重视社区冠心病重视社区冠心病重视社区冠心病重视社区冠心病 规范他汀治疗规范他汀治疗规范他汀治疗规范他汀治疗1我国冠心病发病率我国冠心病发病率我国冠心病发病率我国冠心病发病率/ / / /死亡率急剧上升死亡率急剧上升死亡率急剧上升死亡率急剧上升n冠心病冠心病发病率发病率急剧上升急剧上升2008年我国冠心病患病人数达年我国冠心病患病人数达5000万万最近每年冠心病新发病人数约为最近每年冠心病新发病人数约为75万万人，且呈人，且呈年轻化年轻化趋势趋势n冠心病冠心病死亡率死亡率显著增加显著增加16年间年间(1984-1999)，北京地区，北京地区35-74岁人群冠心病死亡率增加，岁人群冠心病死亡率增加，特别是特别是35-44岁男性冠心病死亡率岁男性冠心病死亡率增加了增加了111%全科医学与社会疾病管理-冠心病与血脂异常Critchley J. et al. Cicculation. 2004;110(10):1236-44冠冠 心心 病病 患患 病病 人人 数数5000万万75万万/年年2冠心病是社区较常见的慢病类型冠心病是社区较常见的慢病类型冠心病是社区较常见的慢病类型冠心病是社区较常见的慢病类型Source: 2009 CHC Report. 心血管病报告n 冠心病占社区慢病患者冠心病占社区慢病患者20%3社区冠心病他汀治疗常见问题社区冠心病他汀治疗常见问题社区冠心病他汀治疗常见问题社区冠心病他汀治疗常见问题化验单上血脂“正常”，需要使用他汀治疗吗？4冠心病与动脉粥样硬化冠心病与动脉粥样硬化5冠心病与动脉粥样硬化密不可分冠心病与动脉粥样硬化密不可分冠心病与动脉粥样硬化密不可分冠心病与动脉粥样硬化密不可分冠状动脉粥样硬化（冠状动脉粥样硬化（atherosclerosis）狭窄狭窄 痉挛痉挛 血栓形成血栓形成心肌缺血、缺氧心肌缺血、缺氧冠心病冠心病王吉耀等，7年制规划教材内科学2003年版，P245，人民卫生出版社斑块逐渐增大，斑块逐渐增大， .管腔狭窄管腔狭窄斑块破裂，斑块破裂， .形成血栓形成血栓6LDL-C进入内皮启动进入内皮启动动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程斑块形成、破裂斑块形成、破裂心肌梗死心肌梗死 猝死猝死LDL-CLDL-C是导致动脉粥样硬化的罪魁祸首是导致动脉粥样硬化的罪魁祸首是导致动脉粥样硬化的罪魁祸首是导致动脉粥样硬化的罪魁祸首如果没有如果没有LDL-C进入血管内皮，就没有动脉粥样硬化的发生！进入血管内皮，就没有动脉粥样硬化的发生！7各组兔主动脉动脉粥样硬化病变情况：各组兔主动脉动脉粥样硬化病变情况：上条和中条：高胆固醇组；上条和中条：高胆固醇组； 下条：对照组下条：对照组兔喂胆固醇短时间内可引起动脉粥样硬化兔喂胆固醇短时间内可引起动脉粥样硬化兔喂胆固醇短时间内可引起动脉粥样硬化兔喂胆固醇短时间内可引起动脉粥样硬化 8Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733.每每1000人中冠心病发病数人中冠心病发病数血清胆固醇 (mg/dl)Framingham 研究研究 (n=5209)204205-234235-264265-294295总胆固醇总胆固醇1% = 冠心病风险冠心病风险2% =胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇 vs. vs. 冠心病：冠心病：冠心病：冠心病：10年冠心病死亡率年冠心病死亡率 (死亡数死亡数/1000)血清胆固醇 (mg/dl)总胆固醇总胆固醇1% = 冠心病风险冠心病风险2% 多重危险因素干预试验多重危险因素干预试验(MRFIT) (n=361,662)150200250300504030201092007中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南对冠心病的危险分层及治疗建议对冠心病的危险分层及治疗建议102003200320042004200520052007200710年危险性5% 10年危险性5%-10% 冠心病冠心病或冠心病等危症,或10年危险性10-15%急性冠脉综合征急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病 低危低危低危低危中危中危中危中危高危高危高危高危极高危极高危极高危极高危冠心病属高危冠心病属高危冠心病属高危冠心病属高危/ /极高危患者极高危患者极高危患者极高危患者中华心血管病杂志2007；35(5):390-40911中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南治疗建议治疗建议治疗建议治疗建议1.LDL-C是降脂治疗的是降脂治疗的首要目标首要目标2.高危患者高危患者要要积极降脂积极降脂治疗治疗3.降脂治疗降脂治疗首选他汀首选他汀类药物类药物中华心血管病杂志 2007;35(5):390-41912在进行调脂治疗时，应将降低在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为作为首首要目标要目标对于特殊的血脂异常类型，对于特殊的血脂异常类型，如轻、中度如轻、中度TG升升高，高，LDL-C达标仍为主要目标达标仍为主要目标只有当只有当重度重度TG升高升高5.65mmol/L (500mg/dl)，为防止急性胰腺炎为防止急性胰腺炎，才积极降，才积极降低低TG中华心血管病杂志 2007;35(5):390-419指南强调：降低指南强调：降低指南强调：降低指南强调：降低LDL-CLDL-C是首要目标是首要目标是首要目标是首要目标13指南指出：危险程度越高，降脂治疗越积极指南指出：危险程度越高，降脂治疗越积极指南指出：危险程度越高，降脂治疗越积极指南指出：危险程度越高，降脂治疗越积极治疗目标值治疗目标值 mg/dLmg/dL（mmol/L)mmol/L)LDL-C80 (2.07)极高危极高危: : 1) 1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 2)2)缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病+ +糖尿病糖尿病LDL-C100 (2.59)高危高危: : 1) 1) 冠心病或其等危症冠心病或其等危症 2) 102) 10年危险性年危险性10-15%10-15%LDL-C130 (3.37)中危中危: :（1010年危险性年危险性5%-10%5%-10%）LDL-C160 (4.14)低危低危: :（1010年危险性年危险性5%5%）危险等级危险等级中华心血管病杂志 2007;35(5):390-419危危危危险险险险程程程程度度度度越越越越高高高高，目目目目标标标标值值值值越越越越低低低低14贯彻指南：冠心病患者应积极降贯彻指南：冠心病患者应积极降贯彻指南：冠心病患者应积极降贯彻指南：冠心病患者应积极降LDL-CLDL-C治疗治疗治疗治疗冠心病冠心病+糖尿病糖尿病ACS/介入术后介入术后中华心血管病杂志2007；35(5):390-409危险分层危险分层LDL-C达标值达标值( mg/dl )达标幅度达标幅度高危高危10030-40%极高危极高危100可选可选40%极高危极高危100可选可选40%15贯彻指南：降脂治疗贯彻指南：降脂治疗贯彻指南：降脂治疗贯彻指南：降脂治疗首选他汀首选他汀首选他汀首选他汀他汀降低他汀降低LDL-C最有效最有效他汀是针对动脉粥样硬化病因的治疗他汀是针对动脉粥样硬化病因的治疗中华心血管病杂志2007；35(5):390-40916血脂化验单的血脂化验单的“参考值范围参考值范围”是基于正常健康人群设定的，是基于正常健康人群设定的，不适用于冠心病患者不适用于冠心病患者无论化验单是否无论化验单是否无论化验单是否无论化验单是否“ “正常正常正常正常” ”，冠心病都应积极降，冠心病都应积极降，冠心病都应积极降，冠心病都应积极降脂脂脂脂17社区冠心病他汀治疗常见问题社区冠心病他汀治疗常见问题社区冠心病他汀治疗常见问题社区冠心病他汀治疗常见问题他汀使用多大剂量？会引起安全性问题吗？18冠心病强化他汀治疗获益更多冠心病强化他汀治疗获益更多19IDEALIDEAL：阿托伐他汀积极：阿托伐他汀积极：阿托伐他汀积极：阿托伐他汀积极强化降脂强化降脂强化降脂强化降脂使终点事件进一步降低使终点事件进一步降低使终点事件进一步降低使终点事件进一步降低非致死性非致死性 MI所有冠脉事件所有冠脉事件主要冠脉事件主要冠脉事件所有心血管所有心血管事件事件血管重建术血管重建术常规治疗 vs 安慰剂34%常规治疗 vs 安慰剂37%常规治疗 vs 安慰剂27%常规治疗 vs 安慰剂26%常规治疗 vs 安慰剂37%积极治疗 vs.常规治疗11%(P=0.07)积极治疗 vs.常规治疗17%(P=0.02)积极治疗 vs.常规治疗16%(P0.001)积极治疗 vs.常规治疗16%(P0.001)积极治疗 vs.常规治疗23%(P2%/2%/年）年）推荐大剂量他汀治疗推荐大剂量他汀治疗24坚持他汀足剂量治疗，获益更多坚持他汀足剂量治疗，获益更多坚持他汀足剂量治疗，获益更多坚持他汀足剂量治疗，获益更多-2009-2009年年年年1 1月月月月WHOWHO更新了他汀的更新了他汀的更新了他汀的更新了他汀的“ “规定日剂量规定日剂量规定日剂量规定日剂量” ”（DDDDDD系统）系统）系统）系统）http:/www.whocc.no/atcddd/之前的规定日剂量新的规定日剂量辛伐他汀15 mg30mg洛伐他汀30mg45mg普伐他汀20mg30mg氟伐他汀40mg60mg阿托伐他汀10mg20mgn09年年WHO更新的各他汀更新的各他汀“规定日剂量规定日剂量”均一致增加均一致增加n立普妥立普妥20mg临床常规治疗剂量为患者提供更多心血管保护临床常规治疗剂量为患者提供更多心血管保护25thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.降低降低(%)P=0.0021 P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001 P=0.0032P=0.021总总死亡率死亡率冠脉冠脉死亡率死亡率非致死性非致死性心梗心梗不稳定不稳定心绞痛心绞痛PTCA/CABG充血性充血性心力衰竭心力衰竭脑卒中脑卒中GREACE：阿托伐他汀平均：阿托伐他汀平均24mg/日显著降低日显著降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件冠心病患者死亡和各主要心血管事件50%左右左右-43-59-52-51-50-47-47-60-50-40-30-20-10026他汀安全性他汀安全性27常见的安全性问题：LDL-C降得越低，越会引起安全性问题？ 他汀剂量加大，是否会引起更多副作用？有肝脏疾患，他汀是否会加重肝损害？28患者人数 (%)1组10 ULN00000ALT/AST持续升高 3 ULN1.10.80.90.40.54-10 天内监测天内监测2次次AST = 天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶; ALT = 丙氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶; CPK = 肌酸激酶肌酸激酶; ULN = 正常上限正常上限LaRosa JC et al. Am J Cardiol. 2007;100:747-752. TNT TNT 研究：研究：研究：研究：LDL-CLDL-C水平和不良反应间无显著关联水平和不良反应间无显著关联水平和不良反应间无显著关联水平和不良反应间无显著关联29TNTTNT研究：研究：研究：研究：即使即使即使即使LDL-C 40 mg/dL LDL-C 40 mg/dL ，仍能确保冠心病患者的疗效和安全性仍能确保冠心病患者的疗效和安全性仍能确保冠心病患者的疗效和安全性仍能确保冠心病患者的疗效和安全性 在 LDL-C40 mg/dL (1.0 mmol/L) 亚组，共计仅发生过发生3次主要心血管事件（2次非致死性心梗，1次非致死性卒中）患者人数 (%)LDL-C 40 mg/dL1组10 ULN 00000ALT 和/或 AST持续升高 3 ULN 2.01.10.80.90.44-10 天内监测天内监测2次次AST = 天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶; ALT = 丙氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶; CPK = 肌酸激酶肌酸激酶; ULN = 正常上限正常上限LaRosa JC et al. Am J Cardiol. 2007;100:747-752. 30立普妥立普妥立普妥立普妥：降低：降低：降低：降低LDL-C40%LDL-C40%的良好安全性的良好安全性的良好安全性的良好安全性LDL-C 降低百分比降低百分比(%)03年年12月份更新的数据库月份更新的数据库0.00.51.01.52.02.53.0203040506070ALT 3 ULN的患者百分比的患者百分比氟伐他汀氟伐他汀 (20-80 mg)洛伐他汀洛伐他汀 (20-80 mg)辛伐他汀辛伐他汀 (40-80 mg)立普妥立普妥 (10-80 mg)Jacobson TA. Am J Cardiol. 2006;97:44C-51C ALTALT升高升高 和和 LDL-C LDL-C 降低之间的关系降低之间的关系31大量研究集中评价大量研究集中评价大量研究集中评价大量研究集中评价阿托伐他汀不同剂量的安全性阿托伐他汀不同剂量的安全性阿托伐他汀不同剂量的安全性阿托伐他汀不同剂量的安全性Newman et al, 2003n荟萃荟萃44个研究个研究 n9,416名患者名患者n10、20、40、80 mg和安慰剂和安慰剂n入选研究于入选研究于2001年年11月月1日前完成日前完成Newman et al, 2006n荟萃荟萃49个研究个研究* n14,236名患者名患者n10、80 mg和安慰剂和安慰剂n入选研究从入选研究从1992年到年到2004年年9月月15日日1. Newman CB, et al. Am J Cardiol. 2003;92:670-676. 2. Newman CB, et al. Am J Cardiol. 2006; 97:61-67.* 包括Newman et al, 2003的44个研究中的43个。32两项回顾性分析一致证实：两项回顾性分析一致证实：两项回顾性分析一致证实：两项回顾性分析一致证实：阿托伐他汀不同剂量安全性良好阿托伐他汀不同剂量安全性良好阿托伐他汀不同剂量安全性良好阿托伐他汀不同剂量安全性良好Newman CB, et al. Am J Cardiol 2003;92:670676.Newman CB, et al. Am J Cardiol 2006;97:6167.立普妥产品说明书 2007年9月版肝肝脏脏 .持持续续肝肝酶酶升升高高发发生生率率低低骨骨骼骼肌肌 .肌肌肉肉症症状状无无剂剂量量相相关关性性2项回顾性分析，分别对项回顾性分析，分别对44项和项和49项立普妥项立普妥相关研究进行分析相关研究进行分析肾肾脏脏 .肾肾功功能能不不全全无无需需调调整整剂剂量量立普妥立普妥产品说明书产品说明书33不同剂量他汀骨骼不同剂量他汀骨骼不同剂量他汀骨骼不同剂量他汀骨骼肌不良事件发生率肌不良事件发生率肌不良事件发生率肌不良事件发生率 1 J Am Coll Cardiol 2007;49:175362 2 Drug Saf 2010; 33 (3): 171-187辛伐他汀辛伐他汀80mg/日应用有日应用有肌病风险升高的报道，肌病风险升高的报道，而而阿托伐他汀阿托伐他汀80mg则没有。则没有。大剂量阿托伐他汀安全性依然良好大剂量阿托伐他汀安全性依然良好34鉴于鉴于鉴于鉴于SEARCHSEARCH研究结果，研究结果，研究结果，研究结果，FDAFDA发布关于辛伐他汀的安全性声明发布关于辛伐他汀的安全性声明发布关于辛伐他汀的安全性声明发布关于辛伐他汀的安全性声明服用大剂量降胆固醇药物舒降之（辛伐他汀）服用大剂量降胆固醇药物舒降之（辛伐他汀）80mg的患者与服用的患者与服用低剂量低剂量辛伐他汀辛伐他汀和和其它他汀类药物其它他汀类药物的患者相比，肌肉损伤风险增加。的患者相比，肌肉损伤风险增加。-FDA药物安全委员安全性声明(2010-03-19) SEARCH研究研究0.9%0.2%0.02%0%352010年11月16日，国家食品药品监督管理局（SFDA）发布：“警惕辛伐他汀辛伐他汀与胺碘酮联合使用或高剂量使用增加横纹肌溶解发生风险”“与使用与使用低剂量辛伐他汀低剂量辛伐他汀和和其它他汀其它他汀类药物类药物相比，使用最高批准剂量相比，使用最高批准剂量80mg的辛伐他汀，发生肌肉损害风险增加。的辛伐他汀，发生肌肉损害风险增加。”“接受胺碘酮治疗的病人，使用辛伐接受胺碘酮治疗的病人，使用辛伐他汀的日剂量不能超过他汀的日剂量不能超过20mg，超过，超过20mg，增加横纹肌溶解症发生风险，增加横纹肌溶解症发生风险 ”2010年年11月月16日国家食品药品监督管理局日国家食品药品监督管理局（SFDA）对高剂量辛伐他汀安全性发布警告）对高剂量辛伐他汀安全性发布警告3637在中国患者，在中国患者，在中国患者，在中国患者，立普妥立普妥立普妥立普妥 20mg20mg安全性得到证实安全性得到证实安全性得到证实安全性得到证实李建勇、胡大一等，中国心血管病杂志. 2005;12:1085-1087立普妥立普妥10 mg n=172 例数例数(%)立普妥立普妥 20 mg n=189 例数例数(%)指标指标4周周8周周4周周8周周ALT 3ULN1（0.58% ）1（0.58%）00AST 3ULN01（0.58%）00CPK 5ULN0000立普妥在中国冠心病患者中进行的多中心、随机、开放对照的8周达标研究 (n=361)38已有肝脏疾患的人群，他汀治疗已有肝脏疾患的人群，他汀治疗已有肝脏疾患的人群，他汀治疗已有肝脏疾患的人群，他汀治疗并未并未并未并未增加肝损风险增加肝损风险增加肝损风险增加肝损风险 Onofrei MD, et al. Pharmacotherapy, 2008 Apr;28(4):522-9Pharmacotherapy 2008;28(4):522529他汀治疗肝酶升高、非酒精性脂肪肝、丙肝、他汀治疗肝酶升高、非酒精性脂肪肝、丙肝、肝硬化、肝移植和肝癌患者的证据显示，这肝硬化、肝移植和肝癌患者的证据显示，这些患者能从他汀治疗中获益，同时未增加不些患者能从他汀治疗中获益，同时未增加不良事件风险。因此，基于上述证据，这些人良事件风险。因此，基于上述证据，这些人群群无需停用无需停用他汀。他汀。39肾功不全患者使用阿托伐他汀，剂量无需调整肾功不全患者使用阿托伐他汀，剂量无需调整肾功不全患者使用阿托伐他汀，剂量无需调整肾功不全患者使用阿托伐他汀，剂量无需调整eGFR（ mL/min/1.73 m2 ）降低调整）降低调整69-9015-5915阿托伐他汀不不不不不不瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀需要需要需要需要需要需要辛伐他汀辛伐他汀？普伐他汀普伐他汀不不不不不不氟伐他汀氟伐他汀不不？洛伐他汀洛伐他汀不不5050K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease . Am J Kidney Dis 2003; 41 (suppl 3): S1-S9140回顾性分析：回顾性分析：回顾性分析：回顾性分析：老年患者使用他汀，安全性与年轻患者相当老年患者使用他汀，安全性与年轻患者相当老年患者使用他汀，安全性与年轻患者相当老年患者使用他汀，安全性与年轻患者相当Jane Armitage Lancet Published Online June 7, 2007 虽然高龄老年患者使用他汀可能增加发生肌病的虽然高龄老年患者使用他汀可能增加发生肌病的风险，但风险，但对老年患者不推荐调整他汀使用剂量对老年患者不推荐调整他汀使用剂量。在随。在随机研究中，机研究中，即使即使80岁以上的老年患者，他汀治疗的获岁以上的老年患者，他汀治疗的获益和安全性均与年轻患者相当益和安全性均与年轻患者相当。1985-2006年发表的与他汀治疗相关的众多文献年发表的与他汀治疗相关的众多文献41立普妥立普妥立普妥立普妥：安全可靠安全可靠安全可靠安全可靠无无剂量相关的肌肉副作用；剂量相关的肌肉副作用；肾功能不全者肾功能不全者无无需调整剂量；需调整剂量；Connie Newman, et al. Am J Cardiol 2006;97:6167Waters DD, Am J Cardiol 2005;96suppl:69F75FNKF K/DOQI GUIDELINES 2003立普妥立普妥辛伐他汀辛伐他汀 立普妥安全性出色，为社区临床实践提供可靠选择！42谢谢 谢！谢！43