右心衰竭的诊断与治疗Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望 1616 1616年哈维首次描述年哈维首次描述右心室功能右心室功能“在于向在于向肺输送血液肺输送血液” 由于只向单一脏器由于只向单一脏器（肺）供血，过去右心（肺）供血，过去右心室被认为是室被认为是“旁观者旁观者”、心血管系统疾病的心血管系统疾病的“受受害者害者”，对右心室的研，对右心室的研究一直滞后于左心究一直滞后于左心VoelkelNF.Circulation.2006;114(17):1883-91VoelkelNF.Circulation.2006;114(17):1883-91被低估的右心室被低估的右心室被低估的右心室被低估的右心室“旁观者旁观者” “受害者受害者” 上世纪上世纪50-7050-70年代，心外科医师在评估手术治疗年代，心外科医师在评估手术治疗右室发育不良时开始意识到右心功能的重要性。右室发育不良时开始意识到右心功能的重要性。随着对右室梗死、肺动脉高压等疾病的认识加深，随着对右室梗死、肺动脉高压等疾病的认识加深，右室功能的临床价值越来越获得关注右室功能的临床价值越来越获得关注2006200620062006年美国国立心肺和血液研究所将右室作为心年美国国立心肺和血液研究所将右室作为心年美国国立心肺和血液研究所将右室作为心年美国国立心肺和血液研究所将右室作为心血管领域的重要研究方向血管领域的重要研究方向血管领域的重要研究方向血管领域的重要研究方向VoelkelNF.Circulation.2006;114(17):1883-91VoelkelNF.Circulation.2006;114(17):1883-91HaddadF.Circulation2008,117:1436-1448HaddadF.Circulation2008,117:1436-1448被低估的右心室被低估的右心室被低估的右心室被低估的右心室Circulation.2010;121:252-258RVEF20%RVEFRVEF40% 40% 全因死亡率全因死亡率47%27%27%心衰住院率心衰住院率55%33%33%BESTBEST亚组分析亚组分析( (随访随访20082008例例LVEF35%LVEF10mmHg10mmHg、并至平均肺动脉压绝对、并至平均肺动脉压绝对值值40mmHg40mmHg，提示心输出量增加或不变），提示心输出量增加或不变）三药联用可显著改善运动耐量三药联用可显著改善运动耐量急性失代偿肺动脉高压患者吸入急性失代偿肺动脉高压患者吸入NONO、静脉或吸入依前列醇、伊洛前列素、静脉或吸入依前列醇、伊洛前列素及正性肌力药物及正性肌力药物p肺动脉高压肺动脉高压- -（继发性）（继发性）肺实质病变和（或）低氧血症所致的肺高压患者肺实质病变和（或）低氧血症所致的肺高压患者通常不能从通常不能从肺血管扩张剂治疗中获益，可以采用肺血管扩张剂治疗中获益，可以采用氧疗、辅助通气及原发氧疗、辅助通气及原发病治疗病治疗伴血液动力学不稳定时可考虑溶栓与血栓切除术、慢性栓塞伴血液动力学不稳定时可考虑溶栓与血栓切除术、慢性栓塞性肺动脉高压患者行动脉内膜剥除术或许能挽救生命性肺动脉高压患者行动脉内膜剥除术或许能挽救生命 二、治疗原发病二、治疗原发病- -最重要的环节最重要的环节pRVMI-RVMI-右室心肌梗死右室心肌梗死RVMIRVMI合并下壁心梗时近期死亡率较高，应尽快行合并下壁心梗时近期死亡率较高，应尽快行再灌注再灌注治疗，因溶栓成功治疗，因溶栓成功率相对较低，建议介入治疗。积极扩容也是有用措施。率相对较低，建议介入治疗。积极扩容也是有用措施。慎用扩血管药物慎用扩血管药物和利尿剂和利尿剂p瓣膜病与先心病瓣膜病与先心病外科手术与介入治疗外科手术与介入治疗二、治疗原发病二、治疗原发病- -最重要的环节最重要的环节三、优化右室前负荷三、优化右室前负荷 容量负荷过重的右心衰常获益于渐进式利尿容量负荷过重的右心衰常获益于渐进式利尿 急性肺栓塞和急性肺栓塞和RVMIRVMI：中心静脉压中心静脉压12-15mmHg12-15mmHg应快速应快速扩容（扩容（扩容扩容500ml500ml后如血液动力学无明显改善，不宜继续后如血液动力学无明显改善，不宜继续扩容。扩容治疗效果个体差异很大，许多研究表明并未扩容。扩容治疗效果个体差异很大，许多研究表明并未改善血液动力学改善血液动力学 给危重病人输注浓缩红细胞须有明确指针，否则将增加死亡率给危重病人输注浓缩红细胞须有明确指针，否则将增加死亡率 中心静脉压和右室舒张末期容积：有时不能反映前负荷水平中心静脉压和右室舒张末期容积：有时不能反映前负荷水平PiazzaG.Chest2005128:31836-1852PiazzaG.Chest2005128:31836-1852HaddadF.Circulation2008,117:1717-1731HaddadF.Circulation2008,117:1717-1731四、优化右室后负荷四、优化右室后负荷 降低后负荷（肺动脉压）可显著提高右心降低后负荷（肺动脉压）可显著提高右心衰患者运动耐量和右心室功能。衰患者运动耐量和右心室功能。 吸入吸入NONO对对RVMIRVMI合并心源性休克者可能有益。合并心源性休克者可能有益。 10%10%的患者对的患者对CCBCCB有效有效InglessisInglessisI.JACC.2004;44:793798I.JACC.2004;44:793798五、增强心肌收缩力五、增强心肌收缩力急性血液动力学紊乱的右心衰可能需要正性肌力药物急性血液动力学紊乱的右心衰可能需要正性肌力药物 多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：最常用。用于最常用。用于RVMIRVMI，可增加心脏指数、心搏，可增加心脏指数、心搏量、维持前负荷。量、维持前负荷。2 25 5 g/g/（kgkgminmin）。用于）。用于PAHPAH可增加心输可增加心输出量，降低肺血管阻力。联合吸入出量，降低肺血管阻力。联合吸入NONO可使可使PAHPAH患者获益。患者获益。 多巴胺：可用于严重低血压患者多巴胺：可用于严重低血压患者 米力农：用于多巴胺导致心律失常患者米力农：用于多巴胺导致心律失常患者 地高辛：地高辛：PAHPAH患者短期使用地高辛可使心输出量增加患者短期使用地高辛可使心输出量增加10%10%六、抗凝六、抗凝心内血栓心内血栓确诊的栓塞性事件（肺栓塞或反常栓塞）或确诊的栓塞性事件（肺栓塞或反常栓塞）或既往有栓塞事件而无可逆因素既往有栓塞事件而无可逆因素肺动脉高压（特发性肺动脉高压）肺动脉高压（特发性肺动脉高压） 硬皮病和先心病相关的肺高压是否应用需专家决定硬皮病和先心病相关的肺高压是否应用需专家决定 阵发性或持续性房扑、房颤阵发性或持续性房扑、房颤机械性三尖瓣或肺动脉瓣机械性三尖瓣或肺动脉瓣七、神经内分泌调节七、神经内分泌调节全心衰时全心衰时ACEIACEI可增加可增加RVEFRVEF、减少右室舒张末期容积、减少右室舒张末期容积和压力，和压力，单纯右心衰时，单纯右心衰时，ACEI/ARBACEI/ARB未证实获益，未证实获益，不建议使用不建议使用受体阻滞剂效果不明，受体阻滞剂效果不明，小样本研究表明卡维小样本研究表明卡维地洛和比索洛尔可改善右室收缩功能，但也有研究提地洛和比索洛尔可改善右室收缩功能，但也有研究提示门脉性肺动脉高压时示门脉性肺动脉高压时受体阻滞剂使病情恶化受体阻滞剂使病情恶化重组重组BNPBNP作用不明作用不明八、维持窦律八、维持窦律房颤和高度房颤和高度AVBAVB可加重血液动力学紊乱，应行复律和起搏治疗可加重血液动力学紊乱，应行复律和起搏治疗九、预防猝死九、预防猝死QRS180msQRS180ms对预测法四发生持续性室速对预测法四发生持续性室速/ /猝死敏感性强，猝死敏感性强，但特异性较差。但特异性较差。ICDICD适用于适用于AVRDAVRD、高危因素（心脏骤停幸存、持续性、高危因素（心脏骤停幸存、持续性VTVT、部分、部分可诱发可诱发VTVT患者）患者）消融适用于单性性室速消融适用于单性性室速十、氧疗与辅助通气十、氧疗与辅助通气适用于静息或运动时有低氧血症的患者适用于静息或运动时有低氧血症的患者伴右向左分流的低氧血症患者获益有限伴右向左分流的低氧血症患者获益有限辅助通气时应避免内源性呼气末正压、吸气末压辅助通气时应避免内源性呼气末正压、吸气末压30mmHg30mmHg、高碳酸、高碳酸血症、酸中毒以及肺泡缺氧血症、酸中毒以及肺泡缺氧十一、房间隔造瘘术十一、房间隔造瘘术姑息性治疗姑息性治疗右房压右房压20mmHg20mmHg、肺血管阻力、肺血管阻力30-55 Wood30-55 Wood单位单位/m2/m2（1 1年生存率预计年生存率预计40%40%的患者不推荐）的患者不推荐）十二、移植十二、移植PAHPAH患者肺移植患者肺移植1 1年生存率达年生存率达65-75%65-75%复杂先心病合并复杂先心病合并PHPH应考虑心肺移植应考虑心肺移植顽固性右心衰合并顽固性左心衰、顽固性右心衰合并顽固性左心衰、ARVDARVD合并难治性心律失常合并难治性心律失常可考虑心脏移植可考虑心脏移植十三、右室辅助装置十三、右室辅助装置慢性右心衰终末期、急性右心衰药物治疗无效，可提供短期慢性右心衰终末期、急性右心衰药物治疗无效，可提供短期支持以缓解或等待手术治疗支持以缓解或等待手术治疗28谢谢 谢！谢！急性右心衰竭的治疗策略急性右心衰竭的治疗策略HaddadF.Circulation2008,117:1717-1731HaddadF.Circulation2008,117:1717-1731u有导致右心衰竭高危因素、无心脏结构变化和心衰症状有导致右心衰竭高危因素、无心脏结构变化和心衰症状如：早期肺动脉高压左侧心脏病或瓣膜性心脏病心肌病或ARVD家族史心脏毒性药物或毒品应用史动脉粥样硬化疾病u对应于左心衰分期的对应于左心衰分期的“前心衰阶段前心衰阶段”干预潜在危险因素或疾病干预潜在危险因素或疾病 密切检测右室功能密切检测右室功能 家族遗传病基因筛查家族遗传病基因筛查 戒酒戒酒 戒违禁药物戒违禁药物 规律锻炼规律锻炼u有心脏结构变化或右心功能不全有心脏结构变化或右心功能不全u无右心衰症状无右心衰症状如：肺动脉高压肺动脉高压 先心病先心病 左心衰竭或瓣膜病左心衰竭或瓣膜病 心肌病或心肌病或ARVDARVD 无症状瓣膜病（三尖瓣、肺动脉瓣）无症状瓣膜病（三尖瓣、肺动脉瓣） RVMIRVMI病史病史u对应于左心衰分期的“前临床心衰阶段”(pre-clinicalheartfailure) A A期所有措施期所有措施 适当选用适当选用ACEI/ARBACEI/ARB、受体阻滞剂受体阻滞剂 华发林：右心血栓、房扑华发林：右心血栓、房扑/ /房颤、慢性栓房颤、慢性栓 塞性肺动脉高压、肺动脉高压塞性肺动脉高压、肺动脉高压 先心病、瓣膜病、肺动脉高压选择适当病人行外科先心病、瓣膜病、肺动脉高压选择适当病人行外科手术或介入治疗手术或介入治疗 必要时植入必要时植入ICDICD u出现右心衰症状出现右心衰症状u器质性心脏病或右心功能不全合并以下情况：器质性心脏病或右心功能不全合并以下情况： 体液潴留、疲劳、运动耐量下降、心悸体液潴留、疲劳、运动耐量下降、心悸u对应于左心衰分期的对应于左心衰分期的“临床心衰期临床心衰期”A A期和期和B B期所有措施期所有措施 利尿剂利尿剂+/-+/-地高辛地高辛 所有适用于所有适用于B B期的药物期的药物 先心病、瓣膜病、肺动脉高压：选择适当病人行先心病、瓣膜病、肺动脉高压：选择适当病人行外科手术或介入治疗外科手术或介入治疗 必要时植入起搏器必要时植入起搏器CRT-DCRT-D或或消融电复律或或消融电复律u难治性心衰期难治性心衰期u需特殊干预治疗需特殊干预治疗接受了充分药物治疗、介入治疗或外科手术，静接受了充分药物治疗、介入治疗或外科手术，静息状态下仍有明显症状息状态下仍有明显症状顽固性、难治性心律失常顽固性、难治性心律失常u对应于左心衰分期的对应于左心衰分期的“难治性心衰阶段难治性心衰阶段” A A、B B、C C期所有措施期所有措施 肺动脉高压必要时肺动脉高压必要时行房间隔造瘘术行房间隔造瘘术 心脏移植（心脏移植（无无PHPH）、肺移植或心肺移植（）、肺移植或心肺移植（有有PHPH） 持续非洋地黄正性肌力药物持续非洋地黄正性肌力药物 心脏辅助装置心脏辅助装置 实验性药物或手术实验性药物或手术 临终关怀临终关怀 39谢谢 谢！谢！