肿瘤内科学总论肿瘤内科学总论 12内内 容容 提提 要要常见肿瘤的动态变化常见肿瘤的动态变化肿瘤综合治疗的进展肿瘤综合治疗的进展内科治疗的回顾和评价内科治疗的回顾和评价当今的热点当今的热点靶向治疗靶向治疗近年来的一些新进展近年来的一些新进展3全国第三次死因调查结论死亡率、死亡原因及其变化是反映一个国家或地区居民健康状况的重要指标，是制定卫生政策、评价医疗卫生工作质量和效果的科学依据。卫生部和科技部于2006年开始在全国范围内进行了第三次居民死亡原因抽样调查。调查结果显示，我国城乡和不同区域死亡率差异较为明显，慢性非传染性疾病成为城乡居民死因的主要疾病。4我国恶性肿瘤死亡率属于世界较我国恶性肿瘤死亡率属于世界较高水平，不同性别、地区别差异高水平，不同性别、地区别差异明显明显 与前两次调查结果相比，死亡率比70年代中期增加了83.1%，比90年代初期增加了22.5%。男性明显高于女性;城市恶性肿瘤死亡率明显高于农村。恶性肿瘤是城市首位死因（占城市死亡总数的25.0%），农村为第二位死因（占21.0%）。 530年竟上升465% 肺癌已成我国首位恶性肿瘤死因 20世纪70年代中期和90年代初期，卫生部在全国范围内开展过两次以恶性肿瘤为重点的居民死亡原因调查.1,食管癌、胃癌、宫颈癌、鼻咽癌死亡率及其构成呈明显下降趋势，其中宫颈癌下降幅度最大；2,与环境、生活方式有关的肺癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌、膀胱癌死亡率及其构成呈明显上升趋势，其中肺癌和乳腺癌上升幅度最大，过去30年分别上升了465%和96%。3,从城乡前十位恶性肿瘤构成来看，肺癌已代替肝癌成为我国首位恶性肿瘤死亡原因（占全部恶性肿瘤死亡的22.7%）。比较我国城乡肿瘤构成，尤其是城市地区，呈现类似发达国家的变化趋势 6慢性非传染性疾病成我国城乡居民主要死亡原因 传染性、营养不良性和母婴疾病死亡率持续下降，比90年代初第二次调查死亡率下降了34.7%.慢性非传染性疾病成为城乡居民死因的主要疾病. 我国城市前五位死亡原因依次是恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病和损伤和中毒；农村则依次是脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、心脏病和损伤和中毒。 7与国际比较表明 我国传染性、营养不良性和母婴疾病死亡率明显低于世界平均水平。与发达国家比较，我国居民死亡率水平明显偏高，慢性疾病尤为突出，脑血管病是欧美发达国家的4-5倍，是日本的3.5倍；恶性肿瘤与美国、英国、法国接近，却高于亚洲国家（如日本、印度和泰国）；心脏病接近美国、英国，却明显高于法国、澳大利亚、日本和泰国。 89Estimated incidence Estimated deathsMelanoma of skinOral cavity & pharynxLung & bronchusPancreasKidney & renal pelvisColon & rectumProstateUrinary bladderLeukemiaNon-Hodgkins lymphomaAll others4%3%28%2%3%10%29%6%3%5%19%EsophagusLung & bronchusPancreasLiver & intrahepatic bile ductStomachColon & rectumProstateUrinary bladderLeukemiaNon-Hodgkins lymphomaAll others3%33%5%3%3%10%11%3%4%5%22%Male cancer statistics 200410.2%15%25%5%2%11%5%2%5%4%2%21%Melanoma of skinThyroidBreastLung & bronchusPancreasColon & rectumOvaryUterine corpusUrinary bladderNon-Hodgkins lymphomaAll others3%2%30%12%2%11%4%6%2%4%22%Brain & other nervous systemBreastLung & bronchusPancreasStomachColon & rectumOvaryUterine corpusNon-Hodgkins lymphomaLeukemiaMultiple myelomaAll othersEstimated incidenceEstimated deathsFemale cancer statistics 20041112131415癌病发病率高的更直接原因癌病发病率高的更直接原因我国空气和水源中的有害物质，化学农药的过量使用以及食品的添加剂大大削弱了人民的健康，是直接引发癌症的无法推卸的元凶我国的许多化工厂直接建在江河岸边，这样工业废料可以很方面地倒入水里除工业污染外，农药和化肥都影响土质和水源，这些物质残留在土壤里，进入食品，被人们吃进体内。有的农民还使用催生剂，让牲口成长的速度更快。 16空气污染和肺癌的关系空气污染和肺癌的关系 除空气污染外，中国房屋建筑业以及家具生产业都普遍使用有毒化学物质如甲醛等，对人体的伤害程度很大。象甲醛这样的物质，已被世界卫生组织确定为致癌和能导致畸形物品，因此，怎样杜绝这类物质走进千家万户伤害健康，是一并非新鲜的重大课题。1718恶性肿瘤是可防可治的恶性肿瘤是可防可治的 一是积极开展健康教育，提高公众对癌症主要危险因素的知晓率。针对主要危险因素，制定预防和控制计划，大力提倡戒烟、合理膳食和适量运动等健康生活方式；积极推行乙肝疫苗注射等预防措施；认真贯彻职业病防治法和积极开展环境治理，减少环境和职业致癌因素。二是要针对我国确定的肺癌、肝癌、食管癌、胃癌、结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌及鼻咽癌等8种重点癌症，有计划地开展筛查工作三是要认真总结癌症高发现场工作经验，继续加强以病因研究、健康教育、环境治理、生活方式干预、早诊早治和肿瘤登记等为核心的综合防治 19202122232425262728293031我国肿瘤内科在临床肿瘤学贡献323334肿瘤化疗发展新药的开发应用，如紫杉类，三代铂类如奥沙利铂，健择靶向治疗药：以瑞沙，HERCEPTIN，格列卫等。特罗凯治疗肺癌353637支持治疗的发展1，集落刺激因子的应用2，止吐药物的开发应用38化疗技术的进步1，动脉内化疗技术；2，时辰化疗技术发展； 优点疗效最好，毒性最小。3，瘤体内注射化疗药物，体腔内化疗。4，与其它治疗手段的综合应用，如与放疗，热疗。5，造血干细胞移植并大剂量化疗。57个对数杀灭。主要HD，NHL，MM等。39化疗的几种方式1，根治性化疗；如绒癌，睾丸癌，卵巢癌，恶性淋巴瘤，急性淋巴细胞性白血病，小细胞肺癌。2，姑息性化疗：常见晚期实体肿瘤化疗；3，辅助性化疗；如乳腺癌，胃肠道癌术后4，新辅助化疗。（1）减瘤；（2）清除 亚临床病灶。40化疗药物的毒性1，骨髓抑制：WBC-PLT-RBC。WBC1.0,发热。应用抗生素。WBC 3.0 ，停化疗应用G-CSF。PLT20，出血倾向，应用白介素-XI；贫血不明显2，恶心与呕吐：应用5-HT3受体阻止剂如恩丹西酮等。控制率80%。注意补充水及电解质3，黏膜炎4，腹泻：注意补充水及电解质。5，肺毒性：BLM，MTX，MMC。化学性肺炎， 肺纤维化41NVB化疗后局部渗出皮肤变性长春瑞宾化疗后局部渗出，皮肤红肿热痛炎性改变。严重者可出现局部皮肤坏死。42化疗药物毒性（二）6，心脏毒性。蒽环类抗肿瘤抗生素，如ADM，EPIRUBICIN等。 ADM总量控制550mg/m27,肾脏毒性。如DDP，MMC等。主要为急性肾小管坏死。大剂量DDP应充分水化，利尿。8，肝脏毒性。ALT升高，黄疸。9，皮肤损害：脱发常见。10，药物外渗引起皮肤及皮下组织坏死。如蒽环类， MMC，NVB，VCR，氮芥。应迅速处理。封闭加冷覆。11，过敏反应。紫杉醇等。预处理。43化疗药物的分类1,按药理学分类:烷化剂, 抗代谢药, 抗肿瘤抗生素, 植物类, 激素类, 其它.2,按细胞动力学分类:(1)细胞周期特异性药物与时相特异性药物.如S期,M期.特点:剂量反应曲线是一条渐进线,用药时限是影响疗效主要因素(2)细胞周期非特异性药物:对癌细胞作用强而快,迅速杀死癌细胞,剂量反应曲线几乎是一条直线,杀伤力随剂量增加而增加.44化疗药物应用的原则(一),根治性化疗诱导缓解109癌细胞,巩固化疗106癌细胞,免疫治疗.(二)联合化疗:原则1,单药有效;2,毒性不重叠;3,作用机制不同;4,循症治疗.(三)注意尽量减轻毒性反应.4546恶性肿瘤生物治疗定义：通过生物反应调节剂调动机体自身防御机能治疗恶性肿瘤。机理：1，通过干扰肿瘤细胞生长转化或转移的直接抗瘤作用；2，通过激活免疫系统的效应细胞及其所分泌的因子，达到肿瘤杀伤或抑制的目的。47生物治疗作用机理1，调控细胞受体和增殖机制，如靶向治疗，作用特异靶点，封闭肿瘤发展中关键受体纠正病理发展过程；2，调节机体免疫功能，杀伤或抑制肿瘤机制。免疫刺激剂，免疫激活剂，免疫增强剂。48生物治疗临床应用现状及前景生物靶向治疗如 乳癌HER-2阳性的HERCEPTIN治疗，络氨酸激酶抑制剂易瑞沙，特洛凯治疗非小细胞肺癌抗肿瘤血管生成的北伐单抗用于大肠癌，恩度用于非小细胞肺癌。前景广阔，十分诱人。有望在肿瘤治疗中取得突破。49靶靶 向向 治治 疗疗 药药 物物 bevacizumab （AVASTIN）5051表皮生长因子及受体表皮生长因子及受体 （EGF/EGFREGF/EGFR）血管生长因子及受体血管生长因子及受体 （VEGF/VEGFRVEGF/VEGFR）小分子酪氨酸激酶抑制剂小分子酪氨酸激酶抑制剂 (TKI)(TKI)单克隆抗体单克隆抗体分子靶向治疗的关键通路及方式分子靶向治疗的关键通路及方式5253肿瘤个体化药物治疗 1 1 肿肿瘤瘤瘤瘤个个个个体化用体化用体化用体化用药药与与与与基因基因基因基因检测检测的必要性的必要性的必要性的必要性 2 2 分子分子分子分子诊诊断断断断技技技技术术在常在常在常在常规规化化化化疗药疗药物中的物中的物中的物中的应应用用用用实实例例例例 54医学诊疗模式的变化趋势经验- -试错现在现在和将来将来传统传统个体化个体化-前前验药A 药B药C药D尝试、更、更换ADRADRADRADRADRADR病人组病人组病人组病人组药D药A药C药B分子分子诊断断确定、治确定、治疗病人组病人组病人组病人组ADRADR55人类基因组计划(HGP)1990年启动2003年完成Eg：1996年-第一个人类基因测序图谱绘制完成；2001年-人类基因组序列草图发表识别识别人人人人类类基因基因基因基因组组大大大大约约3 3万个基因，万个基因，万个基因，万个基因，测测定定定定组组成人成人成人成人类类基因基因基因基因组组DNADNA的的的的约约3030亿对亿对核苷酸序列核苷酸序列核苷酸序列核苷酸序列HGP启动了个体化医学启动了个体化医学/药物基因组医学药物基因组医学56肿瘤其它治疗方法1，中医中药，辨证施治。2，介入治疗：以影像为基础，在影像监视下对病灶进行的治疗技术。成功的如肝动脉介入栓塞治疗肝癌。阻断肝动脉血流，使肝癌瘤体脱落坏死。57肿瘤急症诊断与处理上腔静脉综合症一般处理，加迅速放化疗。脊髓压迫综合症代谢急症颅内压增高症58上腔静脉压迫综合症胸内原发或纵隔转移淋巴结压迫上腔静脉引起上腔静脉血液回流受阻，所致的一组综合症。呼吸困难，面颈部肿胀，颈外静脉怒张，胸部浅静脉曲张。一般处理：吸氧，利尿，皮质激素；放疗加或化疗。小细胞肺癌，恶性淋巴瘤等敏感肿瘤效果好。59脊髓压迫综合症脊椎或椎管内占位病变引起脊髓，脊神经根及供应血管的压迫，造成脊髓功能障碍的临床综合症。一旦截瘫，很难恢复。早期诊断与处理非常重要。脊髓外压迫占95%。胸段脊髓最常见，占75%。一般处理：皮质激素。放疗最常用。小部分手术。化疗较少用。60急性肿瘤溶解综合症肿瘤迅速溶解导致细胞内代谢产物排除过多主要是尿酸，超过肾脏排泄能力，导致急性肾功能衰竭。主要是化疗及放疗高度敏感性肿瘤，如恶性淋巴瘤等。预防：关键是预防：水化，利尿，碱化尿液，别嘌呤醇。61急性颅内压增高颅内肿瘤阻塞脑脊液回流造成脑积水，导致颅内压增高：头痛，伴呕吐，复视。严重者意识障碍。甘露醇脱水降颅压，皮质激素减轻脑水肿。1，外科手术：严重脑积水。2，放疗。3，化疗对少部分病人有效。62癌痛的治疗癌痛治疗原则：1，首选口服给药，或经直肠，经皮无创给药；2，按时给药：维持平稳有效血药浓度；3，按阶梯给药，按轻，中，重度给药，分别选非阿片类，弱鸦片类，强阿片类；4，个体化用药；5，注意具体细节。63各阶梯疼痛代表性药物非甾体类消炎镇痛药：APC,消炎痛，去痛片等；弱阿片类药物：可待因；强阿片类药物：吗啡，吗啡缓释片，芬太尼透皮贴剂。64肿瘤治疗对策的改变肿瘤治疗对策的改变诊断诊断 死亡死亡诊断诊断 死亡死亡诊断诊断 死亡死亡WHO 对于癌症患者开始姑息治疗时间的建议对于癌症患者开始姑息治疗时间的建议65肿瘤综合治疗的定义肿瘤综合治疗的定义根据病人的机体状况，肿瘤的病理根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型，侵犯范围（病期）和发展趋向，合类型，侵犯范围（病期）和发展趋向，合理地，有计划地综合应用现有的治疗手理地，有计划地综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善生段，以期较大幅度地提高治愈率和改善生活质量活质量66肿瘤治疗的进展肿瘤治疗的进展肿瘤年的常规治疗年的常规治疗1年后的新趋向乳腺癌根治术(，期)小手术+放疗+抗雌激素( )化疗+手术+放疗()根治术+化疗+放疗()化疗+赫赛汀(Heceptin)睾丸肿瘤手术手术+放疗或化疗化疗+手术+化疗小细胞肺癌手术或放疗化疗+放疗+手术非小细胞肺癌手术手术+放疗+化疗(A期)化疗+手术+化疗骨肉瘤手术化疗+手术+化疗BRW软组织肉瘤手术手术+放疗+化疗尤文瘤手术或放疗放疗+化疗肾母细胞瘤手术+放疗手术+放疗+化疗恶性淋巴瘤放疗或化疗化疗+放疗化疗+放疗+BRW或化疗+美罗华脑瘤手术手术+放疗手术+放疗+化疗头颈部肿瘤手术手术+放疗+化疗化疗+手术+放疗绒癌手术+化疗化疗+BRW卵巢癌手术手术+化疗化疗+手术+化疗急性淋巴细胞白血病化疗化疗+BRW黑色素瘤手术手术+化疗手术+BRW肾癌手术手术+化疗+BRW膀胱癌手术手术+化疗+BRW化疗+手术+放疗食管癌手术手术+放疗化疗+手术+放疗胃癌手术手术+化疗化疗+手术+化疗+BRW大肠癌手术手术+化疗手术+化疗+抗雌激素67综合治疗的几种模式综合治疗的几种模式.传统模式（术后放化疗）传统模式（术后放化疗）(adjuvant chemotherapy/radiotherapy) 乳腺癌睾丸肿瘤大肠癌软组织癌乳腺癌睾丸肿瘤大肠癌软组织癌.先化疗后手术（先化疗后手术（primary chemotherapy) 骨肉瘤（各期）乳腺癌（骨肉瘤（各期）乳腺癌（期）肺癌（期）肺癌（ 期）期）.不能手术的病人先化疗后手术（不能手术的病人先化疗后手术（adjuvant surgery)小细胞肺癌睾丸肿瘤小细胞肺癌睾丸肿瘤.放化疗同时进行（尤文氏瘤模式）放化疗同时进行（尤文氏瘤模式）尤文氏瘤肺癌尤文氏瘤肺癌.化放疗加生物治疗化放疗加生物治疗非霍奇金淋巴瘤胃癌乳腺癌非霍奇金淋巴瘤胃癌乳腺癌. 基因治疗与化疗结合基因治疗与化疗结合 68不同治疗手段的适应症和限制不同治疗手段的适应症和限制适应症适应症限制限制手术手术局限肿块局限肿块远处潜在的转移灶远处潜在的转移灶播散播散放疗放疗区域局限肿瘤区域局限肿瘤远处播散远处播散对放疗不敏感对放疗不敏感乏氧条件乏氧条件局部器官的耐受性局部器官的耐受性化疗化疗敏感肿瘤细胞敏感肿瘤细胞骨髓抑制骨髓抑制多发转移灶多发转移灶心肝肾和消化道毒性心肝肾和消化道毒性一级动力学一级动力学原发和继发耐药原发和继发耐药不能透过血脑屏障不能透过血脑屏障生物治疗生物治疗数量不大的残存细胞数量不大的残存细胞细胞数量细胞数量和免疫相关的肿瘤和免疫相关的肿瘤和免疫无关的肿瘤和免疫无关的肿瘤单克隆抗体单克隆抗体合适的抗原物质合适的抗原物质必须有合适的抗原必须有合适的抗原肿瘤不大肿瘤不大69男性，84岁，皮肤鳞癌；活检后7年复发扩大皮肤鳞癌发展缓慢，主要是局部复发，很少出现远处转移，以局部治疗为主。如手术切除，获局部放疗。707172THANK YOU 73