大，肺膨胀不好。水柱波动逐渐消失是引流管拔除的重要指征之一；而当水柱波动突然消失，则考虑可能是管路不通畅或阻塞。（2）定时挤压引流管，保证引流管通畅预防感染：预防感染：一切均应坚持无菌操作，换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好，保持引流管、接管及引流瓶清洁，定时用无菌蒸馏水冲洗；水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定，以预防胸腔内感染。胸腔闭式引流的护理拔管指征拔管指征胸腔闭式引流术后48-72小时，观察引流液少于50ml，无气体溢出，胸部X线摄片呈肺膨胀或无漏气，病人无呼吸困难或气促时，可考虑拔管。拔管时指导患者深吸一口气，吸气末迅速拔管，用凡士林纱布封住伤口，包扎固定。拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状，切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等(1)耐心听取患儿的叙述，给予安慰和支持。耐心听取患儿的叙述，给予安慰和支持。(2)告知患儿家属病情及注意事项，帮助更好的配合治疗告知患儿家属病情及注意事项，帮助更好的配合治疗心理护理健康教育健康教育向家长介绍本病的基本知识和一般护理知识。指导家长适当开展户外活动和体格锻炼，增强抵抗力。根据天气变化增减衣物，避免受凉或过热。避免到人多的公共场所，防止交叉感染。教育小儿养成良好的卫生习惯。加强营养。出院指导 患者出院，拟患者出院，拟“结核性胸膜炎结核性胸膜炎”转至红会医院，转至红会医院，1.居室清洁通风，空气新鲜，阳光充足。居室清洁通风，空气新鲜，阳光充足。2.指导家长加强患儿营养，增强体质，多进行户外指导家长加强患儿营养，增强体质，多进行户外活动、少去公共场所，避免再感染。活动、少去公共场所，避免再感染。3.教会家属观察患儿呼吸频率、节律和神志变化的教会家属观察患儿呼吸频率、节律和神志变化的方法。如呼吸突然加快、面色苍白或发绀、鼻翼方法。如呼吸突然加快、面色苍白或发绀、鼻翼煽动、神情淡漠或烦躁不安，为病情加重的表现，煽动、神情淡漠或烦躁不安，为病情加重的表现，应及时就诊。应及时就诊。4.养成良好卫生习惯。养成良好卫生习惯。5.注意保暖，避免着凉。注意保暖，避免着凉。6.教会家长预防呼吸道感染的方法，使患儿在疾病教会家长预防呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期能得到及时控制。早期能得到及时控制。