云南省精神病医院中西医结合精神康复科 罗诚1DSM-5DSM-5解读解读与诊断思维与诊断思维云南省精神医学会第四届年会云南省精神医学会第四届年会云南省精神医学会第四届年会云南省精神医学会第四届年会汇报汇报汇报汇报变革变革DSM-5被被自然自然杂志预测为杂志预测为2013年度年度科学届的科学届的重大事件重大事件诊断学争议诊断学争议美国精神病学会将在2013年5月18日出版其第五版的精神疾病诊断与统计手册（DSM-5）这是这一诊断精神疾病的标准参考指南在十几年来的第一次全面更新。Nature493,，11(03January2013)doi:10.1038/493011a1）DSM发展历程与概览2）DSM-5分章解读3）DSM-5交叉性问题4）DSM-5精神疾病的评估5）DSM-5与DSM-4及ICD-11的异同6）小结3提纲提纲DSM-5DSM-5发展历程与概览发展历程与概览4DSMDSM（美国精神疾病诊断与统计手册）是由美国精神医学学（美国精神疾病诊断与统计手册）是由美国精神医学学会（会（APAAPA）所发表，内容涵盖用来诊断精神疾病的种类、症）所发表，内容涵盖用来诊断精神疾病的种类、症状以及其他标准。状以及其他标准。随着神经影像学、遗传学及行为科学方面的研究，对精神随着神经影像学、遗传学及行为科学方面的研究，对精神疾病的认识不断扩展，自疾病的认识不断扩展，自19521952年出版以来，该手册被定期年出版以来，该手册被定期更新。更新。DSMDSM（美国精神疾病诊断与统计手册）（美国精神疾病诊断与统计手册）Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013 6DSM的应用对象适用于不同治疗取向的专业人员：生物的、精神动力学的、认知的、行为的、人际的、家庭、系统的适用于不同岗位的专业人员：精神科医生、其他医生、心理学工作者、社会工作者、护士、咨询师、司法和法律专家、职业和康复治疗师及其他健康专业人员适用于不同的临床场所：住院、门诊、日间医院、联合会诊、临床、私人开业和初级保健以及社区精神障碍门诊1918年美国医学-心理学协会列出22个障碍在精神服务机构收集统计数据1948年WHO 国际疾病、伤残、死因统一分类手册第六版问世。第V章“精神病、神经症和人格障碍”内容。精神病学家之间的沟通并不统一，尤其是在不同的国家之间，因此建立特定判准亦是为试图使有关精神健康的研究更为容易。精神科现代诊断分类萌芽精神科现代诊断分类萌芽7根据DSM-IV/DSM-IV-TR序言，DSM之所以被发展出来，开始是由于美国二战后退伍军人综合症在门诊上的表现，认为ICD-6中“精神病、神经症和人格障碍”不能满足临床需要，因而需要更多客观的词汇来进行精神病学研究，于是将ICD-6改编为DSM-I。为退伍军人综合症设置的DSM-1，当中列有60种不同的精神疾病。DSM-I DSM-I 于于19521952年出版年出版 8改变不大，对DSM-I内容进行充实。以上这两版大量受到Adolf Meyer精神生物学和心理动力学方法的影响，因而时常出现精神分析学派的术语。在这两版中所谓正常与非正常之间并没有一个准确的区别，且没有诊断准则而是使用描述性语句，所有的精神疾病都被视为一种对环境事件的反应，故精神疾病存在于一整个行为连续光谱之上。因此，每个人多多少少都有非正常的部份。那些不正常部份越严重的人，在功能运作上就拥有越多的困难。前面两版的DSM对精神病与精神官能症作了一个区分。精神病是一种严重的精神疾病，其特色为与现实脱离。精神病通常会有幻觉、妄想与非逻辑性思考。精神官能症是一种比较轻微的精神疾病，其特色为将现实扭曲，但并没有完全与现实脱离。精神官能症通常会有焦躁与忧郁。DSM-IIDSM-II于于19681968年出版年出版9放弃了部分心理动力学观点，改而使用一套较中立客观的医疗模式为主要诊断方法，使正常与不正常之间有了一个明确的区分。DSM变成了一个“非理论性”的手册，而它不探讨精神疾病的成因。改变有：传统的对精神官能症/神经症和精神病的划分就被取消了。精神官能症或称为神经症，最初指相对较为普通的心理问题，个体没有脑异常的迹象，没有表现出广泛的非理性思维，没有违反基本的规范，但体验到主观的痛苦或自我挫败的模式或不适当的应对策略。精神病性或精神病，被认为在性质和严重程度上有别于神经性障碍，精神病患者的行为非常显著地偏移了社会规范，还伴有深度的理性思维和一般情感过程的混乱。然而删除了理论根据后，一些心理学家则批评DSM系统只是一堆医学术语而没有医学“根据”。DSM-III DSM-III 于于19801980年出版年出版10确立了症状标准、病程标准、严重标准、排除标准五轴系统的设立，对于病患之更完整的图像，而不仅仅是简单的诊断。取消了“内源性”“外源性”“功能性”“器质性”等词汇。取消了一批诊断，新增了一批诊断。诊断230个。第三版修订版（DSM-III-R）于1987出版。DSM-III DSM-III 意义意义11相对DSM-III-tr变化不大引入文献研究方法进行版本实验诊断词汇向ICD-10靠拢包括172种疾患诊断标准（297种包括鉴别病种）DSM-IVDSM-IV于于19941994年出版年出版12简化精神分裂症、取消了前驱期和残留期与充分发展期的人为区别，加强了阴性症状的诊断价值。制定了分裂情感性精神病标准。取消了不典型性精神病。简化躯体化障碍诊断标准，有37向症状中必须存在12-14项减为8项必须存在3项。简化儿童精神障碍分类，合并了注意缺陷与行为问题、违拗、对抗障碍。取消了儿童焦虑障碍。特殊发育障碍明确分为学习障碍、运动技能障碍、言语交流障碍。DSM-IVDSM-IV修正内容修正内容13广泛性发育障碍分出了孤独症、Rett病与Asperer病。取消刻板运动障碍并简化抽动障碍。进食障碍与排泄障碍并列。第四版修订版（DSM-IV-tR）于2000年出版。14DSM-IV正式诊断术语为“障碍”，因为大多数疾病没有足够的特征确定是一种具体的疾病。除PTSD外病因无特异性。诊断标准类出的所有表现，而且大多数标准提出符合其中几条可以得出诊断。对诊断名词都有临床描述，提高了可靠性。对每一障碍的有关的特征都做了描述。当所需条件不充分时，规定可以做出延期诊断和临时性诊断。继续使用5轴诊断，便于全面评估病人和与各个健康提供者保持沟通与对话。但一致性不高。DSM-IVDSM-IV特点特点15坚持非理性派理论，使得每个障碍之间不能清楚地区分，遭到精神病理学派的异议。精神分析学派的医生不愿意使用。信度不够高，比其他医学有更多的共病，造成统计困难。过于经验主义而缺乏理论，诊断条目只能依托于体征和症状，特别是认知和行为方面。DSM-IVDSM-IV不足不足16DSM与国际通用的国际疾病与相关健康问题之统计分类（ICD）是相同步的，ICD是国际间经常使用的另一个选择，两者比较起来：DSM较为精确，而DSM-I是ICD-6的变型体。DSM与ICD都假设了许多医学概念以及词汇，且皆述及存在有明确的疾患，而且这些可见异常的一些“诊断准则”而被诊断出来；不同的是，过去ICD系统较著重于疾病描述而非诊断准则，而DSM则强调诊断准则以及互斥性原则。DSMDSM与与ICDICD的横向联系的横向联系17美国医学会不满ICD-9的诊断含糊性，因而将ICD-9改编成ICD-9-CM(临床修饰版)以应用于DSM系统上，直到1992年ICD-10出版后其诊断准则及内容力求与DSM-IV内容相符。18为了补足DSM以及ICD系统以及其它诊断系统如国际损伤、功能及障碍分类系统(ICIDH/ICIDH-II)只偏向于疾病诊断而无法对疾病如精神疾患及生理疾病进行整体功能评估，因而1999年在美国召开国际健康功能与身心障碍分类系统(ICF)会议，而2002年又于澳洲召开ICF世界会议，而此后时常召开会议并邀请各卫生、社工、心理等相关专业人员进行编制，截至2013年为止仍尚在编辑中。而台湾则是第一个开始使用ICF进行精神疾患以及其它生理疾病需求评估的国家；DSM-5则是参考ICF架构编制而成。19与ICD系统统一重溯DSM简洁的操作性更加兼顾各适用人群尊重医学客观依据性，建立神经、基因等相关的生物学诊断备用诊断模型。DSM-5DSM-5预期期盼预期期盼201999年启动，提出四点指导原则1）改进临床使用的效用（首要目标）2）修改应基于研究证据3）DSM-5应尽可能与以前的诊断标准保持延续性4）修改建议的范畴不应有事先的限制DSM-5领域内研究，分为两类研究大型学术机构：大样本，测试不同人群中各类诊断的信度日常临床实践：提供不同使用者在临床实践中运用的表现公众及专业人士评审自2010年起 APA将DSM-5修订草案放在www.dsm5.org，由公众及专业人士评审，共收到13000多条在线反馈专家评审成立13个工作小组，成员来自相关领域的专家2012.12月，APA批准通过了DSM-521DSM-5DSM-5发展历程发展历程Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013 DSMDSM真面目真面目22DSM-5DSM-5全书的结构全书的结构第一部分：DSM-5基础第二部分：主要元素：诊断标准和编码 病种157种第三部分：新出现的测量方法与模型附录索引第一部分：精神障碍基础分类结构第一部分：精神障碍基础分类结构分类反映了疾病间神经科学交叉研究的最新证据，如遗传易感性和家族风险迄今为止精神疾病领域最大的全基因组研究（lancet，2013年），鉴别了孤独症、多动症、精神分裂症、双相障碍和抑郁症之间的共享多态性第二部分：分类结构第二部分：分类结构A. 神经发育障碍B. 精神分裂症谱系和其他精神病性障碍C. 双相及相关障碍D. 抑郁障碍E. 焦虑障碍F. 强迫及相关障碍G. 创伤和应激相关障碍H. 分离障碍J. 躯体症状及相关障碍K. 喂养与进食障碍L. 排泄障碍M. 睡眠-觉醒障碍N. 性功能障碍P. 性别焦虑症Q. 破坏性冲动控制和行为障碍R. 物质相关和成瘾障碍S. 神经认知障碍T. 人格障碍U. 性倒错障碍V. 其他精神障碍药物引起的运动障碍及其他药物的不良反应可能引起重点临床关注的其他精神障碍第三部分：新出现的测量方法与第三部分：新出现的测量方法与模型模型评估方法文化构成DSM-5中可选的人格障碍模型进一步研究的因素第三部分第三部分u第三部分作为一个特定的单元，与诊断标准、正文和临床编码分开，因为这些内容对临床使用方面有初步帮助，但仍需要进一步的研究后，方可作为手册主体的一部分而正式推荐这种区分清楚地传达给读者：这部分内容可能有助于临床及医疗回顾，但不是某种精神疾病正式诊断的一部分，且不能因此而使用28l注重循证依据l注重现实操作l注重普遍观念l注重纵横对接DSM-5DSM-5的分类改变理念（注重）的分类改变理念（注重）29DSM-5DSM-5的分类改变理念（减少与加强）的分类改变理念（减少与加强）l减少主观理论l减少年龄差异l减少逻辑结构l强化标注l强化共病l放弃历史主观理论l取消部分特有年龄分类l取消多轴及分裂症分型紧张症严重程度类别病因 症状 治疗效能生物时间 常见症状谱 治疗效能 病因同时反映人格特质易感性分类：内在因素内在因素（抑郁障碍、焦虑障碍、强迫症及相关障碍、创伤和应激相关障碍、分离性障碍、躯体形式障碍、喂养和进食障碍、睡眠-觉醒障碍和性功能障碍）及外外部环境部环境（破坏性冲动控制和行为障碍、物质相关及成瘾性障碍）DSMDSM诊断标准修订导向诊断标准修订导向3031诊断改变分章解读DSMDSM蓝本蓝本32目录目录33神经发育障碍神经认知障碍心理障碍分出到症状章节其他精神疾病精神分裂症谱及双相和抑郁两个专门章节叉34PD-GAD强迫、应激分出成章躯体症状及相关障碍睡眠-醒觉障碍叉进入应激成节成两章进入应激成节35DSM-IVDSM-IVDSM-5DSM-51 1通通常常初初诊诊断断于于於於婴婴儿儿期期、儿儿童童期期、或或青青春春期的疾患期的疾患2 2譫譫妄妄、痴痴呆呆、失失忆忆性性疾疾患患、及及其其他他认认知知疾疾患患3 3另一另一种医学状况造成的精神疾患种医学状况造成的精神疾患4 4物质关联疾患物质关联疾患5 5精神分裂病及其他精神病性疾患精神分裂病及其他精神病性疾患6 6情感性疾患情感性疾患7 7焦虑性疾患焦虑性疾患8 8身体型疾患身体型疾患9 9人为疾患人为疾患1010解离性疾患解离性疾患1111性疾患及性别认同疾患性疾患及性别认同疾患1212饮食性疾患饮食性疾患1313睡眠性疾患睡眠性疾患1414他处未分类之衝动控制疾患他处未分类之衝动控制疾患1515适应性疾患适应性疾患1616人格疾患人格疾患1717可能为临可能为临床床注注意意点的其他状况点的其他状况 1.神经发育障碍2.精神分裂症谱系和其他精神病性障碍3.双相及相关障碍4.抑郁障碍5.焦虑障碍6.强迫及相关障碍7.创伤和应激相关障碍8.分离障碍9.躯体症状及相关障碍10.喂养与进食障碍11.排泄障碍12.睡眠-觉醒障碍13.性功能障碍14.性别焦虑症15.破坏性冲动控制和品行障碍16.物质相关和成瘾障碍17.神经认知障碍18.人格障碍19.性倒错障碍20.其他精神障碍21.药物引起的运动障碍及其他药物的不良反应22.可能引起重点临床关注的其他精神障碍DSM-5DSM-5对精神障碍的定义对精神障碍的定义36精神障碍是以临床显著的个体个体认知、情感调节或行为紊乱为特征的一种综合征，它反映了个体心理、生理、发育过程中相关的精神功能障碍精神障碍常与社会、工作或其他重要活动中的重大困扰或功能损害相关对于因为压力或丧失(如爱人死亡)而产生的可以预见的、文化认知所理解的反应，并不属于精神障碍社会偏差行为（例如政治、宗教、性）主要属于个人与社会的冲突，这类问题也不属于精神障碍，除非这种偏差行为或冲突是因上述个体个体功能障碍所导致的Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013 此本书的特点在于对某些精神疾病疾病提高其此本书的特点在于对某些精神疾病疾病提高其“诊诊断特异性断特异性”标准标准( (也就是诊断准严格要求排除真正没也就是诊断准严格要求排除真正没有精神疾病的人有精神疾病的人) )且降低其且降低其“诊断敏感性诊断敏感性”( (亦即某亦即某些可能有精神疾患前驱症状不再被确诊为些可能有精神疾患前驱症状不再被确诊为“疾患疾患”) )，除此之外，除此之外DSM-5DSM-5尝试使用光谱系统尝试使用光谱系统(Spectrum)(Spectrum)，疾患将不再只是，疾患将不再只是“类别分类类别分类”。37轴轴I：临床障碍：临床障碍轴轴II：人格障碍，精神发育：人格障碍，精神发育迟滞迟滞轴轴III：躯体情况：躯体情况轴轴IV：心理社会和环境问题：心理社会和环境问题轴轴V：全面功能评估：全面功能评估（GAF）DSM-IV1）诊断：）诊断：即即以前的轴以前的轴I、轴、轴II和轴和轴III2）心理社会因素、背景因素：）心理社会因素、背景因素：即以前的轴即以前的轴IV3）功能评估：即以前的轴）功能评估：即以前的轴V，使用世界卫生组织残疾评，使用世界卫生组织残疾评定量表（定量表（WHODAS）DSM-538DSM-5DSM-5取消了五轴诊断取消了五轴诊断Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013 DSM-4诊断标准A特征性症状（注意）B社会/职业功能障碍C总病程D排除条款分型纵向病程分类记录步骤、或记码须知大部分疾病的诊断构成大部分疾病的诊断构成39DSM-5诊断标准诊断要素ABCD诊断特征：对每条标准进行解释支持诊断的相关特征：相关进展（如症状，神经影像、生理、病理研究进展）患病率疾病发展和病程危险因素及预后因素文化相关的诊断问题性别相关的诊断问题自杀危险功能结局鉴别诊断标注内容：亚型、纵向病程、共病、当前严重度、紧张症、或其他DSM-FourDSM-FourDSM-5DSM-5备注备注精神发育迟滞智力障碍学习障碍特定学习障碍运动技巧障碍运动障碍交流障碍交流障碍广泛发育障碍孤独谱系障碍注意缺陷及破坏性行为障碍注意缺陷多动障碍“破坏性、冲动控制障碍和品行障碍”合并入另一章婴幼儿喂养和饮食障碍“喂养和饮食障碍”入另一章抽动障碍抽动障碍排泄障碍“排泄障碍”入另一章婴儿、儿童或少年期其他障碍（分离性焦虑、选择性缄默）如“焦虑障碍”一章中。其他情绪问题进入相应章节神经发育障碍神经发育障碍40精神精神发展迟缓发展迟缓(Mental Retardation)(Mental Retardation)改名为改名为“智力发展障智力发展障碍碍”(intellectual disability )(intellectual disability )或或“智力发育障碍智力发育障碍” 。41神经发育障碍神经发育障碍 智力残疾（智力发育障碍）智力残疾（智力发育障碍）智力残疾（智力发育障碍）智力残疾（智力发育障碍）对智力残疾（智力发育障碍）的诊断标准强调了对认知能力（IQ）与适应功能两者都要评估的必要。严重性建立在适应功能而非智商分数上。DSM-4所用的术语为精神发育迟滞，而智力残疾在过去20年来被医学，教育，其他专业人士，一般公众与宣传组织更广泛采用；Rosa法律也用它取代了精神发育迟滞的说法。除了名字的改变，认知能力的缺陷开始于发育阶段，连同其诊断标准，被考虑构成一个精神障碍。智力发育障碍被放在括号内，反映的是国际疾病分类系统所有疾病都是以“障碍”列举（ICD;ICD-11将在2015年出台）并且把所有残疾建立在功能、残疾与健康国际分类（ICF）基础之上。 沟通障碍沟通障碍DSM-5沟通障碍包括语言障碍（DSM-4中表达性语言障碍与接受-表达混合性语言障碍），发音发声障碍（一种新的语音学障碍）以及儿童起病的流畅性障碍（口吃的新的命名）。还包括社会沟通障碍（语用），是一种表现为在言语和非言语的社会性使用上存在持续性困难的新的情况。由于孤独症谱系障碍的表现之一就是社会沟通缺陷，因此，沟通障碍不能在有局限、重复的行为、兴趣和活动呈现的背景下诊断。DSM-4广泛性发育障碍NOS可能符合DSM-5的社会沟通障碍的标准。42 孤独症谱系障碍孤独症谱系障碍孤独症谱系障碍是孤独症谱系障碍是DSM-5DSM-5的新名词，它反映了这样的新名词，它反映了这样的一种科学共识，先前四个独立的障碍实际上是在的一种科学共识，先前四个独立的障碍实际上是在两个核心领域表现为不同症状严重性的单一医学状两个核心领域表现为不同症状严重性的单一医学状况。孤独症谱系障碍现在包含以前况。孤独症谱系障碍现在包含以前DSM-4DSM-4的孤独症的孤独症性障碍，阿斯伯格障碍，儿童瓦解性障碍，以及广性障碍，阿斯伯格障碍，儿童瓦解性障碍，以及广泛性发育障碍泛性发育障碍NOSNOS。孤独症谱系障碍两个特征：。孤独症谱系障碍两个特征：1 1）社会沟通与社会互动的缺陷；）社会沟通与社会互动的缺陷；2 2）局限的重复性）局限的重复性的行为，兴趣与活动（的行为，兴趣与活动（RRBs)RRBs)。如。如2 2）不在，）不在，1 1）可）可诊断为社会沟通障碍。诊断为社会沟通障碍。DSM-5最著名的诊断标准改变为亚斯伯格症不再独立诊断出来。43 注意缺陷注意缺陷/ /多动障碍多动障碍与与DSM-4DSM-4基本类似：同样的基本类似：同样的1818条症状，继续分配在注意缺条症状，继续分配在注意缺陷与多动陷与多动/ /冲动两个领域，并且任一领域至少冲动两个领域，并且任一领域至少6 6条以上才足以条以上才足以诊断。但是也出现了一些变化：诊断。但是也出现了一些变化：1)1)诊断条目上追加了临床示诊断条目上追加了临床示例，易化了跨生命周期的应用；例，易化了跨生命周期的应用；2)2)跨情境出现的要求上强调跨情境出现的要求上强调了在每一个情境上了在每一个情境上“数条数条”症状的要求；症状的要求；3 3）起病标准由）起病标准由“导致损害的症状在导致损害的症状在7 7岁以前就呈现岁以前就呈现”改为改为“1212岁以前表现出岁以前表现出注意不能和注意不能和/ /或多动、冲动的数条症状或多动、冲动的数条症状”；4 4）亚型被临床特）亚型被临床特殊标注的方式取代；殊标注的方式取代；5 5）共病孤独症谱系障碍现在被允许；）共病孤独症谱系障碍现在被允许；以及以及6 6）症状阈值为成年人做了调整，有大量证据反映成人）症状阈值为成年人做了调整，有大量证据反映成人也存在临床上显著的也存在临床上显著的ADHDADHD缺陷，诊断上要求在注意缺陷和缺陷，诊断上要求在注意缺陷和多动与冲动领域至少多动与冲动领域至少5 5条以上；条以上；6 6）最后，）最后，ADHDADHD被放在神经被放在神经发育障碍章节下，反映发育障碍章节下，反映ADHDADHD与脑发育的相关性，以及与脑发育的相关性，以及DSM-5DSM-5做出的取消做出的取消DSM-4DSM-4“通常在婴幼儿、儿童或青少年首通常在婴幼儿、儿童或青少年首次诊断的障碍次诊断的障碍”的决策。的决策。44 特定学习障碍特定学习障碍特定学习障碍合并了特定学习障碍合并了DSM-4DSM-4中阅读障碍，数学障碍，书写表达障碍中阅读障碍，数学障碍，书写表达障碍以及学习障碍以及学习障碍NOSNOS。因为阅读、书写和数学障碍在学习缺陷中通常一。因为阅读、书写和数学障碍在学习缺陷中通常一起出现，在每一个领域都包含了编码标注词（起出现，在每一个领域都包含了编码标注词（coded specifier)coded specifier)。文。文本承认阅读缺陷的特殊类型在国际上有不同的描述，比如读写困难或本承认阅读缺陷的特殊类型在国际上有不同的描述，比如读写困难或者计算困难等。者计算困难等。 动作障碍动作障碍以下以下 动作障碍包括在动作障碍包括在DSM-5DSM-5神经发育障碍章节：发育性协神经发育障碍章节：发育性协调性障碍，刻板形式的运动障碍，调性障碍，刻板形式的运动障碍，TouretteTourettes s 障碍，持续障碍，持续（慢）性动作或发声抽动障碍，短暂性抽动障碍，其它特定（慢）性动作或发声抽动障碍，短暂性抽动障碍，其它特定的抽动障碍。其中刻板形式的运动障碍与的抽动障碍。其中刻板形式的运动障碍与DSM-5DSM-5强迫障碍强迫障碍章节中以身体为中心的重复行为障碍有更清楚的鉴别。章节中以身体为中心的重复行为障碍有更清楚的鉴别。45 精神分裂症精神分裂症精神分裂症精神分裂症相对于相对于DSM-4 DSM-4 有两个变化：取消对怪有两个变化：取消对怪异妄想和施耐德一级症状中幻听的特殊异妄想和施耐德一级症状中幻听的特殊关注。在中，只需要一条上关注。在中，只需要一条上述症状（而其它列举的症状必须两条以述症状（而其它列举的症状必须两条以上），就符合标准的要求。取消对该上），就符合标准的要求。取消对该两类症状的特殊关注原因在于施耐德症两类症状的特殊关注原因在于施耐德症状的非特异性以及在鉴别怪异与非怪异状的非特异性以及在鉴别怪异与非怪异妄想上很难一致。所以在诊妄想上很难一致。所以在诊断任何精神分裂症都要求具备标准中断任何精神分裂症都要求具备标准中的症状两条以上。的症状两条以上。另一个变化就是，标准增加了一项要另一个变化就是，标准增加了一项要求，那就是个体必须具备以下三类症状求，那就是个体必须具备以下三类症状之一：妄想，幻觉，与言语紊乱。至少之一：妄想，幻觉，与言语紊乱。至少具备一个核心的具备一个核心的“阳性症状阳性症状”对于可靠对于可靠的诊断精神分裂症是必要的。的诊断精神分裂症是必要的。46精神分裂症谱系与其它精神病性精神分裂症谱系与其它精神病性障碍障碍分裂型（人格）障碍妄想性障碍短暂的精神病性障碍分裂样障碍精神分裂症情感性分裂障碍物质/药物引起精神障碍由于其他医疗条件所致的精神障碍中文原文中文原文47取消中精神分裂取消中精神分裂症亚型（偏执型，紊乱型，症亚型（偏执型，紊乱型，紧张型，未分化型以及残留紧张型，未分化型以及残留型）。因为这些亚型诊断的型）。因为这些亚型诊断的稳定性、信度、效度等都很稳定性、信度、效度等都很差。而且这些亚型也没有显差。而且这些亚型也没有显示在治疗反应或长期病程中示在治疗反应或长期病程中的显著的不同。的显著的不同。取而代之的是，在取而代之的是，在第三部分增加了一个评第三部分增加了一个评估精神分裂症核心症状严重估精神分裂症核心症状严重性的纬度，以获得精神病性性的纬度，以获得精神病性障碍个体表达症状类型的异障碍个体表达症状类型的异质性以及严重性两方面的特质性以及严重性两方面的特征征48病程在一年以上者纵向分型首次发作，当前是急性发作首次发作，当前是部分缓解首次发作，当前是完全缓解多次发作，当前是急性发作多次发作，当前是部分缓解多次发作，当前是完全缓解连续病程（最少持续时间与总病程相关）未定伴紧张症精神分裂症精神分裂症 分型与记录分型与记录49当前严重程度最近7天最严重的症状情况：0-4（不用严重程度也可以诊断）具有明显的应激（在相同的文化、环境中任何人都是应激性的）没有明显的应激产后发作：（孕期或产后4周内）伴紧张症当前严重程度（0-4）短暂性精神障碍短暂性精神障碍50具有预后良好的特征：1日常行为或功能最初可觉察的改变的4周内及出现明显的精神病性症状2精神病性发作的高潮时出现混乱或困惑3病前社会功能和职业功能良好4不存在情感迟钝或平淡。不具有预后良好的特征伴紧张症当前严重程度（0-4）类精神分裂症性障碍（基本不变）类精神分裂症性障碍（基本不变）51 分裂情感障碍分裂情感障碍分裂情感障碍分裂情感障碍最主要最主要的变化就是，在满足标准的变化就是，在满足标准以后，以后，要求在该障碍总病程的要求在该障碍总病程的大多数时间内呈现重性情感发作大多数时间内呈现重性情感发作。这个改变既是概念性的，又是基这个改变既是概念性的，又是基于心理测量背景。它将分裂情感于心理测量背景。它将分裂情感障碍置于一种长期病程角度而非障碍置于一种长期病程角度而非一个横断面诊断，也一个横断面诊断，也因此而在精因此而在精神分裂症、双相障碍、重性抑郁神分裂症、双相障碍、重性抑郁之间搭建了桥梁性的联系，从而之间搭建了桥梁性的联系，从而更加具有可比性。更加具有可比性。该变化也是为了改善对这一类障该变化也是为了改善对这一类障碍诊断稳定性、信度以及有效性碍诊断稳定性、信度以及有效性的考量，同时注意到兼有精神病的考量，同时注意到兼有精神病性症状和情感症状的患者，无论性症状和情感症状的患者，无论从当前时点还是从病程中不同时从当前时点还是从病程中不同时点的角度，都是临床重要的挑战。点的角度，都是临床重要的挑战。52病程在一年以上者纵向分型首次发作，当前是急性发作首次发作，当前是部分缓解首次发作，当前是完全缓解多次发作，当前是急性发作多次发作，当前是部分缓解多次发作，当前是完全缓解连续病程（最少持续时间与总病程相关）未定伴紧张症分裂情感障碍分裂情感障碍 分型与记录分型与记录53当前严重程度最近7天最严重的症状情况：0-4（不用严重程度也可以诊断） 妄想性障碍妄想性障碍标准不再要求妄想必标准不再要求妄想必须是非怪异性的。但是，须是非怪异性的。但是，可以标注怪异型以与可以标注怪异型以与保持连续性保持连续性。妄想性障碍与强迫症和妄想性障碍与强迫症和躯体变形障碍之间的分躯体变形障碍之间的分界被一条简明的排除标界被一条简明的排除标准标注，那就是该情形准标注，那就是该情形不能用缺乏自知力的强不能用缺乏自知力的强迫或者躯体变形障碍来迫或者躯体变形障碍来更好的解释更好的解释。54病程在一年以上者纵向分型首次发作，当前是急性发作首次发作，当前是部分缓解期首次发作，当前是完全缓解期多次发作，当前是急性发作多次发作，当前是部分缓解期多次发作，当前是完全缓解期连续病程（最少持续时间与总病程相关）未定妄想障碍妄想障碍 分型与记录分型与记录55保留原有妄想主题亚型钟情夸大嫉妒被害躯体混合未加注明也不再把共享的妄想障碍（二联性精神病）从妄想障碍分离。如果符合妄想障碍就诊断妄想障碍，如果不够诊断标准又确实共享某些信念，使用“其他特定的精神分裂症谱系与其他精神病性障碍”进行诊断56紧张症紧张症57紧张症并其他精神障碍（紧张症详细说明）由于其他医疗条件所致的紧张性障碍未特定的紧张症其他特定的精神分裂症谱系和其他精神病性障碍 未特定的精神分裂症谱系和其他精神病性障碍 畸张症（紧张症）畸张症（紧张症）畸张症（紧张症）畸张症（紧张症）畸张症的标准保持不变，而且畸张症的标准保持不变，而且不管什么背景下出现符合畸张不管什么背景下出现符合畸张症的标准，都可以给出畸张症症的标准，都可以给出畸张症的诊断，这个背景可以是精神的诊断，这个背景可以是精神病性的，双相的，抑郁的或其病性的，双相的，抑郁的或其它医学障碍下的。它医学障碍下的。要求如果是在精神病性或者心要求如果是在精神病性或者心境障碍背景下，需要个症状境障碍背景下，需要个症状群中满足两个以上；如果是在群中满足两个以上；如果是在一般医学背景下则只需要一个一般医学背景下则只需要一个症状群就可以。症状群就可以。要要求在所有的背景下都必须具备求在所有的背景下都必须具备条以上的畸张症的症状（从条以上的畸张症的症状（从总计条特征性症状中）。总计条特征性症状中）。畸张症可以作为抑郁、双相和畸张症可以作为抑郁、双相和精神病性障碍的特别标注而诊精神病性障碍的特别标注而诊断，也可以在另一个医学背景断，也可以在另一个医学背景下独立诊断或者作为一个特别下独立诊断或者作为一个特别标注的诊断标注的诊断58双相及相关障碍双相及相关障碍59第一型双相障碍第二型双相障碍环性情感性障碍物质/药物引起的双相及相关障碍由于其他医疗条件所致的双相及相关障碍其他特定的双相及相关障碍未特定的双相及相关障碍 双相障碍双相障碍双相障碍双相障碍为了提高诊断的准确性和便于为了提高诊断的准确性和便于在临床背景上早期识别，躁狂在临床背景上早期识别，躁狂和轻躁狂发作的标准现在在和轻躁狂发作的标准现在在心境变化的基础上强调了活动心境变化的基础上强调了活动和能量水平的变化。和能量水平的变化。双相双相1 1型混合发作中关于同型混合发作中关于同时满足躁狂和重性抑郁标准的时满足躁狂和重性抑郁标准的要求被取消了。要求被取消了。取而代之的是，取而代之的是，如果在躁狂或者轻躁狂发作的如果在躁狂或者轻躁狂发作的基础上呈现抑郁的特征或者在基础上呈现抑郁的特征或者在重性抑郁障碍或双相障碍抑郁重性抑郁障碍或双相障碍抑郁发作的基础上呈现躁狂或者轻发作的基础上呈现躁狂或者轻躁狂的特点，就加以躁狂的特点，就加以“带有混带有混合性特征合性特征”这个标注。这个标注。60双相与相关双相与相关障碍障碍 其他特定的双相和相关障碍其他特定的双相和相关障碍DSM-5DSM-5对那些拥有重性抑郁障碍病史，且除了对那些拥有重性抑郁障碍病史，且除了不能连不能连续续4 4天天以外，完全符合以外，完全符合轻躁狂轻躁狂标准的个体情况；以及那标准的个体情况；以及那些些虽然连续虽然连续4 4天天或以上存在轻躁狂症状，但或以上存在轻躁狂症状，但症状过少症状过少不不足以满足双相足以满足双相2 2型诊断标注的个体情况，给予了型诊断标注的个体情况，给予了“其他其他特定的双相和相关障碍特定的双相和相关障碍”的分类。的分类。 “受焦虑困扰受焦虑困扰”的标注的标注在双相以及相关障碍这一篇章以及抑郁障碍的篇章，标在双相以及相关障碍这一篇章以及抑郁障碍的篇章，标注注“受焦虑困扰受焦虑困扰”的情况得到说明。这一说明用来指那的情况得到说明。这一说明用来指那些伴有焦虑症状的患者，这些症状并不是诊断双相障碍些伴有焦虑症状的患者，这些症状并不是诊断双相障碍的标准的一部分。的标准的一部分。61新新的抑郁障碍，包括的抑郁障碍，包括 “ “破坏性情绪失破坏性情绪失调障碍调障碍”(DMDD(DMDD) )，和经前期心境恶劣障，和经前期心境恶劣障碍碍。考虑到对儿童双相障碍过度诊断与。考虑到对儿童双相障碍过度诊断与过度治疗的可能性，一种新的诊断分类，过度治疗的可能性，一种新的诊断分类，破坏性心境失调节障碍被用来针对那些破坏性心境失调节障碍被用来针对那些从儿童到从儿童到1818岁之间，表现为持续的易岁之间，表现为持续的易激惹和频繁的极端行为失控发作的患者。激惹和频繁的极端行为失控发作的患者。基于有力的科学证据，经前期恶劣心境基于有力的科学证据，经前期恶劣心境障碍从障碍从DSM-4DSM-4附录附录B B：“标准设定和轴标准设定和轴的分类有待进一步研究的的分类有待进一步研究的”部分转移到部分转移到DSM-5DSM-5诊断主体的部分诊断主体的部分。最后最后，DSM-5DSM-5从一定程度上概念化了从一定程度上概念化了抑郁的抑郁的慢性化形式慢性化形式。DSM-4DSM-4中被称为中被称为心境恶劣的诊断现在归于心境恶劣的诊断现在归于“持续性抑郁持续性抑郁障碍障碍”分类之下，这一分类既包括重性分类之下，这一分类既包括重性抑郁慢性化，也包括以前的心境恶劣障抑郁慢性化，也包括以前的心境恶劣障碍。从科学意义上区分这两种情况是不碍。从科学意义上区分这两种情况是不可能的，这就导致了两者的合并，但为可能的，这就导致了两者的合并，但为了与了与DSM-4DSM-4保持一定的延续性，可以保持一定的延续性，可以给予特别标注以反映其诊断路径。给予特别标注以反映其诊断路径。62抑郁抑郁障碍障碍无论无论是核心的症状学标准和还是是核心的症状学标准和还是至少至少2 2周的病程标准相对于周的病程标准相对于DSM-DSM-4 4都没有变化。都没有变化。DSM-5DSM-5标准标准A A与与DSM-4DSM-4完全一样，完全一样，但是症状造成但是症状造成临床显著的痛苦体验或者社会、临床显著的痛苦体验或者社会、职业以及其他重要生活领域的损职业以及其他重要生活领域的损害，现在作为诊断标准害，现在作为诊断标准B B，而，而DSM-4DSM-4是作为标准是作为标准C C。对于在重对于在重性抑郁发作中共存至少性抑郁发作中共存至少三个躁狂三个躁狂症状（不足以满足躁狂发作）现症状（不足以满足躁狂发作）现在被纳入在被纳入“伴有混合性特征伴有混合性特征”的的标注之中。重性抑郁标注之中。重性抑郁“混合性特混合性特征征”的呈现增加了该障碍存在于的呈现增加了该障碍存在于双相谱系的可能性，但是，如果双相谱系的可能性，但是，如果个体从未满足躁狂或者轻躁狂的个体从未满足躁狂或者轻躁狂的标准，则重性抑郁障碍的诊断就标准，则重性抑郁障碍的诊断就要保留。要保留。63重性抑郁重性抑郁障碍障碍关于排除居丧关于排除居丧反应反应 在在DSM-4DSM-4中中抑郁障碍的抑郁障碍的E E部分部分，重性抑郁有一个排重性抑郁有一个排除标准，即丧失亲人以后抑郁症状持续不足除标准，即丧失亲人以后抑郁症状持续不足2 2个月（即排除居丧反应）个月（即排除居丧反应）。在在DSM-5DSM-5中该排除标准被移中该排除标准被移除除。原因原因：首先首先，该排除标准暗示居丧反应仅持续，该排除标准暗示居丧反应仅持续2 2个月，而医生和居丧咨询者都认个月，而医生和居丧咨询者都认为为持续持续1 1到到2 2年的居丧反应年的居丧反应是很常见的是很常见的；其次其次居丧被认为是重大社会心理应激，可以诱发重性抑郁发作，通常在居丧被认为是重大社会心理应激，可以诱发重性抑郁发作，通常在丧亲不久以后就出现。如果重性抑郁出现在居丧的背景上，丧亲不久以后就出现。如果重性抑郁出现在居丧的背景上，则患者无用则患者无用感、自杀观念、躯体健康不良、人际关系或工作能力恶化的体验会加深，感、自杀观念、躯体健康不良、人际关系或工作能力恶化的体验会加深，并增加持续性、复杂性居丧障碍的可能性，并增加持续性、复杂性居丧障碍的可能性，该障碍在该障碍在DSM-5DSM-5第三部分第三部分“有待于将来研究的障碍有待于将来研究的障碍”中有简明的标准中有简明的标准。第三第三，居丧相关的重性抑郁障碍最有可能出现在过去有重性抑郁发作个，居丧相关的重性抑郁障碍最有可能出现在过去有重性抑郁发作个人史或家族史的个体中。人史或家族史的个体中。它与非居丧相关的重性抑郁发作有着相同的遗它与非居丧相关的重性抑郁发作有着相同的遗传易感性，传易感性，相关人格特征，合并症类型以及慢性化和复发风险因素也是相关人格特征，合并症类型以及慢性化和复发风险因素也是相同的相同的。最后最后，居丧相关与非居丧相关的抑郁症状对心理社会和药物治疗的反应居丧相关与非居丧相关的抑郁症状对心理社会和药物治疗的反应也是一致的。也是一致的。与与DSM-4DSM-4简单的排除不同，简单的排除不同，DSM-5DSM-5在重性抑郁障碍的标准在重性抑郁障碍的标准下有一个非常详细的脚注，帮助医生区分居丧的特征性症状与重性抑郁下有一个非常详细的脚注，帮助医生区分居丧的特征性症状与重性抑郁发作的症状。尽管大部分有丧亲体验的人居丧却并不发展出重性抑郁，发作的症状。尽管大部分有丧亲体验的人居丧却并不发展出重性抑郁，证据证明居丧并不比其他应激源更能诱发重性抑郁发作，也不说明居丧证据证明居丧并不比其他应激源更能诱发重性抑郁发作，也不说明居丧的抑郁症状会自发缓解。的抑郁症状会自发缓解。64抑郁障碍的特殊标注抑郁障碍的特殊标注自杀在精神科代表着严重关切。因此，临床医生需自杀在精神科代表着严重关切。因此，临床医生需要给予指导评价患者的要给予指导评价患者的自杀观念，自杀计划以及其自杀观念，自杀计划以及其他自杀风险因素他自杀风险因素，以便在治疗计划中做出自杀预防，以便在治疗计划中做出自杀预防的相关决策。在双相和抑郁障碍中呈现混合性症状的相关决策。在双相和抑郁障碍中呈现混合性症状的情况被特殊标注，这样诊断单相抑郁的个体就允的情况被特殊标注，这样诊断单相抑郁的个体就允许躁狂特征的出现。过去二十年大量研究提示许躁狂特征的出现。过去二十年大量研究提示焦虑焦虑与预后和治疗决策相关与预后和治疗决策相关。“受焦虑困扰受焦虑困扰”的标注让的标注让医生有机会评价所有双相或者抑郁障碍的个体受焦医生有机会评价所有双相或者抑郁障碍的个体受焦虑困扰的严重程度。注记添加混合性虑困扰的严重程度。注记添加混合性症状以及症状以及同样同样适用于焦虑症，且被医师认为有自杀倾向。适用于焦虑症，且被医师认为有自杀倾向。65DSM-4DSM-4焦虑障碍焦虑障碍DSM-5DSM-5焦虑障碍焦虑障碍不伴广场恐惧的惊恐障碍分离焦虑障碍不伴广场恐惧的惊恐障碍选择性缄默症广场恐惧症，无惊恐障碍史特定恐怖症特定恐怖症社交焦虑障碍（社交恐怖症）社交恐怖症惊恐障碍强迫障碍惊恐发作（标注说明）创伤后应激障碍广场恐怖症急性应激障碍广泛性焦虑发作广泛性焦虑障碍物质/药物导致的焦虑障碍由（一般躯体问题）引发的焦虑障碍由其他躯体问题引发的焦虑障碍物质导致的焦虑障碍其他特定的焦虑障碍其他未注明的焦虑障碍非特定的焦虑障碍66DSM-5DSM-5焦虑障碍章节不焦虑障碍章节不再包括强迫障碍（后者单再包括强迫障碍（后者单独成章出现在强迫以及相独成章出现在强迫以及相关障碍）或创伤后应激障关障碍）或创伤后应激障碍与急性应激障碍（后者碍与急性应激障碍（后者包括在创伤和应急源相关包括在创伤和应急源相关的障碍）。的障碍）。不过，这些章节在不过，这些章节在DSM-DSM-5 5中安排的顺序还是反映中安排的顺序还是反映了它们之间的紧密关系。了它们之间的紧密关系。67焦虑焦虑障碍障碍 广场恐惧，特殊恐惧和社交焦虑障碍（社广场恐惧，特殊恐惧和社交焦虑障碍（社交恐惧）交恐惧）主要的变化在于删除了对主要的变化在于删除了对“1818岁以上个体认识到他岁以上个体认识到他们的焦虑是过分和不合理的们的焦虑是过分和不合理的”的要求。这个改变的的要求。这个改变的依据在于有证据表明这类个体常常过分估计在依据在于有证据表明这类个体常常过分估计在“恐恐惧惧”情境中的危险，以及老年个体常常把情境中的危险，以及老年个体常常把“恐惧恐惧”性的害怕错误地归因于老龄化。事实上，即使把文性的害怕错误地归因于老龄化。事实上，即使把文化背景因素考虑在内，焦虑也必须超出情境中实际化背景因素考虑在内，焦虑也必须超出情境中实际的危险或威胁的比例。另外，原来的危险或威胁的比例。另外，原来“在在1818岁以内，岁以内，至少至少6 6个月个月”的病程要求现在扩展到所有年龄阶段，的病程要求现在扩展到所有年龄阶段，这个改变旨在减少对暂时性恐惧的过度诊断。这个改变旨在减少对暂时性恐惧的过度诊断。68 惊恐发作惊恐发作惊恐发作的基本特征仍然得以保留，但惊恐发作的基本特征仍然得以保留，但DSM-4DSM-4中用中用以描述不同类型的惊恐发作的复杂术语（即处境绑以描述不同类型的惊恐发作的复杂术语（即处境绑定定/ /诱发，处境倾向的，非预期诱发，处境倾向的，非预期/ /非线索）被代之以非线索）被代之以预期的和非预期的惊恐发作预期的和非预期的惊恐发作。惊恐发作惊恐发作可以作为诊断的严重程度，病程以及合并可以作为诊断的严重程度，病程以及合并症等方面的标志性的和预后的因素，在一系列的障症等方面的标志性的和预后的因素，在一系列的障碍里出现，包括但不限于焦虑障碍。因此，惊恐发碍里出现，包括但不限于焦虑障碍。因此，惊恐发作作可以作为可以作为所有所有DSM-5DSM-5障碍的特殊标注被列出。障碍的特殊标注被列出。69 惊恐障碍与广场恐惧惊恐障碍与广场恐惧在在DSM-5DSM-5中，中，惊恐障碍与广场恐惧不再关联惊恐障碍与广场恐惧不再关联。因此在。因此在DSM-4DSM-4里被诊断的惊恐障碍伴广场恐惧，惊恐障碍不里被诊断的惊恐障碍伴广场恐惧，惊恐障碍不伴广场恐惧，以及广场恐惧不伴有惊恐障碍历史现在被伴广场恐惧，以及广场恐惧不伴有惊恐障碍历史现在被放到两个门类，惊恐障碍与广场恐惧，且分别有独立的放到两个门类，惊恐障碍与广场恐惧，且分别有独立的诊断标准。惊恐障碍与广场恐惧共存的现在则被分别诊诊断标准。惊恐障碍与广场恐惧共存的现在则被分别诊断编码。这种变化认识到相当数量的广场恐惧个体并不断编码。这种变化认识到相当数量的广场恐惧个体并不体验惊恐的症状。广场恐惧的诊断标准仍沿袭了体验惊恐的症状。广场恐惧的诊断标准仍沿袭了DSM-DSM-4 4相应的标准，但是相应的标准，但是增加了在两个或者以上广场恐惧情增加了在两个或者以上广场恐惧情境境中出现恐惧表现，因为这是与特殊恐惧区分的最强有中出现恐惧表现，因为这是与特殊恐惧区分的最强有力的方法。同时，广场恐惧的诊断标准也应与焦虑障碍力的方法。同时，广场恐惧的诊断标准也应与焦虑障碍的一般标准一致（超出合理比例，病程的一般标准一致（超出合理比例，病程6 6个月以上）。个月以上）。70 特殊恐惧特殊恐惧关于特殊恐惧的核心特征仍保持不变关于特殊恐惧的核心特征仍保持不变, ,只是不再要求只是不再要求“1818岁以上个体要认识到他们的焦虑是过分和不合岁以上个体要认识到他们的焦虑是过分和不合理的理的”, ,而且而且6 6个月的病程要求适用于所有年龄阶段个月的病程要求适用于所有年龄阶段。不同类型的特殊恐惧被以特殊标注的方式提及，但不同类型的特殊恐惧被以特殊标注的方式提及，但类型也基本保持不变。类型也基本保持不变。71 社交焦虑障碍（社交恐惧）社交焦虑障碍（社交恐惧）除了以上对自知力要求的改变以及病程的要求以外，除了以上对自知力要求的改变以及病程的要求以外，最显著的改变在于过去最显著的改变在于过去“泛化的泛化的”标注被取消，代标注被取消，代之以之以“仅在有表现要求的场合仅在有表现要求的场合”这个特殊标注。这个特殊标注。DSM-4 DSM-4 “泛化的泛化的”代表代表“对大多数社会场合感到对大多数社会场合感到恐惧恐惧”，这个标注因为难以操作而很成问题。仅仅，这个标注因为难以操作而很成问题。仅仅在需要表现的社会场合（比如当众演讲或者表演）在需要表现的社会场合（比如当众演讲或者表演）感到恐惧代表了社交焦虑障碍的一个显著的亚型，感到恐惧代表了社交焦虑障碍的一个显著的亚型，无论就病因学，年龄，生理反应和治疗反应等角度无论就病因学，年龄，生理反应和治疗反应等角度都是如此。都是如此。72尽管在尽管在DSM-4DSM-4，分离焦虑障碍被归类在，分离焦虑障碍被归类在“通常在婴通常在婴幼儿、儿童或者青少年阶段首次诊断的障碍幼儿、儿童或者青少年阶段首次诊断的障碍”之下，之下，现在，它被分类在焦虑障碍。现在，它被分类在焦虑障碍。核心特征没有变化，只是核心特征没有变化，只是措辞更适于代表成年措辞更适于代表成年分离分离焦虑障碍的表达。比如依恋对象可以是有分离焦虑焦虑障碍的表达。比如依恋对象可以是有分离焦虑障碍的成年人的子女，回避行为可以是针对学校或障碍的成年人的子女，回避行为可以是针对学校或者是工作场所。者是工作场所。也也不再强调起病必须在不再强调起病必须在1818岁以前岁以前，因为相当数量的，因为相当数量的成人报告其发病在成人报告其发病在1818岁以后。岁以后。最后最后6 6个月或以上的病程要求扩展到成年，防止对个月或以上的病程要求扩展到成年，防止对一过性恐惧的过度诊断。一过性恐惧的过度诊断。73分离焦虑分离焦虑障碍障碍 选择性缄默选择性缄默在在DSM-4，选选择择性性缄缄默默被被归归类类在在“通通常常在在婴婴幼幼儿儿、儿儿童童或或者者青青少少年年阶阶段段首首次次诊诊断断的的障障碍碍”之之下下，现现在在，它它被被分分类类在在焦焦虑虑障障碍碍，是是考考虑虑到到绝绝大大多多数数选选择择性性缄缄默默的的儿儿童童是是焦焦虑虑的的。诊诊断断标标准准相相对对于于DSM-4大大部部分分没有什么变化。没有什么变化。74越来越多的证据证明这些越来越多的证据证明这些都是彼此相关的诊断实体都是彼此相关的诊断实体的反映，也是从临床实用的反映，也是从临床实用的角度做出的一种调整。的角度做出的一种调整。DSM-4DSM-4在冲动控制障碍在冲动控制障碍下的拔毛癖下的拔毛癖( (拔毛障碍拔毛障碍) )在在DSM-5DSM-5被归类在强迫以被归类在强迫以及相关障碍。及相关障碍。75强迫以及相关强迫以及相关障碍障碍1强迫性障碍2躯体变形障碍3囤积障碍4拔毛症（拔头发障碍）5剥皮（皮肤采摘）障碍 6物质/药物引起的强迫及相关障碍 7由于其他医疗条件所致的强迫及相关障碍 8其他特定的强迫和相关障碍 9未特定的强迫和相关障碍 强迫以及相关障碍的特殊标注强迫以及相关障碍的特殊标注DSM-5DSM-5对强迫以及相关障碍对强迫以及相关障碍增加了增加了“自知力不良自知力不良”的特殊的特殊标注，以更好地区分个体对强迫信念的认知情况，包括标注，以更好地区分个体对强迫信念的认知情况，包括自知自知力良好、自知力不好、缺乏自知力力良好、自知力不好、缺乏自知力/ /妄想性的确信等妄想性的确信等。类似。类似的自知力的特殊标注也适用于躯体变形障碍和贮藏（囤积）的自知力的特殊标注也适用于躯体变形障碍和贮藏（囤积）障碍。这些特殊标注通过强调这两类障碍可能呈现的一系列障碍。这些特殊标注通过强调这两类障碍可能呈现的一系列自知力的范围，包括缺乏自知力甚至是妄想性的确信强迫信自知力的范围，包括缺乏自知力甚至是妄想性的确信强迫信念，以改善相关鉴别诊断。念，以改善相关鉴别诊断。这一改变也强调自知力缺乏这一改变也强调自知力缺乏/ /妄妄想性确信的强迫观念更符合强迫以及相关障碍而不是精神分想性确信的强迫观念更符合强迫以及相关障碍而不是精神分裂症谱系与其它精神病性障碍裂症谱系与其它精神病性障碍。“抽动相关抽动相关”的标注针对那些当前或者过去有过的标注针对那些当前或者过去有过“抽动抽动”历历史的个体，共病抽动具有重要的临床意义，无论是从诊断效史的个体，共病抽动具有重要的临床意义，无论是从诊断效度还是临床实用出发，越来越多的证据表明需要这样的区分。度还是临床实用出发，越来越多的证据表明需要这样的区分。76增加增加躯体躯体变形变形障碍障碍诊断标准诊断标准指指的是对的是对身体外貌有缺陷的超价观念以及作为对此身体外貌有缺陷的超价观念以及作为对此观念反应的重复的行为或主观的行动观念反应的重复的行为或主观的行动。这一变化体。这一变化体现了对该症状流行病学和重要性的临床证据。现了对该症状流行病学和重要性的临床证据。“肌肌肉变形肉变形”的特殊标注被单独列出，以区分其它形式的特殊标注被单独列出，以区分其它形式的躯体变形障碍，反映出该类型不断增加的诊断的的躯体变形障碍，反映出该类型不断增加的诊断的实效性和临床实用性。对躯体变形障碍的实效性和临床实用性。对躯体变形障碍的“妄想性妄想性的的”标注中标注中“妄想性障碍，躯体型妄想性障碍，躯体型”，“躯体变形躯体变形障碍，妄想型障碍，妄想型”等在等在DSM-5DSM-5不再使用，代之以不再使用，代之以“缺缺乏自知力乏自知力 / /妄想性确信妄想性确信”的特殊标注的特殊标注。77新新增增贮藏贮藏（囤积）（囤积）障碍障碍诊断诊断DSM-4DSM-4把贮藏（囤积）行为列举为强迫性人格障碍的把贮藏（囤积）行为列举为强迫性人格障碍的症状之一，并且说明极端的贮藏（囤积）行为可以出现症状之一，并且说明极端的贮藏（囤积）行为可以出现在强迫障碍。然而，现有的数据不能说明贮藏（囤积）在强迫障碍。然而，现有的数据不能说明贮藏（囤积）行为是强迫障碍或者其它精神障碍的变异。相反，有证行为是强迫障碍或者其它精神障碍的变异。相反，有证据证明贮藏（囤积）障碍是一个独立的诊断实体，而且据证明贮藏（囤积）障碍是一个独立的诊断实体，而且作为一个独立的贮藏（囤积）障碍也具有临床实用意义，作为一个独立的贮藏（囤积）障碍也具有临床实用意义，它反映个体在丢弃拥有物或与之分离上持续存在的困难，它反映个体在丢弃拥有物或与之分离上持续存在的困难，该困难源于对需要保存这些拥有物的认知以及丢弃它们该困难源于对需要保存这些拥有物的认知以及丢弃它们的苦恼。贮藏（囤积）障碍具有某些神经生物学的相关的苦恼。贮藏（囤积）障碍具有某些神经生物学的相关性而且性而且临床干预可能是有效临床干预可能是有效的。的。78 拔毛癖拔毛癖( (拔毛障碍拔毛障碍) )拔毛癖也出现在拔毛癖也出现在DSMDSM4 4中从中从“其它未分类型冲动其它未分类型冲动控制障碍控制障碍”，移出而列入强迫症。而在，移出而列入强迫症。而在DSMDSM5 5中中被以括号加上了拔毛障碍这个名称。被以括号加上了拔毛障碍这个名称。 嗜痂（掐皮）障碍嗜痂（掐皮）障碍嗜痂（掐皮）障碍因为其强有力的诊断效度与临床嗜痂（掐皮）障碍因为其强有力的诊断效度与临床实用性而新加入实用性而新加入DSM-5DSM-5。79 物质物质/ /药物引起的强迫以及相关障碍，以及其药物引起的强迫以及相关障碍，以及其它医学情况引起的强迫以及相关障碍它医学情况引起的强迫以及相关障碍DSM-4在在诊诊断断一一般般医医学学情情况况引引起起的的焦焦虑虑障障碍碍诊诊断断与与物物质质引引起起的的焦焦虑虑障障碍碍诊诊断断中中包包含含了了一一个个特特殊殊标标注注“伴伴有有强强迫迫症症状状”。由由于于强强迫迫以以及及相相关关障障碍碍成成为为一一个个独独立立的的分分类类体体系系，因因此此DSM-5包包括括了了新新的的分分类类：物物质质/药药物物引引起起的的强强迫迫以以及及相相关关障障碍碍，以以及及其其它它医医学学情情况况引引起起的的强强迫迫以以及及相相关关障障碍碍。这这一一改改变变反反映映这这样样的的认认识识，即即物物质质药药物物以以及及医学情况可以引起类似于原发的强迫以及相关医学情况可以引起类似于原发的强迫以及相关障碍障碍。提供了病因与诱因的区分思维。提供了病因与诱因的区分思维。80 其它注明的和未注明的强迫以及相关障碍其它注明的和未注明的强迫以及相关障碍DSM-5DSM-5包含了其它注明的强迫以及相关障碍，其中包含了其它注明的强迫以及相关障碍，其中包括身体为中心的包括身体为中心的重复行为障碍与强迫性嫉妒重复行为障碍与强迫性嫉妒或未或未注明的强迫以及相关障碍。身体为中心的重复行为注明的强迫以及相关障碍。身体为中心的重复行为障碍包括除拔毛和掐皮以外的针对身体器官的重复障碍包括除拔毛和掐皮以外的针对身体器官的重复行为（如咬指甲，咬嘴唇，舔颊）以及重复的减少行为（如咬指甲，咬嘴唇，舔颊）以及重复的减少或者停止该行为的尝试。或者停止该行为的尝试。强迫性嫉妒强迫性嫉妒以对性伙伴不以对性伙伴不忠实的先占观念为主，但忠实的先占观念为主，但没有达到妄想的程度没有达到妄想的程度。在在DSM-IVDSM-IV的焦虑性疾患里注记的焦虑性疾患里注记 伴随强迫性症状伴随强迫性症状 之之疾患移出到该章节诊断里。疾患移出到该章节诊断里。81创伤以及应激相关障碍创伤以及应激相关障碍821反应性依恋障碍2创伤和应激相关的障碍3去抑制性社会参与障碍4创伤后应激障碍5急性应激障碍6适应障碍7其他特定的创伤和应激相关障碍8未特定的创伤和应激相关障碍 急性急性应激障碍应激障碍“创创伤伤及及应应激激相相关关障障碍碍”为为从从跟跟强强迫迫性性疾疾患患一一样样从从“焦焦虑虑性性疾疾患患”独独立立出出来来，包包含含创创伤伤后后应应激激障障碍碍（PTSD）；而而对对于于6岁岁以以下下的的诊诊断断准准则则也也独独立立出出来来放放在在此此项项目目。而而个个体体对对于于急急性性应应激激障障碍碍或或创创伤伤后后应应激激障障碍碍的的应应激激源源之之主主观观反反应应亦亦改改变变或或取取消。消。在在DSM-5，对对急急性性应应激激障障碍碍的的应应激激源源（标标准准A)标标准准与与DSM-4对对比比发发生生了了变变化化。只只是是简简单单的的区区分分符符合合条条件件的的应应激激源源是是被被直直接体验的，还是被目击或间接体验到接体验的，还是被目击或间接体验到。针针对对创创伤伤事事件件反反应应的的A2标标准准（比比如如，个个体体的的反反应应包包括括强强烈烈的的恐恐惧惧，无无助助或或者者惊惊恐恐）被被删删除除。证证据据表表明明急急性性创创伤伤后后反反应应是是非非常常异异质质性性的的，原原标标准准中中对对分分离离症症状状的的强强调调过过于于局局限限，如如果果个个体体满满足足了了在在如如下下领领域域：侵侵入入性性回回忆忆，负负性性情情绪绪，分分离离，回回避以及唤醒症状的避以及唤醒症状的 14条中条中9条以上条以上 即可诊断即可诊断。83创伤以及应激相关创伤以及应激相关障碍障碍DSM-5创创伤伤后后应应激激障障碍碍与与DSM-4相相比比有有显显著著改改变变。如如前前急急性性应应激激障障碍碍所所述述，应应激激源源标标准准（标标准准A）更更为为简简捷捷地地与与个个体体如如何何体体验验“创创伤伤”相相关关。标标准准A2（主主观观反反应应）也也被被删删除除。DSM-4的的三三主主征征：再再体体验验，回回避避麻麻木木，以以及及唤唤醒醒，在在DSM-5变变成成为为四四个个症症状状群群，因因为为回回避避麻麻木木症症候候群群被被分分成成为为两两个个不不同同的的症症候候群群：1回回避避与与持持续续的的认认知知与与2心心境境的的负负性性改改变变。后后者者除除了了包包括括了了DSM-4 中中麻麻木木症症候候群群的的大大部部分分症症状状，也也包包括括了了新新的的或或者者重重新新概概念念化化的的症症状状，比比如如持持续续的的负负性性情情感感。最最后后一一个个症症候候群群，3唤唤醒醒与与4反反应应，保保留留了了大大部部分分DSM-4中中唤唤醒醒的的症症状状。也也包包括括了了易易激激惹惹或或攻攻击击行行为为以以及及无无视视危危险险或或自自我我破破坏坏性行为性行为。对对儿儿童童和和青青少少年年来来说说，随随着着诊诊断断阈阈值值降降低低，敏敏感感性性增增加加。另另外，对于外，对于6岁以下儿童还有独立的诊断标准。岁以下儿童还有独立的诊断标准。过过去去有有两两个个亚亚型型被被纳纳入入此此项项目目并并且且形形成成新新的的疾疾患患“反反应应性性依恋障碍依恋障碍” 及及“去抑制型社会参与障碍去抑制型社会参与障碍” 。84创伤后应激创伤后应激障碍障碍 适应障碍适应障碍在在DSM-5，适适应应障障碍碍被被重重新新概概念念化化，不不像像在在DSM-4把把适适应应障障碍碍看看作作是是一一个个表表现现为为临临床床显显著著苦苦恼恼，但但不不能能满满足足任任何何更更为为独独立立障障碍碍标标准准的的剩剩余余分分类类，而而是是暴暴露露于于烦烦恼恼事事件件（创创伤伤性性的的或或非非创创伤伤性性）的的一一系系列列异异质质性性的的应应激激反反应应综综合合征征。DSM-4之之亚亚型型诸诸如如抑抑郁郁心心境境，焦焦虑虑症症状状或或者者行行为为障障碍碍继继续续保保留留，未未作作变变动动。DSM-5适适应应性性障障碍碍被被移移到到其其它它的的应应激激-反反应应综综合合症症项项目里。目里。85 反应性依恋障碍反应性依恋障碍DSM-4DSM-4儿童期反应性依恋障碍有两个类型：情感退缩或抑儿童期反应性依恋障碍有两个类型：情感退缩或抑制与未分化的社会脱抑制。在制与未分化的社会脱抑制。在DSM-5DSM-5这两个亚型被定义为这两个亚型被定义为另个不同的障碍：另个不同的障碍：反应性依恋障碍与脱抑制性参与社会障碍反应性依恋障碍与脱抑制性参与社会障碍。两种情况都是两种情况都是由于社会忽视或其它限制儿童形成选择性依恋由于社会忽视或其它限制儿童形成选择性依恋的机会的其它情形的机会的其它情形。尽管尽管从病因学上这两类障碍共享发病机制，这两类障碍还是从病因学上这两类障碍共享发病机制，这两类障碍还是有很多重要不同：由于有很多重要不同：由于正性情感的抑制，反应性依恋障碍更正性情感的抑制，反应性依恋障碍更像内化型障碍像内化型障碍，基本上等同于对心仪的成人照护者缺乏依恋，基本上等同于对心仪的成人照护者缺乏依恋或不完善的依恋。与此对比，或不完善的依恋。与此对比，脱抑制性社会参与障碍更像脱抑制性社会参与障碍更像ADHDADHD，它常出现于那些不缺乏依恋甚至已建立依恋甚至安，它常出现于那些不缺乏依恋甚至已建立依恋甚至安全依恋的儿童。全依恋的儿童。在其它领域，如相关因素，病程和治疗反应在其它领域，如相关因素，病程和治疗反应等也有重大区别，因此他们应被视为独立的障碍。等也有重大区别，因此他们应被视为独立的障碍。86DSM-4DSM-4分离性障碍（解离性）分离性障碍（解离性）DSM-5DSM-5分离性障碍分离性障碍分离性遗忘分离性遗忘分离性遗忘分离性漫游障碍分离性身份识别障碍分离性身份识别障碍分离性身份识别障碍自我消失障碍（人格解体）障碍人格障碍人格/ /现实解体现实解体其他未注明的分离性障碍其他分离性其他分离性未特定的分离障碍未特定的分离障碍分离障碍分离障碍871）以以前前在在人人格格解解体体障障碍碍中中的的现现实实解解体体现现在在称称作作人人格格解解体体现实解体障碍现实解体障碍；2）分分离离性性漫漫游游现现在在被被作作为为分分离离性性遗遗忘忘的的一一个个特特殊殊标标注注而而不不是独立诊断出现是独立诊断出现；3）分分离离性性身身份份障障碍碍的的诊诊断断标标准准中中的的身身份份识识别别障障碍碍既既可可以以是是报报告告的的症症状状也也可可以以是是观观察察到到的的症症状状，并并且且事事件件回回忆忆的的缺缺陷陷可可以以是是日日常常生生活活相相关关而而不不仅仅仅仅是是创创伤伤性性事事件件。附附体体体体验验在在一些文化里被包括在身份紊乱的描述里一些文化里被包括在身份紊乱的描述里。 分离性身份分离性身份障碍障碍改动改动首先首先，标准，标准A A被扩展到被扩展到包括包括特定附体形式的现特定附体形式的现象以及象以及功能性的神经症状以描述功能性的神经症状以描述该障碍不同花样的表现该障碍不同花样的表现。第二第二，标准，标准A A特表说明身份特表说明身份的转换可以是自我报告的的转换可以是自我报告的也可以是别人观察到的也可以是别人观察到的。第三第三，根据标准，根据标准B B，有分离，有分离性身份障碍的患者对日常性身份障碍的患者对日常生活事件生活事件也有回忆的缺陷也有回忆的缺陷而不仅仅是对创伤性事件而不仅仅是对创伤性事件（的回忆缺陷）（的回忆缺陷）。另有另有文文本说明身份紊乱的本质和本说明身份紊乱的本质和病程。病程。88DSM-4DSM-4躯体症状相关问题（两章内容）躯体症状相关问题（两章内容）DSM-5DSM-5躯体症状及其他相关障碍躯体症状及其他相关障碍躯体形式障碍躯体化障碍躯体性症状障碍躯体性症状障碍未分化型躯体障碍躯体症状及相关障碍躯体症状及相关障碍转换障碍转换性障碍（功能神经性症状障碍）转换性障碍（功能神经性症状障碍）疼痛障碍疑病障碍疾患焦虑障碍疾患焦虑障碍躯体变形障碍其他未注明的躯体障碍人为障碍主要为心理病症及症状心理因素影响的其他医学状况心理因素影响的其他医学状况主要为躯体病症及症状人为障碍人为障碍合并心理及躯体病症及症状其他特定的躯体症状和相关的障碍其他特定的躯体症状和相关的障碍未特定的躯体症状和相关的障碍未特定的躯体症状和相关的障碍躯体症状及其他相关障碍躯体症状及其他相关障碍89在在DSM-5DSM-5躯体形式障碍现在被称为躯体症状与相关躯体形式障碍现在被称为躯体症状与相关障碍。障碍。在在DSM-4DSM-4躯体形式障碍之间有躯体形式障碍之间有明显的重叠并且缺乏明显的重叠并且缺乏明确的界限明确的界限。这些障碍主要见于医疗背景并且非精。这些障碍主要见于医疗背景并且非精神科医生发现躯体形式障碍的诊断问题很多。神科医生发现躯体形式障碍的诊断问题很多。DSM-5DSM-5分类分类减少了该类障碍的数目减少了该类障碍的数目并避免了成问题并避免了成问题的重叠。的重叠。躯体化障碍，疑病症，疼痛障碍以及未分躯体化障碍，疑病症，疼痛障碍以及未分化的躯体形式障碍等诊断分类被移除化的躯体形式障碍等诊断分类被移除或替换名称或替换名称。90躯体症状与相关躯体症状与相关障碍障碍新增躯体躯体症状障碍症状障碍DSM-5更更好好地地认认识识到到精精神神病病学学与与医医学学之之间间的的复复杂杂性性。拥拥有有躯躯体体症症状状的的个个体体，加加上上异异常常的的思思维维，情情感感和和行行为为可可以以有或者没有一个既已诊断的躯体疾病有或者没有一个既已诊断的躯体疾病。躯躯体体症症状状与与精精神神病病理理之之间间存存在在一一个个连连续续谱谱，而而DSM-4 人人为为地地限限定定躯躯体体化化障障碍碍诊诊断断需需要要高高数数量量的的躯躯体体症症状状并并不不适适合合这这个个谱谱系系。躯躯体体化化障障碍碍的的诊诊断断基基本本上上依依赖赖于于长长期期的的而且复杂的对于医学难以解释的躯体而且复杂的对于医学难以解释的躯体症状的计数症状的计数。过去诊断为躯体化障碍的患者过去诊断为躯体化障碍的患者通常会满足通常会满足DSM-5躯体症躯体症状障碍的诊断，只要他们同时还拥有适应不良的思维、状障碍的诊断，只要他们同时还拥有适应不良的思维、情感、和行为等定义该障碍的症状，而不仅仅是他们的情感、和行为等定义该障碍的症状，而不仅仅是他们的躯体症状。躯体症状。91在在DSM-4DSM-4，未分化的躯体形式障碍的诊断是基于这，未分化的躯体形式障碍的诊断是基于这样的认识，样的认识，即躯体化障碍只描述了很小部分的少数即躯体化障碍只描述了很小部分的少数躯体化个体，躯体化个体，但事实证明，这个诊断在临床并不实但事实证明，这个诊断在临床并不实用。既然躯体化障碍与躯体形式障碍的区别是非常用。既然躯体化障碍与躯体形式障碍的区别是非常人为的划定人为的划定，在，在DSM-5DSM-5里它们被合并在躯体症状障里它们被合并在躯体症状障碍，并且不再有躯体症状数量的要求。碍，并且不再有躯体症状数量的要求。92新增新增医学医学难以解释的症状难以解释的症状DSM-4DSM-4过于强调对躯体症状医学解释的缺乏。难以解过于强调对躯体症状医学解释的缺乏。难以解释的症状以不同的程度呈现，尤其是转换障碍，但躯体释的症状以不同的程度呈现，尤其是转换障碍，但躯体症状障碍是可以并存于有医学诊断的情况的。医学难以症状障碍是可以并存于有医学诊断的情况的。医学难以解释的症状的可信度是有限的，但如果把诊断建立在缺解释的症状的可信度是有限的，但如果把诊断建立在缺乏解释的基础之上也是有问题的而且乏解释的基础之上也是有问题的而且强化了身心二元论强化了身心二元论。DSM-5DSM-5分类对障碍的定义是建立在阳性（而非缺乏）分类对障碍的定义是建立在阳性（而非缺乏）症状（也即令人烦恼的躯体症状加上作为针对这些症状症状（也即令人烦恼的躯体症状加上作为针对这些症状的异常思维，情感，与行为）。医学难以解释的症状确的异常思维，情感，与行为）。医学难以解释的症状确实是转换障碍与假孕综合征的一个关键特征，因为它可实是转换障碍与假孕综合征的一个关键特征，因为它可能确定地显示出症状与医学病理生理学的不一致性。能确定地显示出症状与医学病理生理学的不一致性。93疑病症与疑病症与疾病焦虑障碍疾病焦虑障碍疑病症作为一个障碍被取消，部分是因为这个名称疑病症作为一个障碍被取消，部分是因为这个名称带有贬义，也无助于有效的治疗关系的建立。大多带有贬义，也无助于有效的治疗关系的建立。大多数过去诊断为疑病症的个体除了具有显著的躯体症数过去诊断为疑病症的个体除了具有显著的躯体症状以外，对于健康的焦虑程度也比较高，状以外，对于健康的焦虑程度也比较高，现在将被现在将被诊断为躯体症状障碍。诊断为躯体症状障碍。在在DSM-5DSM-5，个体如果对健康个体如果对健康过度担忧却没有躯体症状过度担忧却没有躯体症状将被诊断为疾病焦虑障碍将被诊断为疾病焦虑障碍（除非他们对健康的焦虑可以更好地以某个原发的（除非他们对健康的焦虑可以更好地以某个原发的焦虑障碍解释，比如广泛性焦虑障碍）焦虑障碍解释，比如广泛性焦虑障碍）94关于关于疼痛障碍疼痛障碍DSM-5DSM-5对个体疼痛这个重要的临床领域采取了对个体疼痛这个重要的临床领域采取了不同的不同的处理路径处理路径。在。在DSMDSM4 4，疼痛障碍的诊断假定有些是纯，疼痛障碍的诊断假定有些是纯心理因素相关的，有些是医学疾病或则损伤，有些则两心理因素相关的，有些是医学疾病或则损伤，有些则两者都相关。缺乏相关证据证明这样区分的信度与效度，者都相关。缺乏相关证据证明这样区分的信度与效度，而且大量的研究显示心理因素对各种形式的疼痛都有影而且大量的研究显示心理因素对各种形式的疼痛都有影响响。大多数大多数慢性疼痛的患者将他们的疼痛归因于联合因素，慢性疼痛的患者将他们的疼痛归因于联合因素，包括躯体的，心理的和环境的影响。在包括躯体的，心理的和环境的影响。在DSMDSM5 5部分慢部分慢性疼痛性疼痛可以被恰当地诊断为躯体症状障碍，疼痛为主可以被恰当地诊断为躯体症状障碍，疼痛为主。对其他患者，心理因素影响其他医学情况或者适应障碍对其他患者，心理因素影响其他医学情况或者适应障碍更为合适。更为合适。95新新增增心心理理因因素素影影响响其其他他医医学学情情况况以以及及做做作作性性障碍障碍心理因素影响其他医学情况在心理因素影响其他医学情况在DSM-5DSM-5是一个新的精是一个新的精神障碍，以前在神障碍，以前在DSM-4DSM-4被包括在被包括在“其它可能成为临其它可能成为临床关注的焦点的情况床关注的焦点的情况”章节之下章节之下。本本障碍与做作性障碍一起被放在躯体症状以及相关障碍与做作性障碍一起被放在躯体症状以及相关障碍之下，是因为躯体症状在这两类障碍中的主导障碍之下，是因为躯体症状在这两类障碍中的主导地位，而且两者多见于医学情境中。心理因素影响地位，而且两者多见于医学情境中。心理因素影响其它医学情况的不同分类被移除，以突出作为主干其它医学情况的不同分类被移除，以突出作为主干的诊断。的诊断。96新增新增转换转换障碍（功能性神经病性症状障碍）障碍（功能性神经病性症状障碍）转换障碍（功能性神经病性症状障碍）的诊断标准转换障碍（功能性神经病性症状障碍）的诊断标准被调整以强调基本的神经病学检查的重要性，以及被调整以强调基本的神经病学检查的重要性，以及认识到在诊断当时相关的心理因素未必能够显示出认识到在诊断当时相关的心理因素未必能够显示出来这样的事实。来这样的事实。97在在DSM-5DSM-5喂养与进食障碍包括了在喂养与进食障碍包括了在DSM-4DSM-4中通常在婴中通常在婴幼儿、儿童或青少年期被首次诊断的障碍的章节下的婴幼儿、儿童或青少年期被首次诊断的障碍的章节下的婴幼儿与儿童早期的喂养和进食障碍。另外，对其它特定幼儿与儿童早期的喂养和进食障碍。另外，对其它特定的喂养与进食障碍提供了简要的描述和初步的诊断标准；的喂养与进食障碍提供了简要的描述和初步的诊断标准；对于这些障碍目前还没有足够的信息描述他们的临床特对于这些障碍目前还没有足够的信息描述他们的临床特征与诊断效度，也不能给出确定的诊断标准。征与诊断效度，也不能给出确定的诊断标准。 异食症与反刍障碍异食症与反刍障碍DSM-4DSM-4关于异食症和反刍障碍的标准被修订以更加明关于异食症和反刍障碍的标准被修订以更加明确化，而且提示这些诊断可以在确化，而且提示这些诊断可以在任何年龄阶段任何年龄阶段的个体出的个体出现。现。98喂养与进食喂养与进食障碍障碍 回避性限制性摄食障碍回避性限制性摄食障碍DSM-4DSM-4婴幼儿或儿童早期喂养障碍被重新命名为回婴幼儿或儿童早期喂养障碍被重新命名为回避性限制性摄食障碍避性限制性摄食障碍，而且其诊断标准被显著扩，而且其诊断标准被显著扩展。展。DSM-4DSM-4的障碍很少被诊断，并且关于此障碍的的障碍很少被诊断，并且关于此障碍的特点，病程与结局的信息也非常有限。另外，有大特点，病程与结局的信息也非常有限。另外，有大量的个体，主要是（不尽然是）儿童青少年，虽然量的个体，主要是（不尽然是）儿童青少年，虽然不能满足不能满足DSM-4DSM-4任何进食障碍的标准，却显著地限任何进食障碍的标准，却显著地限制他们的摄食量而且体验到显著相关的生理或心理制他们的摄食量而且体验到显著相关的生理或心理问题。回避性限制性摄食障碍就是一个问题。回避性限制性摄食障碍就是一个比较宽泛比较宽泛的代表这一类临床表现的诊断分类。的代表这一类临床表现的诊断分类。99 神经性厌食症神经性厌食症对神经性厌食症核心的诊断标准并没有概念上的改变，对神经性厌食症核心的诊断标准并没有概念上的改变，除了一条例外：对于除了一条例外：对于闭经的要求被移除了闭经的要求被移除了。在。在DSM-4DSM-4这一要求有一些免除情况（比如对于男性，或服避孕药这一要求有一些免除情况（比如对于男性，或服避孕药的女性）的女性）。另外另外，符合所有，符合所有DSM-4DSM-4神经性厌食症标准但除外闭经神经性厌食症标准但除外闭经的女性患者临床特征与病程与符合所有标准的女性患者的女性患者临床特征与病程与符合所有标准的女性患者极为类似。在极为类似。在DSM-4DSM-4标准标准A A要求相对发育水平明显为低要求相对发育水平明显为低的体重指标。在的体重指标。在DSM-5DSM-5文本中对于文本中对于如何判定个体体重如何判定个体体重在显著的低体重水平或低体重以下的水平给出了指导意在显著的低体重水平或低体重以下的水平给出了指导意见。见。DSM-5DSM-5标准标准B B也扩展为不仅包括对体重增加公开表也扩展为不仅包括对体重增加公开表达的恐惧也包括持续的阻碍体重增加的行为达的恐惧也包括持续的阻碍体重增加的行为。100 神经性贪食症神经性贪食症唯一的变化在于对暴食和不适当的补偿行为的频率从平唯一的变化在于对暴食和不适当的补偿行为的频率从平均均每周至少每周至少2 2次减少为次减少为1 1次次。依据这个轻微降低阈值的。依据这个轻微降低阈值的标准诊断的个体在临床特征与结局上与完全符合标准诊断的个体在临床特征与结局上与完全符合DSM-DSM-4 4标准的个体是一样的。标准的个体是一样的。 暴食症暴食症DSM-4DSM-4附录附录B B关于暴食症的初步标准颁布以来，大量的关于暴食症的初步标准颁布以来，大量的研究发现支持暴食症的临床诊断效度和实用性。与研究发现支持暴食症的临床诊断效度和实用性。与DSM-4DSM-4初步标准唯一显著的不同是平均每周至少两次，初步标准唯一显著的不同是平均每周至少两次，持续持续6 6个月的标准现在调整为在过去个月的标准现在调整为在过去3 3个月里，平均每个月里，平均每周至少周至少1 1次次。这个调整同。这个调整同DSM-5DSM-5关于神经性贪食症的调关于神经性贪食症的调整是一样的。整是一样的。101从从DSM-4DSM-4到到DSM-5DSM-5在排泄障碍上没有什么显著变在排泄障碍上没有什么显著变化。这些障碍在化。这些障碍在DSM-4DSM-4被包括在通常于婴幼儿、儿被包括在通常于婴幼儿、儿童或青少年首次诊断的障碍分类之下，现在在童或青少年首次诊断的障碍分类之下，现在在DSM-5DSM-5被作为独立的分类列出。被作为独立的分类列出。102排泄排泄障碍障碍由于由于DSM-5DSM-5要求对要求对共病的情况给共病的情况给予现况的特别注明（医学与精神），予现况的特别注明（医学与精神），与另外一种精神障碍相关的睡眠障与另外一种精神障碍相关的睡眠障碍以及与一般医学情况相关的睡眠碍以及与一般医学情况相关的睡眠障碍被从障碍被从DSM-5DSM-5移除，并且对每移除，并且对每一个睡眠一个睡眠- -觉醒障碍都提供了更为觉醒障碍都提供了更为特定的共病情况的说明。特定的共病情况的说明。这个变化既强调了个体除了所呈现这个变化既强调了个体除了所呈现的医学和精神的障碍之外，的医学和精神的障碍之外，罹患睡罹患睡眠障碍本身就足以引起独立的临床眠障碍本身就足以引起独立的临床关注关注，同时也认识到睡眠障碍与共，同时也认识到睡眠障碍与共存的医学的和精神障碍之间存的医学的和精神障碍之间双向的双向的相互影响相互影响。103睡眠觉醒睡眠觉醒障碍障碍A 睡眠觉醒障碍失眠障碍 嗜睡障碍发作性嗜睡症B 与呼吸相关的睡眠障碍阻塞性睡眠呼吸暂停低通气症中央性睡眠呼吸暂停症睡眠相关的通气不足昼夜节律睡眠觉醒障碍C 异睡症非快速眼动睡眠觉醒障碍梦游症夜惊症梦魇障碍快速眼动睡眠行为障碍多动腿综合征物质/药物诱导睡眠的障碍其他特定的失眠障碍未特定的失眠障碍其他特定嗜睡障碍未特定的嗜睡障碍其他特定的睡眠-觉醒障碍未特定的睡眠-觉醒障碍上述概念性的变化体现了睡眠医学领域广泛接受的范式的转变。它摒弃了共病之间的致病性归因。既往诊断的与另外一种精神障碍相关的睡眠障碍以及与一般医学情况相关的睡眠障碍的任何附加的相关信息在合适的情况下都被整合到其它睡眠-觉醒障碍。因此，在DSM-5，原发性失眠被重新命名为失眠障碍以避免原发和继发的区分。DSM-5也区分了发作性睡病（现在已知与促食素缺陷有关）与其他形式的睡眠过多现象。神经生物和基因学的证据强化了对这些变化所作调整的效用性。最后，贯穿DSM-5睡眠-觉醒障碍分类，儿科的以及发育性的标准和文本阐述都得以整合，现有的科学证据和临床的实用性也支持这种整合。这种发育学的视角包含了临床表现上年龄依存性的各种变异。104 呼吸相关的睡眠障碍呼吸相关的睡眠障碍在在DSM-5DSM-5，呼吸相关睡眠障碍被分为三个相对不同，呼吸相关睡眠障碍被分为三个相对不同的障碍：的障碍：阻塞性睡眠呼吸暂停，中枢性睡眠呼吸暂阻塞性睡眠呼吸暂停，中枢性睡眠呼吸暂停，以及睡眠相关的换气不足症停，以及睡眠相关的换气不足症。这些改变既反映。这些改变既反映了对这些障碍病理生理发生学上不断增加的理解，了对这些障碍病理生理发生学上不断增加的理解，另外也与治疗计划相关。另外也与治疗计划相关。105 昼夜节律性睡眠障碍昼夜节律性睡眠障碍昼夜节律性睡眠障碍被扩展，包括昼夜节律性睡眠障碍被扩展，包括睡眠时相延迟综睡眠时相延迟综合征，合征，不规律睡眠觉醒型不规律睡眠觉醒型，以及，以及非非2424小时睡眠觉醒小时睡眠觉醒型型，但是，但是时差（反应）型被移除时差（反应）型被移除。 快动眼睡眠行为障碍以及不安腿综合征快动眼睡眠行为障碍以及不安腿综合征DSM-5DSM-5非别把快动眼睡眠行为障碍以及不安腿综合非别把快动眼睡眠行为障碍以及不安腿综合征作为独立的障碍，减少了征作为独立的障碍，减少了DSM-4DSM-4使用使用“非他处注非他处注明明”的诊断。在的诊断。在DSM-4DSM-4，两者都被分类在，两者都被分类在“睡眠障睡眠障碍，非他处注明碍，非他处注明”的分类之下。它们的分类之下。它们被赋予完整诊被赋予完整诊断地位断地位是受近期研究证据支持的。是受近期研究证据支持的。106破坏性的，冲动控制和行为障碍破坏性的，冲动控制和行为障碍107对立违抗性障碍 间歇性爆发性障碍品行障碍反社会人格障碍（伴冲动控制障碍）纵火症盗窃症其他特定的破坏性，冲动控制和行为障碍未特定的破坏性，冲动控制和行为障碍DSM-5将合并物质滥用和物质依赖的分类APA指出，以前的物质滥用中毒标准仅需要1种症状，而DSM-5的轻度物质使用障碍要求23种症状。如酒精中毒C标准中6项中1项改为2-3项。物质相关和成瘾性障碍 108物质相关性障碍使用物质所致的障碍物质诱发性障碍物质中毒和戒断物质/药物诱发的心理障碍酒精相关障碍饮酒障碍酒精中毒酒精戒断其他酒精诱发的障碍未特定的酒精相关障碍.非物质的相关障碍 赌博障碍与icd-10明显不同的是，物质相关和成瘾性障碍的主要问题在物质的中毒、戒断以及使用过程中的特有性问题。无F1X.5、 F1X.6、 F1X.7等具体精神障碍。导致的精神病性障碍、抑郁、躁狂、焦虑、强迫、性问题、睡眠、进食、排泄、认知改变等问题，列入相应章节，形成如下诊断词条：（物质/药物）诱发的（章/节病）（特定物质，伴随主要症状名称）如：292.5物质诱发精神病性障碍（酒精，伴随妄想）。物质相关和成瘾性障碍109神经认知障碍神经认知障碍110谵妄 其他特定的谵妄未特定的谵妄重度和轻度的神经认知障碍重度的神经认知障碍轻度的神经认知障碍由于阿尔茨海默氏病导致的重度或轻度的神经认知障碍重度或轻度的额颞叶神经认知障碍重度或轻度的路易氏体型神经认知障碍重度或轻度血管性神经认知障碍由于脑损伤导致的重度或轻度的神经认知障碍物质/药物诱发的重度或轻度神经认知障碍由于艾滋病毒HIV感染导致的重度或轻度神经认知障碍由于朊病毒病导致的重度或轻度神经认知障碍由于帕金森氏病导致的重度或轻度神经认知障碍由于亨廷顿氏病导致的重度或轻度神经认知障碍由于其他医疗条件导致的重度或轻度神经认知障碍由于多种病因导致的重度或轻度神经认知障碍 未特定的神经认知障碍 人格障碍人格障碍111一般的人格障碍人格障碍A群偏执型人格障碍分裂样人格障碍分裂型人格障碍人格障碍B群反社会型人格障碍边缘型人格障碍表演型人格障碍自恋型人格障碍人格障碍C群回避型人格障碍依赖型人格障碍强迫性人格障碍其他人格障碍由于其他医疗条件所致的人格障碍其他特定人格障碍未特定的人格障碍疾病分类数目DSM-5与DMS-IV相比：新增：15种删除：2种合并：28种112DSM-IVDSM-IV与与DSM-5DSM-5疾病分类的差异疾病分类的差异Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013 113DSM-5DSM-5新增及删除的疾病分类新增及删除的疾病分类Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013 114DSM-5DSM-5合并的疾病分类合并的疾病分类(1)(1)Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013 115DSM-5DSM-5合并的疾病分类（合并的疾病分类（2 2）Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013 DSM-5中的交叉问题中的交叉问题精神疾病诊断评估的维度精神疾病诊断评估的维度: : 定义定义此评估因素并非诊断标准所必需，但与多数患者的但与多数患者的预后和治后和治疗方案高度相关方案高度相关DSM-5中特别指明:第一维度第二维度病情严重维度致残等级维度第一维度交叉症状评估第一维度交叉症状评估呼吁关注与大部分（可能并非全部）精神疾病相关的症状（如，心境、焦虑、睡眠失调、物质使用、自杀）患者自主用药成人患者的13个症状域11岁以上儿童和6岁以上儿童其父母的12个症状域每个症状域的1-3个简要问题重要症状的筛查，非特异性诊断（即“交叉性”）第二维度交叉症状评估第二维度交叉症状评估第一维度相应的项目评估完成，处于“轻度”或以上水平（大多数但非全部项目，例如，精神病性症状和注意力不集中）对症状域给出更为详细的评估诊断诊断- -特异性严重度方法特异性严重度方法用于记录某种特定疾病的严重程度，例如，组成症状的频率用于记录某种特定疾病的严重程度，例如，组成症状的频率和强度和强度部分为医生评估，部分为患者自评部分为医生评估，部分为患者自评诊断诊断- -特异性严重度评估特异性严重度评估: :精神分裂症的精神分裂症的症状域症状域幻幻觉妄想妄想言言语紊乱紊乱精神运精神运动性异常性异常阴性症状群阴性症状群 ( (情感表达受限情感表达受限 或或 兴趣趣动机缺乏机缺乏) )认知知损害害抑郁抑郁躁狂躁狂0 = 0 = 无无1 = 1 = 可疑可疑2 = 2 = 轻度轻度3 = 3 = 中度中度4 = 4 = 重度重度诊断诊断- -特异性严重度评估特异性严重度评估: :精神分裂症的症状域精神分裂症的症状域在精神病性疾病范畴内应用多维度特征说明（specifiers），将有助于澄清并提供短暂性精神病性反应、精神分裂症和分裂情感性障碍之间的连续性其中包括短暂性精神疾病之非西方的症状表现，如气功所致精神病性反应（中国人群）和急性短暂性精神病性障碍，印度人群中有所记录并收录于ICD-10世界卫生组织残疾评定量表世界卫生组织残疾评定量表(WHODAS 2.0)(WHODAS 2.0)WHODAS 2.0 为推荐但非必须的残疾评定量表与国际功能、残疾和健康分类（ICF）残疾维度一致开发适用于所有临床和一般人群全球范围及DSM-5现场试验临床回顾的36项自评问卷适用于成人患者DSM-5已开发儿童版,但尚未经WHO批准DSM-5DSM-5展望展望: : 临床研究临床研究现场试验结果显示医生有意愿且能够使用DSM-5的诊断方法; 据报道医生和患者均发现DSM-5的实用性Moscicki et al., Psych Services; July 2013临床研究的流行趋势强调患者自评的结局，这与DSM-5维度方法相一致DSM-5能更好地反映神经科学的进展，将有可能促进此领域的更多研究DSM-5DSM-5强调精神疾病的评估强调精神疾病的评估与监测与监测125提高精神疾病的评估是提高精神疾病的评估是DSM-5工作目标之一工作目标之一David J. Kupfer, ，JAMA, Published online February 25, 20131）DSM-5将于之后的ICD诊断系统保持高度一致2）DSM-5的对象不仅仅是精神科医生，很大比例的是非精神科医生3）DSM-5认识到很多非精神科医生经常面对各种精神障碍，而他们需要量化评估工具让他们能像测血压、量血脂一样评估阈值，所以DSM-5提供了相应的模式（注：如PHQ-9、GAD-7量表）David J. KupferDSM-5工作组主席 127DSM-5DSM-5提供的在线评估系统提供的在线评估系统http:/www.psychiatry.org/practice/dsm/dsm5/online-assessment-measures#Disorder1）横断面症状评估（Cross-cutting symptom measures ）第一级（Level 1）：简单的筛查问题，其中成人版涉及13个领域，儿童青少年版涉及12个第二级（ Level 2）：针对特定领域的进一步评估2）疾病严重程度评估（Severity measures）与诊断标准密切相关可以自评(如抑郁症的PHQ-9问卷)，也可以他评（如精神病性症状的他评严重程度问卷）3）世界卫生组织残疾评定量表 (WHODAS 2.0)自评问卷，全面评估健康相关功能障碍水平涉及沟通理解、四处走动、自我照顾、与他人相处、生活活动、社会参与等6个方面4）DSM-5人格问卷（The Personality Inventories for DSM-5）评估负性情绪（negative affect）、分离 （detachment）、敌对（antagonism）、解离（disinhibition） 、精神病性（psychoticism），等5个方面人格特质128DSM-5DSM-5提供四方面评估工具提供四方面评估工具http:/www.psychiatry.org/practice/dsm/dsm5/online-assessment-measures#Disorder具体评估工具可以在Section III及DSM-5网站http:/www.psychiatry.org找到DSM-5DSM-5与与DSM-IVDSM-IV及及ICD-11ICD-11的异同的异同129DSM-5工作小组与ICD-11工作小组已经通过NIMH Research Domain Criteria （RDoC）项目达成疾病分类结构的基本一致DSM-5疾病按照“发育及生命周期（Developmental and Lifespan）” 进行排序，与 ICD-11基本一致130DSM-5 DSM-5 疾病分类将与后续的疾病分类将与后续的ICD-11ICD-11基本一致基本一致Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013 131ICD-11ICD-11草案精神疾病的基本分类与草案精神疾病的基本分类与草案精神疾病的基本分类与草案精神疾病的基本分类与DSM-5DSM-5基本一致基本一致基本一致基本一致DSM-5与ICD-11的异同捷克首都布拉格举行的世界精神病学协会（WPA）国际大会（IC）上，参与相关诊断标准制定的专家们，对修订中的DSM-5 和ICD-11 进行了介绍。德国海因里希- 海涅（Heinrich-Heine）大学的贾贝尔（Gaebel）教授首先就DSM-5和ICD-11的修订过程进行了介绍，并对现行诊断标准与DSM-5 和ICD-11草案进行了比较。 132DSM-5精神分裂症谱系及其他精神障碍ICD-11精神分裂症及其他原发精神障碍B00 分裂样人格障碍B00 精神分裂症B01 妄想障碍B01 分裂情感障碍B02 短暂精神障碍B02 急性短暂性精神障碍B03 物质滥用所致精神障碍B03 分裂型障碍B04 因其他医学原因所致精神障碍B04 妄想障碍B05 紧张性障碍B05 其它原发性精神障碍B06 分裂样精神障碍B06 未确定分类的原发性精神障碍B07 分裂情感障碍B08 精神分裂症B09 未分类精神障碍B10 未分类紧张障碍分类分类DSM-5ICD-11妄想障碍妄想障碍包括亚型无亚型，但有症状说明短暂精神障碍短暂精神障碍有此项ATPD（部分诊断标准与急性发作存在重叠）或其他原发精神障碍分裂样精神障碍分裂样精神障碍有此项无此项分裂情感障碍分裂情感障碍包括纵向标准包括病程说明，但无纵向标准精神分裂症精神分裂症时间标准：6个月；并以功能损害作为强制性要求时间标准：4周；不强制要求存在功能损害紧张症紧张症将其作为精神障碍，并进行说明建议：进行症状说明就精神分裂症而言，ICD-11草案与ICD-10最主要的差别在于降低了对一级症状的重视程度；用症状说明（包括阳性症状、阴性症状、抑郁症状、躁狂症状、精神运动性症状或紧张症、认知损害）取代了临床亚型，即，在ICD-11中，精神分裂症亚型将不再存在；对病程说明进行调整，明确了持续发作的病程标准，并使关键术语更具可操作性。此外，ICD-11还对急性短暂性精神障碍（ATPD）和妄想性障碍进行了重新定义。在DSM-5草案中，以多维度心理病理评估（包括幻觉、妄想、言语紊乱、精神运动性异常、情感淡漠、认知损害、抑郁及躁狂等）取代了原有的亚型，并将衰退性精神病性综合征（APS）概念引入第三部分（须进一步研究的状况），但并未将其作为一种完全的精神障碍纳入诊断标准中；对分裂情感障碍诊断标准进行了修订；将因其他医学原因导致的紧张症及紧张性障碍作为独立分类纳入，取代了原有的精神分裂症紧张型；纳入分裂样人格障碍诊断。关于精神分裂症谱系障碍及其他精神障碍（ICD-11中为精神分裂症及其他原发精神障碍），与ICD-11相比，DSM-5的分类及标准更为复杂，包括对症状进行多维度评估，对分裂情感障碍提供纵向诊断标准等，且更强调功能障碍在精神疾病诊断中的地位。当然，DSM-5与ICD-11在某些方面也有望达成一致，例如，对病程、认知以及精神运动异常（紧张症）等的说明等。DSM-5是美国精神病协会（APA）14年来第一次的重大更新，意义深远DSM-5将与之后的ICD-11基本保持一致DSM-5强调了精神科的评估，并提供了全面的评估工具及体系136小结小结DSM-5同样不会满足人们的预期。精神分析家失望了人本心理学家失望了内科学家失望了统计学家失望了民族主义者失望了中国人民失望了所有的药商高兴了（共病增多、去年龄化）。非议非议 发布同时，引来唏嘘无发布同时，引来唏嘘无数数137138谢谢！