前前 言言l“枣庄市二级综合医院评审细则枣庄市二级综合医院评审细则 ”药事管理药事管理检查主要是围绕着如何加强医疗机构药事检查主要是围绕着如何加强医疗机构药事管理工作，推进临床合理用药、确保用药管理工作，推进临床合理用药、确保用药安全这样的主题来进行的。现就其具体的安全这样的主题来进行的。现就其具体的检查项目进行解读。检查项目进行解读。检查内容（一）检查内容（一）评价要素评价要素 分值分值 评价内容与方法评价内容与方法 扣分标准扣分标准 1、加强药品管理工作，落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法（试行）等有关规定。 3 成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用应有申请和审批的制度；有岗位操作规程。查阅相关文件与制度。 一项达不到要求扣1分。 药学部（科）主任应有药学专业或药学管理专业本科以上学历并由具有本专业高级技术职务任职资格者担任，查药学部（科）主任及所有人员资历证明，禁止非药学专业技术人员从事药学工作。 药学部主任无相关资质扣1分，发现1人次无资质不得分。 抽查3-5名药学人员，考核相关法律、法规知识的掌握情况， 1人考核不合格扣0.2分。 检查内容（一）解读检查内容（一）解读成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用应有申请和审批的制度，有岗位操作规程。强调内容：医院成立药事会文件（时间、人员组成）、药事会职责、相应的制度（会议制度、新药引进审批制度、淘汰药品制度、药品招标采购制度、临时用药制度等），各个时期的文件和工作记录应保存完整，会议记录应包括时间、地点、人员、主持人、记录人、讨论内容、会议决议等内容。u扣分标准：一项达不到要求扣1分检查内容（一）解读检查内容（一）解读l说明：卫生部医政司正组织专家制订医疗机构药事管理规定，征求意见稿将医疗机构药事管理暂行规定中第六条“二级以上的医院应成立药事管理委员会”修改为“二级以上医院应当设立药物与治疗学委员会 ”，估计明年上半年正式出台，如果没有变化，将来医院的“药事管理委员会”要改为“药物与治疗学委员会 ”。检查内容（一）解读检查内容（一）解读药学部（科）主任应有药学专业或药学管理专业本科以上学历并由具有本专业高级技术职务任职资格者担任u扣分标准：药学部主任无相关资质扣1分（学历与职称各0.5分）禁止非药学专业技术人员从事药学工作 检查方式：随机抽取处方查看药学人员签名，到人事部门查档案。u扣分标准：发现1人次无资质不得分（发现1人次无资质扣1分） 检查内容（一）解读检查内容（一）解读抽查3-5名药学人员，考核相关法律、法规知识的掌握情况。抽查药房人，提问“四查十对”， 抽查药库人，提问“药品购进验收内容”， 抽查临床药师人，提问“不合理处方有哪些”。u扣分标准： 1人考核不合格扣0.2分检查内容（二）检查内容（二）评价要素评价要素 分值分值 评价内容与方法评价内容与方法 扣分标准扣分标准 2、药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。 5 门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤残）病人服务的措施。 1处不符合要求扣0.5分。 设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务，现场查看并访谈病人。 1处不符合要求扣0.5分。 制定标准调配操作规程。 1处不符合要求扣0.5分。 制定并执行药品进货、验收、入库、贮存制度，药品分别储存、分类定位，整齐存放，对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率符合规定；药库中药饮片标识清楚，现场查看；抽查至少2家经销企业资质和2种药品， 一处达不到要求扣0.5分。 调剂药品是严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。现场询问3-5名门诊患者，查看100张处方。处方合格率 1处不符合要求扣0.5分。 药品召回制度，健全规范 无制度扣0.5分。 随时抽查药房24小时服务情况。 达不到要求扣0.5分。 检查内容（二）解读检查内容（二）解读门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤残）病人服务的措施。强调药房发药窗口应适合与病人进行更好的交流 合理用药的宣教设施主要是宣传栏、宣传材料、工具书、电脑及相应软件等设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务，现场查看并访谈病人。 查看药物咨询记录，内容应详实（病人基本信息、联系方式、咨询问题、答复内容、随防记录等）访谈病人人，对咨询服务是否满意。制定标准调配操作规程。 u扣分标准： 1处不符合要求扣0.5分检查内容（二）解读检查内容（二）解读制定并执行药品进货、验收、入库、贮存制度药品分别储存、分类定位，整齐存放对过期、变质、失效药品及时处理按规定不能交给配送企业，应有报损、销毁制度和现场处理记录。药品报损率符合规定按规定西药报损率12 ，中药饮片3药库中药饮片标识清楚标签应标明品名、规格、产地、生产企业、产品批号、生产日期，实施批准文号管理的中药饮片必须注明批准文号（阿胶、血竭）。抽查至少2家经销企业资质和2种药品u扣分标准： 处不符合要求扣0.5分检查内容（二）解读检查内容（二）解读调剂药品是严格执行“四查十对”制度发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字重点强调调配与发药，至少2人签字，看发药流程现场询问3-5名门诊患者询问3名取药患者，是否了解所取药品用法、用量，对用药交待是否满意。查看100张处方。处方合格率随机抽查2010年10月1日12月31日期间门诊处方100张u扣分标准： 1处不符合要求扣0.5分医院处方点评管理规范（试行）医院处方点评管理规范（试行）不不合合理理处处方方不规范处方（15）用药不适宜处方（9）超常处方（4）合合理理处处方方处处方方点点评评结结果果门诊处方评价表检查内容内容检查组评价价检查内容内容检查组评价价是否是否规范范1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；11、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；12、单张门急诊处方超过五种药品的；5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；13、医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;6、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；14、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；15、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。8、未使用药品规范名称开具处方的；是否是否适宜适宜1、适应证不适宜5、用法用量不适宜2、遴选的药品不适宜6、联合用药不适宜3、药品剂型或给药途径不适宜7、重复给药4、无正当理由不首选国家基本药物的；8、存在配伍禁忌或者不良相互作用有无有无超常超常1、无适应证用药3、无正当理由超说明书用药2、无正当理由开具高价药4、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。检查内容（二）解读检查内容（二）解读药品召回制度，健全规范。若有召回品种，查看召回记录是否完整u扣分标准： 无制度扣0.5分，召回记录不完整扣0.5分。随时抽查药房24小时服务情况。主要询问夜间药房运行情况（暗访？）u扣分标准： 达不到要求扣0.5分检查内容（三）检查内容（三）评价要素评价要素 分值分值 评价内容与方法评价内容与方法 扣分标准扣分标准 3、制订临床常用药物目录及用药规范，建立突发事件药品供应应急预案，保证药品供应。 5 医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证， 无药品目录和自制制剂目录扣1分。 有突发事件药品供应应急预案，有相关药品储备。 无预案扣1分，不能满足药品供应酌情扣分。 检查内容（三）解读检查内容（三）解读医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证。常用药品目录指近期（省招标后）医院品种目录 有制剂室的医院查看制剂目录及许可证u扣分标准：无药品目录和自制制剂目录扣1分有突发事件药品供应应急预案，有相关药品储备。 查看应急预案、突发事件药品储备情况u扣分标准：无预案扣1分，不能满足药品供应扣1分。 检查内容（四）检查内容（四）评价要素评价要素 分值分值 评价内容与方法评价内容与方法 扣分标准扣分标准 4、开展以合理用药为核心的临床药学工作。 5 药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价。药品比例控制符合上级卫生部门规定要求。查控制措施，提供医院药品采购、消耗信息。 无控制措施扣1分，药品比例不符合要求扣1分。 检查内容（四）解读检查内容（四）解读l药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价。药品比例控制符合上级卫生部门规定要求。查控制措施，提供医院药品采购、消耗信息。查看药品销售金额（尤其是抗菌药物）前十名清单，出现销量超常采取的具体措施。查看财务报表，药品总收入占医院总收入45，超过45，医院采取的具体措施。u扣分标准：无控制措施扣1分，药品比例不符合要求扣1分。 检查内容（五）检查内容（五）评价要素评价要素 分值分值 评价内容与方法评价内容与方法 扣分标准扣分标准 5、开展药物安全性监测（主要包含三项内容：药物不良反应、用药失误、滥用药物）。定期编印临床药学信息。 4 根据药物不良反应报告和监测管理办法成立ADR监测小组，制定药物不良反应监测和报告制度、调剂差错管理程序，发生用药差错应按规定程序和时间报告。查看文件及实施记录。 1处不符合要求扣1分 定期编印临床药物信息,介绍新药及相关药物不良反应等， 达不到要求不得分。 检查内容（五）解读检查内容（五）解读根据药物不良反应报告和监测管理办法成立ADR监测小组，制定药物不良反应监测和报告制度、调剂差错管理程序，发生用药差错应按规定程序和时间报告。 查看ADR监测小组文件（新）、制度、上报例数（市 ADR监测中心回执为准）u扣分标准： 1处不符合要求扣1分定期编印临床药物信息,介绍新药及相关药物不良反应等。 至少每季度一期，内容充实，为临床提供参考。u扣分标准：达不到要求不得分 （扣1分）检查内容（六）检查内容（六）评价要素评价要素 分值分值 评价内容与方法评价内容与方法 扣分标准扣分标准 6、建立临床药师工作制度。 4 配备临床药师13名，有临床药师工作制度。无制度扣1分。 有临床药师参与处方审核、临床查房、会诊与抢救、病例讨论工作的记录。一项达不到要求扣0.5分。 检查内容（六）解读检查内容（六）解读配备临床药师13名，有临床药师工作制度。 强调至少配1名专职临床药师u扣分标准：仅有兼职临床药师扣1分，无制度扣1分。有临床药师参与处方审核、临床查房、会诊与抢救、病例讨论工作的记录。要求专职临床药师从事临床相关工作的时间在80%以上，查看临床药师参与临床查房的工作日志、药历（2份/月）、会诊记录、病例讨论工作记录等。u扣分标准：一项达不到要求扣0.5分 检查内容（七）检查内容（七）评价要素评价要素 分值分值 评价内容与方法评价内容与方法 扣分标准扣分标准 7、加强毒麻药品、放射性药品、一类精神药品等管理。 4 按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施。现场查看特殊药品管理与使用情况。 1处不符合规定扣0.5分 检查内容（七）解读检查内容（七）解读l按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施。检查药库麻醉药品与第一类精神药品的采购、保管、发放记录检查调剂室麻醉药品与第一类精神药品的“五专”管理检查病房、手术室麻醉药品与第一类精神药品基数管理、使用管理和记录查看三级管理的安全措施是否到位（保险柜、报警装置、防盗门等）检查调剂室和病房，高危药品是否有警示标志u扣分标准：扣分标准：一项不符合规定扣0.5分 麻醉药品及第一类精神药品病区使用登记表（年）麻醉药品及第一类精神药品病区使用登记表（年）日期患者姓名床号身份证号码药品名称规格批号用量执行者备注检查内容（增）检查内容（增）院感内容（九）评价要素评价要素 分值分值 评价内容与方法评价内容与方法 扣分标准扣分标准 9、开展耐药菌株监测，对确定的有明显感染危险的区域，进行常规的微生物培养监测，并定期向临床公示医院感染监测信息。4严格按卫生部抗菌药物临床使用原则，医院有抗菌药物合理使用管理制度和监控措施，并成立相应的专家指导小组，并有落实制度相关措施。查阅管理制度及其落实情况， 1项不符合要求扣1分。 现场抽取10份病历，查看抗菌药物使用和药敏试验情况， 1份病历不合格扣1分。 检查内容（增）解读检查内容（增）解读严格按卫生部抗菌药物临床使用原则，医院有抗菌药物合理使用管理制度和监控措施，并成立相应的专家指导小组，并有落实制度相关措施。查阅制度及相关措施、专家指导小组及工作开展情况u扣分标准： 1项不符合要求扣1分。检查内容（增）解读检查内容（增）解读现场抽取10份病历，查看抗菌药物使用和药敏试验情况。抽取2010年10月12月间10例类切口手术（甲状腺次全切除术、乳腺手术、腹股沟疝修补术、闭合性骨折4种手术任选3种，每种手术不少于3例）病历，按照有关规定，评价预防用药有无适应证，品种选用、用药时间、剂量、疗程等适宜性。具体抽查病历时应注意患者临床诊断，查看患者术前的基本情况，如血常规、体温等，判断有无其他感染性疾病。u扣分标准： 1份病历不合格扣1分 2009年3月卫生部发布 （38号文） 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。类切口手术病历用药评价意见表类切口手术病历用药评价意见表检查内容检查内容检查组评价检查组评价10例类切口手术甲状腺次全切除术乳腺手术腹股沟疝修补术闭合性骨折1.类切口切口手手术无无预防防用用药指指证高危因素：1.范围大、时间长2.涉及重要器官3.有异物植入4.年龄70岁5.糖尿病控制不佳6.恶性肿瘤放、化疗中7.免疫缺陷或营养不良2.药物物选择适宜性适宜性1.选择药物超出“相关管理规定”2.药物选择起点高3.未注意特殊人群用药特点4.未注意患者肝肾功能5.剂型不当6.无指证应用抗厌氧菌药物7.禁忌证8.抗生素外用无指征3.单次次剂量量1.单次剂量不正确2.未注意特殊人群用药特点3.未注意肝肾功能4.给药频次次不符合药品说明书类切口手术病历用药评价意见表类切口手术病历用药评价意见表检查内容检查内容检查组评价检查组评价10例类切口手术甲状腺次全切除术乳腺手术腹股沟疝修补术闭合性骨折5.溶溶剂选择1.选择错误，有配伍禁忌2.用量不正确6.给药途径途径不当7.用用药时间术前术前1.在切皮前2hr给药2.术前未给药、切皮后或术后给药术中术中1.无须追加，追加用药无指征2.手术时间3hr未追加3.失血1500ml未追加术后术后用药时间过长，不符合抗菌药物临床应用指导原则和“38号文件”（24hr）8.联合用合用药1.无指征联合用药2.联用产生拮抗降低疗效（即除临床治疗指南推荐以外的联合用药）3.联用毒性增加4.重复用药5.多品种（同时使用3种以上）9.更更换药物物1.无更换药物的临床指征或实验室诊断2.术前术后更换药物无依据3频繁换药其他其他检查流程现场检查l调剂室：门诊调剂流程检查（14.1.1）1名药学人员法律法规知识提问（14.1.3）对3名取药病人进行用药交待了解（14.2.5）查看咨询药师现场工作情况、咨询记录（14.2.2）特殊管理药品的管理情况（14.7）l手术室：麻醉药品与第一类精神药品管理检查l病房：麻醉药品与第一类精神药品管理检查、高危药品管理l药库1名药学人员法律法规知识提问（14.1.3）麻醉药品与第一类精神药品管理药品分别储存、分类定位情况，中药饮片标识（14.5.4）检查流程查阅资料l药事管理制度、工作记录、岗位操作规程（14.1.1）l药学人员资质（14.1.2）l医院常用药物目录（14.3.1）l门诊处方：2010年10月*日全部处方（14.2.4）l药品销售统计资料、控制措施（14.4）l药讯、ADR相关资料（14.5）l临床药师制度、工作开展资料（14.6）l10例类切口手术病历（2010年10月12月间）（16.9）