三十七章节心脏疾病病人护理Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望第第 一一 节节概概 述述心脏疾病的特殊检查方法心脏疾病的特殊检查方法心导管检查术心导管检查术心血管造影术心血管造影术冠状动脉造影术冠状动脉造影术第第 二二 节节心内手术的基础心内手术的基础心内手术的基础心内手术的基础体外循环体外循环心肌保护心肌保护体外循环体外循环是将回心的静脉血从上下腔静脉或是将回心的静脉血从上下腔静脉或右心房引出体外，在人工心肺机内右心房引出体外，在人工心肺机内进行氧合和排出二氧化碳，气体交进行氧合和排出二氧化碳，气体交换后，再由血泵输回体内动脉继续换后，再由血泵输回体内动脉继续循环。在心肺转流状态下，可阻断循环。在心肺转流状态下，可阻断心脏血流，进行心内直视操作。心脏血流，进行心内直视操作。人工心肺机的主要配件人工心肺机的主要配件血泵血泵氧合器（人工肺）氧合器（人工肺）变温器变温器滤器滤器体外循环后的病理生理变化体外循环后的病理生理变化1.血液变化：红细胞破坏、游离血血液变化：红细胞破坏、游离血红蛋白升高、溶酶激活、纤维蛋红蛋白升高、溶酶激活、纤维蛋白原和血小板减少等。白原和血小板减少等。2.代谢变化：代酸或有呼碱的变化。代谢变化：代酸或有呼碱的变化。3.肾、肺等器官功能减退。肾、肺等器官功能减退。4.电解质失衡：如低血钾等。电解质失衡：如低血钾等。心停搏液的使用心停搏液的使用组成成分组成成分1.心停搏剂心停搏剂心停搏剂心停搏剂2.基质：包括葡萄糖、胰岛素、基质：包括葡萄糖、胰岛素、基质：包括葡萄糖、胰岛素、基质：包括葡萄糖、胰岛素、ATPATP、磷酸肌酸等。磷酸肌酸等。磷酸肌酸等。磷酸肌酸等。3.碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠碳酸氢钠4.调节渗透压至调节渗透压至调节渗透压至调节渗透压至320380mmol/L320380mmol/L。5.普鲁卡因、激素普鲁卡因、激素普鲁卡因、激素普鲁卡因、激素6.其它：钙通道的阻断剂、自由基其它：钙通道的阻断剂、自由基其它：钙通道的阻断剂、自由基其它：钙通道的阻断剂、自由基消除消除消除消除剂剂剂剂灌注方法灌注方法1.顺行灌注法顺行灌注法顺行灌注法顺行灌注法2.逆行灌注法逆行灌注法逆行灌注法逆行灌注法第第 三三 节节先天性心脏病外科先天性心脏病外科治疗病人的护理治疗病人的护理动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭的临床表现动脉导管未闭的临床表现症状：与导管粗细及分流量大小有关。症状：与导管粗细及分流量大小有关。症状：与导管粗细及分流量大小有关。症状：与导管粗细及分流量大小有关。导管粗、分流量大者，由于肺部充血，导管粗、分流量大者，由于肺部充血，导管粗、分流量大者，由于肺部充血，导管粗、分流量大者，由于肺部充血，易患感冒或呼吸道感染，发育不良，甚易患感冒或呼吸道感染，发育不良，甚易患感冒或呼吸道感染，发育不良，甚易患感冒或呼吸道感染，发育不良，甚至可出现左心衰竭。当肺血管发生器质至可出现左心衰竭。当肺血管发生器质至可出现左心衰竭。当肺血管发生器质至可出现左心衰竭。当肺血管发生器质性病变致双向分流时，病人轻度活动即性病变致双向分流时，病人轻度活动即性病变致双向分流时，病人轻度活动即性病变致双向分流时，病人轻度活动即可出现左心衰竭而死亡。可出现左心衰竭而死亡。可出现左心衰竭而死亡。可出现左心衰竭而死亡。心脏检查：肺动脉区听诊有连续的机器心脏检查：肺动脉区听诊有连续的机器心脏检查：肺动脉区听诊有连续的机器心脏检查：肺动脉区听诊有连续的机器样杂音，肺动脉高压者有收缩期杂音。样杂音，肺动脉高压者有收缩期杂音。样杂音，肺动脉高压者有收缩期杂音。样杂音，肺动脉高压者有收缩期杂音。周围血管体征：脉压增加。周围血管体征：脉压增加。周围血管体征：脉压增加。周围血管体征：脉压增加。影像学检查：左房、左室肥大。影像学检查：左房、左室肥大。影像学检查：左房、左室肥大。影像学检查：左房、左室肥大。动脉导管未闭的治疗动脉导管未闭的治疗非手术治疗：使用消炎痛抑制非手术治疗：使用消炎痛抑制PGE对血管的扩张作用而使导管收缩。对血管的扩张作用而使导管收缩。手术治疗：手术治疗：1.动脉导管结扎术动脉导管结扎术2.动脉导管切断缝合术动脉导管切断缝合术3.经肺动脉切口缝闭动脉导管内口经肺动脉切口缝闭动脉导管内口4.经心导管动脉导管堵塞术经心导管动脉导管堵塞术5.胸腔镜钳闭导管术胸腔镜钳闭导管术房间隔缺损房间隔缺损房间隔缺损的临床症状房间隔缺损的临床症状继发孔缺损出现症状较晚（青年期）继发孔缺损出现症状较晚（青年期），表现为劳累后气促、心悸、房颤，表现为劳累后气促、心悸、房颤，可发生右心衰或呼吸道感染。原发可发生右心衰或呼吸道感染。原发孔缺损症状出现早，有明显的肺动孔缺损症状出现早，有明显的肺动脉高压和右心衰竭，右向左分流时脉高压和右心衰竭，右向左分流时可有发绀或杵状指。可有发绀或杵状指。房间隔缺损的治疗房间隔缺损的治疗体外循环心内直视修补术体外循环心内直视修补术经心导管房间隔缺损覆盖法经心导管房间隔缺损覆盖法室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损的临床症状室间隔缺损的临床症状缺损小者无临床症状。缺损小者无临床症状。缺损大者出生缺损大者出生23个月可出现症状：个月可出现症状：反复发生呼吸道感染，甚至左心衰竭。反复发生呼吸道感染，甚至左心衰竭。随生长发育缺损可逐渐缩小而临床症随生长发育缺损可逐渐缩小而临床症状逐渐减轻，状逐渐减轻，2岁以后症状好转。劳岁以后症状好转。劳累后仍有气促、心悸和发育不良。进累后仍有气促、心悸和发育不良。进行性阻塞性肺动脉高压病人，幼年期行性阻塞性肺动脉高压病人，幼年期即可出现发绀和右心衰竭。即可出现发绀和右心衰竭。室间隔缺损的治疗室间隔缺损的治疗缺损小、无血液动力学改变者，缺损小、无血液动力学改变者，可观察。可观察。缺损大、分流量超过缺损大、分流量超过50%或伴有或伴有动脉压增高的婴幼儿应尽早手术动脉压增高的婴幼儿应尽早手术（室间隔修补术）。（室间隔修补术）。法洛四联症法洛四联症常见的复杂的紫绀型、先天常见的复杂的紫绀型、先天性心脏病，包括：肺动脉口性心脏病，包括：肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥大的联合心骑跨和右心室肥大的联合心脏畸形。脏畸形。法洛四联症的病理生理法洛四联症的病理生理肺动脉口狭窄使右心室排血受阻，肺动脉口狭窄使右心室排血受阻，右心室压力上升超过左心室，迫使右心室压力上升超过左心室，迫使血液经室间隔缺损由右向左分流，血液经室间隔缺损由右向左分流，使动脉血氧饱和度下降，肺循环血使动脉血氧饱和度下降，肺循环血流量减少。为代偿缺氧，红细胞和流量减少。为代偿缺氧，红细胞和血红蛋白都增多。血红蛋白都增多。法洛四联症的临床症状法洛四联症的临床症状新生儿即有紫绀，哭闹或活动新生儿即有紫绀，哭闹或活动时加重，多有发育障碍、杵状时加重，多有发育障碍、杵状指等。病情严重者可突发缺氧指等。病情严重者可突发缺氧性昏厥、抽搐。性昏厥、抽搐。法洛四联症的治疗法洛四联症的治疗手术治疗手术治疗1.室间隔缺损修补室间隔缺损修补2.解除肺动脉狭窄解除肺动脉狭窄第四节第四节后天性心脏病外科后天性心脏病外科治疗病人的护理治疗病人的护理二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄的类型二尖瓣狭窄的类型隔膜型狭窄隔膜型狭窄漏斗型狭窄漏斗型狭窄二尖瓣狭窄的病理生理二尖瓣狭窄的病理生理左房压力增高，左房扩大，肺静脉左房压力增高，左房扩大，肺静脉淤血、压力增高和肺毛细血管扩张，淤血、压力增高和肺毛细血管扩张，影响肺泡换气功能，可产生肺水肿，影响肺泡换气功能，可产生肺水肿，右心衰竭。右心衰竭。二尖瓣狭窄的临床表现二尖瓣狭窄的临床表现瓣口面积小于瓣口面积小于1.5cm2时，活动时，活动后气促、咳嗽、咯血、发绀等后气促、咳嗽、咯血、发绀等症状。可出现端坐呼吸、咳粉症状。可出现端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰等急性肺水肿表红色泡沫样痰等急性肺水肿表现。现。呈现二尖瓣面容。呈现二尖瓣面容。常有心房纤颤表现常有心房纤颤表现二尖瓣狭窄的治疗二尖瓣狭窄的治疗无症状或心功能无症状或心功能级者，不主张手级者，不主张手术。术。心功能心功能级以上者均应手术治疗。级以上者均应手术治疗。1.经皮穿刺球囊导管二尖瓣交界经皮穿刺球囊导管二尖瓣交界扩张分离术扩张分离术2.闭式二尖瓣交界分离术闭式二尖瓣交界分离术3.直视分离术或人工瓣膜置换术直视分离术或人工瓣膜置换术二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全的病理生理二尖瓣关闭不全的病理生理左心室收缩时血液返流入左心房，左心室收缩时血液返流入左心房，使体循环血量减少，左心房代偿性使体循环血量减少，左心房代偿性扩大或肥厚，舒张期左心室血量增扩大或肥厚，舒张期左心室血量增多，左心室逐渐扩大和肥厚，左心多，左心室逐渐扩大和肥厚，左心的扩大加重二尖瓣关闭不全，失代的扩大加重二尖瓣关闭不全，失代偿时可出现左心衰竭。使肺静脉淤偿时可出现左心衰竭。使肺静脉淤血，肺循环压力增高，最后引起右血，肺循环压力增高，最后引起右心衰。心衰。二尖瓣关闭不全的临床表现二尖瓣关闭不全的临床表现病变重、病程长者可出现乏力、心病变重、病程长者可出现乏力、心悸、劳累后气促等症状。病情可在悸、劳累后气促等症状。病情可在短时间内迅速恶化。晚期可呈现右短时间内迅速恶化。晚期可呈现右心衰竭以及肝肿大、腹水等体征。心衰竭以及肝肿大、腹水等体征。二尖瓣关闭不全的治疗二尖瓣关闭不全的治疗非手术治疗非手术治疗1.强心、利尿强心、利尿2.纠正水电解质失衡纠正水电解质失衡3.纠正心律失常纠正心律失常4.改善全身及心功能状况改善全身及心功能状况手术治疗手术治疗1.二尖瓣修复成形术二尖瓣修复成形术2.二尖瓣置换术二尖瓣置换术主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄的病理生理主动脉瓣狭窄的病理生理左心室排血受阻，左心室收缩压增左心室排血受阻，左心室收缩压增高，排血时间延长，主动脉瓣闭合高，排血时间延长，主动脉瓣闭合时间亦延迟，左室壁肥厚，可导致时间亦延迟，左室壁肥厚，可导致左心衰，主动脉平均压下降，使冠左心衰，主动脉平均压下降，使冠状动脉血流量减少，心肌缺血。状动脉血流量减少，心肌缺血。主动脉瓣狭窄的临床表现主动脉瓣狭窄的临床表现中重度狭窄者出现乏力、眩晕或昏中重度狭窄者出现乏力、眩晕或昏厥、心绞痛或劳累后气促、端坐呼厥、心绞痛或劳累后气促、端坐呼吸、急性肺水肿等症状，并可并发吸、急性肺水肿等症状，并可并发细菌性心内膜炎或猝死。细菌性心内膜炎或猝死。主动脉瓣狭窄的治疗主动脉瓣狭窄的治疗出现心绞痛、昏厥或心力衰竭等症出现心绞痛、昏厥或心力衰竭等症状且狭窄较严重者状且狭窄较严重者需尽早施行需尽早施行人工主动脉瓣膜替换术。人工主动脉瓣膜替换术。对于单纯性主动脉瓣狭窄、瓣膜无对于单纯性主动脉瓣狭窄、瓣膜无钙化又不适合手术者钙化又不适合手术者经皮穿刺经皮穿刺气囊导管扩张分离术。气囊导管扩张分离术。主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全的病理生理主动脉瓣关闭不全的病理生理左心室舒张期充盈过度，左室扩左心室舒张期充盈过度，左室扩大、肥厚，失代偿时可出现左心大、肥厚，失代偿时可出现左心衰。舒张压降低，冠状动脉灌注衰。舒张压降低，冠状动脉灌注量减少和左室肥厚，耗氧量加大，量减少和左室肥厚，耗氧量加大，造成心肌供血不足。造成心肌供血不足。主动脉瓣关闭不全的临床表现主动脉瓣关闭不全的临床表现早期为心悸、心前区不适、头部强早期为心悸、心前区不适、头部强烈搏动感。重度关闭不全者有心绞烈搏动感。重度关闭不全者有心绞痛发作、气促，并可出现阵发性呼痛发作、气促，并可出现阵发性呼吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿。吸困难、端坐呼吸或急性肺水肿。主动脉瓣关闭不全的治疗主动脉瓣关闭不全的治疗临床上出现症状者应尽早施临床上出现症状者应尽早施行人工瓣膜替换术。行人工瓣膜替换术。冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）（冠心病）冠心病的临床表现冠心病的临床表现心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死缺血性心肌病缺血性心肌病冠心病的治疗冠心病的治疗内科药物治疗内科药物治疗介入治疗介入治疗外科治疗外科治疗冠心病外科手术适应证冠心病外科手术适应证1.心绞痛内科治疗不缓解，冠状动脉心绞痛内科治疗不缓解，冠状动脉造影发现主干或主要分支狭窄，但造影发现主干或主要分支狭窄，但狭窄远端血流通畅者。狭窄远端血流通畅者。2.左冠状动脉主干和前降支狭窄者。左冠状动脉主干和前降支狭窄者。3.冠状动脉的主要分支，如前降支、冠状动脉的主要分支，如前降支、回旋支和右冠状动脉有两支以上明回旋支和右冠状动脉有两支以上明显狭窄者。显狭窄者。冠心病的外科手术术式冠心病的外科手术术式1.冠状动脉旁路移植手术（搭冠状动脉旁路移植手术（搭桥术）桥术）2.胸廓内动脉与狭窄段远端的胸廓内动脉与狭窄段远端的冠状动脉分支端侧吻合术冠状动脉分支端侧吻合术3.单根大隐静脉或胸廓内动脉单根大隐静脉或胸廓内动脉与邻近的数处狭窄血管贯序与邻近的数处狭窄血管贯序或蛇形端侧和侧侧吻合术或蛇形端侧和侧侧吻合术第第 五五 节节体外循环围手术期护理体外循环围手术期护理术前护理措施术前护理措施1.心理护理。心理护理。2.预防和控制感染。预防和控制感染。3.饮食与营养支持。饮食与营养支持。4.控制病情，预防并发症。控制病情，预防并发症。5.作好心导管及造影等特殊检作好心导管及造影等特殊检查时的护理。查时的护理。6.备皮、交叉配血、药物过敏备皮、交叉配血、药物过敏试验，并测量身高、体重、试验，并测量身高、体重、计算体表面积等。计算体表面积等。术后护理措施术后护理措施除开胸手术常规的护理措施外还包括：除开胸手术常规的护理措施外还包括：除开胸手术常规的护理措施外还包括：除开胸手术常规的护理措施外还包括：1.循环系统监测循环系统监测循环系统监测循环系统监测2.呼吸系统监测与护理呼吸系统监测与护理呼吸系统监测与护理呼吸系统监测与护理3.肾功能监护肾功能监护肾功能监护肾功能监护4.心包、纵隔引流管的护理心包、纵隔引流管的护理心包、纵隔引流管的护理心包、纵隔引流管的护理5.体位活动与功能锻炼体位活动与功能锻炼体位活动与功能锻炼体位活动与功能锻炼6.心理护理心理护理心理护理心理护理7.并发症的观察、预防与护理并发症的观察、预防与护理并发症的观察、预防与护理并发症的观察、预防与护理8.神经系统的监护神经系统的监护神经系统的监护神经系统的监护小小 结结第一节第一节第一节第一节 概述概述概述概述第二节第二节第二节第二节 心内手术的基础心内手术的基础心内手术的基础心内手术的基础第三节第三节第三节第三节 先天性心脏病外科治疗病人的护理先天性心脏病外科治疗病人的护理先天性心脏病外科治疗病人的护理先天性心脏病外科治疗病人的护理动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭动脉导管未闭房间隔缺损房间隔缺损房间隔缺损房间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损法洛四联症法洛四联症法洛四联症法洛四联症第四节第四节第四节第四节 后天性心脏病外科治疗病人的护理后天性心脏病外科治疗病人的护理后天性心脏病外科治疗病人的护理后天性心脏病外科治疗病人的护理二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全第五节第五节第五节第五节 体外循环围手术期的护理体外循环围手术期的护理体外循环围手术期的护理体外循环围手术期的护理术前护理措施术前护理措施术前护理措施术前护理措施术后护理措施术后护理措施术后护理措施术后护理措施复习思考题复习思考题1.心内直视手术的基础是什么？心内直视手术的基础是什么？心内直视手术的基础是什么？心内直视手术的基础是什么？2.动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损的病理生理特点有哪些？损的病理生理特点有哪些？损的病理生理特点有哪些？损的病理生理特点有哪些？3.法洛四联症包括哪四种心脏畸形？法洛四联症包括哪四种心脏畸形？法洛四联症包括哪四种心脏畸形？法洛四联症包括哪四种心脏畸形？4.二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全时的病理生瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全时的病理生瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全时的病理生瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全时的病理生理特点有哪些？理特点有哪些？理特点有哪些？理特点有哪些？5.冠心病的临床表现及治疗方法。冠心病的临床表现及治疗方法。冠心病的临床表现及治疗方法。冠心病的临床表现及治疗方法。6.体外循环后病人的病理生理变化与护理体外循环后病人的病理生理变化与护理体外循环后病人的病理生理变化与护理体外循环后病人的病理生理变化与护理措施要点。措施要点。措施要点。措施要点。