偏差管理1业内优讲2业内优讲什么是偏差？偏差是指：对批准的指令（生产工艺规程、岗位操作法和标准操作规程等）或规定的标准的偏离。在产品检验、生产、包装或存放过程中发生的任何偏离批准的规程、处方、质量标准、趋势、设备或参数的非计划性差异。任何可能影响质量的计划之外的事件unplanned events中国GMP（2010年修订）：任何偏离生产工艺、物料平衡限度、质量标准、检验方法、操作规程等的情况均应当有记录，并立即报告主管人员及质量管理部门，应当清楚的说明。3业内优讲偏差的来源 文件的制定及执行使用了错误的文件版本记录与规程不一致未按程序规定执行 仪器设备校验设备仪表精度超出规定范围未在规定期限内进行校验缺少校验标识 过程控制控制参数设置错误控制参数超出规定范围中间产品储存超过期限 环境控制空气悬浮粒子或浮游菌不符合规定压差不符合标准人员微生物测试超标 物料管理使用未经批准的供应商取样过程造成物料污染使用过期的物料4业内优讲偏差的来源 清洁管理 未按规程进行清洁、消毒清洁效果不符合规定清洁/消毒容器具储存超过期限 设备/设施及系统使用未经批准生产、检验设备使用过程中设备故障预防性维护对设备造成影响其他生产过程数据处理批生产指令处方计算有误收率/物料平衡不符合规定换算、计算错误 验证事宜设备未经验证即用于检验或生产验证审批程序不符合重大变更时未进行再验证 5业内优讲偏差管理的目的在产品释放前偏差得到有效的控制；进行有效的质量追溯；防止问题的重复发生；积累公司的知识系统，增加对工艺的了解，推动技术、质量和流程的不断革新和改进。6业内优讲偏差的报告偏差发现报告： 事件观察者发现了任何事件后应发起事件报告或立即向主管报告，由主管随后发起偏差事件报告 基本信息 涉及偏差的物料、设备、产品的名称 涉及偏差的物料、产品的编码与入库序号或批号 偏差发生的日期、地点、时间 偏差的发现人 偏差发生的过程 偏差涉及的物料的数量 偏差过程的描述7业内优讲应急处理措施部门内部进行最初的风险评估并立即采取纠正措施。界定其影响范围、严重性，并详细记录。立即采取以下措施（但不仅限于此），以减少事件对生产物料/设备/区域/工艺/程序等的负面影响停止生产：GMP相关活动的恢复和继续需质量部的批准调查结束前，问题原辅料，包材，中间体或成品应及时隔离，做好标记，并尽可能地将发生偏差前、偏差中、偏差处理完恢复正常后的产品分开。任何怀疑有问题的设备，仪器，系统应安放在一个安全的条件下，调查结束后方可使用，如必要，需贴上明显的标签。通知相关部门人员。（如，批记录审核，生产操作，药事药政和技术服务。）8业内优讲偏差分级 重大偏差。对产品的质量、安全性或有效性产生严重的后果，或可能导致该批次或多批次产品的报废。必须按文件规定的程序进行深入的调查，彻底查明原因。除采取纠正措施外，还必须采取预防措施防止类似偏差再发生。 次要偏差。对产品质量产生实际或潜在的影响。必须进入深入的调查，查明原因，采取纠正进行整改。必要时，还应采取预防措施防止类似偏差再发生。轻微偏差。不影响产品质量，原因明确，无需进行深入的调查，但必须立即采取应急处理措施，并记录在批生产记录中。 9业内优讲偏差原因调查数据资料、记录和相关文件的收集和分析资料可能包括：批记录环境记录、清洁记录、取样记录等设备或仪器的校验/维护记录涉及的物料、产品、留样评价对比此前/后续批号潜在的质量影响曾经发生过的类似偏差稳定性考察结果趋势变更控制相关SOP、质量标准、分析方法、验证报告、产品年度质量回顾报告等通过面谈和观测过程收集的资料。10业内优讲调查的工具头脑风暴Brainstorm the issues因果图Fishbone Analysis Cause/Effect diagramsWhy-Why 分析（5 Whys）帕累托图Pareto chart将影响因素划分优先次序，确定产生质量问题的主要因素。散布图-Scatter Diagram 用来确定变量之间是否存在着可能为因果关系的相关性错误树分析-Fault Tree Analysis (FTA)以树状图的形式来确定引起错误的根本原因。故障模式及影响分析（FMEA）11业内优讲调查的工具因果图12业内优讲调查的工具5W分析法问题: 车间地面发现油污5个为什么: 为什么地面有油污? 因为其上方一管道连接处的垫圈渗漏为什么垫圈渗漏? 最近购买的一批质量不好为什么购买质量不好的垫圈? 因为该供应商的报价最低. 为什么采购部门采购报价最低的垫圈? 因为公司高级管理层要求尽可能关注经费的使用13业内优讲纠正预防措施的制定纠正措施(Corrective Action，CA)：为消除已发现的不合格或其他不期望情况的原因所采取的措施。预防措施(Preventive Action，PA)：为消除潜在的不合格或其它潜在不期望情况的原因所采取的措施。针对根本原因的调查是评估偏差影响和提出纠正（Correction）和纠正预防措施（CAPA）的前提和基础。14业内优讲纠正预防措施的制定针对偏差原因，建立所有可能的解决方案，可以消除根本原因的长期解决方案，对于不能消除根本原因的，列出可以降低风险的解决方案。针对确定的根本原因，审核每个措施的恰当性，是否具备可操作性及有效性？采取纠正措施与预防的手段与缺陷项目所带来质量风险是否相符合？纠正与预防措施是否能否举一反三，避免类似问题的发生？纠正与预防措施的制定是否及时？15业内优讲CAPA实施后的跟踪计划是否按规定时间完成？计划中的各项措施是否全部完成？完成后的效果是否达到预期要求？措施完成情况是否有记录可查？措施执行引起的程序更改，程序更改的内容是否有效？更改后的文件是否按文件控制规定进行起草、批准和发放？更改的程序是否已被执行？措施执行引起的相关文件资料是否完成？如验证文件、变更申请、培训记录等相关资料是否完整？16业内优讲偏差记录和报告及时完成对偏差的调查和处理，并应制定时限。偏差记录和报告应由指定人员审阅批准：所有的记录及文件均已完成对确定的根本原因进行了充分的评估最有可能根本原因的确定是依据支持数据和可靠的科学推理适宜、充分和及时采取了应急措施和纠正措施预防措施实施、跟踪和监控的有效性采取的措施和提出的建议是适当的、充分的、适时的相关人员对偏差调查和处理进行了审阅和批准符合GMP要求17业内优讲定期回顾和趋势分析分类统计：可以根据偏差产生的原因进行分类，比如设备原因、环境原因、物料原因、操作原因、工艺原因等，对偏差产生的过程进行分类，如称量过程、制粒过程、压片过程、包装过程等，对产品质量潜在影响的程度将偏差分类（如重大、次要偏差）。可以将偏差的发生率与往年数据进行对比，对发生偏差的趋势及重复发生的偏差产生原因进行分析，评价纠正预防措施的有效性。对重大偏差应重点关注，也可以将其纠正预防措施列入下一年度的质量考察项目。18业内优讲定期回顾和趋势分析定期回顾和趋势分析范围：包括所有偏差以及相关的调查和所采取的整改措施。偏差的汇总19业内优讲