肺结核1本章重点、教学计划本章重点、教学计划p掌握肺结核分型、各型结核的影像表现特点掌握肺结核分型、各型结核的影像表现特点p熟悉各种影像检查方法在结核诊断中的作用熟悉各种影像检查方法在结核诊断中的作用p结核与炎症、慢性肺炎及肺癌的鉴别诊断结核与炎症、慢性肺炎及肺癌的鉴别诊断p了解不常见结核的特点了解不常见结核的特点2肺结核肺结核影像检查在结核防治过程中的作用影像检查在结核防治过程中的作用X线检查做为线检查做为普查普查手段发现病变手段发现病变确定诊断、明确类型、帮助临床分期确定诊断、明确类型、帮助临床分期观察动态变化、判定疗效观察动态变化、判定疗效CT对平片不能发现的病灶、诊断分期困难的对平片不能发现的病灶、诊断分期困难的病变以及在与周边型肺癌的鉴别方面，有独病变以及在与周边型肺癌的鉴别方面，有独到的作用到的作用3肺结核肺结核病理改变及演变病理改变及演变基本病理改变：基本病理改变：渗出性病变：浆液性和纤维素性肺泡炎渗出性病变：浆液性和纤维素性肺泡炎增殖性病变：结核性肉芽肿形成。中心干酪坏增殖性病变：结核性肉芽肿形成。中心干酪坏死，周边类上皮细胞、郎罕巨细胞和淋巴细胞死，周边类上皮细胞、郎罕巨细胞和淋巴细胞变质性病变：干酪坏死性炎症变质性病变：干酪坏死性炎症4肺结核肺结核病理改变及演变病理改变及演变病理演变：病理演变：干酪样坏死：渗出干酪样坏死：渗出凝固性坏死凝固性坏死液化和空洞形成：液化和空洞形成：液化坏死液化坏死空洞空洞结核的愈合：结核的愈合：消散：消散：纤维化：纤维化：钙化：钙化：5肺结核肺结核临床表现临床表现可无任何临床症状：可无任何临床症状：局部症状：咳嗽、胸痛、咯血局部症状：咳嗽、胸痛、咯血全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦全身中毒症状：发热、乏力、食欲减退、消瘦及盗汗及盗汗伴随肺外症状：相应部位临床表现伴随肺外症状：相应部位临床表现6肺结核肺结核临床分期临床分期进展期：进展期：新发现活动性病变新发现活动性病变病变较前增大增多病变较前增大增多新出现空洞或空洞增大新出现空洞或空洞增大痰内结核菌阳性痰内结核菌阳性以上任意一项都属进展期以上任意一项都属进展期7肺结核肺结核临床分期临床分期好转期：好转期：病变较前缩小；空洞闭合或缩小病变较前缩小；空洞闭合或缩小痰菌转阴连续痰菌转阴连续3个月，每月至少一次涂片或集菌法检查个月，每月至少一次涂片或集菌法检查稳定期：稳定期：病变无活动，空洞闭合，痰菌连续病变无活动，空洞闭合，痰菌连续6个月以上阴性个月以上阴性空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上空洞仍存在，痰菌连续阴性一年以上属于临床治愈。再属于临床治愈。再2年，连续阴性，则为临床痊愈年，连续阴性，则为临床痊愈8肺结核肺结核临床分型临床分型原发型肺结核（原发型肺结核（型）型）原发综合征原发综合征胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核血行播散型肺结核（血行播散型肺结核（型）型）急性粟粒性肺结核（血行播散型肺结核）急性粟粒性肺结核（血行播散型肺结核）亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核继发型肺结核（继发型肺结核（型）型）结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（型）型）肺外结核（肺外结核（型）型）9肺结核肺结核影像表现影像表现原发型肺结核（原发型肺结核（型）型） ：原发综合征：初染结核，儿童、青年多见。原发综合征：初染结核，儿童、青年多见。原发性结核性肺泡炎、结核性淋巴管炎及淋原发性结核性肺泡炎、结核性淋巴管炎及淋巴结炎巴结炎-哑铃征（双极期）哑铃征（双极期）胸内淋巴结结核：肺门、纵隔淋巴结增大，胸内淋巴结结核：肺门、纵隔淋巴结增大，右纵隔常见。边缘清楚肿块右纵隔常见。边缘清楚肿块-肿瘤型；淋肿瘤型；淋巴结周围炎，边缘模糊巴结周围炎，边缘模糊-炎症型炎症型10男，10，发热咳嗽，结核接触史（）11原发型肺结核原发型肺结核12原发型肺结核原发型肺结核13原发型肺结核原发型肺结核14原发肺结核胸内淋巴结结核15161718192021诊断要点诊断要点淋巴结肿大、斑点状钙化、环状强化儿童原发综合征+结核中毒症状22鉴别诊断鉴别诊断与肺癌并淋巴结转移相鉴别：无斑点状钙化环状强化或不强化23肺结核肺结核影像表现影像表现血行播散型肺结核（血行播散型肺结核（型）型） ：结核菌来自原发：结核菌来自原发病灶、淋巴结结核破溃、其他结核病灶病灶、淋巴结结核破溃、其他结核病灶急性粟粒型肺结核：大量结核菌一次入血或短期内急性粟粒型肺结核：大量结核菌一次入血或短期内反复入血。典型表现反复入血。典型表现-“三均匀三均匀”-大小、密度、大小、密度、分布。影像晚于临床分布。影像晚于临床13周周亚急性或慢性亚急性或慢性：较少量结核菌较长时间内反复多：较少量结核菌较长时间内反复多次入血。典型表现次入血。典型表现-“三不均匀三不均匀”2425男 5岁，持续发热2周26男 5岁，持续发热2周27血行播散型肺结核血行播散型肺结核2829 浸润型肺结核伴急性血行播散30313233粟粒结核34诊断要点诊断要点大小一致性粟粒样致密影大小一致性粟粒样致密影 （大小、密度、分（大小、密度、分布均匀）布均匀）双侧弥漫性均匀性分布或弥漫性分布以双侧弥漫性均匀性分布或弥漫性分布以 上中上中肺叶为主肺叶为主 结节边缘及大小变化依病情而异结节边缘及大小变化依病情而异 35亚急性或慢性血型播散型肺结核：亚急性或慢性血型播散型肺结核：较少的结核较少的结核杆菌在较长时间内多次侵入血液造成，播散的杆菌在较长时间内多次侵入血液造成，播散的来源大多为泌尿生殖器官或骨关节结核病的病来源大多为泌尿生殖器官或骨关节结核病的病菌侵入静脉而引起菌侵入静脉而引起肺结核肺结核影像表现影像表现36亚急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核37亚急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核3839诊断要点X线：多发线：多发大小不一大小不一，从粟粒样至直径，从粟粒样至直径1cm左右。左右。密度不一密度不一，有的为较为浅淡的渗出增，有的为较为浅淡的渗出增值性病灶，有的则为钙化的致密灶；轮廓有值性病灶，有的则为钙化的致密灶；轮廓有的较模糊，有的较锐利。的较模糊，有的较锐利。分布不一分布不一，弥散的，弥散的分布在两肺上野和中野。分布在两肺上野和中野。40在有些病灶由于机体的抵抗力差或治疗不彻在有些病灶由于机体的抵抗力差或治疗不彻底，使多个粟粒病灶融合在一起，产生干酪底，使多个粟粒病灶融合在一起，产生干酪样坏死，形成空洞或支气管播散样坏死，形成空洞或支气管播散CT：基本同：基本同X线线41肺结核肺结核影像表现影像表现继发型肺结核（继发型肺结核（型）型） ：多发生于两肺尖及锁骨上下区。早期渗出性多发生于两肺尖及锁骨上下区。早期渗出性病变，为边缘模糊、密度均匀的云絮状影；病变，为边缘模糊、密度均匀的云絮状影；以及密度不均的斑片状影以及密度不均的斑片状影结核空洞性病变，或其周围有播散病灶；增结核空洞性病变，或其周围有播散病灶；增殖性结节及纤维化病灶殖性结节及纤维化病灶424344女，12岁，乏力低热半年4546474849505152肺结核肺结核影像表现影像表现继发型肺结核：继发型肺结核：结核球：结核球：单发或多发单发或多发23cm球形病灶，大多边缘光滑、密度均匀；球形病灶，大多边缘光滑、密度均匀；中心或边缘处见小空洞；中心或边缘处见小空洞；球内有层状、环状及点状钙化灶，附近常见球内有层状、环状及点状钙化灶，附近常见“卫星灶卫星灶”干酪性肺炎：肺段、肺叶阴影，密度较高，体积干酪性肺炎：肺段、肺叶阴影，密度较高，体积缩小，内见无壁空洞缩小，内见无壁空洞535455CT重建565758继发性肺结核之干酪性肺炎继发性肺结核之干酪性肺炎59男，9岁继发性肺结核之干酪性肺炎继发性肺结核之干酪性肺炎6061肺结核肺结核影像表现影像表现继发型肺结核（原慢性纤维空洞型）继发型肺结核（原慢性纤维空洞型）一个肺野或两个肺野内可见形状不规则的单发或多发一个肺野或两个肺野内可见形状不规则的单发或多发厚壁空洞厚壁空洞广泛的纤维索条病灶及结节状病灶广泛的纤维索条病灶及结节状病灶病变同侧或对侧可见斑片状及结节状病灶病变同侧或对侧可见斑片状及结节状病灶纵隔向患侧移位；胸膜肥厚、粘连、胸廓塌陷；肺门纵隔向患侧移位；胸膜肥厚、粘连、胸廓塌陷；肺门上移，肺纹理呈垂柳状上移，肺纹理呈垂柳状无病变区呈代偿性肺气肿；合并肺心病无病变区呈代偿性肺气肿；合并肺心病626364慢性纤维空洞型慢性纤维空洞型65肺结核肺结核影像表现影像表现结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（型）型）结核性干性胸膜炎：结核性干性胸膜炎：无渗液，仅有少量纤维素渗出，临床症状明显，发无渗液，仅有少量纤维素渗出，临床症状明显，发热、针刺样胸痛，呼吸及咳嗽时更明显。听诊可闻热、针刺样胸痛，呼吸及咳嗽时更明显。听诊可闻及胸膜摩擦音及胸膜摩擦音影像：胸部可无异常表现；患侧膈肌运动受限；膈影像：胸部可无异常表现；患侧膈肌运动受限；膈肋角变钝肋角变钝66肺结核肺结核影像表现影像表现结核性胸膜炎：结核性胸膜炎：结核性渗出性胸膜炎：主要产生渗液结核性渗出性胸膜炎：主要产生渗液游离性少量胸腔积液游离性少量胸腔积液中等量至大量胸腔积液中等量至大量胸腔积液局限性积液：局限性积液：“肺底积液肺底积液”、“胸壁包裹积液胸壁包裹积液”、“叶叶间积液间积液”并发支气管胸膜瘘时，出现液气胸及包裹性液气胸并发支气管胸膜瘘时，出现液气胸及包裹性液气胸晚期出现胸膜肥厚、粘连、钙化晚期出现胸膜肥厚、粘连、钙化676869707172不常见肺结核的影像表现不常见肺结核的影像表现直径大于直径大于4cm以上的结核瘤：以上的结核瘤：多灶融合可有分叶（多灶融合可有分叶（40%）；胸膜粘连带（）；胸膜粘连带（18%）、）、“卫星灶卫星灶”、“病灶内部密度病灶内部密度”不均、钙化不均、钙化CT、HRCT和动态增强和动态增强CT对诊断及鉴别诊断有帮助对诊断及鉴别诊断有帮助需与肺癌鉴别：需与肺癌鉴别：4cm周边癌常见周边癌常见73747576不常见肺结核的影像表现不常见肺结核的影像表现肺段、肺叶阴影：见于干酪性肺炎、肺硬变及肺段、肺叶阴影：见于干酪性肺炎、肺硬变及支气管内膜结核所致的肺不张支气管内膜结核所致的肺不张多见于上叶尖后段、下叶背段，右中叶及左舌叶；多见于上叶尖后段、下叶背段，右中叶及左舌叶；多无支气管狭窄或梗阻多无支气管狭窄或梗阻肺叶、肺段体积缩小，密度多不均；病变内可见空肺叶、肺段体积缩小，密度多不均；病变内可见空洞、支扩有助于诊断；肺门多无淋巴结肿大洞、支扩有助于诊断；肺门多无淋巴结肿大与中央型肺癌或慢性肺炎鉴别与中央型肺癌或慢性肺炎鉴别77不常见肺结核的影像表现不常见肺结核的影像表现特殊形态的空洞：特殊形态的空洞：薄壁空洞内有液平面：净化空洞合并感染，与肺囊薄壁空洞内有液平面：净化空洞合并感染，与肺囊肿合并感染鉴别肿合并感染鉴别空洞内有球形内容物：继发霉菌感染空洞内有球形内容物：继发霉菌感染霉菌球，边霉菌球，边缘光滑，密度均匀，可随体位变化在空洞内移动。缘光滑，密度均匀，可随体位变化在空洞内移动。与球内出现干酪块与凝血块鉴别与球内出现干酪块与凝血块鉴别较大厚壁空洞：与肺癌鉴别较大厚壁空洞：与肺癌鉴别78结核合并曲菌球79不常见肺结核的影像表现不常见肺结核的影像表现两肺多发大小不等片状阴影：与肺炎鉴别困两肺多发大小不等片状阴影：与肺炎鉴别困难，系统抗炎治疗后，临床症状和影像表现难，系统抗炎治疗后，临床症状和影像表现无明显变化应想到无明显变化应想到结合临床病史及实验室资料、痰检结核菌结合临床病史及实验室资料、痰检结核菌808182不常见肺结核的影像表现不常见肺结核的影像表现纵隔、肺门淋巴结增大：与恶性淋巴瘤、肺癌及结节病鉴别。CT增强扫描发现中心密度低，周边密度高的淋巴结对诊断有帮助支气管内膜结核：出现支气管狭窄、肺不张、肺气肿，鉴别困难。依赖气管镜检、痰查结核菌老年人肺结核：可出现各型表现，临床、影像均不典型。了解糖尿病病史对诊断有帮助。与肺癌、慢性肺炎鉴别；胸腔积液性质判断等838485肺结核肺结核鉴别诊断：鉴别诊断：球形影与周围型肺癌鉴别：球形影与周围型肺癌鉴别：肺叶肺段阴影（肺结核、中央型肺癌、慢肺叶肺段阴影（肺结核、中央型肺癌、慢性肺炎）性肺炎）粟粒或结节状阴影（肺结核、肺泡癌或肺粟粒或结节状阴影（肺结核、肺泡癌或肺转移瘤、炎症）转移瘤、炎症）86小结小结好发部位、炎性特点（增殖为主、纤维化、钙好发部位、炎性特点（增殖为主、纤维化、钙化）化）球形病灶：卫星灶、空洞、钙化特征球形病灶：卫星灶、空洞、钙化特征鉴别诊断困难时一定结合临床病史、痰检、支鉴别诊断困难时一定结合临床病史、痰检、支气管镜检查气管镜检查87谢谢88