心心血血管管疾疾病病的的核核保保1我国心血管疾病现状心血管系统的解剖和生理功能特点心血管疾病的医学检查心血管疾病的一般概念核保工作中常见心血管疾病的风险评估心血管疾病的危险因素高血压心脏病和左心室肥厚冠状动脉粥样硬化性心脏病其他心血管疾病 案例分析目录目录2我国心血管疾病现状我国心血管疾病现状32014年8月8日，中国心血管病报告2013发布。报告显示，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为38.7%，城市为41.1%；中国心血管病危险因素流行趋势明显，导致心血管病的发病人数持续增加，而今后10年心血管病患病人数仍将快速增长。每年约350万人死于心血管病每天9590人，每小时400人，每10秒钟1人死于心血管病。我国心血管疾病现状我国心血管疾病现状42012年中国城市居民主要疾病死因构成比（%）2012年中国农村居民主要疾病死因构成比（%）5心血管系统的解剖和生理功能特点心血管系统的解剖和生理功能特点6心血管系统的解剖和生理功能特点心血管系统的解剖和生理功能特点心血管系统的解剖肺循环、体循环各房室的分布和瓣膜，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣与心脏相连的大动脉和静脉冠状动脉的解剖71234标题（宋体24号字）标题（宋体24号字）标题（宋体24号字）标题（宋体24号字）8心血管系统的解剖和生理功能特点心血管系统的生理功能特点泵血功能“发动机”提供动力内分泌功能 心肌细胞和血管内皮细胞分泌心钠素和内皮素、内皮舒张因子等活性物质NT-proBNP9心血管疾病的医学检查心血管疾病的医学检查心血管疾病的医学检查10心血管疾病的医学检查听诊 收缩期杂音（SM） 舒张期杂音（DM）心电图 心率 次数/分钟 心律 窦性心律 心电轴 左偏或右偏 心肌肥厚 左室高电压、右心肥厚 心肌缺血 ST-T段下移 11心血管疾病的医学检查 X线 心脏在胸腔中的位置、体积、心胸比 大血管（主动脉、肺动脉）的位置、体积、 有无粥样斑块形成 心脏超声 瓣膜生理结构、动态、有无反流 测量E/A比值，估算射血分数 心肌厚度、腔室大小 结构性缺损（房缺、室缺、导管未闭）12心血管疾病的医学检查运动心电图 对冠心病中度危险的人群提供最大的诊断价值冠脉造影 有创性检查，多用于临床血管内超声、螺旋CT、PETCT、心肌核素扫描计算机断层 价格昂贵，不适用于冠心病人群筛查，多用于临床或医学研究 13心血管疾病的一般概念14心血管疾病的一般概念主要指包括心脏和大血管在内的一系列疾病，按致病因素分为先天性和后天性两大类：先天性心脏病是指心脏大血管在胎儿期中发育异常所致，核保工作中常见的主要包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联征等后天性心血管疾病多发生于成人，也是我们关注的重点，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压心脏病是医务核保中常见的疾病。还包括：其他大动脉的粥样硬化症，风湿性心脏病、心内膜炎、心肌和心包炎，各种心肌病，肺源性心脏病，感染性心脏病，内分泌性心脏病（甲亢、甲低性心脏病），贫血性心脏病，心脏神经官能症等15心血管疾病的一般概念广义上，心血管疾病包括心脏和所有大动脉的疾病，病种繁多。随着医学技术的发展，很多疾病已经比较少见，如风湿性心脏病、梅毒性心脏病等狭义上，特指冠状动脉粥样硬化性心脏病，以及由其病理基础导致的心绞痛、急性冠脉综合征、心肌梗塞等缺血性心脏病；还包括高血压导致的心肌肥厚，高血压心脏病、心功能不全等，医务核保工作中常见的冠心病、心肌缺血等均属狭义心血管疾病概念心律失常是一大类心脏电生理异常的疾病，多数继发于心脏的各种疾病相关解释16核保工作中常见心血管疾病的风险评估17心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素年龄 60岁早发心血管病家族史： 女65岁，男55岁男性或绝经女性体型（BMI、腰臀比）吸烟收缩压或舒张压升高血脂异常糖尿病、IFG、IGT18心血管疾病的危险因素19高血压心脏病和左心室肥厚高血压心脏病人体长期血压增高，左心室逐渐发生肥厚，心肌肥厚引起并加重心肌缺血，引起心绞痛、心肌梗塞、心律失常高血压病是引发冠心病的主要危险因素之一。高血压病人患冠心病的危险是正常者的2-4倍长期高血压会导致心力衰竭，与没有高血压的人相比，高血压患者发生心力衰竭的危险性至少增加6倍高血高血压病压病危害危害心脏心脏20高血压心脏病和左心室肥厚收缩压和舒张压与冠心病死亡率（每收缩压和舒张压与冠心病死亡率（每10万人）呈线性关系万人）呈线性关系21高血压心脏病和左心室肥厚高血压并发左室肥厚 心肌缺血、心律失常、心力衰竭高血压并发冠心病 加速动脉硬化进程加重心肌缺血心绞 痛、心肌梗死高血压并发心力衰竭 慢性心力衰竭 舒张性心力衰竭、收缩性心力衰竭 急性心力衰竭22高血压心脏病和左心室肥厚血压升高是冠心病的独立危险因素与其他危险因素有协同作用 舒张压为同等水平，冠心病发病率随TC而上升TC同等水平，冠心病发病随舒张压而上升非吸烟，舒张压92mmHg, TC6.3mm0l/L者，CHD发病率为舒张压76mmHg、TC 4.7mmol/L者的30倍；吸烟者达60倍23左心室肥厚高血压心脏病和左心室肥厚左室肥厚发生是随着年龄增长及血压的增高而增加（160/95mmHg）左室肥厚一般是通过心脏超声及后期解剖发现因高血压而住院患者，90%是因为高血压所致的器官终末期改变而就医 通常为下列两种情况之一：向心性肥厚 离心性肥厚 24高血压心脏病和左心室肥厚左心室肥厚的相关风险因素高血压（动脉压升高尤为显著）体重（超重、肥胖）年龄性别（男性）饮酒（酒精性心脏病）饮食习惯（过度的钠盐摄入）压力肾素-血管紧张素-醛固酮系统（亢进）心瓣膜病（主动脉瓣狭窄、关闭不全）先天性心脏病25高血压心脏病和左心室肥厚左室肥厚的诊断临床资料 心电图 左室肥厚所致的舒张期功能丧失一般较收缩期功能障碍出现的早。 X线胸片 X线观察左室肥大较直观，心电图是通过心脏心电向量改变来发现左室肥大的，而X线胸片则直接观察到心脏形态的扩大。但X线诊断左室肥大的敏感性较低，但当两者均为阳性时，心脏事件的发生率极高。 心脏超声 无创伤性检查心室肥厚的黄金标准。 运动心电图 MRI-敏感性极高，但价格昂贵。 26高血压心脏病和左心室肥厚左室肥厚的核保处理风险分类风险分类寿险寿险意外死亡意外死亡 高残高残豁免保费豁免保费运动员心脏综合征按运动员心脏综合征运动员心脏综合征评点右心室肥大右心室肥大按病因评点，通常拒保左心室肥大：左心室肥大：心电图标准：心电图标准：仅为电压改变标准体标准体标准体标准体电压改变和轻微的或临界的T波改变+50/+100标准体拒保2倍/拒保电压改变和严重的T波改变（心室劳损的表现）+150up标准体*拒保拒保超声心动图：超声心动图：轻度轻度+50标准体拒保2倍/拒保中度中度+100标准体拒保拒保重度重度+150以上标准体*拒保拒保风险分类风险分类重大疾病重大疾病右心室肥大或左心室肥大右心室肥大或左心室肥大按病因评点，通常拒保27高血压心脏病和左心室肥厚高血压性心脏病的核保在核保工作中很难遇到比较典型的高血压性心脏病，但体检中发现血压升高合并静止心电图ST-T改变、左室高电压、静息心动过速的并不少见，这样需要我们结合其他体检资料综合分析判断。原则上，高血压合并心脏检查异常的，应拒保重疾类产品。28冠状动脉粥样硬化性心脏病左冠脉主干回旋支左前降支右冠脉主干左缘支右缘支后降支29冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病的定义冠状动脉性心脏病又称为缺血性心脏病。广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化性的病因十分少见(10%)，故狭义上的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。302002年2011年城乡居民冠心病死亡率变化趋势无论城市、农村，男性或女性，急性心肌梗死死亡率均随年龄的增加而增加，40岁开始显著上升，其递增趋势近似于指数关系。31冠状动脉粥样硬化性心脏病发病机理脂质条纹弥漫性内膜增厚纤维斑块32冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病的分型隐匿型冠心病(无症状性心肌缺血)心绞痛型心肌梗塞型缺血性心肌病(充血型与限制型）X综合征(微血管性心绞痛)心性猝死33冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛诱因 男性多于女性，多数患者在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等为常见诱因症状 阵发性前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧服药 硝酸甘油、B-受体阻断剂、钙拮抗剂心电图 T波改变，S-T段抬高或降低34冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死永久性心肌坏死，致命疾病诱因 与心绞痛的发作诱因基本相同症状 持续性胸骨后压榨样剧烈疼痛，濒死感，发热，胃肠道症状，心律失常，低血压和休克，心力衰竭心电图 T波倒置（缺血） S-T段弓背样抬高或压低（损伤） 异常Q波（坏死） 常持续存在心肌酶谱 (CKP GOT LDH 肌钙蛋白TnT TnI)35冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病的诊断无创性检测 静息心电图 Resting ECG 运动心电图 Stress ECG 心脏超声 Echocardiography 心肌核素扫描 螺旋CT三维冠脉显影、EBCT 实验室指标 Lab test有创性检测 冠脉造影 CAG 血管内超声IVUS 心导管术Cardiac catheterization36冠状动脉粥样硬化性心脏病心电图诊断心肌缺血的评价心电图仍是诊断心肌缺血和急性心肌梗死的重要检查心电图的动态变化而不是静态改变才能诊断心肌缺血37冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病38冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉狭窄程度临床表现心肌灌注显影静息状态负荷状态静息状态负荷状态50%-50-79%+-+80-95%+96-99%+100%心肌梗死MyocardialInfarction心肌核素扫描39冠状动脉粥样硬化性心脏病冠脉造影正常冠脉单支病变多支病变40冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病的核保风险因素Risk factor年龄/性别血脂吸烟肥胖高血压糖尿病家族史STEP1STEP2诊断和病情Diagnosis隐匿性冠心病心绞痛/梗死运动心电图冠脉造影单/双支病变病程STEP3治疗情况Therapy药物治疗介入治疗手术治疗41冠状动脉粥样硬化性心脏病血血 压压胆固醇胆固醇葡萄糖葡萄糖在这个示意图中，事件的危险性在这个示意图中，事件的危险性( (每个图的纵坐标每个图的纵坐标) )与危险因素水平呈线性相关，与危险因素水平呈线性相关， 没有明显的危险转折界限，尽管传统上在正常与没有明显的危险转折界限，尽管传统上在正常与“疾病疾病”之间已设立了界限之间已设立了界限( (红色纵红色纵轴轴) )。 42其他心血管疾病心肌病扩张性心肌病肥厚性心肌病克山病限制型心肌病酒精性心肌病心包疾病急性心包炎缩窄性心包炎心脏瓣膜疾病肺源性心脏病心脏神经官能症43案例分析44案例分析案例一 被保险人，女，57岁。投保康宁终身5万元，缴费期10年。 家族史：无特殊异常；无烟酒嗜好。 体检：BMI: 23.8，BP:120/86mmHg，122/84mmHg，120/86mmHg；血脂血糖均正常； 血常规、尿常规未见异常。 X线提示：1.脊柱侧弯 2.主动脉弓壁钙化 3.左心室轻度肥大可疑（心胸比例0.52）。 心电图提示胸导V4-V6 ST段压低大于0.05mv，T波低平；心脏彩超提示左室舒张功能减退。无相关的病史资料。45案例二案例分析34岁男性，职员，投保康宁终身保险保额5万元，20年交。家族史：无特殊情况；无烟酒嗜好。投保体检：BMI 24,血压120/80mmHg,血常规、尿常规均正常，血糖、血脂、肝功均未见异常。X线胸透未见心脏增大。休息心电图提示2导T波低平，3、AVF ST段压低约0.05mv， T波倒置，其余体检项目均正常。46案例分析案例三男性，35岁，投保康宁终身，风险保额18万，20年交费。告知吸烟 10支/天*20年，不饮酒；父亲55岁时因心梗去世，母亲高血压病，健在。体检：BMI 35，腹围110cm，大于胸围；临界高血压 140/90mmHg；HDL 0.86mmol/l，胆固醇、甘油三酯处于正常高限；血糖、肝功能、血尿常规均正常； 心电图大致正常，X线胸透示心脏横位，膈肌上抬。 47Thank you48