第七节第七节 胸腔积液胸腔积液胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表腔隙。在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用，胸膜腔和其中的液体并非处于静止滑作用，胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态。在每一次呼吸周期中胸膜腔的形状和状态。在每一次呼吸周期中胸膜腔的形状和压力均有很大变化，使胸膜腔内液体持续滤压力均有很大变化，使胸膜腔内液体持续滤出和吸收并处于动态平衡，任何因素使胸膜出和吸收并处于动态平衡，任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（积液（pleural effusions，简称胸水）。，简称胸水）。一、病因和发病机制一、病因和发病机制胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管内静水压增高胸膜通透性增加胸膜通透性增加胸膜毛细血管内胶体渗透压降低胸膜毛细血管内胶体渗透压降低壁层胸膜淋巴引流障碍壁层胸膜淋巴引流障碍人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸腔内移人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸腔内移动压力大小的动压力大小的对比对比(cmH(cmH2 2O)O) 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜静水压3.0胸腔内负压0.5胶体渗透压 34胶体渗透压0.83.41.10.5+0.8+3.0-3.4=0.93.4-(0.5+0.8+1.1)=1.0 二、临床表现二、临床表现 体征与积液量有关体征与积液量有关 少量积液：可无明显体征，少量积液：可无明显体征，或可触及胸膜磨擦感及闻及或可触及胸膜磨擦感及闻及胸膜磨擦音。胸膜磨擦音。中中大量积液大量积液 视诊：患侧胸廓饱满，呼吸视诊：患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱。动度减弱。 触诊：患侧触觉语颤减弱，触诊：患侧触觉语颤减弱，气管向健侧移位。气管向健侧移位。 叩诊：患侧避部诊浊音。叩诊：患侧避部诊浊音。 听诊：呼吸音减弱或消失，听诊：呼吸音减弱或消失，语音共振减弱语音共振减弱 三、辅三、辅 助助 检检 查查诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断性胸腔穿刺和胸水检查X X线检查线检查超声检查超声检查胸膜活检胸膜活检胸腔镜或开胸活检胸腔镜或开胸活检支气管纤维镜检查支气管纤维镜检查X X线检查线检查 游离性胸腔积液极小量时胸部X线仅见肋膈角度纯；积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影；大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵膈推向健侧。包裹性胸腔积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。 CT检查可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断 右侧肺野一致性密度增高影右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影上缘呈外高内低的弧形影影像诊断X线超声检查超声检查 超声探测胸腔积液的超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。腔穿刺定位。“B”超引超引导下胸腔穿刺用于包裹导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。性和少量胸腔积液。 胸膜活检胸膜活检 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本除作胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养。病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养。 四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液渗漏鉴别渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因三三步骤：步骤： 渗出液与漏出液的鉴别要点渗出液与漏出液的鉴别要点- 鉴别要点鉴别要点 渗出液渗出液 漏出液漏出液- 原因原因 非炎症所致非炎症所致 炎症、肿瘤、理化刺激炎症、肿瘤、理化刺激 外观外观 淡黄、浆液性淡黄、浆液性 不定，可为血性、脓性、乳糜性不定，可为血性、脓性、乳糜性透明度透明度 透明或混浊透明或混浊 多混浊多混浊比重比重 低于低于1.018 高于高于1.018 凝固凝固 不自凝不自凝 能自凝能自凝粘蛋白定性粘蛋白定性 阴性阴性 阳性阳性蛋白定量蛋白定量 小于小于25g/L 大于大于30g/L 葡萄糖定量葡萄糖定量 与血糖相近与血糖相近 常低于血糖水平常低于血糖水平细胞计数细胞计数 常常 500X106/L 细胞分类细胞分类 以淋巴细胞、以淋巴细胞、 根据不同病因分别以中性粒细胞根据不同病因分别以中性粒细胞 间皮细胞为主间皮细胞为主 或淋巴细胞为主或淋巴细胞为主细菌检查细菌检查 阴性阴性 可找到病原菌可找到病原菌-五、治疗五、治疗1 1、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎一般治疗：包括休息、营养支持和对症治一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗。疗。抽液治疗：由于结核性胸膜炎的胸水含量蛋抽液治疗：由于结核性胸膜炎的胸水含量蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔积液，抽液还可能降压迫症状，改善抽尽胸腔积液，抽液还可能降压迫症状，改善呼吸，使肺功能受损伤，有助于使被压迫的肺呼吸，使肺功能受损伤，有助于使被压迫的肺迅速复张，大量胸水者每周抽液迅速复张，大量胸水者每周抽液2 23 3次，直至次，直至胸水完全消失，首次抽液量不要超过胸水完全消失，首次抽液量不要超过700ml700ml，以后每次抽液量不应超过以后每次抽液量不应超过1000ml1000ml。抗结核治疗抗结核治疗初治涂阴常用化疗方案为初治涂阴常用化疗方案为ZHRZ/4HRZHRZ/4HR初治涂阳常用化疗方案为初治涂阳常用化疗方案为ZHRZE/4HRZHRZE/4HR糖皮质激素糖皮质激素疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用强的松用强的松30mg/d30mg/d，分三次口服，病情好转后，分三次口服，病情好转后逐渐减量，一般疗程约逐渐减量，一般疗程约4 46 6周。周。 2、恶性胸腔积液、恶性胸腔积液