复旦大学附属华东医院复旦大学附属华东医院 张国桢张国桢 纵隔淋巴结分组及纵隔淋巴结分组及2017肺癌肺癌TNM分期分期纵隔淋巴结分组纵隔淋巴结分组7 7区（区（zones）：锁锁骨上区（骨上区（1组组）；）；上上纵纵隔区（隔区（2R、2L、3a、3p、4R、4L组组）；）；主肺主肺动动脉脉AP区（区（5、6组组）；）；隆突下区（隆突下区（7组组）；下下纵纵隔区（隔区（8、9组组）；）；肺肺门门/叶叶间间区（区（10、11组组）；周周围围区（区（12、13、14组组）。）。纵隔淋巴结分组纵隔淋巴结分组两侧纵隔胸膜、下肺韧带与动脉韧带两侧纵隔胸膜、下肺韧带与动脉韧带4 4组和组和1010组淋巴结的分界不再是胸膜反折，而是由更具影像和手术操作识别组淋巴结的分界不再是胸膜反折，而是由更具影像和手术操作识别度的标志性解剖结构，即右侧为奇静脉下缘，左侧为肺动脉上缘。度的标志性解剖结构，即右侧为奇静脉下缘，左侧为肺动脉上缘。左侧纵隔内外的分界左侧纵隔内外的分界线不如右侧有一条纵线不如右侧有一条纵行的脂性密度的线状行的脂性密度的线状影作为分界标志，而影作为分界标志，而是以左肺动脉第一支是以左肺动脉第一支近端和左上叶支气管近端和左上叶支气管开口处作为左侧纵隔开口处作为左侧纵隔内外的分界线。内外的分界线。右肺动脉远端可以见右肺动脉远端可以见到一条纵行的脂性密到一条纵行的脂性密度的线状影，这是右度的线状影，这是右侧纵隔内外的分界线侧纵隔内外的分界线,此线外侧有正常的此线外侧有正常的10R组肺门淋巴结、脂肪组肺门淋巴结、脂肪组织等集聚称为组织等集聚称为“右肺右肺门软组织集聚征门软组织集聚征”（ right hilar soft tissue collection），不可误），不可误认为右肺动脉栓塞或认为右肺动脉栓塞或病理性右肺门肿大淋病理性右肺门肿大淋巴结巴结Ashida C et al. CT demonstration of prominent right hilar soft tissue collactions.JCAT.1987,11:57-59TNM分期分期IASLC第第8版版TNM新分期标准新分期标准 The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer Goldstraw et al Journal of Thoracic Oncology，2016，11（1）：）：39-50隐匿癌隐匿癌TxN0M0 0期期TisN0M0 IA1期期T1a（mi）N0 M0 (1cm1cm) IA2期期IA3期期 T1c N0 M0 (2 23cm3cm) T1b N0 M0 (1 12cm2cm) T2a N0 M0 (3 34cm4cm) IB期期 IIA期期T2b N0 M0 (4 45cm5cm) IIB期期 T1ac N1M0,T2a N1M0, T2b N1M0 , T3 N0M0 (5 57cm7cm) IIIA期期 T1ac N2M0, T2ab N2M0, T3 N1M0, T4 N0M0, T4 N1M0IIIB期期T1ac N3M0, T2ab N3M0, T3 N2M0, T4 N2M0 (7cm7cm) IIIC期期 T3 N3 M0，T4 N3 M0 IVA期期任何任何T，任何任何N，M1a,b IVB期期任何任何T，任何任何N，M1c Tis, carcinoma in situ; T1a(mi), minimally invasive adenocarcinoma把握好把握好AIS的影像诊断是关键的影像诊断是关键第第8版肺癌版肺癌TNM分期标准于分期标准于2017年年1月月1日正式开始实日正式开始实施。其中施。其中T分期变化最为明显，分期变化最为明显，N分期分期及及M分期分期也也有改有改变。其内容比第变。其内容比第7版更为精准、详细，现解读如下。版更为精准、详细，现解读如下。1.依据依据2011年肺癌新病理分类，将年肺癌新病理分类，将AIS、MIA归入相应归入相应T分期分期并并规范部分实性结节的肿瘤大小测量规范部分实性结节的肿瘤大小测量结合结合2011年的肺腺癌年的肺腺癌病理病理分期，原位癌（分期，原位癌（Tis）细分为）细分为原位腺癌原位腺癌Tis(AIS)和原位鳞癌和原位鳞癌Tis(SCIS)定义为定义为0期；期；微浸润腺癌（微浸润腺癌（MIA）定义为）定义为T1a（mi）期。）期。 2017肺癌肺癌TNM分期分期SMPLC 曹曹xx 男男59y左上叶前段及左下左上叶前段及左下叶前段各有一个处叶前段各有一个处GGN，不作增强，不作增强CT及及图像后理是无法解图像后理是无法解决微小肺癌的影像决微小肺癌的影像诊断问题的。诊断问题的。0期期TISN0M0AIS原位腺癌原位腺癌 15岁杭州高一女生，6mm半实性GGN，有家族史，抗炎无效，MPR MIP CPR 明确诊断 手术病理 证实 最大限度切除肿瘤，最大限度切除肿瘤，最大限度保留正常肺组织最大限度保留正常肺组织IA1期期 T1a（mi）N0 M0 (1cm) 2017肺癌肺癌TNM分期分期2.2.按照肿瘤（按照肿瘤（T T）的大小界限确定）的大小界限确定T T分期分期 新的新的T T分期中，肿瘤大小的测量尤为重要。不同于第分期中，肿瘤大小的测量尤为重要。不同于第7 7版版T T分期，将肿瘤大小分期，将肿瘤大小1cm1cm作为新的分界值。作为新的分界值。3cm3cm是是T1T1和和T2T2的分界值，的分界值，5cm5cm和和7cm7cm分别为分别为T3T3和和T4T4的分界值。的分界值。依据患者依据患者T T分期的大小，分期的大小，IAIA期进一步细分为期进一步细分为IA1-3IA1-3。例如。例如T1b(1T1b(12cm) N0 M0 2cm) N0 M0 属属IA2IA2期期 ；T1c (2T1c (23cm)N0 M0 3cm)N0 M0 属属IA3IA3期；期；T2T2进一步细分为进一步细分为T2a (3T2a (34cm)N0 M0 4cm)N0 M0 属属IBIB期期 ；T2b (4T2b (45cm)N0 M05cm)N0 M0属属IIAIIA；IIIIII期细分为期细分为IIIA-CIIIA-C，例如，例如T3-4N3T3-4N3患者属患者属IIICIIIC，因为这类患者和，因为这类患者和T1-2N3T1-2N3患者预后不同。新的分期将不同分期患者的预后患者预后不同。新的分期将不同分期患者的预后进行不同的区分。进行不同的区分。n n上叶肺癌有最高频率的淋巴结转移（上叶肺癌有最高频率的淋巴结转移（上叶肺癌有最高频率的淋巴结转移（上叶肺癌有最高频率的淋巴结转移（1385/25381385/2538例）：例）：例）：例）：N1 53%N1 53%，N2 59%N2 59%；n n右中叶肺癌最少见；右中叶肺癌最少见；右中叶肺癌最少见；右中叶肺癌最少见；n n单站纵隔淋巴结转移最常见的部位：单站纵隔淋巴结转移最常见的部位：单站纵隔淋巴结转移最常见的部位：单站纵隔淋巴结转移最常见的部位： n n 右上叶：右上叶：右上叶：右上叶：4R4R组（组（组（组（191/280191/280，68%68%）n n 左上叶：左上叶：左上叶：左上叶：5/65/6组（组（组（组（195/251195/251，78%78%）n n 中下叶：中下叶：中下叶：中下叶：7 7组（组（组（组（228/353228/353，65%65%）原发性肺癌与淋巴结转移的位置关系原发性肺癌与淋巴结转移的位置关系Valerie W. Rusch, et al. J Thorac Oncol. 2007;2(7):603-612.Valerie W. Rusch, et al. J Thorac Oncol. 2007;2(7):603-612.1. 1. 缺乏相关缺乏相关缺乏相关缺乏相关FDG-PETFDG-PET数据数据数据数据 一项一项一项一项metameta分析显示分析显示分析显示分析显示NSCLCNSCLC在直径在直径在直径在直径 16mm16mm的的的的FDG-PETFDG-PET阴性的淋巴阴性的淋巴阴性的淋巴阴性的淋巴结中，有结中，有结中，有结中，有2121的淋巴结转移的淋巴结转移的淋巴结转移的淋巴结转移 a a 。 欧洲肺癌工作组欧洲肺癌工作组欧洲肺癌工作组欧洲肺癌工作组 (ELCWP, European Lung Cancer Working Party) (ELCWP, European Lung Cancer Working Party) 综合了综合了综合了综合了1313项研究的项研究的项研究的项研究的metameta分析显示，原发肿瘤分析显示，原发肿瘤分析显示，原发肿瘤分析显示，原发肿瘤SUVSUV最大值为最大值为最大值为最大值为2.272.27（95%CI 1.70-3.0295%CI 1.70-3.02） b b 。 2. 2. 缺乏淋巴结大小的数据缺乏淋巴结大小的数据缺乏淋巴结大小的数据缺乏淋巴结大小的数据 头颈部肿瘤的研究提示淋巴结放化疗后，头颈部肿瘤的研究提示淋巴结放化疗后，头颈部肿瘤的研究提示淋巴结放化疗后，头颈部肿瘤的研究提示淋巴结放化疗后，2 2年内年内年内年内 3cm33cm3的淋巴结控的淋巴结控的淋巴结控的淋巴结控制率为制率为制率为制率为9191，3cm33cm3的淋巴结控制率下降至的淋巴结控制率下降至的淋巴结控制率下降至的淋巴结控制率下降至6464（p=0.021p=0.021） c c 。a. De Langen AJ, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29(1):26-29.a. De Langen AJ, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29(1):26-29.b. Berghmans T, J Thorac Oncol,2008,3(1):6-12.b. Berghmans T, J Thorac Oncol,2008,3(1):6-12.c. Vergeer MR, et al. Radiother Oncol 2006;79(1):39-44. c. Vergeer MR, et al. Radiother Oncol 2006;79(1):39-44. FDG-PET阴性的淋巴结中，有阴性的淋巴结中，有21的淋巴结转移的淋巴结转移(5 57cm7cm) (4 45cm5cm) (4 45cm5cm) STAGE IIA T2b N0 M0 (4 45cm5cm) 右肺门淋巴结右肺门淋巴结 属属N1 ? N2 ? IIB T2a N1M0? IIIA T1ac N2M0 ? STAGE IIB ?T1ac N1M0第第8版肺癌版肺癌TNM分期标准于分期标准于2017年年1月月1日日正式开始实施正式开始实施T4 N0M0, T4 N1M0(7cm7cm) 2017第第8版肺癌版肺癌TNM分期标准分期标准 T3(5T3(57cm)N1M0 STAGE 7cm)N1M0 STAGE III A A 3.3. 提出对提出对N N转移的数目，转移的站区，以及转移的数目，转移的站区，以及阳性淋巴结比例的新标准与阳性淋巴结比例的新标准与规范部分实性结节规范部分实性结节的肿瘤大小测量的肿瘤大小测量 在新的在新的N N分期中，依据淋巴结转移数目将分期中，依据淋巴结转移数目将N1N1和和N2N2细细分为分为5 5类，预后分析显示，除类，预后分析显示，除N1N1多站转移和多站转移和Skip N2Skip N2（N2N2淋巴结转移但淋巴结转移但N1N1淋巴结为阴性的情况称为跳跃性淋巴结为阴性的情况称为跳跃性N2N2）的）的生存无差异外，其余各组的差异均有统计学意义。生存无差异外，其余各组的差异均有统计学意义。但因但因为细分的为细分的N分期仅能在病理分期中实现，临床分期很难分期仅能在病理分期中实现，临床分期很难做到，尚未被第做到，尚未被第8版版TNM分期采纳。分期采纳。2017肺癌肺癌TNM分期分期T1N2M0（IIIA-T1N2M1c（IVB）肺癌肺癌纵隔淋巴隔淋巴结分分组更新（第七版更新（第七版AJCC）受受AJCC和和UICC的委托，的委托，1998年开始年开始,国国际肺癌研究学会（肺癌研究学会（IASLC）建立了）建立了肺癌国肺癌国际分期委分期委员会会专门为计划于划于2009年年发布的第布的第7版版UICC/AJCC肺癌肺癌TNM分期提供修改建分期提供修改建议1. 明确地将锁骨上和胸骨切迹处的淋巴结与胸内淋巴结加以区明确地将锁骨上和胸骨切迹处的淋巴结与胸内淋巴结加以区分，定义为分，定义为1组淋巴结。组淋巴结。 1组锁骨上淋巴结与组锁骨上淋巴结与2组淋巴结的分界线组淋巴结的分界线 是：胸骨切迹是：胸骨切迹2. 鉴于上纵隔的淋巴引流主要以右侧气管旁区为主，且延伸超鉴于上纵隔的淋巴引流主要以右侧气管旁区为主，且延伸超过气管中线故而过气管中线故而2组和组和4组淋巴结左右侧亚组（组淋巴结左右侧亚组（2R和和2L、4R和和4L）的分界不再是气管中线，而是气管左侧缘。）的分界不再是气管中线，而是气管左侧缘。 既然既然2R，4R与与2L,4L的分界线是气管左侧缘。的分界线是气管左侧缘。 新概念是：新概念是：左侧肺癌处中线的淋巴结左侧肺癌处中线的淋巴结 由原来的由原来的 N2 划入划入 N3 的范畴；右的范畴；右侧肺癌越过中线的淋巴侧肺癌越过中线的淋巴 结结 由原来的由原来的 N3 归入归入 N2 的范畴。的范畴。3. 4组和组和10组淋巴结的分界不再是胸膜反折，而是由更具影像组淋巴结的分界不再是胸膜反折，而是由更具影像和手术操作识别度的标志性解剖结构，即右侧为奇静脉下缘，和手术操作识别度的标志性解剖结构，即右侧为奇静脉下缘，左侧为肺动脉上缘。左侧为肺动脉上缘。4. 5组淋巴结缩小范围。组淋巴结缩小范围。 下界下界 左主肺动脉的上缘，仍属左主肺动脉的上缘，仍属N2。 10L组淋巴结的范围扩至左主肺动脉处组淋巴结的范围扩至左主肺动脉处 也属也属N2 。5. 7组的下界组的下界:在右侧扩至中间段支气管的下缘在右侧扩至中间段支气管的下缘;在左侧达至左下在左侧达至左下叶支气管的上缘。原先的叶支气管的上缘。原先的10R,10L属属N1的范畴，现的范畴，现 均归入均归入 N2。 T1N2M0（IIIA） STAGEIIIB T1ac N3M0, T2ab N3M0, T3 N2M0, T4 N2M0 (7cm7cm) ？ STAGEIIIC？ IIIC期期 T3 N3 M0，T4 N3 M0STAGEIIIB T1ac N3M0, T2ab N3M0, IIIC？ T4 N3M0多个肿瘤位于单一肺多个肿瘤位于单一肺多个肿瘤位于单一肺多个肿瘤位于单一肺叶时定义为叶时定义为叶时定义为叶时定义为T3T3，累及，累及，累及，累及同侧另一肺叶时定义同侧另一肺叶时定义同侧另一肺叶时定义同侧另一肺叶时定义为为为为T4T4M1a（胸腔内的转移：（胸腔内的转移：包括双肺包括双肺/胸膜胸膜/心包心包结节、恶性胸腔结节、恶性胸腔/心包心包积液；）积液；） IVA期期任何任何T，任何任何N，M1a,b STAGEIIIC？ T2 N3 M0M1a（胸腔内的转移：（胸腔内的转移：包括双肺包括双肺/胸膜胸膜/心包结心包结节、恶性胸腔节、恶性胸腔/心包积液心包积液；）；）IVA期期任何任何T，任何任何N，M1a,b 1L1R纵隔淋巴结纵隔淋巴结纵隔淋巴结纵隔淋巴结分组分组分组分组2R和和2L、4R和和4L的分界不再是气管的分界不再是气管中线，而是气管左中线，而是气管左侧缘。侧缘。4组和组和10组淋巴结组淋巴结的分界不再是胸膜的分界不再是胸膜反折处，右侧是奇反折处，右侧是奇静脉下缘，左侧为静脉下缘，左侧为肺动脉上缘。肺动脉上缘。5组淋巴结缩小组淋巴结缩小范围，仍属范围，仍属N2 。10L组淋巴结的组淋巴结的范围扩至左主肺范围扩至左主肺动脉处动脉处 也属也属N2 1组锁骨上淋巴结组锁骨上淋巴结与与2组淋巴结的分组淋巴结的分界线界线 是：是：胸骨切迹胸骨切迹7组的下界组的下界:在在右侧扩至中间右侧扩至中间段支气管的下段支气管的下缘缘;在左侧达至在左侧达至左下叶支气管左下叶支气管的上缘。原先的上缘。原先的的10R,10L属属N1的范畴，现的范畴，现 均归入均归入 N2。T2 N3 M0, STAGE IIICM1a（胸腔内的转移：（胸腔内的转移：包括双肺包括双肺/胸膜胸膜/心包结心包结节、恶性胸腔节、恶性胸腔/心包积液；心包积液；）IVA期期任何任何T，N，M1a,b T4 N2 M1b, STAGE IVAM分期中，分期中，M1a（胸腔内的转移）没有变化，但依据（胸腔内的转移）没有变化，但依据M1b（胸（胸腔外转移）转移灶数目的不同进一步细分为腔外转移）转移灶数目的不同进一步细分为M1b（远处单个器（远处单个器官单发转移）和官单发转移）和M1c（远处单个或多个器官多发转移）。对寡（远处单个或多个器官多发转移）。对寡转移病灶的单独定义，有助于临床更好的进行预后判断；也提转移病灶的单独定义，有助于临床更好的进行预后判断；也提示在临床实践中，对于这部分寡转移或寡进展患者，可以考虑示在临床实践中，对于这部分寡转移或寡进展患者，可以考虑采用更为积极的治疗手段。采用更为积极的治疗手段。 4. 4.对胸腔外寡转移病灶要求单独归类对胸腔外寡转移病灶要求单独归类 Rami-Porta . R: Lung cancer staging changing the clinical practice . 2016 WCLC. Asamura H. : Whats new in 8th ed of TNM classification for lung cancer . 2016 WCLC M1c M1c 远处多发转移者远处多发转移者远处多发转移者远处多发转移者 多发（多发（多发（多发（4343）、骨（）、骨（）、骨（）、骨（2424）、）、）、）、 肝（肝（肝（肝（1010）、脑（）、脑（）、脑（）、脑（9 9）、肾上腺（）、肾上腺（）、肾上腺（）、肾上腺（6 6）、皮肤（）、皮肤（）、皮肤（）、皮肤（11）， 其他部位远处转移（其他部位远处转移（其他部位远处转移（其他部位远处转移（7%7%）。）。）。）。 MST MST为为为为6 6个月，个月，个月，个月，1 1年生存率为年生存率为年生存率为年生存率为2222。 多个、单一部位远处转移的多个、单一部位远处转移的多个、单一部位远处转移的多个、单一部位远处转移的MSTMST分别为分别为分别为分别为5 5个月、个月、个月、个月、6 6个月个月个月个月（p=0.006p=0.006），），），），1 1年生存率分别为年生存率分别为年生存率分别为年生存率分别为2020和和和和2323，多个部位，多个部位，多个部位，多个部位 远处转移者预后更差。远处转移者预后更差。远处转移者预后更差。远处转移者预后更差。 胸腔外远处转移胸腔外远处转移 恶性胸腔或心包积液之恶性胸腔或心包积液之恶性胸腔或心包积液之恶性胸腔或心包积液之 T4 T4 肿瘤定义为肿瘤定义为肿瘤定义为肿瘤定义为M1aM1a（胸腔内转移胸腔内转移胸腔内转移胸腔内转移） 累及对侧肺时定义为累及对侧肺时定义为累及对侧肺时定义为累及对侧肺时定义为M1aM1a M1b M1b 远处单发转移者（除外肺内远处单发转移者（除外肺内远处单发转移者（除外肺内远处单发转移者（除外肺内/ /胸膜为胸膜为胸膜为胸膜为M1bM1b）Postmus, Pieter E, et al. J Thorac Oncol. 2007,2(8):686-693.Postmus, Pieter E, et al. J Thorac Oncol. 2007,2(8):686-693.5. 5. 定义肺部多发结节的诊断标准和分期定义肺部多发结节的诊断标准和分期新分期中提出，对于肺部多发结节的病例，需要根据影新分期中提出，对于肺部多发结节的病例，需要根据影像学和病理学特征来区分是转移灶还是多原发，若为多原像学和病理学特征来区分是转移灶还是多原发，若为多原发肿瘤（发肿瘤（MPLCMPLC），需对每个肿瘤进行单独分期；而对于多），需对每个肿瘤进行单独分期；而对于多发发GGNGGN病灶，病灶，T T分期由分期最明确的癌结节为准，后面括号分期由分期最明确的癌结节为准，后面括号内加上结节数目，如内加上结节数目，如T1aT1a（3 3）N0M0N0M0；对于弥漫性肺炎型腺；对于弥漫性肺炎型腺癌，肿瘤位于单一肺叶时定义为癌，肿瘤位于单一肺叶时定义为T3T3，累及同侧另一肺叶时，累及同侧另一肺叶时定义为定义为T4T4，累及对侧肺时定义为，累及对侧肺时定义为M1aM1a。上述两种情况均仅有。上述两种情况均仅有一个一个N N分期及分期及M M分期。分期。2017肺癌肺癌TNM分期分期充实型（充实型（MIA） 棉球型（棉球型（MIA） 空腔型（黏液）空腔型（黏液） 同时性多原发肺癌同时性多原发肺癌 （synchronous multiple primary lung cancer , sMPLC）对每对每个肿个肿瘤进瘤进行单行单独分独分期期 同时性多原发肺癌（同时性多原发肺癌（SMPLCSMPLC）的）的4 4种类型种类型小结：小结：第第8版肺癌版肺癌TNM分期更好的归类预后相同分期更好的归类预后相同的肿瘤，使不同分期患者的预后区分更为明显；的肿瘤，使不同分期患者的预后区分更为明显；有助于指导后续临床研究入组；同时也为未来的有助于指导后续临床研究入组；同时也为未来的主要研究方向，如小肿瘤等。新版分期同时也对主要研究方向，如小肿瘤等。新版分期同时也对临床和病理医生均提出了相应的要求：需要更加临床和病理医生均提出了相应的要求：需要更加精准的测量肿瘤大小；推荐采用弹力层的染色来精准的测量肿瘤大小；推荐采用弹力层的染色来评价脏层胸膜的转移；更为详尽的记录淋巴结转评价脏层胸膜的转移；更为详尽的记录淋巴结转移数目和淋巴结的转移站区；远处转移病灶的数移数目和淋巴结的转移站区；远处转移病灶的数据和位置；明确多发病灶的分类要求。据和位置；明确多发病灶的分类要求。天下难事，必作于易；天下大事，必作于细。天下难事，必作于易；天下大事，必作于细。 老子老子