急性肾损伤急性肾损伤(AKI)中的护理问题中的护理问题肾脏结构肾脏结构 Prowle, J. R. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 107115 (2010)Prowle, J. R. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 107115 (2010)1.为什么要提出这个概念为什么要提出这个概念1951 年, Homer W Smith首次引入了“急性肾衰竭”这一概念。近年的研究表明,住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤（acute kidney injury）替代急性肾衰竭急性肾损伤住院患者血肌酐的轻微改变即与死亡风险和治疗费用相关住院患者血肌酐的轻微改变即与死亡风险和治疗费用相关Chertow GM et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 33653370.Chertow GM et al. J Am Soc Nephrol 2005;16: 33653370.1mg/dL=88.41umol/L1mg/dL=88.41umol/L急性肾损伤在在ICU中，中，AKI的发病率逐年的发病率逐年增加，急性肾损伤的严重程增加，急性肾损伤的严重程度和病死率密切相关度和病死率密切相关Waikar SS et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008Waikar SS et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3: 844 861.;3: 844 861.AKIAKI的发生率和死亡率的发生率和死亡率的发生率和死亡率的发生率和死亡率AKIAKI的发生率和死亡率的发生率和死亡率的发生率和死亡率的发生率和死亡率AKIAKI的发生率和死亡率的发生率和死亡率的发生率和死亡率的发生率和死亡率AKI in ICUBEST Kidney 研究研究 低血容量 （26%）心源性休克（27%） 大手术 （34%）感染性休克（48%）肾毒性药物（19%）肝肾综合征（5.7%）2.关于关于AKI的诊断的诊断AKINAKIN分期分期血肌酐血肌酐 0. 5 mLkg 0. 5 mLkg-1-1hh-1-1超过超过6 h6 h增至基线值的增至基线值的1. 51. 52. 0 2. 0 倍倍（RIFLERIFLE和和AKINAKIN分期分期）或或增加增加0.0.3mg/dL3mg/dL（AKINAKIN分期分期） 0. 5 mLkg 0. 5 mLkg-1-1hh-1-1超过超过6 h6 h增至基线值的增至基线值的(2. 0(2. 03. 0 3. 0 倍倍) )尿量尿量增至基线值的增至基线值的3 3倍以上或绝对倍以上或绝对值值 354mol/ L354mol/ L且急性增高且急性增高44mol/ L44mol/ L 0. 3 mLkg 0. 3 mLkg - 1- 1h h - 1- 1 超过超过12 h12 h 或无尿或无尿12 h12 h1 1期期2 2期期3 3期期RIFLERIFLE分期分期衰竭衰竭（FailureFailure）损伤损伤（InjuryInjury） 危险危险（RiskRisk）终末期肾病终末期肾病 （ESRDESRD）肾功能丧失肾功能丧失（LossLoss）持续肾衰竭超过持续肾衰竭超过4 4个星期个星期持续肾衰竭超过持续肾衰竭超过3 3个月个月RIFLE（2004）和AKIN（2005）分期AKI 是一个临床综合征,这一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI ,尚需大量临床研究证实。AKI 常发生在慢性肾脏病(CKD) 基础上,血肌酐上升26. 4mol/ L的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证。AKI诊断的敏感性和特异性有待提高存在的问题AKI 是一个临床综合征,这一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI ,尚需大量临床研究证实。AKI 常发生在慢性肾脏病(CKD) 基础上,血肌酐上升26. 4mol/ L的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证。AKI诊断的敏感性和特异性有待提高存在的问题肌酐？肌酐？肌酐变化没有特异性，既不能反映肾损伤的性质（如缺血或中毒）、损伤的部位（如肾小球或肾小管），也不能判断损伤的程度（肾功能损伤早期）。血肌酐对肾小球滤过功能的轻微改变不敏感。血肌酐值在肾功能丧失50%以上才起变化，其变化落后于肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）。同时其还受到年龄、性别、进食、肌肉容量、药物、水化情况等因素的影响。血清肌酐AMI心源性休克心源性休克心电图改变心电图改变肌钙蛋白肌钙蛋白急性心梗（AMI）vs 急性肾损伤（AKI）AKI缺血性损伤缺血性损伤-ATN-ATN肌酐升高肌酐升高肾脏肾脏“ “肌钙蛋白肌钙蛋白” ”？Tystatin CTystatin C生成速度稳定，不收影响生成速度稳定，不收影响完全肾小球滤过完全肾小球滤过血中水平完全取决于肾小球的滤过功能血中水平完全取决于肾小球的滤过功能NGALNGAL肾小管上皮细胞受到刺激后产生肾小管上皮细胞受到刺激后产生可能作为术后患者可能作为术后患者AKI严重程度的评估指标严重程度的评估指标研究证明早期诊断、判断预后优于肌酐研究证明早期诊断、判断预后优于肌酐IL-18IL-18受到缺血等刺激后，迅速表达参与受到缺血等刺激后，迅速表达参与肾脏的损伤和修复过程对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用KIM-1KIM-1可能参与肾脏的损伤和修复过程可能参与肾脏的损伤和修复过程在正常肾组织表达甚微在正常肾组织表达甚微对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用对早期诊断、严重程度和预后评估有重要作用3.AKI的优化治疗的优化治疗AKIAKI的治疗的治疗的治疗的治疗液体管理液体管理液体管理液体管理维持内环境稳定维持内环境稳定维持内环境稳定维持内环境稳定营养支持治疗营养支持治疗营养支持治疗营养支持治疗药物治疗药物治疗血液透析血液透析血液滤过血液滤过血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换免疫吸附免疫吸附非替代治疗非替代治疗非替代治疗非替代治疗替代治疗替代治疗替代治疗替代治疗钠水潴留会导致器官功能不全、伤口愈合缓慢和院内感染保持适当的液体负平衡是有益的。液体管理内环境稳定对于急性肾损伤的患者，需要提供糖和脂肪双能源非蛋白热量，脂肪的热量补充可达非蛋白补充量的40%-50%严格限制食物蛋白质的摄入0.6g/（kg.d）注意电解质的监测及微量元素和维生素的补充营养支持治疗热量的丢失葡萄糖的丢失氨基酸代谢激素和蛋白质的丢失脂肪的丢失维生素和微量元素的丢失肾脏替代治疗对营养支持治疗的影响AKI的药物治疗利尿剂血管活性药物对肾脏的影响ACEI和ARB利水药和利钠药肾脏替代治疗的肾性适应症（1）重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：血流动力学不稳定；液体负荷过重；处于高分解代谢状态；脑水肿；需要大量输液。（2）慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病；尿毒症心包炎；尿毒症性神经病变血管活性药物对肾脏的影响（3）严重的水、电解质、酸碱失衡：严重水钠潴留伴明显的器官水肿： CRRT可平稳而有效地清除水、钠，而无渗透压的改变，减轻组织水肿，改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能。重度血钠异常（160mmol/L）高钾血症（6.5mmol/L）重度酸中毒（PH7.1）。CRRT治疗时机CRRT的治疗剂量选择CRRT治疗的终止AKI肾脏替代治疗CBP的护理的护理管道护理（一）： 静脉导管护理 严格无菌操作下配合医生置管，严格无菌操作下配合医生置管， 治疗结束后用肝素液封管，防止导管堵塞。治疗结束后用肝素液封管，防止导管堵塞。每天换药，防止感染。每天换药，防止感染。 烦烦躁躁患患者者给给予予适适当当约约束束或或使使用用镇镇静静剂剂，防防止止导导管管意意外外脱出。脱出。管道护理（二）：保持管路通畅治疗前抽取回血，只有抽、推通畅才上机治疗前抽取回血，只有抽、推通畅才上机防止管路受压、扭曲、打折防止管路受压、扭曲、打折遵遵医医嘱嘱给给予予定定时时盐盐水水冲冲洗洗管管道道，并并观观察察滤滤器器和和静静脉脉有有无无凝血凝血 给予患者合适的体位给予患者合适的体位. . 给给予予适适当当的的血血流流速速 150250ml/min，过过低低容容易易引引起起凝血。凝血。 抗凝使用的护理准准确确给给予予肝肝素素的的用用量量（预预冲冲、首首剂剂量量、维维持持量量），从从前稀释入路。前稀释入路。监测凝血象体内监测凝血象体内APTTAPTT保持在保持在35354545秒较安全，秒较安全，滤器后滤器后APTTAPTT延长至延长至100100140140秒才能达到有效抗凝。秒才能达到有效抗凝。观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便的颜色和呼吸机病人的气道分泌物的性质。和呼吸机病人的气道分泌物的性质。冲洗时观察滤器的颜色，正常治疗时滤器颜色应是均冲洗时观察滤器的颜色，正常治疗时滤器颜色应是均匀淡红色，若出现滤器颜色变青或黑色条纹则提示滤器匀淡红色，若出现滤器颜色变青或黑色条纹则提示滤器有凝血。有凝血。液体的管理液体的管理置换液的配置置换液的配置 严格校对医嘱，严格无菌操作，现配现严格校对医嘱，严格无菌操作，现配现用用液体平衡管理液体平衡管理CBPCBP中需使用大量液体，液体的管理中中需使用大量液体，液体的管理中隐藏着隐藏着“极大的潜在危险极大的潜在危险”有报道：有报道：ICUICU行行CBPCBP治疗的治疗的患者中患者中21%21%的病人是因为容量超负荷，因此液体平衡的管的病人是因为容量超负荷，因此液体平衡的管理是至关重要的。理是至关重要的。液体平衡管理液体平衡管理一、机器设备一、机器设备二、液体平衡目标的制定二、液体平衡目标的制定 液体平衡目标指单位时间内要求实现的液体平衡计划，液体平衡目标指单位时间内要求实现的液体平衡计划，通常为出超，但也有少数情况下要求出入平衡，即通常为出超，但也有少数情况下要求出入平衡，即“0 0”平衡；还有部分容量不足患者可能要求入超（大面积烧伤平衡；还有部分容量不足患者可能要求入超（大面积烧伤患者）患者） 因此说，液体平衡目标的确定是保证正确的液体管理实现因此说，液体平衡目标的确定是保证正确的液体管理实现的软件。的软件。液体平衡管理液体平衡管理三、液体平衡方法三、液体平衡方法第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量。第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量。第二步：超滤率设置：要求净出超量第二步：超滤率设置：要求净出超量/ /h h氯化钙组量氯化钙组量/ /h+h+冲水量冲水量/ /h+h+外周静脉入量外周静脉入量/ /h+h+口入量口入量/ /h-h-尿量尿量/ /h-h-引流量引流量/ /h h第三步：计算第三步：计算CBPCBP出超出超= =机显出超量机显出超量- -冲水量冲水量- -氯化钙组量氯化钙组量 实际出超实际出超= =CBPCBP出超出超+ +外周总出量外周总出量- -外周总入外周总入量量液体平衡的管理水平液体平衡的管理水平一级水平：最基本的液体管理水平。预计小时间内液体一级水平：最基本的液体管理水平。预计小时间内液体平衡的出超量，计算超滤率。适用治疗计划变化小，血流动力学平衡的出超量，计算超滤率。适用治疗计划变化小，血流动力学相对稳定的患者相对稳定的患者二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小时的液体平衡，从而实现从而实现2424小时的液体平衡。适用治疗计划变化大，血流动力学小时的液体平衡。适用治疗计划变化大，血流动力学相对不稳定，不能耐受容量波动的患者相对不稳定，不能耐受容量波动的患者三级水平：理想的液体管理水平。扩展了二级的概念，调节每小三级水平：理想的液体管理水平。扩展了二级的概念，调节每小时液体净平衡，达到要求的血流动力学指标，如中心静脉压时液体净平衡，达到要求的血流动力学指标，如中心静脉压( (CVP)CVP)、肺动脉契压肺动脉契压( (PAWP)PAWP)、平均动脉压平均动脉压( (MAP)MAP)。应需有创血流动应需有创血流动力学监测，临床应用少，多采用一二级体液管理力学监测，临床应用少，多采用一二级体液管理严格观察生命体征等病情变化严格观察生命体征等病情变化体体温温的的监监测测 病病人人觉觉得得怕怕冷冷、寒寒战战、体体温温下下降降，这这与与超超滤滤时时大大量量置置换换液液交交换换致致体体温温下下降降，另另一一方方面面血血液液引引处处体体外外，外外界界温温度度低低于于机机体体温温度度有有关关。给给予予保保暖暖，提提高高室室温温，使使用用输输液液加加温温器器，可可把把温温度度设设置置高高于于体体温温，使使体体温温恢复正常。恢复正常。血血压压的的监监测测 在在CBPCBP治治疗疗一一开开始始时时即即出出现现血血压压下下降降，这这主主要要是是由由于于血血液液被被引引处处体体外外，体体内内血血容容量量减减少少引引起起，给给予予从从外外周周加加快快补补液液使使血血压压稳稳定定，另另有有例例病病人人行行CVVHCVVH或或CVVHDFCVVHDF治治疗疗3 35 5小小时时后后出出现现血血压压下下降降，给给予予降降低低超超滤滤率率。鉴鉴于于这这种种情情况况，5 51010分分钟钟观观察察血血压压情情况况，必必要要时时给给予予有创血压监测及时准确了解病人循环情况。有创血压监测及时准确了解病人循环情况。心理护理心理护理清清醒醒病病人人病病情情危危重重，加加上上大大量量血血液液被被引引出出体体外外，又又住住在在无无陪陪护护的的ICUICU病病房房，感感到到很很紧紧张张和和恐恐惧惧，认认为为自自己己的的病病是是无无法法救救治治，因因而而失失去去信信心心，不不配配合合治治疗疗护护理理。因因此此护护理理中中对对清清醒醒患患者者进进行行耐耐心心的的解解释释，告告之之CBPCBP治治疗疗的的目目的的和和需需要要配配合合的的事事项项。同同时时举举同同样样的的疾疾病病行行此此项项治治疗疗治治愈愈的的例例子子，帮帮助助患患者者树树立立战战胜胜疾疾病病的信心和消除恐惧情绪。的信心和消除恐惧情绪。由由于于疼疼痛痛、隔隔离离、各各种种机机器器的的噪噪音音、体体外外的的血血液液等等应激源应激源加强基础和生活护理加强基础和生活护理生生活活全全部部不不能能自自理理，加加之之ICUICU病病房房无无陪陪护护，病病人人的的一一切切护护理理由由护护士士完完成成。因因此此每每日日常常规规给给病病人人做做口口腔腔、会会阴阴护护理理，床床上上温温水水擦擦洗洗。机机械械通通气气病病人人及及时时给给予予气气道道湿湿化化、拍拍痰痰，防防止止肺肺部部感感染染。由由于于导导管管、血血流流速速的的因因素素，在在治治疗疗期期间间翻翻身身动动作作要要轻轻，避避免免管管道道受受压压或或扭扭曲曲。为为防防皮皮肤肤受受压压，在在治治疗疗前前放放置置气气垫垫床床，预预防防性性使使用用褥褥疮疮贴贴。同同时时加加强强肠肠内内外外营营养养，增增强强机机体免疫力。体免疫力。 熟悉机器性能，处理常见机器报熟悉机器性能，处理常见机器报警警空气报警空气报警动脉压力报警动脉压力报警滤器前压力报警滤器前压力报警静脉压力高报警静脉压力高报警静脉压力低报警静脉压力低报警跨膜压报警跨膜压报警漏血报警漏血报警平衡报警平衡报警4.4.怎样做好怎样做好AKI的预防的预防AKI的预防A KI的高危患者包括糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、周围血管病以及已知的肾脏病尤其是肾病综合征患者等，应对其采取合理的监测措施，以维持体液容量和血流动力学稳定，慎重选择治疗药物和诊断性操作，将接触肾毒素的机会降至最低。继发于肾前性因素的AKI ，如能及早诊断和治疗，预后最好,肾功能可恢复到基线水平。继发于肾后性因素的AKI也常有良好的预后，如尿路梗阻诊断及时,治疗得当，肾功能也可恢复至基线水平。与之相比，继发于肾性因素的AKI的预后较差。 AKI AKI 的诊治和预防仍的诊治和预防仍是一个严峻的课题是一个严峻的课题, ,应应强调早期预防、早期强调早期预防、早期诊断及针对不同病因诊断及针对不同病因和病情的个体化治疗。和病情的个体化治疗。