王婧雯王婧雯王婧雯王婧雯第四军医大学西京医院药剂科第四军医大学西京医院药剂科第四军医大学西京医院药剂科第四军医大学西京医院药剂科骨科骨科类切口干预对照研究类切口干预对照研究高高贵贵病史概要：病史概要：患者王患者王xxxx，男，男，5555岁，于岁，于3 3月月3030日骑自行车摔日骑自行车摔倒，当时四肢感觉消失，活动受限，于倒，当时四肢感觉消失，活动受限，于3 3月月3131日收住我院。日收住我院。手术名称：椎板切除减压植骨融合内固定术手术名称：椎板切除减压植骨融合内固定术抗菌药物使用记录抗菌药物使用记录3-313-31头孢米诺钠头孢米诺钠 3g bid 3g bid （3-31 3-31 4-24-2）头孢孟多酯头孢孟多酯 3g bid 3g bid （4-14-1）盐酸头孢吡肟盐酸头孢吡肟 3g bid 3g bid （4-2 4-2 4-34-3）头孢米诺钠头孢米诺钠 1g bid 1g bid （4-44-4）头孢曲松钠头孢曲松钠 2g 2g tidtid （4-5 4-5 4-74-7）盐酸头孢吡肟盐酸头孢吡肟 3g bid 3g bid （4-7 4-7 4-84-8）头孢曲松钠头孢曲松钠 2g 2g tidtid （4-8 4-8 4-124-12）美罗培南美罗培南 0.5g 0.5g tidtid （4-12 4-12 4-154-15）硫酸奈替米星硫酸奈替米星 0.15g bid 0.15g bid （4-12 4-12 4-154-15）哌拉西林他唑巴坦哌拉西林他唑巴坦 4.5g 4.5g tidtid （4-16 4-16 4-264-26）药药 敏敏 结结 果果时间细菌种菌种类抗生素敏感度抗生素敏感度2008-04-15产吲哚黄杆菌黄杆菌妥布霉素（妥布霉素（R）、）、庆大霉素（大霉素（R）奈替米星（奈替米星（R） 、头孢米米诺钠（R）美美罗培南（培南（R）、）、亚胺培南（胺培南（R）米米诺环素（素（R）、）、头孢孟多孟多酯（R）多粘菌素多粘菌素B （R） 、米、米诺环素素(S)哌拉西林他拉西林他唑巴坦巴坦(S)抗菌药物使用常见问题抗菌药物使用常见问题n把感染性疾病和抗菌药物直接挂钩使用（如：百病一方）把感染性疾病和抗菌药物直接挂钩使用（如：百病一方） n无指征用药：轻症呼吸道感染、病毒感染、非细菌性炎症等无指征用药：轻症呼吸道感染、病毒感染、非细菌性炎症等n错误选药：错误选药： 应该用窄谱抗生素而使用了广谱抗生素应该用窄谱抗生素而使用了广谱抗生素n用药剂量过度或疗程过长用药剂量过度或疗程过长n无指征联用无指征联用n手术预防感染选药不当手术预防感染选药不当n在无循证依据支持下，使用新的、昂贵的抗生素在无循证依据支持下，使用新的、昂贵的抗生素“三素一汤三素一汤”问题问题医疗质量医疗质量社会效益社会效益临床药物治疗学水平临床药物治疗学水平抗生素抗生素医疗纠纷医疗纠纷外科预防guideline 美国国家卫生部颁布：外科手术部位的感染控制指南 综述文章：不动杆菌感染综述文章：不动杆菌感染N Engl J Med. 2008 Mar 20;358(12):1271-81抗菌药物使用要求抗菌药物使用要求医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定 2002 2002 2002 2002 年年年年 1 1 1 1月颁布月颁布月颁布月颁布抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 2004 2004 2004 2004 年年年年 8 8 8 8月颁布月颁布月颁布月颁布处方管理办法处方管理办法处方管理办法处方管理办法 2007 2007 2007 2007 年年年年 5 5 5 5月颁布月颁布月颁布月颁布军队医疗机构药事管理规定军队医疗机构药事管理规定军队医疗机构药事管理规定军队医疗机构药事管理规定 2005 2005 2005 2005 年年年年 8 8 8 8月颁布月颁布月颁布月颁布 抗菌药物合理使用已列入各项检查标准（国家、军队、等级评审）抗菌药物合理使用已列入各项检查标准（国家、军队、等级评审）抗菌药物合理使用已列入各项检查标准（国家、军队、等级评审）抗菌药物合理使用已列入各项检查标准（国家、军队、等级评审） 必须做！必须做！抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则总后卫生部全军药品安全检查总后卫生部全军药品安全检查国家卫生部等级医院评审，医院国家卫生部等级医院评审，医院细菌耐药情况、抗生素使用率，细菌耐药情况、抗生素使用率，对我们提出警告和要求对我们提出警告和要求如何做如何做？事前事前 全院主题宣讲：正确使用抗菌药物全院主题宣讲：正确使用抗菌药物 抗菌药物分级管理规定抗菌药物分级管理规定合理使用抗菌药物对策合理使用抗菌药物对策合理使用抗菌药物对策合理使用抗菌药物对策事中事中 骨科骨科类切口干预研究类切口干预研究 抗菌药物监测系统抗菌药物监测系统 定期检查分级管理制度执行情况定期检查分级管理制度执行情况 事后事后 总结经验、奖惩分明总结经验、奖惩分明 2008.10.18（星期六）上午（星期六）上午9:00医教部全体人员学习抗菌药物合理应用知识医教部全体人员学习抗菌药物合理应用知识9个临床药师深入临床个临床药师深入临床16个科室个科室抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度n对抗菌药物按非限制使用、限制使对抗菌药物按非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理用与特殊使用三类进行分级管理n药品使用与职称挂钩药品使用与职称挂钩n临床应用要有严格的适应症临床应用要有严格的适应症事前事前 全院主题宣讲：正确使用抗菌药物全院主题宣讲：正确使用抗菌药物 抗菌药物分级管理规定抗菌药物分级管理规定合理使用抗菌药物对策合理使用抗菌药物对策合理使用抗菌药物对策合理使用抗菌药物对策事中事中 骨科骨科类切口干预研究类切口干预研究 抗菌药物监测系统抗菌药物监测系统 定期检查分级管理制度执行情况定期检查分级管理制度执行情况 事后事后 总结经验、奖惩分明总结经验、奖惩分明 骨科医生事业的骨科医生事业的-生命核生命核心心手术成功率 术后功能恢复手术零感染 骨科骨科类切口干预对照研究培训会类切口干预对照研究培训会类切口干预对照研究类切口干预对照研究 通过对西京医院骨通过对西京医院骨科科I类切口手术患者抗类切口手术患者抗菌药物预防使用的干菌药物预防使用的干预对照研究，并进行预对照研究，并进行经济学分析，探索围经济学分析，探索围手术期抗菌药物合理手术期抗菌药物合理使用方案实施的可行使用方案实施的可行性，逐步实施规范用性，逐步实施规范用药。药。 通过以上措施，通过以上措施，提高我院临床药物治提高我院临床药物治疗水平，降低药费，疗水平，降低药费，促进合理用药，增强促进合理用药，增强医院竞争力。医院竞争力。目目的的意意义义主流意见：主流意见：病人不理解怎么办病人不理解怎么办？如果发生感染，怎如果发生感染，怎么办么办？骨科骨科类切口干预对照研究培训会类切口干预对照研究培训会科学分析、制定方案、消除顾虑科学分析、制定方案、消除顾虑撰写具有知识性、趣味性、普及性的患者用药教育材料撰写具有知识性、趣味性、普及性的患者用药教育材料药剂科、感染办、检验科细菌室、护理部全程监控术前、药剂科、感染办、检验科细菌室、护理部全程监控术前、术中、术后全过程，制定详细术中、术后全过程，制定详细病例入选标准病例入选标准，药物过敏药物过敏替换方案替换方案，感染控制方案感染控制方案 5 5名专职临床药师进入骨科名专职临床药师进入骨科科室组织学习、内部讨论、规范医生行为科室组织学习、内部讨论、规范医生行为大量的循证医学证据支持大量的循证医学证据支持入选标准入选标准符合已遴选疾病目录的一类切口患者符合已遴选疾病目录的一类切口患者年龄年龄18-50岁，男女不限；岁，男女不限；体重一般不低于体重一般不低于45kg，按体质指数体重（，按体质指数体重（kg）/身高身高2(m2)一般在标准体重一般在标准体重 （19-24）范围内）范围内心、肝、肾、血液学、血生化常规、出凝血时间等检查指标基本正常心、肝、肾、血液学、血生化常规、出凝血时间等检查指标基本正常无心、肝、肾、消化道、神经系统、代谢异常、血液、内分泌系统疾病等病史无心、肝、肾、消化道、神经系统、代谢异常、血液、内分泌系统疾病等病史无酗酒等不良嗜好无酗酒等不良嗜好用用 药药 方方 案案基础方案基础方案选用药物：选用药物：注射用头孢唑啉钠注射用头孢唑啉钠适用条件：适用条件：主要感染病原菌是革兰主要感染病原菌是革兰氏阳性菌，经皮试未发现对氏阳性菌，经皮试未发现对-内酰内酰胺类药物过敏，可考虑预防用药。胺类药物过敏，可考虑预防用药。用法用量：用法用量：术前术前30-60min给予头给予头孢唑啉钠孢唑啉钠2g静滴静滴.选用药物：选用药物：注射用克林霉素磷酸酯或注射用克林霉素磷酸酯或注射用联用氨曲南注射用联用氨曲南适用条件：适用条件：青霉素类过敏患者，针对青霉素类过敏患者，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联用。联用。用法用量：用法用量：克林霉素：克林霉素：术前术前30-60min给予给予0.3g静滴静滴氨曲南：氨曲南：术前给予氨曲南术前给予氨曲南1g替代方案替代方案方方 法法随机、平行、对照选择头孢唑啉钠、头孢孟多酯、随机、平行、对照选择头孢唑啉钠、头孢孟多酯、头孢哌酮他唑巴坦三组药物各头孢哌酮他唑巴坦三组药物各100例例统计不良反应发生率、治愈率、平均药物费用、统计不良反应发生率、治愈率、平均药物费用、平均总治疗费用，并进行药物经济学比较平均总治疗费用，并进行药物经济学比较患者一般资料患者一般资料组别组别头孢唑啉头孢唑啉头孢孟多酯头孢孟多酯头孢哌酮他唑巴坦头孢哌酮他唑巴坦总病例数总病例数100100100100100100性别性别 （male/femalemale/female）78/2278/2269/3169/3161/3961/39平均年龄平均年龄434338384545平均体重平均体重(kg)(kg)64.764.759.259.257.357.3平均日用药频次平均日用药频次3 32 22 2平均住院天数平均住院天数5 51 16 61 17 72 2药物经济学分析结果药物经济学分析结果组别组别药品价格药品价格( (元元) )平均药物平均药物治疗费用治疗费用( (元元) )平均总治平均总治疗费用疗费用( (元元) )治愈率治愈率伤口愈合伤口愈合头孢唑头孢唑啉钠啉钠2.12.144.144.16653.926653.9299.8 %99.8 %甲级甲级头孢孟头孢孟多酯多酯128.0128.03840384015102.7415102.7499.78 %99.78 %甲级甲级头孢哌酮他头孢哌酮他唑巴坦唑巴坦85.885.82664.22664.210072.1610072.1699.83 %99.83 %甲级甲级困难医生患者每周三查房结果讨论会每周三查房结果讨论会我有的是钱，我有的是钱，给我上最贵、给我上最贵、最好的药最好的药! !我虽然没有太多钱，我虽然没有太多钱，但我既然来做手术，但我既然来做手术，不想因为药降低手术不想因为药降低手术成功率！成功率！医生说用啥就用啥医生说用啥就用啥!典型药物不良反应典型药物不良反应骨二科，患者赵骨二科，患者赵*，男，男，3737岁，岁，手术名称：手术名称： T12T12骨折术后取内固定骨折术后取内固定预防抗菌药物：注射用头孢唑啉钠（山东鲁抗医药股份有预防抗菌药物：注射用头孢唑啉钠（山东鲁抗医药股份有限公司限公司 批号批号070410070410）停药后停药后2 2小时出现发热、头晕、恶心症状，小时出现发热、头晕、恶心症状，伤口未发现红肿、炎性分泌物、急查血液生化指标，白细伤口未发现红肿、炎性分泌物、急查血液生化指标，白细胞正常，中性粒细胞百分率略高。胞正常，中性粒细胞百分率略高。经药师询问得知，患者有长期饮酒史，输液停止后和朋友经药师询问得知，患者有长期饮酒史，输液停止后和朋友饮酒，高度怀疑乙醇导致双硫仑反应，鼓励患者多饮水观饮酒，高度怀疑乙醇导致双硫仑反应，鼓励患者多饮水观察，第二天以上症状消失，患者痊愈出院。察，第二天以上症状消失，患者痊愈出院。结结 论论临床结果证明头孢唑啉钠用于骨科临床结果证明头孢唑啉钠用于骨科类类切口围手术期预防使用是安全、有效、经切口围手术期预防使用是安全、有效、经济、合理的济、合理的研究证明手术后继续用药数次或数天并研究证明手术后继续用药数次或数天并不能降低手术后感染率，符合循证医学结不能降低手术后感染率，符合循证医学结果果预防感染的重点是手术所有相关环节的预防感染的重点是手术所有相关环节的无菌操作，不是过多依赖于抗菌药物无菌操作，不是过多依赖于抗菌药物对术后抗菌药物的连续使用时间实时监测对术后抗菌药物的连续使用时间实时监测对一类切口清洁手术抗菌药物的使用等级实时监测对一类切口清洁手术抗菌药物的使用等级实时监测对抗菌药物日总剂量实时监测对抗菌药物日总剂量实时监测对医生使用抗菌药物的权限实时监测对医生使用抗菌药物的权限实时监测抗菌药物应用及细菌耐药监测系统抗菌药物应用及细菌耐药监测系统u主要监测功能主要监测功能事前事前 全院主题宣讲：正确使用抗菌药物全院主题宣讲：正确使用抗菌药物 抗菌药物分级管理规定抗菌药物分级管理规定合理使用抗菌药物对策合理使用抗菌药物对策合理使用抗菌药物对策合理使用抗菌药物对策事中事中 骨科骨科类切口干预研究类切口干预研究 抗菌药物监测系统抗菌药物监测系统 定期检查分级管理制度执行情况定期检查分级管理制度执行情况 事后事后 总结经验、奖惩分明总结经验、奖惩分明 “对内对内”将抗生素使用率、药品金额、微生物送检率纳入千分制考核将抗生素使用率、药品金额、微生物送检率纳入千分制考核结合处方点评，将抗生素使用情况与医生奖金及考评挂钩结合处方点评，将抗生素使用情况与医生奖金及考评挂钩对越权使用和滥用抗生素者，定期予以通报批评对越权使用和滥用抗生素者，定期予以通报批评通报通报3 3次以上取消处方权次以上取消处方权抗菌药物抗菌药物抗菌药物抗菌药物合理使用合理使用合理使用合理使用病人病人病人病人医生医生医生医生管理者管理者管理者管理者护士护士护士护士药师药师药师药师