第七章 分析流行病学(li xn bn xu)方法 预防(yfng)医学教研室 徐谦第一页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法前 言是检验疾病病因假设或研究病因或危险因素的一类方法。 队列研究 分析性研究 病例(bngl)-对照研究第二页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法 病例对照(duzho)研究是分析流行病学研究方法中最基本、最重要的的研究类型之一，是探索病因的重要工具，是一种由果及因的回顾性研究方式。第一节 病例对照(duzho)研究第三页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法（一）病例对照(duzho)研究（case control study） 基本原理基本原理: : 以确诊患某种特定疾病(jbng)的病人作为病例，以不患该病但具有可比性的个体作为对照，通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往危险因素暴露史，测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病(jbng)之间是否存在统计学关联。也称回顾性研究（retrospective study） 第四页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法a/(a+c)a/(a+c)回顾性收集暴露情况回顾性收集暴露情况比较比较 人数人数 暴露暴露 疾病疾病acbd病例病例对照b/(b+d)b/(b+d)原理原理(yunl)(yunl)示意图示意图第六页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法 特点特点(tdin)(tdin)观察方向是由果及因；观察方向是由果及因； 属于观察性研究；属于观察性研究；设计对照设计对照(duzho)(duzho)，并进行比较；，并进行比较；可以同时研究多种暴露因子。可以同时研究多种暴露因子。第七页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法病例病例(bngl)对照研究的用途对照研究的用途 探讨疾病的可疑探讨疾病的可疑(ky)危险因素：危险因素： 建立和检验病因假说建立和检验病因假说：第八页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法三、设计(shj)类型及特点 1.不匹配成组病例(bngl)对照研究 2.匹配的病例对照研究 (1)成组匹配 (2)个体匹配第九页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法一、成组设计(shj)从病例和对照人群中分别选取一定数量的研究对象，并进行组间的暴露史的比较。选择对照没有特殊规定，一般要求对照的数量应等于或多于(du y)病例，特点：简便易行，可以获得较多的信息，但不易控制混杂因素，常用于研究探索的初期阶段。 第十页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法如：n Tuyns等（1977年）报道了食管癌与饮食习惯的研究，病例病例是从当地医院收集的1972年至1974年的200例男性食管癌病人，对照对照是按选举号顺序随机抽取的778名当地居民，但只有775人提供了完整的调查数据。两组对象(duxing)填写了详细的食物调查表，包括吸烟、各种含酒精饮料和其它食物。第十一页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法二、匹配(ppi)设计n为了消除重要的已知混杂因素对研究结果的影响(yngxing)，按病例的混杂因素水平选择1到数例匹配的对照，共同形成一个匹配组。n保证了病例组和对照组在匹配的混杂因素（如婚姻状况和年龄）方面分布一致，避免了混杂因素。第十二页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法1个体个体(gt)匹配匹配(individual matching)n即病例(bngl)与对照以个体为单位进行匹配，按照11.12.13.1M的比例将病例(bngl)和对照进行匹配。第十三页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法2 2成组匹配成组匹配(ppi)(ppi)(frequency matching)n亦称群体匹配、频数匹配，即要求某种或某些因素（匹配因素）在对照组与病例组总的分布相同。n如病例组中男性的比例(bl)为50%，则选择对照中，男性的比例(bl)也为50%。第十四页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法n如果所研究的是罕见病，或所能获得的合格病例数很少，则采用个体匹配的设计方法；n若要以尽量较少的样本(yngbn)获得尽可能高的检验效力，则可以采用1：R的匹配方法。第十五页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法例2n 1976年mack等报道了子宫内膜癌的病例对照研究，病例病例是从美国洛杉矶退休团体收集的63例新发子宫内膜癌病人，按每个病例的婚姻状况和年龄配取4例对照，对照对照没有做子宫切除(qich)，即仍然处于发癌的风险人群。第十六页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法三、设计(shj)与实施第十七页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法( (二二) )研究对象的选择研究对象的选择(xunz)(xunz)-病例的选择病例的选择(xunz)(xunz)原则：纳入病例组的病例应该足以代表患病的总体。来源：一般人群，往往可从现况调查获得，或从疾病发病及死亡登记报告资料中获得，其优点是能够代表全人群的情况(qngkung)，结论推及该社区人群的真实性较好，缺点是较难获得资料。医院病例，其优点是容易收集病例，节省经费，缺点是不易代表性全体该病患者的特点，容易产生选择性偏倚。 第十八页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法疾病及其特征(tzhng)的规定有明确的诊断标准；采用客观(kgun)的诊断标准，或者采用国内外通用的诊断标准。为了控制非研究因素的干扰，病例选择时，还应该对其人口学特征(如年龄、性别、种族等)和其他影响因素做出明确的规定。第十九页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法2.病例的类型(lixng)（自学）新发病例(bngl)现患病例；死亡病例；第二十页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法（二）对照(duzho)的选择第二十一页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法1.选择对照(duzho)的原则代表性，指选择的对照要能代表相应研 究总体的人群。可比性，目的是为了控制混杂因素。是指除研究因素（暴露因素）以外，其他有关因素在病例(bngl)组与对照组间的分布应一致，如年龄、性别等。第二十二页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法2.对照(duzho)的来源自然(zrn)人群：从产生病例的自然人群中选择，或选取病例的邻居、亲属、同事或配偶作为对照等。医院对照：选取与病例同一医院的其他疾病患者第二十三页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法（三）样本含量(hnling)的估计所允许犯假阳性错误的概率；所希望达到的检验把握度（1-）；病例(bngl)组的暴露率（P1 ）和对照组暴露（P0 ）；（研究因素的人群暴露率估计值，一般可用对照组的暴露率（P0）来代替）估计的研究因素与研究疾病的比值比（Odds Ratio ,OR）。第二十四页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法四、资料收集四、资料收集(shuj)、整理与分析、整理与分析第二十八页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法2、资料(zlio)的收集因素的选定：包括所研究的因素、其他可疑因素和可 能的混杂因素。因素的规定：调查前有明确(mngqu)的规定（定量、分级）因素的收集：病例组与对照组的调查项目相同。 最好有记录或材料作依据。客观指标更好。第三十页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法资料(zlio)收集的方法（1）询问 包括面询、函询、电话询问、计算机辅助 询问、自填问卷。（2）查阅记录 包括出生、疾病死亡、健康体检记录（3）测量 包括测量各种指标，如机体、环境的测 量，区域、个体(gt)采样器监测、生物监测， 血清学、组织学分析等。（4）现场观察 根据研究需要，赴现场观察，收集 有关信息。 第三十一页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法资料资料(zlio)的分析的分析第三十二页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法有无(yu w)显著性差异描述性统计分析推断(tudun)性的统计分析年龄(ninlng)性别职业两组分布病例组暴露率对照组暴露率暴露与疾病的联系强度均衡性检验第三十三页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法均衡性检验均衡性检验 计算计算OR 分层分析与多因素分析分层分析与多因素分析 推论因素与疾病关联推论因素与疾病关联第三十五页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法1.1.2 2检验，传统(chuntng)的四格表的专用公式；2.OR计算与可信限的估计及其意义。成组比较法分析(fnx)第三十六页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法检验相对危险度计算资料分析方法，不能说明(shumng)因果关系的存在用来衡量(hng ling)事物之间联系强度的指标第三十七页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法病例对照病例对照(duzho)研究资料整理表研究资料整理表病例(bngl)组的暴露率= a/(a+c)对照组的暴露率=b/(b+d)1.两组暴露(bol)率的统计学检验第三十八页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法2、相对(xingdu)危险度（RR)的计算相对危险度(RR)=暴露组发病率（或死亡率）非暴露组发病率（或死亡率）判断(pndun)：RR1,表示暴露(bol)某因素较未暴露(bol)者危险性大RR1，表示某因素对某病有保护作用RR=1，表示某因素与某病无关 第三十九页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法病例-对照研究中的暴露与疾病的联系(linx)强度 在病例对照研究中，由于无暴露组和非暴露组的观察人数，而只是所有病例和所有对照的有代表性样本(yngbn)，故无法直接计算真实的发病率或死亡率，也无法计算相对危险度，只能计算比值比OR。第四十页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法比值(bzh)n比值：指某事物(shw)发生的可能性与不发生的可能性之比。n病例组的比值=n对照组的比值= 第四十一页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法比值(bzh)比 OR：指病例组研究因素的暴露(bol)比值与对照组的暴露(bol)比值之比。第四十二页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法OR值的可信区间(q jin)(confidence interval，CI)前面介绍的OR值是关联程度(chngd)的一个点估计值，如果考虑到抽样误差，则可计算OR的可信区间，OR的可信区间有多种算法，常用Miettnen氏2值法，计算公式为： (1-)CI 第四十四页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法 例7-1 英国医生Doll和Hill在1950年进行了吸烟与肺 癌关系(gun x)的病例对照研究，试进行分析。吸烟史病例对照合计有6886501338无215980合计70970914187-3 吸烟与肺癌(fi i)关系资料整理表 第一步，2检验(jinyn)，判断病例组和对照组的暴露率有无统计学意义。本例219.136.63，则P0.01结论为拒绝无效假设，即两组暴露率存在统计学意义。第四十五页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法第二步：计算暴露与疾病(jbng)的联系强度OR。 第三步：计算(j sun)OR值的95CI95CI OR值的95CI为1.834.90，说明吸烟(x yn)与肺癌 高度有害。第四十六页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法对照病例服用未服用对子数服用12010130未服用510100610合计630110740【例【例7-27-2】 假定某研究者采用11匹配方法研究孕妇服用反应(fnyng)停与婴儿海豹肢样畸形的关系，数据如表所示。表7-5 孕妇(ynf)服用反应停与婴儿海豹肢样畸形配比资料 第四十七页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法第一步：2检验，检验病例(bngl)组和对照组的暴露率有无统计学意义。 本例2480.7696.63(20.01)，则P0.01结论为拒绝无效假设，即两组暴露(bol)率存在统计学意义。 第三步：计算(j sun)OR值的95CI。 结论：OR值的95CI为26.58101.02，提示孕妇服用反应停与婴儿出生畸形存在高度关联。第二步：计算暴露与疾病的联系强度OR。95CI第四十八页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法五、病例对照五、病例对照(duzho)研究的优缺点研究的优缺点第四十九页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法1.1.优点优点(yudin)(yudin)特别(tbi)适用于少见病、罕见病的研究。省力、省钱、省时间，易于组织实施。可用于疫苗免疫学效果考核及暴发调查等。可同时研究多个因素与某种疾病的联系，特别适用于探讨性研究。对研究对象多无损害。第五十页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法2.2.局限性局限性不适于研究暴露(bol)比例很低的因素。难以避免选择偏倚和回忆偏倚。暴露与疾病时间先后难以判断，信息真实性差。不能测定暴露和非暴露组疾病的比率。第五十一页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法 实例(shl)年轻女性阴道腺癌与母亲妊娠期服用乙烯雌酚的关系年轻女性阴道腺癌与母亲妊娠期服用乙烯雌酚的关系年轻女性阴道腺癌与母亲妊娠期服用乙烯雌酚的关系年轻女性阴道腺癌与母亲妊娠期服用乙烯雌酚的关系 （1） 研究背景研究背景研究背景研究背景 （2 2）研究步骤）研究步骤）研究步骤）研究步骤(bzhu)(bzhu) （3 3）研究结果）研究结果）研究结果）研究结果 第五十二页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法乙烯乙烯乙烯乙烯(y x)(y x)雌酚雌酚雌酚雌酚阴道阴道阴道阴道(yndo)(yndo)腺癌腺癌腺癌腺癌第五十三页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法（1）研究(ynji)背景 美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生(yshng)Herbst在发现，19661969年收治7例阴道腺癌患者，均为15岁22岁女青年。通常阴道癌占女性生殖系统癌的2%，阴道腺癌仅占阴道癌的5%10%，非常罕见，而这7例全是腺癌；过去年龄均大于25岁，而这7例全在15岁22岁之间第五十四页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法vHerbst对阴道腺癌危险因素进行探索 v7例病人加上另一个医院的例阴道腺癌患者作为(zuwi)病例组 v每个病人配4个对照，共32个对照 v调查员用标准调查表对病例、对照与她们的母亲进行了调查，经统计学处理后的主要结果见表1（2）研究）研究(ynji)步骤步骤第五十五页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法（3）研究）研究(ynji)结果结果表表2 2 阴道腺癌病例阴道腺癌病例(bngl)(bngl)与对照的母亲主要暴露因素的比较与对照的母亲主要暴露因素的比较第五十六页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法（4）研究）研究(ynji)结果结果在比较的因素中，只有三个因素有显著差别v母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗 (P0.00001)v母亲以前流产史(P0.01)v此次怀孕阴道出血史(P0.05)因有后两个因素存在才使用己烯雌酚治疗做出结论：母亲在妊娠早期服用己烯雌酚使她们在子宫(zgng)中的女儿以后发生阴道腺癌的危险性增加 第五十七页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法成年人肺结核病的非生物危险因素病例(bngl)对照研究n目的(md) 探讨影响成年人患肺结核病的非生物危险因素。n方法 采用1：2配比病例对照研究，选取158例2560岁的涂阳肺结核病患者作为病例组，每个病例选取2名与其住所相邻/同性别/同年龄组的正常人作为对照；制定统一的调查表进行入户调查；采用单因素和多因素条件logitic回归进行统计分析。第五十八页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法n结果(ji gu)单因素分析有统计意义的变量有婚姻状况、文化程度、个体经营、吸烟、外出打工史、家庭年收入、家庭收入在社区的水平、家庭财产；多因素分析进入模型的有统计学意义的变量为婚姻状况、个体经营、吸烟、家庭财产；外出打工史，其OR值分别为2.826、2.350、1.536、0.707、2.096。n结论单身、吸烟、个体经营、有外出打工史是肺结核的危险因素，家庭经济条件较好是肺结核的保护因素；在结核病控制工作实践中，采取相应的针对性措施有助于结核病的疫情控制。第五十九页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法对象(duxing)与方法n研究方法：1：2配比病例对照研究n病例入选标准及来源：病例入选标准为初治涂阳肺结核病患者，年龄(ninlng)在2560岁之间，合并糖尿病、矽肺、HIV感染等疾病者除外。病例来源于河南省结核病防治机构2002年10月至2004年3月发现的符合入选标准的肺结核病患者，每个县从入选第一例病例开始，按顺序连续入选40例，剔除不符合要求的病例，最后入选的有158例，其中男性123例，女性35例。第六十页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法对照(duzho)入选标准及来源n按就近原则，分别从每名病例住所周围选择与病例同性别、同年龄组（25，30，35，40,5560)2名健康人为对照，既往患过结核病的除外，符合入选标准的对照316名，其中(qzhng)男性246名，女性70名；平均年龄（43.97+-10.52）岁，经统计学检验两组年龄差异无统计学意义，有较好的可比性。第六十一页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法病例(bngl)对照研究的应用n是迄今为止最常用的流行病学研究方法之一。 n广泛应用于探讨疾病病因、干预措施、项目评价以及公共卫生与医学(yxu)实践的许多方面。第六十二页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法n研究周期短，样本量相对较小、特别适合潜伏期长的、罕见病的病因研究。有时是识别其危险因素的唯一可行(kxng)的方法。n也特别适用于研究分析多种危险因素与研究疾病的联系以及它们之间的相互作用等。第六十三页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法内容(nirng)总结第七章 分析流行病学(li xn bn xu)方法。a/(a+c)。b/(b+d)。即病例与对照以个体为单位进行匹配，按照11.12.13.。医院对照：选取与病例同一医院的其他疾病患者。病例组的暴露率= a/(a+c)。本例2480.7696.63(20.01)，则P0.01。特别适用于少见病、罕见病的研究。难以避免选择偏倚和回忆偏倚。是迄今为止最常用的流行病学(li xn bn xu)研究方法之一第六十四页，共六十四页。第七节-分析流行病学方法