电击伤的护理查房电击伤的护理查房主讲人：赵绮莲主讲人：赵绮莲病史回顾病史回顾23床 伍健荣v患者于12月8日被380V高压电伤 全身多处被送至当地医院急诊予右腕部环形焦痂切开减压手术，术后患肢较肿胀，多指麻木不适，活动受限于12月9日转送我院治疗。入口入口出口出口 电击伤电击伤俗称触电，是指一定量的电流或电能俗称触电，是指一定量的电流或电能量（静电）通过人体，引起组织不同程度损量（静电）通过人体，引起组织不同程度损伤或器官功能障碍，重者发生呼吸心跳停止。伤或器官功能障碍，重者发生呼吸心跳停止。 概概 念念发病机理发病机理v人体作为导电体，在接触电流时，即成为电路中的一部分。人体作为导电体，在接触电流时，即成为电路中的一部分。电压电压40V即有组织损伤的危险，即有组织损伤的危险，220V可引起心室纤维颤动，可引起心室纤维颤动，1000V可使呼吸中枢麻痹。可使呼吸中枢麻痹。电流能量可以转变为热量，使局部组织温度升高，引起灼伤。电流能量可以转变为热量，使局部组织温度升高，引起灼伤。人体肌肉、脂肪和肌腱等深部软组织的电阻较皮肤和骨骼人体肌肉、脂肪和肌腱等深部软组织的电阻较皮肤和骨骼为小，极易被电热灼伤，还可引起小为小，极易被电热灼伤，还可引起小血管损伤、血栓形成，血管损伤、血栓形成，引起组织缺血、局部水肿，加重血管压迫，使远端组织严引起组织缺血、局部水肿，加重血管压迫，使远端组织严重缺血、坏死。重缺血、坏死。高压电可使局部组织温度高达高压电可使局部组织温度高达20004000。电流能使肌肉细胞膜去极化，。电流能使肌肉细胞膜去极化，1020mA已能使已能使肌肉收缩，肌肉收缩，5060mA能引起心室纤维颤动。交流电能使能引起心室纤维颤动。交流电能使肌肉持续抽搐，能被电源肌肉持续抽搐，能被电源“牵住牵住”，使触电者不能挣脱电，使触电者不能挣脱电源。低频交流电的危害比高频大，尤其每秒钟频率在源。低频交流电的危害比高频大，尤其每秒钟频率在5060Hz（赫兹）时，易诱发心室纤维颤动。因此交流电的危（赫兹）时，易诱发心室纤维颤动。因此交流电的危害比直流电更大害比直流电更大电电流流通通过过人人体体有有“入入口口”和和“出出口口” 入入口口处处较较出出口口处处重重。入入口口处处常常炭炭化化，形形成成裂裂口口或或洞洞穴穴，深深达达肌肌肉肉、肌肌腱腱、骨骨，损损伤伤范范围围常常外外小小内内大大;没没有有明明显显坏坏死死层层面面;局局部部渗渗出出较较一一般般烧烧伤伤重重，包包括括筋筋膜膜腔腔内内水水肿肿;由由于于邻邻近近血血管管的的损损害害，经常出现进行性坏死，伤后经常出现进行性坏死，伤后坏死范围可扩大数倍。坏死范围可扩大数倍。轻者有恶心、心悸、头晕或短暂的意识障碍轻者有恶心、心悸、头晕或短暂的意识障碍;重者重者昏迷，呼吸、心跳骤停，但如及时抢救多可恢复昏迷，呼吸、心跳骤停，但如及时抢救多可恢复电击伤分类及临床表现电击伤分类及临床表现全身性损伤全身性损伤局部损伤局部损伤 电电击击伤伤现阶段现阶段，该病人的，该病人的护理重点护理重点是什么？是什么？l入院入院24小时小时：尿量：尿量较少较少500ml,9/12抽血抽血结果：肌酸激酶结果：肌酸激酶22960IU/L，心型肌，心型肌酸激酶酸激酶168IU/L，乳，乳酸脱氢酶酸脱氢酶943IU/L,a-丁酸氢脱酶：丁酸氢脱酶：544IU/L,谷草转氨酶：谷草转氨酶：548l9/12第一次第一次手术手术：全身多：全身多处电击伤扩创处电击伤扩创+右腕部环形右腕部环形焦痂切开减压，焦痂切开减压，尺动脉探查修尺动脉探查修复复+负压引流负压引流术，术后有多术，术后有多个负压引流个负压引流l16/12第二次第二次手术手术：全身多：全身多处电击伤清创处电击伤清创+右挠动脉结右挠动脉结扎止血扎止血+负压负压引流术，术后引流术，术后如何观察如何观察l术后第二天术后第二天：右腕部远端肢端右腕部远端肢端冰凉，局部紫绀冰凉，局部紫绀明显，保肢困难，明显，保肢困难，请心理医生会诊，请心理医生会诊，如何做好心理护如何做好心理护理理电电击伤继发大出血的护理击伤继发大出血的护理v继发性大出血的特点：继发性大出血的特点： 出血时间多在伤后出血时间多在伤后13周，有时亦周，有时亦可长至可长至4周以上出血部位分别为出口和入口处，血管周围周以上出血部位分别为出口和入口处，血管周围组织焦黑坏死。伤口内的血管壁已变质、易破裂，且缺乏组织焦黑坏死。伤口内的血管壁已变质、易破裂，且缺乏收缩能力，出血后难以自然止血，并且出血时无疼痛、无收缩能力，出血后难以自然止血，并且出血时无疼痛、无先兆，容易疏忽先兆，容易疏忽v继发性大出血的病情观察：继发性大出血的病情观察：(1)观观察双侧桡动脉搏动情况；察双侧桡动脉搏动情况；(2)入口、入口、出口处周围组织损伤程度，是否出口处周围组织损伤程度，是否血管栓塞性坏死血管栓塞性坏死 (3)各指端感觉、各指端感觉、温度、肢体肿胀程度；温度、肢体肿胀程度；(4)了解实了解实验室检查结果，尤其是血小板计验室检查结果，尤其是血小板计数和出凝血时间。数和出凝血时间。v大出血的抢救大出血的抢救 ：(1)患者突然发生大出血，表现极度紧张恐患者突然发生大出血，表现极度紧张恐惧，面色苍白、全身出汗、心慌、呼吸促（惧，面色苍白、全身出汗、心慌、呼吸促（2）患者一旦）患者一旦发生大出血，护士应立即查找出血点，停止负压引流，进发生大出血，护士应立即查找出血点，停止负压引流，进行压迫止血，同时通知医生。（行压迫止血，同时通知医生。（3）密切观察血压、脉搏、）密切观察血压、脉搏、血氧饱和度、尿量、建立静脉输液通道和吸氧血氧饱和度、尿量、建立静脉输液通道和吸氧v床旁边备物床旁边备物：大棉垫、止血带、无菌手套：大棉垫、止血带、无菌手套2对、扩创包对、扩创包电电击伤继发大出血的护理击伤继发大出血的护理骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征并并 发发 症症急性肾衰竭、酸中毒、高血钾急性肾衰竭、酸中毒、高血钾并发症并发症 心律失常心律失常脑损伤脑损伤 短期精神失常短期精神失常 1.急性肾衰竭急性肾衰竭: 严重电击伤后，深部受损组织特别是坏严重电击伤后，深部受损组织特别是坏死肌肉可释放大量毒性物质和异性蛋白死肌肉可释放大量毒性物质和异性蛋白(血血红蛋白和肌红蛋白红蛋白和肌红蛋白)，可刺激肾血管引起痉，可刺激肾血管引起痉挛，并在酸性环境下沉淀而阻塞肾小管，引挛，并在酸性环境下沉淀而阻塞肾小管，引起急性肾衰竭。起急性肾衰竭。并发症护理并发症护理严密观察尿量、尿色、性严密观察尿量、尿色、性状、尿比重以及电解质、状、尿比重以及电解质、肌酐、尿素氮的变化。肌酐、尿素氮的变化。并发症护理并发症护理v2.心律失常：心律失常： 电击伤时心肌遭到强大电流刺激而有电击伤时心肌遭到强大电流刺激而有严重损害，特别是低电压严重损害，特别是低电压(380 V)，可致心，可致心肌细胞内离子紊乱而产生致命的心室纤颤引肌细胞内离子紊乱而产生致命的心室纤颤引起死亡。起死亡。 每每1530 min观察生命体征，持续心观察生命体征，持续心电监护，监测心率、心律；床边备除颤仪。；电监护，监测心率、心律；床边备除颤仪。；监测心肌酶谱，了解心肌损害程度监测心肌酶谱，了解心肌损害程度。并发症护理并发症护理v3.脑损伤脑损伤: 电流对脑部的损害、电击伤致心肺损伤导致电流对脑部的损害、电击伤致心肺损伤导致低氧性脑病及严重电击伤致机体大面积烧伤引发低氧性脑病及严重电击伤致机体大面积烧伤引发脑水肿。脑水肿。 观察是否有脑损伤所致观察是否有脑损伤所致的血压升高、休克，好转时的血压升高、休克，好转时是否突然出现心率、呼吸不是否突然出现心率、呼吸不规则及双侧瞳孔不等大等情规则及双侧瞳孔不等大等情况，治疗时注意处理脱水与况，治疗时注意处理脱水与抗休克的矛盾，原则为参考抗休克的矛盾，原则为参考血压及尿量，边补边脱。血压及尿量，边补边脱。并发症护理并发症护理v4. 骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征: 以四肢电击伤发生率最高，电烧伤后，以四肢电击伤发生率最高，电烧伤后，肢体深部组织坏死，液体大量渗出，造成筋肢体深部组织坏死，液体大量渗出，造成筋膜下水肿，静脉回流障碍，形成骨筋膜室综膜下水肿，静脉回流障碍，形成骨筋膜室综合征。合征。 注意观察足背、挠动脉搏动及肢端氧注意观察足背、挠动脉搏动及肢端氧饱和度监测，如肿胀肢体出现持续剧烈疼痛饱和度监测，如肿胀肢体出现持续剧烈疼痛且进行性加剧、足背动脉搏动消失、肢端氧且进行性加剧、足背动脉搏动消失、肢端氧饱和度测不到、被动牵拉肢端疼痛加剧，要饱和度测不到、被动牵拉肢端疼痛加剧，要警惕骨筋膜室综合征的发生警惕骨筋膜室综合征的发生，协助做好筋膜，协助做好筋膜切开减压准备工作。切开减压准备工作。电击伤液体复苏要求电击伤液体复苏要求v液体复苏补液量不能根据其液体复苏补液量不能根据其表面烧伤面积计算，对深部表面烧伤面积计算，对深部组织损伤应充分估计。由于组织损伤应充分估计。由于肌肉和红细胞的广泛损害，肌肉和红细胞的广泛损害，必将释放大量的血红蛋白和必将释放大量的血红蛋白和肌红蛋白，在酸中毒的情况肌红蛋白，在酸中毒的情况下，很易沉积于肾小管，导下，很易沉积于肾小管，导致急性肾衰。为此，早期补致急性肾衰。为此，早期补液量应高于一般烧伤液量应高于一般烧伤;补充碳补充碳酸氢钠以碱化尿液酸氢钠以碱化尿液;还可用甘还可用甘露醇利尿，露醇利尿，每小时尿量应高每小时尿量应高于一般烧伤的标准于一般烧伤的标准 心理护理心理护理v突然发生大出血，病人极易形成紧张恐惧心突然发生大出血，病人极易形成紧张恐惧心理，应耐心开导患者，用熟练、敏捷、轻柔理，应耐心开导患者，用熟练、敏捷、轻柔的护理技术减轻病人躯体痛苦和心理负担的护理技术减轻病人躯体痛苦和心理负担v对于截肢病人常有抵触情绪，产生悲观绝望对于截肢病人常有抵触情绪，产生悲观绝望心理，应理解病人的苦恼，给予精神上的安心理，应理解病人的苦恼，给予精神上的安慰和支持，耐心讲解肢体损伤的严重程度和慰和支持，耐心讲解肢体损伤的严重程度和截肢的必要性，介绍现代义肢功能截肢的必要性，介绍现代义肢功能，同时作，同时作好家属思想工作，多给予支持和关怀。好家属思想工作，多给予支持和关怀。 封闭式负压引流封闭式负压引流存在问题及对策存在问题及对策v1：压力不足：压力不足v有效地保持负压是维持有效地保持负压是维持 VSD 成败的关键，观察负压源是成败的关键，观察负压源是否维持在规定的否维持在规定的 -125-450mmHg，VSD 敷料是否塌陷敷料是否塌陷 ，引流管的管型是否存在，引流管的管型是否存在 。 如出现管型消失如出现管型消失 。 原因原因v）中心负压障碍）中心负压障碍 ；检查中心负压的压力；检查中心负压的压力 ，吸引表是否完，吸引表是否完好好 。 v）负压引流管受压）负压引流管受压 ，扭曲，扭曲 ，塌陷，塌陷 ；检查各级管道；检查各级管道 ，如，如出现塌陷出现塌陷 ，应将近，应将近VSD 端的管道用止血钳夹闭端的管道用止血钳夹闭 ，使远端，使远端的各级管道松开形成正压后再连接的各级管道松开形成正压后再连接 。v3）各管道连接不紧密）各管道连接不紧密 ；检查各管道的连；检查各管道的连接处接处 ，出现松动处予扭紧，出现松动处予扭紧 。 v4）半透膜密闭不良）半透膜密闭不良 ，如闻及，如闻及“嘶嘶嘶嘶”声声响或响或VSD 敷料鼓起敷料鼓起 ，加贴半透膜，加贴半透膜 。封闭式负压引流封闭式负压引流存在问题及对策存在问题及对策v2 血运障碍血运障碍 四肢创伤的患者在使用四肢创伤的患者在使用 VSD 中中 ，特别要注意，特别要注意患者的血运观察患者的血运观察 ，如患者肢端出现苍白或紫绀时，如患者肢端出现苍白或紫绀时 ，毛细，毛细血管充盈反应慢血管充盈反应慢 ，肢端皮温低，肢端皮温低 ，提示血运障碍，提示血运障碍 ，检查负，检查负压压力是否过大压压力是否过大 ，应调低负压值，应调低负压值 ，如无缓解及时通知医，如无缓解及时通知医生进行处理。生进行处理。v3大出血大出血 在负压吸引过程中在负压吸引过程中 ，引流管内引出液多为暗红色，引流管内引出液多为暗红色血性液血性液 ，如在引流管内出现大量新鲜血液，如在引流管内出现大量新鲜血液 ，提示创面有，提示创面有活动性出血活动性出血 ，原因，原因 ：）负压过大：）负压过大 ，调低负压值，调低负压值 。 ）术中止血不彻底术中止血不彻底 ；立即停止负压并及时通知医师；立即停止负压并及时通知医师 ，拆除，拆除 VSD 止血止血 ，补液，补液 ，必要时输血，必要时输血， 防休克防休克 。v4 敷料干硬敷料干硬 如如 VSD 敷料干硬敷料干硬 ，提示，提示 VSD 存在漏气现象存在漏气现象 ，检查，检查“嘶嘶嘶嘶”声响为漏气处声响为漏气处 ，予加盖贴膜，予加盖贴膜 ，再用生理，再用生理盐水注射或滴入盐水注射或滴入 VSD 敷料中敷料中 ，暂停使用负压，暂停使用负压 ，使敷料被，使敷料被生理盐水软化后再行负压吸引生理盐水软化后再行负压吸引 。封闭式负压引流护理封闭式负压引流护理封闭式负压引流封闭式负压引流5引流管堵塞引流管堵塞 由于引流物粘稠成团或血液凝固在引流管由于引流物粘稠成团或血液凝固在引流管内造成引流不畅内造成引流不畅 ，如，如 VSD 敷料鼓起敷料鼓起 ，出现此现象要，出现此现象要及早处理及早处理 。 用生理盐水进行反复冲洗用生理盐水进行反复冲洗 ，抽吸直至通畅，抽吸直至通畅 。 为预防引流管堵塞为预防引流管堵塞 ，可在术后持续用生理盐水缓慢，可在术后持续用生理盐水缓慢滴注入滴注入 VSD 敷料中敷料中 ，稀释引流物及血液浓度，稀释引流物及血液浓度 。6感染感染 使用使用 VSD 后患者总体感染率明显下降后患者总体感染率明显下降 ，但预防，但预防感染仍很重要感染仍很重要 。 观察引流液的性状及气味观察引流液的性状及气味 ，如出现敷，如出现敷料发绿料发绿 ，引流液味臭，引流液味臭 ，体温升高，体温升高 ，疼痛加剧，疼痛加剧 ，检查血，检查血常规白细胞计数常规白细胞计数 大面积烧伤病人大面积烧伤病人 休克期补液的护理休克期补液的护理主讲人：赵绮莲主讲人：赵绮莲v休克期概念：休克期概念：烧伤后48-72小时内，无论病人是否发生休克，均称之为休克期。v液体疗法的重要性：液体疗法的重要性：是防治休克的主要措施，及时、有效的扩容是防治休克的第一步。在休克期内配合医生及时、有效扩容,根据监测指标调整个体化的补液方案，使病人平稳过渡，为下一步的治疗奠定了基础。补液量的计算补液量的计算vII0、III烧伤的补液量的计算：（第一个24小时补液量=体重（kg）烧伤面积1.5（成人）+基础需水量） 第一个24小时内 第二个24小时内 每1%面积、公斤体重补液量（为额外丢失）成人成人1.5ml 儿童1.8ml 婴儿2.0ml 第一个24小时的1/2 晶体液晶体液：胶体液 中、重度 2:1 2:1 2:1 同左 特重 1:1 1:11:1同左基础需水量 2000ml 60-80ml/kg100ml/kg同左 补液的护理补液的护理v1 入院后评估 对病人的烧伤面积、深度、烧伤时间、生命体征、入院前的处理（包括已输入的液体种类、量）、有无呼吸道烧伤及其他合并伤等进行评估，为制定治疗方案提供依据。v2 2 快速建立有效静脉通道 一般采用留置针选择体表大静脉（头v、贵要v、大隐v等）进行穿刺，原则先上肢后下肢，先粗后细。静脉穿刺困难者，可行深静脉插管或静脉切开。休克期内要保证有2条以上静脉通路，液体24h维持。补液的护理补液的护理v3 补液速度补液速度 遵循先快后慢、先晶后胶、晶胶搭配、先盐后糖、见尿补钾的补液原则。v 烧伤后1-2h内先输入晶体液1000-2000 ml，再输入胶体液，3-4h内输入液体总量的30%，第一个8h输入液体总量的60-65%；补液时机越早越好，力争伤后半小时内建立输液通道，部分烧伤病人由于伤后补液不及时或补液不够，造成复苏不当，这些延迟复苏者需要显著增加补液量。在第一个24h纠正低血容量状态后，第二个24h的输液速度就可以均速滴入。补液时要根据尿量，中心静脉压(5-12cmH2O)，心率，末梢循环，精神状态等判断液体复苏的效果，心率超过140 次/分钟，提示血容量不足，及时调整滴速。 中心静脉压的变化为抗休克提供可靠的依据，直接指导临床补液调整输液速度，防止补液不足或过量。注意不可将液体在白天全部输注完毕，这会导致夜间创面持续渗液却未能及时得到补充，使休克期延长。补液的护理补液的护理v4 严格无菌操作严格无菌操作 静脉穿刺、加液时严格无菌技术操作；输液器每日更换1次；深静脉穿刺处每日更换敷料1次；通过或靠近创面穿刺时，局部敷盖抗生素纱布并定时更换。v5 保持液体通畅保持液体通畅 输液管要妥善固定，勿受压、扭曲；输注高浓度或粘稠的液体后用生理盐水冲管；有留置针或深静脉置管者每日用稀释肝素盐水10 ml 冲管1-2次；如穿刺处有红肿，应重新更换穿刺部位；注意预防空气栓塞。 补液的护理补液的护理v7 注意配伍禁忌注意配伍禁忌 休克期使用的药物种类多，要注意配伍禁忌，严密观察药物的不良反应。v8 书写护理记录书写护理记录 详细记录各时间段的出入液量，每8h计算1次出入液量，24h总结1次，分别记录好所输入的晶体、胶体、水分及特殊用药；记录各监测指标，以便根据病情及时调整补液方案。 尿量要求尿量要求 单位时间排尿量可较敏感地反映肾脏的血液灌单位时间排尿量可较敏感地反映肾脏的血液灌流情况流情况,因其简便、无创，一直是观察烧伤休克期因其简便、无创，一直是观察烧伤休克期病情和调整复苏补液的重要依据和指标。病情和调整复苏补液的重要依据和指标。大面积大面积烧伤的病人大多数给予插尿管，记每小时尿量，烧伤的病人大多数给予插尿管，记每小时尿量，观察尿液的颜色的变化。一般情况下，补液复苏观察尿液的颜色的变化。一般情况下，补液复苏至少要维持成人尿量在至少要维持成人尿量在50ml/h左右，最好达到左右，最好达到80-100ml/h,小儿每公斤体重小儿每公斤体重1ml/h，强调病人休克严，强调病人休克严重或病情不平稳的情况下，要重或病情不平稳的情况下，要10 min观察一次，观察一次，如出现尿少或血尿要加快输液速度，特别是要加如出现尿少或血尿要加快输液速度，特别是要加快胶体的输注速度，必要时碱化尿液，保护肾功快胶体的输注速度，必要时碱化尿液，保护肾功能。利尿剂要在充分扩容的前提下使用。能。利尿剂要在充分扩容的前提下使用。 烧伤面积计算烧伤面积计算v记忆口诀记忆口诀v头颈面头颈面333（9%*1）；）；v手臂肱手臂肱567（9%*2）；）；v躯干会阴躯干会阴27（9%*3）；）；v臀为臀为5足为足为7，v小腿大腿小腿大腿13，21（9%*5+1%）小型烧伤，烧伤面积采取以下估算方法：以烧伤患者手掌面积小型烧伤，烧伤面积采取以下估算方法：以烧伤患者手掌面积占身体表面积的占身体表面积的1%为基准，估算烧伤面积为多少基准单位。为基准，估算烧伤面积为多少基准单位。