不同肝脏疾病肝移植的预后不同肝脏疾病肝移植的预后2 2 2 2中国大陆导致肝移植的原发疾病中国大陆导致肝移植的原发疾病: : 病因学病因学 例数例数% %乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎乙型肝炎5684 5684 5684 5684 78.8 78.8 78.8 78.8 丙型肝炎丙型肝炎丙型肝炎丙型肝炎513 513 513 513 7.1 7.1 7.1 7.1 自发性自发性自发性自发性/ / / /隐源性隐源性隐源性隐源性283 283 283 283 3.9 3.9 3.9 3.9 酒精性酒精性酒精性酒精性110 110 110 110 1.5 1.5 1.5 1.5 WilsonWilsonWilsonWilson病病病病94 94 94 94 1.3 1.3 1.3 1.3 非甲乙丙型肝炎非甲乙丙型肝炎非甲乙丙型肝炎非甲乙丙型肝炎91 91 91 91 1.3 1.3 1.3 1.3 自身免疫性自身免疫性自身免疫性自身免疫性86 86 86 86 1.2 1.2 1.2 1.2 其他其他其他其他350 350 350 350 5.5 5.5 5.5 5.5 总数总数总数总数7211 7211 7211 7211 100 100 100 100 中国肝移植网肝移植相关的乙型肝炎病毒复制问题肝移植相关的乙型肝炎病毒复制问题HBVHBV复制伴随情况复制伴随情况复制伴随情况复制伴随情况: : 移植前移植前移植前移植前 肝功能恶化肝功能恶化肝功能恶化肝功能恶化 降低存活率降低存活率降低存活率降低存活率 增加发生肝癌的危险性增加发生肝癌的危险性增加发生肝癌的危险性增加发生肝癌的危险性 移植后移植后移植后移植后 HBVHBV再感染的危险性再感染的危险性再感染的危险性再感染的危险性 降低存活率降低存活率降低存活率降低存活率只要考虑肝移植，就应该考虑抗病毒治疗只要考虑肝移植，就应该考虑抗病毒治疗只要考虑肝移植，就应该考虑抗病毒治疗只要考虑肝移植，就应该考虑抗病毒治疗Samuel D, N Engl J Med. 1993;329:1842时间（月）时间（月）生生存存率率（）长期治疗（长期治疗（209）短期治疗（短期治疗（83）未进行免疫预防未进行免疫预防（67）短期治疗：治疗时间少于短期治疗：治疗时间少于短期治疗：治疗时间少于短期治疗：治疗时间少于6 6 6 6个月；长期治疗：治疗时间至少个月；长期治疗：治疗时间至少个月；长期治疗：治疗时间至少个月；长期治疗：治疗时间至少6 6 6 6个月个月个月个月长期长期长期长期HBIGHBIGHBIGHBIG被动免疫的患者移植后生存率显著被动免疫的患者移植后生存率显著被动免疫的患者移植后生存率显著被动免疫的患者移植后生存率显著高于未给予高于未给予高于未给予高于未给予HBIGHBIGHBIGHBIG和短期给予和短期给予和短期给予和短期给予HBIGHBIGHBIGHBIG的患者的患者的患者的患者单剂单剂HBIg预防病毒复制肝硬化移植后预防病毒复制肝硬化移植后HBV再感染再感染研究者研究者抗抗-HBs维持维持病例数病例数随访时间随访时间复发率复发率（%）Samuel et al.Long-term HBIG 100 IU/l4736 月月70Samuel et alLong-term HBIG 100 IU/l3060 月月70Sawyer et alLong-term HBIG 100 IU/l 2436 月月35OGrady et al Short-term HBIG1115 月月100Devlin et alShort-term HBIG1118 月月91Roche B, et al. Journal of Hepatology 39 (2003) S181S189单剂单剂HBIg预防病毒非复制肝硬化移植后预防病毒非复制肝硬化移植后HBV再感染再感染研究者研究者抗抗-HBs维持维持病例数病例数随访时间随访时间复发率复发率（%）Samuel et al.Long-term HBIG 100 IU/l52120 月月36.9Samuel et alLong-term HBIG 100 IU/l3736 月月38Gugenheim et alLong-term HBIG 100 IU/l 3060 月月15.2Samuel et alShort-term HBIG1336 月月92Devlin et alShort-term HBIG918 月月78Roche B, et al. Journal of Hepatology 39 (2003) S181S189肝移植后天数肝移植后天数Patients at risk 100,000181512 3 100,000 cps/mLHBV DNA 100,000 cps/mL0 1000 2000 3000% HBV再次阳性再次阳性HBV DNA载量载量肝移植前肝移植前HBV DNA 载量预测移植后载量预测移植后HBV反跳反跳肝移植术后乙肝复发情况肝移植术后乙肝复发情况移植术后乙肝复发患者的情况移植术后乙肝复发患者的情况拉米夫定预防移植术后拉米夫定预防移植术后HBV复发复发42例接受肝移植的患者在术后乙肝复发的患者例接受肝移植的患者在术后乙肝复发的患者17例（例（40），无），无HBV感染的患者感染的患者25例（例（60）Perrillo RP, Hepatology. 2001;33:424.Perrillo RP, Hepatology. 2001;33:424.*：Samuel 等人的研究中未进行免疫预防的患者为67例，接受长期HBIG的患者为209例拉米夫定预防移植术后拉米夫定预防移植术后HBV复发复发(与历史数据比较与历史数据比较-HBV再感染再感染)未进行免疫预防未进行免疫预防*(n=67)拉米夫定拉米夫定 (n=42)长期接受长期接受HBIG*(n=209)月月HBsAg （）比比例例 拉米夫定组移植术后乙肝的复发率低于未进行免疫预防组，拉米夫定组移植术后乙肝的复发率低于未进行免疫预防组，拉米夫定组移植术后乙肝的复发率低于未进行免疫预防组，拉米夫定组移植术后乙肝的复发率低于未进行免疫预防组， 略高于略高于略高于略高于HBIGHBIG组组组组Perrillo RP, Hepatology. 2001;33:424.*长期接受HBIG指治疗时间至少6个月 拉米夫定组移植术后患者生存率与长期接受拉米夫定组移植术后患者生存率与长期接受拉米夫定组移植术后患者生存率与长期接受拉米夫定组移植术后患者生存率与长期接受HBIGHBIG组相似，组相似，组相似，组相似， 高于未进行免疫预防组高于未进行免疫预防组高于未进行免疫预防组高于未进行免疫预防组拉米夫定预防移植术后拉米夫定预防移植术后HBV复发复发(与历史数据比较与历史数据比较-生存率生存率)月月月月未接受未接受未接受未接受HBIG(n=67)HBIG(n=67)拉米夫定拉米夫定拉米夫定拉米夫定 (n=47)(n=47)长期接受长期接受长期接受长期接受HBIG *(n=209)HBIG *(n=209)生生生生存存存存率率率率（）Marzano A, J Hepatol.2001;34:903.联合预防方案（联合预防方案（联合预防方案（联合预防方案（HBIG+HBIG+拉米夫定）拉米夫定）拉米夫定）拉米夫定）年年年年H HB BV V复复复复发发发发率率率率( () )HBIG联合拉米夫定预防移植后再感染联合拉米夫定预防移植后再感染(与历史数据比较与历史数据比较) 2626例患者接受肝移植，随访例患者接受肝移植，随访例患者接受肝移植，随访例患者接受肝移植，随访3131个月后，个月后，个月后，个月后， 1 1例例例例(4(4) )患者复发，患者复发，患者复发，患者复发， 历史数据（历史数据（历史数据（历史数据（1212例患者复发率例患者复发率例患者复发率例患者复发率5050）HBIg联合拉米夫定的长期随访联合拉米夫定的长期随访研究者研究者病例数病例数随访时间随访时间复发率复发率Roche 20032460 月月2 (8.3%)Aribizu 20031458.8 (15-107) 月月1 (7%)*Honaker 200294.2 +/- 1.0 年年0 (0%)Dumortier 20031730 (12-48) 月月0 (0%)Marzano 20012629 +/- 9 月月1 (4%)Engler 2002526.6 (20-36) 月月1 (20%)*Rosenau 200121643 (73-1473) 天天4 (19%)Angus 20003718.4 +/- 12.1 (5-45) 月月0 (0%)*recurrence occurred after deviation from HBIg protocol肝移植术后预防乙肝复发的方案进展肝移植术后预防乙肝复发的方案进展无预防措施无预防措施无预防措施无预防措施长期（至少长期（至少长期（至少长期（至少6 6个月）个月）个月）个月）HBIGHBIG单用拉单用拉单用拉单用拉米夫定米夫定米夫定米夫定拉米夫定拉米夫定拉米夫定拉米夫定+ +HBIGHBIG75%75%20%20%40%40%10%10%复发率复发率复发率复发率Mohanty S R. J Clin Gastroenterol 2005;39:581987-19911987-1991，675/6708 HBV 675/6708 HBV 感染者感染者感染者感染者1992-19961992-1996，1005/13995 HBV1005/13995 HBV感染者感染者感染者感染者1997-20021997-2002，1723/20730 HBV1723/20730 HBV感染者感染者感染者感染者P P 0.01 200 200+1 1年年年年2727，2 2年年年年4545组织学改善组织学改善组织学改善组织学改善药物抵抗药物抵抗药物抵抗药物抵抗阿德福韦阿德福韦阿德福韦阿德福韦 240 240+ +1 1年年年年0 0，2 2年年年年2 2拉米夫定耐药拉米夫定耐药拉米夫定耐药拉米夫定耐药HBV DNAHBV DNA下降？下降？下降？下降？肌酐？肌酐？肌酐？肌酐？恩替卡韦恩替卡韦恩替卡韦恩替卡韦1010？+ +？2 2年年年年0 0，1 1年年年年7 7* *？拉米夫定耐药拉米夫定耐药拉米夫定耐药拉米夫定耐药替诺福韦替诺福韦替诺福韦替诺福韦5 5？移植后移植后HBV再感染的抗病毒治疗再感染的抗病毒治疗* *拉米夫定耐药抵抗病人拉米夫定耐药抵抗病人拉米夫定耐药抵抗病人拉米夫定耐药抵抗病人86% 86% 改善改善改善改善14% 14% 未改善未改善未改善未改善50% 50% 改善改善改善改善/ /稳定稳定稳定稳定14% 14% 未改善未改善未改善未改善30% 30% 死亡死亡死亡死亡* *2% 2% 未随访未随访未随访未随访N = 100 N = 100 CPS A = 40%, B = 40%, C = 21%CPS A = 40%, B = 40%, C = 21%43%43%已经接受移植已经接受移植已经接受移植已经接受移植21% 21% 不再等待移植不再等待移植不再等待移植不再等待移植36% 36% 等待移植等待移植等待移植等待移植* *所有死亡都发生在所有死亡都发生在所有死亡都发生在所有死亡都发生在 24 24周内周内周内周内Schiff E, et al. Hepatology. 2003;38(suppl 1):161A.阿德福韦治疗失代偿肝硬化的作用阿德福韦治疗失代偿肝硬化的作用移植后拉米夫定耐药突变的阿德福韦治疗移植后拉米夫定耐药突变的阿德福韦治疗治疗效果治疗效果治疗效果治疗效果HBV DNA 10HBV DNA 103 3拷贝拷贝拷贝拷贝/mL/mLALT ALT 正常正常正常正常病人存活率病人存活率病人存活率病人存活率肾功能损害肾功能损害肾功能损害肾功能损害ADVADV耐药抵抗耐药抵抗耐药抵抗耐药抵抗* *第第第第1 1年年年年(%)(%)(N = 241)(N = 241)40405151939313130 0第第第第2 2年年年年(%)(%)(N = 191)(N = 191)656570708888NA NA 1.81.8第第第第3 3年年年年(%)(%)(N = 127)(N = 127)78785858858521213.13.1*4例出现rtN236T耐药抵抗的患者均为单独使用ADVSchiff E, et al. Hepatology, 2004,1143A移植后拉米夫定抵抗移植后拉米夫定抵抗移植后拉米夫定抵抗移植后拉米夫定抵抗HBVHBV再感染的恩替卡韦治疗再感染的恩替卡韦治疗再感染的恩替卡韦治疗再感染的恩替卡韦治疗9 9例肝移植受者，对拉米夫定已经发生耐药抵抗例肝移植受者，对拉米夫定已经发生耐药抵抗例肝移植受者，对拉米夫定已经发生耐药抵抗例肝移植受者，对拉米夫定已经发生耐药抵抗服用服用服用服用恩替卡韦恩替卡韦恩替卡韦恩替卡韦 1.0mg / 1.0mg /日日日日1 1年时有效抑制病毒复制和年时有效抑制病毒复制和年时有效抑制病毒复制和年时有效抑制病毒复制和ALTALT复常复常复常复常表型耐药发生率：表型耐药发生率：表型耐药发生率：表型耐药发生率： 1 1年年年年1 1例例例例 2 2年年年年1 1例例例例 3 3年年年年4 4例例例例耐药位点：耐药位点：耐药位点：耐药位点：rtM250VrtM250V，rtT184GrtT184G，rtS202IrtS202IShakil et al. Hepatology,2001,619AFDA Advisory Board, 2005移植后拉米夫定耐药移植后拉米夫定耐药移植后拉米夫定耐药移植后拉米夫定耐药HBVHBV再感染的替诺福韦治疗再感染的替诺福韦治疗再感染的替诺福韦治疗再感染的替诺福韦治疗5 5例肝移植受者，对拉米夫定已经发生耐药抵抗例肝移植受者，对拉米夫定已经发生耐药抵抗例肝移植受者，对拉米夫定已经发生耐药抵抗例肝移植受者，对拉米夫定已经发生耐药抵抗服用服用服用服用替诺福韦替诺福韦替诺福韦替诺福韦 300mg / 300mg /日日日日，12-1612-16个月个月个月个月1 1年时有效抑制病毒复制和年时有效抑制病毒复制和年时有效抑制病毒复制和年时有效抑制病毒复制和ALTALT复常复常复常复常安全性和有效性还需要进一步确定安全性和有效性还需要进一步确定安全性和有效性还需要进一步确定安全性和有效性还需要进一步确定替诺福韦可用于对阿德福韦无应答替诺福韦可用于对阿德福韦无应答替诺福韦可用于对阿德福韦无应答替诺福韦可用于对阿德福韦无应答 或者移植后严重或者移植后严重或者移植后严重或者移植后严重HBVHBV再感染者再感染者再感染者再感染者Neff GW, et al. Liver Transpl, 2004,10:1372 2008亚太肝病学会乙肝治疗指南亚太肝病学会乙肝治疗指南 对于出现对于出现HBV相关肝衰竭等待肝移植的患相关肝衰竭等待肝移植的患者，如者，如HBV DNA可检测到，应开始核苷可检测到，应开始核苷（酸）类似物抗病毒治疗。（酸）类似物抗病毒治疗。拉米夫定加低剂量乙肝免疫球蛋白（拉米夫定加低剂量乙肝免疫球蛋白（400-800U，肌肉注射，肌肉注射/天天1周后，每月应用周后，每月应用400-800U长期维持）可以为移植物再感染提供长期维持）可以为移植物再感染提供安全有效的预防。另外也可考虑拉米夫定安全有效的预防。另外也可考虑拉米夫定+阿德福韦酯的联合预防。阿德福韦酯的联合预防。 肝移植后至少肝移植后至少12月后，阿德福韦酯替代月后，阿德福韦酯替代乙肝免疫球蛋白用于移植物再感染的预防乙肝免疫球蛋白用于移植物再感染的预防是安全且经济的。只有在是安全且经济的。只有在“低危低危”患者，才患者，才能考虑换成拉米夫定单药的预防方案。能考虑换成拉米夫定单药的预防方案。 HBsAg阴性（阴性（HBV-naive）患者在接受）患者在接受抗抗-HBc阳性个体供肝时，应接受长期的拉阳性个体供肝时，应接受长期的拉米夫定或乙肝免疫球蛋白的预防治疗。米夫定或乙肝免疫球蛋白的预防治疗。 2008亚太肝病学会乙肝治疗指南亚太肝病学会乙肝治疗指南 Lok AS, MacMahon BJ. Hepatology. 2007;45:507.Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:936指南中对失代偿肝硬化抗病毒治疗的意见指南中对失代偿肝硬化抗病毒治疗的意见HBV DNA 10HBV DNA 103 3 或或或或 10 105 HBV DNA 105 拷贝拷贝拷贝拷贝/mL /mL 或或或或 HBeAg HBeAg 阳性阳性阳性阳性 低危：合并低危：合并低危：合并低危：合并HCV/HDVHCV/HDV感染感染感染感染 肝移植的适应证肝移植的适应证肝移植的适应证肝移植的适应证 肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化/ /肝癌肝癌肝癌肝癌 暴发型肝炎暴发型肝炎暴发型肝炎暴发型肝炎治疗因素治疗因素治疗因素治疗因素 免疫抑制治疗（特别是糖皮质激素）免疫抑制治疗（特别是糖皮质激素）免疫抑制治疗（特别是糖皮质激素）免疫抑制治疗（特别是糖皮质激素） 移植后第移植后第移植后第移植后第1 1年抗年抗年抗年抗-HBs 500 mIU/mL-HBs 10 105 5拷贝拷贝拷贝拷贝/ml/ml基因型基因型基因型基因型1 1，4 4移植前干扰素治疗失败移植前干扰素治疗失败移植前干扰素治疗失败移植前干扰素治疗失败宿主因素宿主因素宿主因素宿主因素移植时年龄移植时年龄移植时年龄移植时年龄HLAHLA不合不合不合不合移植前已经发生肝癌移植前已经发生肝癌移植前已经发生肝癌移植前已经发生肝癌供者因素供者因素供者因素供者因素年龄，年龄，年龄，年龄， 40 50 50岁岁岁岁, 2.2, 2.2年就会发生肝硬化年就会发生肝硬化年就会发生肝硬化年就会发生肝硬化肥胖肥胖肥胖肥胖热缺血时间长热缺血时间长热缺血时间长热缺血时间长活体供肝活体供肝活体供肝活体供肝HCVHCV对肝移植的影响对肝移植的影响对肝移植的影响对肝移植的影响Charlton M, Semin Liver Dis, 2004,24,S2:79-885.1. HCV 5.1. HCV 感染和肝移植感染和肝移植5.1.3. 5.1.3. 肝移植后，在肝移植后，在6 6个月内予以治疗，个月内予以治疗，预防丙型肝炎再出现预防丙型肝炎再出现(II-2)(II-2)5.1.4. 5.1.4. 丙型肝炎一旦再出现丙型肝炎一旦再出现 ( (移植移植 6 6 个月后个月后) )，对于严重疾病状态者应当考虑抗病毒治疗。对于严重疾病状态者应当考虑抗病毒治疗。首选至少首选至少4848周的聚乙二醇干扰素联合利巴韦林周的聚乙二醇干扰素联合利巴韦林(I)(I)5.1.5. 5.1.5. 移植后早期避免过度的免疫抑制移植后早期避免过度的免疫抑制(II-2)(II-2)5.1.6. 5.1.6. 移植后期，应当避免快速的类固醇移植后期，应当避免快速的类固醇撤退撤退(III)(III)亚太地区丙型肝炎病毒感染诊断、处理和治疗专家共识亚太地区丙型肝炎病毒感染诊断、处理和治疗专家共识亚太地区丙型肝炎病毒感染诊断、处理和治疗专家共识亚太地区丙型肝炎病毒感染诊断、处理和治疗专家共识J Gastroenterol Hepatol. 2007,22(5):615-33. 谢谢！谢谢！weelai163.comweilaipkuph.edu.cn010-88325566进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅长的时间隧道，袅结束