呼吸机参数调节与呼吸模式选择2024/8/32024/8/31 1概概 念念 机械通气是在患者自然呼吸或机械通气是在患者自然呼吸或氧合功能障碍时，运用机器使氧合功能障碍时，运用机器使患者恢复有效通气，并改善氧患者恢复有效通气，并改善氧合，主要目的是为治疗原发病合，主要目的是为治疗原发病争取时间。争取时间。2024/8/32024/8/32 2与机械通气相关的内容与机械通气相关的内容u呼吸生理与病理生理呼吸生理与病理生理u通气参数调节与模式选择通气参数调节与模式选择u呼吸机波形观察呼吸机波形观察u呼吸机报警处理呼吸机报警处理2024/8/32024/8/33 3本节课内容本节课内容机械通气的适应症机械通气的适应症通气参数调节通气参数调节呼吸模式工作原理与选择呼吸模式工作原理与选择2024/8/32024/8/34 4呼吸道疾病呼吸道疾病 ：急慢性呼衰、慢支炎、哮喘、：急慢性呼衰、慢支炎、哮喘、 肺部感肺部感染、染、ARDSARDS、肺、肺TBTB、肺栓塞、阻塞性血管炎等、肺栓塞、阻塞性血管炎等中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病 ：脑炎、脑外伤、脑血管疾病：脑炎、脑外伤、脑血管疾病神经、肌肉疾病神经、肌肉疾病 ：脊髓灰质炎、重症肌无力：脊髓灰质炎、重症肌无力胸胸 廓廓 疾疾 病病 ：外伤、创伤、胸水或气胸：外伤、创伤、胸水或气胸外科术后：胸部大手术、心脏手术、腹部大手术等外科术后：胸部大手术、心脏手术、腹部大手术等适应症适应症 （一）（一）2024/8/32024/8/35 5常规参数设置常规参数设置uu通气频率通气频率uu潮气量潮气量uu通气模式通气模式uu触发敏感度触发敏感度 吸气流速：平台波吸气流速：平台波 减速波减速波 正弦波正弦波uu吸气时间吸气时间uu吸氧浓度吸氧浓度uu吸气流速吸气流速uuPEEPPEEP2024/8/32024/8/36 6一、呼吸频率一、呼吸频率（Respiratory rate, RRRespiratory rate, RRRespiratory rate, RRRespiratory rate, RR） 呼吸频率一般呼吸频率一般12-2012-20次次/ /minmin，多为多为12121616次次/ /分。分。 呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性内源性PEEPPEEP、气压伤等。气压伤等。 呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。症、增加呼吸功。2024/8/32024/8/37 7二、潮气量二、潮气量（Tidal Volume, TVTidal Volume, TVTidal Volume, TVTidal Volume, TV）uuTVTV的设定因人而异，范围的设定因人而异，范围5-155-15ml/kgml/kg体重。目体重。目前，前，TVTV多设为低潮气量多设为低潮气量（5-105-10ml/kgml/kg）, ,然后根然后根据临床及血气结果作适当调整。据临床及血气结果作适当调整。对对ARDSARDS患者提患者提倡小潮气量（倡小潮气量（5-8 ml/kg5-8 ml/kg），），高频率高高频率高PEEPPEEP的的方法。方法。uuTVTV过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。uuTVTV过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，气道过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，气道压增高，影响心输出量。压增高，影响心输出量。2024/8/32024/8/38 8三、吸呼比三、吸呼比( (InspiratoryInspiratory Expiratory Ratio, I:E) Expiratory Ratio, I:E)uu吸呼比吸呼比= = 吸气时间（吸气时间（TiTi）/ /呼气时间（呼气时间（TeTe）uu吸呼比一般选择吸呼比一般选择1 1：1.51.52.52.5uu有阻塞性通气功能障碍，可选择有阻塞性通气功能障碍，可选择1 1：2 23 3uu有限制性通气功能障碍，多选择有限制性通气功能障碍，多选择1 1：1 11.51.5uu必要时，可应用反比通气必要时，可应用反比通气1 14 4：1 1。2024/8/32024/8/39 9成人一般为30-70 L/min可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。问题：为什么气促的病人上机时往往会出现气道低压报警四、吸气流速四、吸气流速 （FlowFlow）2024/8/32024/8/31010五、吸气峰压五、吸气峰压（Peak Peak Peak Peak InspiratoryInspiratoryInspiratoryInspiratory PressuresPressuresPressuresPressures，PIPPIPPIPPIP）uu呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为当吸气末气道压力达到的最大值即为PIPPIPuuPIPPIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关速有关uuPIPPIP不宜过高，最好限制在不宜过高，最好限制在4 45cmH5cmH2 2O O以内，以以内，以减少气压伤减少气压伤2024/8/32024/8/31111六、平台压或吸气末静态压六、平台压或吸气末静态压（Plateau Plateau PressuresPressures，PelPel） 在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压所下降，形成一个平台压 PelPel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，PelPel越高越高 PelPel能反映最大肺泡压，应尽量使能反映最大肺泡压，应尽量使PelPel小于小于35 35 cmHcmH2 2O O，以减少气压伤以减少气压伤2024/8/32024/8/31212七、平均气道压七、平均气道压（mean airway mean airway mean airway mean airway pressure,MAPpressure,MAPpressure,MAPpressure,MAP）连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与有关，还与I I：E E有关有关吸气正压增大，吸气正压增大，I I：E E增大，呼吸频率增快，增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高平均气道压升高平均气道压的意义在于它对循环功能的影平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于响。应尽量使平均压低于2525cmHcmH2 2O O2024/8/32024/8/3131340PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZEPIPPELMAPPIPPELMAP2024/8/32024/8/31414长时间吸氧不超过0.5-0.6避免发生氧中毒，可从高浓度开始，根据PaO2逐渐下调。八、吸氧浓度八、吸氧浓度 （FiOFiO2 2）2024/8/32024/8/31515九、呼气末气道正压九、呼气末气道正压（PEEPPEEP）cmH2O5吸气吸气呼气呼气PEEP2024/8/32024/8/31616uuFiO20.6，PaO260 mmHg时应加PEEP。uu每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-3 cmH2Ouu调整间隔时间不能太短，一般为1小时以上。uu临床常用的PEEP值为3-10 cmH2O，很少超过15 cmH2O。PEEPPEEP的调节的调节2024/8/32024/8/31717PEEPPEEP有利方面有利方面uu使塌陷的肺泡重新开放。使塌陷的肺泡重新开放。uu改善肺顺应性和气道阻力。改善肺顺应性和气道阻力。uu减少呼吸功减少呼吸功, ,改善通气功能。改善通气功能。uu可以改善可以改善V/QV/Q。uu可以改善弥散功能。可以改善弥散功能。2024/8/32024/8/31818PEEP PEEP 不利方面不利方面uu降低心功能，表现为心搏量下降。降低心功能，表现为心搏量下降。uu减少肾、门脉的血流量。减少肾、门脉的血流量。uu可以明显升高颅内压。可以明显升高颅内压。uu增加气压伤的危险（大于增加气压伤的危险（大于1515cmHcmH2 2O O）uu肺泡过度扩张，可能增加呼吸功肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。2024/8/32024/8/31919什么是最佳什么是最佳 PEEPPEEPuu保持保持FiO2 60 mmHg时的最低时的最低PEEP水平水平uu最佳最佳PEEPPEEP意在兼顾血气氧合和循环功能的意在兼顾血气氧合和循环功能的影响，获得最佳的氧合效果。影响，获得最佳的氧合效果。2024/8/32024/8/32020 压力一容积环肺功能测定确定最小压力一容积环肺功能测定确定最小PEEPPEEP 固固定定VtVt、f f、FioFio2 2，调调整整PEEPPEEP，每每次次增增幅幅3 35 5cmHcmH2 2O O，15-3015-30分分内内测测PaOPaO2 2和和COCO，如如 无无 Swan-Swan-GanzGanz导导 管管 则则 可可 以以 HRHR、 BPBP、SaoSao2 2，PtCoPtCo2 2代代替替但但准准确确性性较较差差，最最后后找找出最佳出最佳PEEPPEEP。最佳最佳PEEPPEEP的选择方法的选择方法2024/8/32024/8/3212102040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡过渡膨胀肺泡塌陷PT最佳最佳PEEPPEEP的选择方法的选择方法压力容量环上的高低拐点的意义压力容量环上的高低拐点的意义2024/8/32024/8/32222十、触发形式十、触发形式时间触发：定时改变，机械通气频率与病人无关时间触发：定时改变，机械通气频率与病人无关流量触发：气道内持续气流的改变流量触发：气道内持续气流的改变 触发敏感度触发敏感度15L/min15L/min压力触发：气道内压力的改变触发压力触发：气道内压力的改变触发 触发敏感度触发敏感度 -0.5-5.0cmH-0.5-5.0cmH2 2O O 或低于或低于 PEEP 1.5cmHPEEP 1.5cmH2 2OOPaw-1cmH2OMissing effort2024/8/32024/8/32323呼吸模式呼吸模式按通气类型分为按通气类型分为u定压型呼吸定压型呼吸u定容型呼吸定容型呼吸2024/8/32024/8/32424定压和定容呼吸机优缺点比较定压和定容呼吸机优缺点比较优点缺点缺点定压型通气人机协调性好，流速波更有人机协调性好，流速波更有利于气体在肺内交换，便于利于气体在肺内交换，便于限制过高的肺泡压和预防呼限制过高的肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（吸机相关肺损伤（VALIVALI）不能保证恒定的不能保证恒定的潮气量潮气量定容型通气能保证恒定的潮气量能保证恒定的潮气量不易安全控制肺不易安全控制肺泡压和预防呼吸泡压和预防呼吸机相关肺损伤机相关肺损伤（VALIVALI）2024/8/32024/8/32525通气模式 定容型 uuA AC CuuIMVIMVuuVC(VC(容量控制通气容量控制通气) )uuMMV(MMV(分钟指令通气分钟指令通气) )定压型 uuPCPCuuPSPSuuBiPAPBiPAPuuCPAPCPAPuuASVASVuuSPONTSPONT混合型uSIMV PSIMVSIMV PSIMVuPSPSMMVMMV2024/8/32024/8/32626一.控制通气或/和辅助通气： 控制通气即机械控制通气（CMV）也称间歇正压通气（Intermittent positive pressure ventilation, IPPV）,呼吸机按预调参数送气，病人不能控制呼吸机的任何参数，全部呼吸做功由呼吸机承当。主要用于无自主呼吸的病人。2024/8/32024/8/327272024/8/32024/8/32828控制通气（Control VentilationControl Ventilation， CVCV） uu通气容量、压力、流量、频率、吸/呼比按设定值全部由呼吸机控制。uu用于自主呼吸消失或微弱者。 2024/8/32024/8/32929辅助通气（Assisted VentilationAssisted Ventilation， AVAV） 触发触发：患者自主：患者自主 限制限制 切换切换呼吸机控制 AV为不可调性部分支持通气，靠患者吸为不可调性部分支持通气，靠患者吸气来启动，无触发就不提供通气辅助，故常与气来启动，无触发就不提供通气辅助，故常与控制模式联用。控制模式联用。2024/8/32024/8/33030uuA-CV 模式大多以容量切换型通气来实行，应用容量切换 A-CV 时，需预设触发敏感度、潮气量（ V T ）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。uu近年来已有呼吸机以压力切换型通气来实现 A- CV 。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（ Ti ）和通气频率（备用频率）。2024/8/32024/8/33131Assisted-control ventilation A-CV(Assist/control, A/C)uu当患者的呼吸频率当患者的呼吸频率当患者的呼吸频率当患者的呼吸频率预设的呼吸机频率时预设的呼吸机频率时预设的呼吸机频率时预设的呼吸机频率时, , 用用用用Assist,Assist,否则否则否则否则Control.Control.uu缺点缺点缺点缺点: : 在在在在清醒、疼痛、焦虑、发热清醒、疼痛、焦虑、发热清醒、疼痛、焦虑、发热清醒、疼痛、焦虑、发热的患者易致过的患者易致过的患者易致过的患者易致过度度度度 通气。通气。通气。通气。uu应用的关键在于预设的触发灵敏度和潮气量要恰应用的关键在于预设的触发灵敏度和潮气量要恰应用的关键在于预设的触发灵敏度和潮气量要恰应用的关键在于预设的触发灵敏度和潮气量要恰当。当。当。当。uu预设的潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通预设的潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通预设的潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通预设的潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。气过度。气过度。气过度。2024/8/32024/8/33232二.压力支持通气（Pressure support ventilationPressure support ventilation） uuPSV是一种压力辅助通气模式uu自主吸气触发uu预置气道正压作为吸气时辅助uu吸气的启动、时间和容量均由患者控制（吸气流速、终止由病人或机器控制） PSV定义定义2024/8/32024/8/33333PSVPSV时相时相时相时相l l吸气的识别吸气的识别吸气的识别吸气的识别 ： 压力及流量触发压力及流量触发压力及流量触发压力及流量触发l l加压：触发加压：触发加压：触发加压：触发 加压加压加压加压 目标压力目标压力目标压力目标压力 问题：加压速度由谁决定问题：加压速度由谁决定问题：加压速度由谁决定问题：加压速度由谁决定 高速加压形成压力方波高速加压形成压力方波高速加压形成压力方波高速加压形成压力方波 低速加压斜坡波低速加压斜坡波低速加压斜坡波低速加压斜坡波l l呼气识别：呼气触发方式呼气识别：呼气触发方式呼气识别：呼气触发方式呼气识别：呼气触发方式2024/8/32024/8/33434uu呼吸频率和吸呼比由病人自主决定，压力小于20 cmH2O时大部分呼吸做功由病人自己完成，反之呼吸机承当了大部分呼吸做功。uu与完全自主呼吸相比，获得相同的潮气量病人做功较少，相同的吸气强度获得较大的潮气量。常单独或与其他模式配合用于撤机。2024/8/32024/8/33535VC、PC和PS之间比较 VCVC PCPC PSPS潮气量（潮气量（VTVT）恒定恒定 可可可可变变 可可可可变变吸气峰压（吸气峰压（PIPPIP）可可可可变变 恒定恒定 恒定恒定吸气时间（吸气时间（ITIT） 恒定恒定 恒定恒定 可可可可变变机器设置频率机器设置频率恒定恒定 恒定恒定不受控不受控 自主呼吸频率自主呼吸频率 可可可可变变 可可可可变变 可可可可变变流量流量预先设定预先设定 可可可可变变 可可可可变变后备频率（后备频率（backup backup raterate） 预置预置 预置预置 预置预置2024/8/32024/8/33636PSV2024/8/32024/8/33737压力支持通气（压力支持通气（PSVPSV）uu自主呼吸能力不足，但神经调节无异常自主呼吸能力不足，但神经调节无异常uu锻炼呼吸机，防止呼吸肌疲劳锻炼呼吸机，防止呼吸肌疲劳uu可用于脱机前准备可用于脱机前准备uu可用于反常呼吸可用于反常呼吸uu可用于肌无力可用于肌无力2024/8/32024/8/33838uu在常用通气模式中，在常用通气模式中， PSV PSV 的人的人 - - 机协调机协调性好性好uu近年开发的许多智能化通气模式，均以近年开发的许多智能化通气模式，均以 PSV PSV 来实施来实施uu对对 PSV PSV 的最新改进，是压力上升时间和呼的最新改进，是压力上升时间和呼气触发敏感度可调气触发敏感度可调2024/8/32024/8/33939PSV的主要缺点uu当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加如不及时增加 PS PS 水平，就不能保证足够水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用短期内可能迅速变化者应慎用 PSV PSV 。此外，。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用避免应用 PSV PSV 。uu为保证为保证 PSV PSV 时的安全，必须设置时的安全，必须设置“窒息通窒息通气气”作后备。作后备。2024/8/32024/8/34040 三三. .持续气道正压通气持续气道正压通气( (Continuous positive airway pressure, CPAP)Continuous positive airway pressure, CPAP)uu用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸的作用。用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸的作用。uu病人通过持续正压气流或启动按需活瓣系统病人通过持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气，正压气流大于病人吸气气流。进行吸气，正压气流大于病人吸气气流。uu同时对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期同时对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压和呼气期的气道压均高于大气压。2024/8/32024/8/34141uu定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压。压。压。压。uuCPAPCPAPCPAPCPAP是在是在是在是在PEEPPEEPPEEPPEEP基础上的自主呼吸。基础上的自主呼吸。基础上的自主呼吸。基础上的自主呼吸。uu机器只提供一个机器只提供一个机器只提供一个机器只提供一个PEEPPEEPPEEPPEEP的压力水平，其它参数由病人自的压力水平，其它参数由病人自的压力水平，其它参数由病人自的压力水平，其它参数由病人自主完成主完成主完成主完成uu当当当当PEEP=0PEEP=0PEEP=0PEEP=0时时时时, , , ,CPAPCPAPCPAPCPAP无意义无意义无意义无意义PEEP 三三. .持续气道正压通气持续气道正压通气( ( ( (Continuous positive airway pressure, CPAP)Continuous positive airway pressure, CPAP)Continuous positive airway pressure, CPAP)Continuous positive airway pressure, CPAP)2024/8/32024/8/34242PEEP+PSV2024/8/32024/8/34343持续气道正压通气（持续气道正压通气（CPAPCPAP）uu用于有自主呼吸的病人用于有自主呼吸的病人uu可用于脱机前的过度可用于脱机前的过度uu临床应用有限临床应用有限2024/8/32024/8/34444uu间歇指令通气（Intermittent mandatory ventilation, IMV）uu同步间歇指令通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation ，SIMV）uu压力支持同步间歇指令通气（PSIMV）四四. IMV. IMV，SIMVSIMV，PSIMVPSIMV2024/8/32024/8/34545这是一种控制通气与自主呼吸相结合的通气模式。这是一种控制通气与自主呼吸相结合的通气模式。这是一种控制通气与自主呼吸相结合的通气模式。这是一种控制通气与自主呼吸相结合的通气模式。在两次正压通气之间，允许病人自主呼吸。在两次正压通气之间，允许病人自主呼吸。在两次正压通气之间，允许病人自主呼吸。在两次正压通气之间，允许病人自主呼吸。自主呼吸时呼吸机提供大流量气流。自主呼吸时呼吸机提供大流量气流。自主呼吸时呼吸机提供大流量气流。自主呼吸时呼吸机提供大流量气流。特点：病人不能触发机器送气，定时切换。特点：病人不能触发机器送气，定时切换。特点：病人不能触发机器送气，定时切换。特点：病人不能触发机器送气，定时切换。IMV2024/8/32024/8/34646IMVuu大多数呼吸机大多数呼吸机的IMV模式，指令通气以容量切换方式来实现，此时需预设：潮气量 、流速或（和）吸气时间、指令通气频率和触发敏感度。uu已有少数呼吸机以压力切换方式来实行指令通气。此时需预设：压力水平、Ti、指令通气频率及触发敏感度。2024/8/32024/8/34747IMV的缺点uu指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。uu如果通过功能不佳的按需阀持久应用 IMV 就可能加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。uu为了克服呼吸机回路的阻至使循环功能恶化，可加用 5cmH2O 的吸气压力支持。2024/8/32024/8/34848SIMV SIMVSIMVSIMVSIMV特特特特点点点点：存存存存在在在在触触触触发发发发窗窗窗窗，当当当当病病病病人人人人吸吸吸吸气气气气时时时时间间间间落落落落在在在在触触触触发发发发窗窗窗窗内内内内，而而而而且且且且吸吸吸吸气气气气强强强强度度度度达达达达到到到到预预预预设设设设的的的的触触触触发发发发灵灵灵灵敏敏敏敏度度度度时时时时则则则则触触触触发发发发一一一一次次次次机机机机械械械械送气（按预设的送气（按预设的送气（按预设的送气（按预设的IMVIMVIMVIMV参数送气）。参数送气）。参数送气）。参数送气）。 2024/8/32024/8/34949患者通气总f = 机械通气f +自主呼吸f uu应用已经不限于脱机过程uu减至SIMV 4次/分时，血气分析基本正常，呼吸平顺，循环系统稳定，当可撤机。uu缺点: 呼吸肌疲劳 、低通气。患者触发SIMV2024/8/32024/8/35050 临床上应用 SIMV ，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下， SIMV 也已作为长期通气支持的标准技术。2024/8/32024/8/35151PSIMVuuIMV为压控，在传统SIMV基础上将容控潮气量可调改为压控的PS可调。uu有利于减少病人自主呼吸功，缓解呼吸肌疲劳。2024/8/32024/8/35252uu什么是IMV，SIMV，PSIMVuu在应用SIMV时f高，怎么调节？2024/8/32024/8/35353五.APRVuuAPRV 是一种独特的通气方法 通气时通气时通气时通气时T TL L极短，极短，极短，极短，仅发生肺容积的减少（相当于完成一次呼气）仅发生肺容积的减少（相当于完成一次呼气）仅发生肺容积的减少（相当于完成一次呼气）仅发生肺容积的减少（相当于完成一次呼气） uu所有自主呼吸均在高PEEP水平完成uuAPRV 也是一种反比通气uu通过释放而不是增加容量来增强通气 Spontaneous BreathsPTRelease?AirWay Pressure Release Ventilation2024/8/32024/8/35454APRV 的优点uu允许自主呼吸uu减少肺泡过度扩张和医源性肺损伤的潜在危险uu在低气道峰压和 PEEP 的情况下，使通气 / 血流灌注（ V/Q ）比例改善，血流动力学的损害较小。2024/8/32024/8/35555APRV 缺点uu对于顺应性差的患者，应用 APRV 的效果尚未评价。uu严重气流阻塞患者不能应用 APRV 。uu必须仔细监测每分通气量。uu如果呼吸频率增至 30 次 / 分，可产生过高的 PEEPi 。2024/8/32024/8/35656六、双相气道正压（ Biphasic Positive Airway Pressure Biphasic Positive Airway Pressure ，BIPAPBIPAP）uu有人将其视为两个不同压力水平的 CPAP 交替应用，称其为 DuoPAP。在Siemens Servo 300 呼吸机中称为BiVent，在PB840 呼吸机中称为BiLevel，也许还有其他名称。2024/8/32024/8/357572024/8/32024/8/358582024/8/32024/8/35959BAPAP参数的选择uu4个参数： P high 、 P low 、 T high 、 T low ；uu频率60/（ T high T low ）uu可将 P high 视为 IMV 。uu选择原则：根据不同的疾病和患者的具体情况。2024/8/32024/8/36060例一：手术后无并发症的设置uuT high 24 秒， T low 48 秒 ( 相当于 IMV 510/min) ，P low 5cmH2O ， P high 在 P low 以上 1525cmH2O，取决于产生的 V T ；uu撤机阶段：随自主呼吸的增加， P high减至 1020 cmH2O， P low仍 5cmH2O；然后减少 IMV 频率 46/min ，若患者仍呼吸平稳，再将 P high减至 10cmH2O，若患者仍平稳，通常可以拔管。2024/8/32024/8/36161例二 ARDS：增加平均气道压，让萎陷肺泡复张，可设置APRV-BIPAPuu方法一： T high 25 秒， T low 0.51.5s ( 相当于 APRV 频率 924/min) ， P low 5cmH2O, P high 在 P low之上 1535 cmH2O, 取决于 V T 和平均气道压。uu方法二： P low 低拐点以上 12 cmH2O ， P high 在高拐点以下， T high 24 秒 T low 24 秒2024/8/32024/8/36262例三COPD：避免动态过度充气和PEEPiT high 短， T low 长 , 相时比 1:2 P low 15cm ,P high 在 P low 以上 1525 cmH2O ，取决于 V T ，应观察流量在呼气末是否回到基线（零位）。2024/8/32024/8/36363BIPAP几个问题uu无自主呼吸能否用BIPAPuu用BIPAP时出现通气量不足怎样调节uu用BIPAP时出现低氧怎样调节uu设置压力过高对CO2有什么影响2024/8/32024/8/36464 BIPAP 和APRV则是使患者在两个压力水平上交替进行自主呼吸，在高、低压力水平自主呼吸是完全保留的，APRVAPRV实际上是低压力时间实际上是低压力时间很短的很短的BIPAPBIPAP的一种特殊类型的一种特殊类型；当然也可将BIPAP看成是在CPAPCPAP基础上加基础上加压力控制通气压力控制通气，以定压通气扶持自主呼吸。2024/8/32024/8/36565一些新通气模式uuASVASV（Adaptive Support VentilationAdaptive Support Ventilation） 适应性支持通气适应性支持通气=P-SIMV+PSV =P-SIMV+PSV uuPRVCVPRVCV（pressure regulated volume control pressure regulated volume control ventilationventilation）压力调节容量控制通气）压力调节容量控制通气uu容量支持通气（容量支持通气（volume support ventilationvolume support ventilation，VSVVSV）=PRVCV +PSV=PRVCV +PSVuuVAPSV (volume assured pressure support VAPSV (volume assured pressure support ventilation)ventilation) 容量保障压力支持通气容量保障压力支持通气 2024/8/32024/8/36666uu根据体重和临床情况，设置每分通气量根据体重和临床情况，设置每分通气量根据体重和临床情况，设置每分通气量根据体重和临床情况，设置每分通气量 (MMV) (MMV) (MMV) (MMV) ，呼，呼，呼，呼吸机先提供吸机先提供吸机先提供吸机先提供 5 5 5 5 次试验通气，自动测出患者的动态顺次试验通气，自动测出患者的动态顺次试验通气，自动测出患者的动态顺次试验通气，自动测出患者的动态顺应性应性应性应性 ( ( ( (CdynCdynCdynCdyn) ) ) ) 和呼气时间常数和呼气时间常数和呼气时间常数和呼气时间常数 ( ( ( (RcexpRcexpRcexpRcexp) ) ) ) uu然后根据计算然后根据计算然后根据计算然后根据计算“最小呼吸功最小呼吸功最小呼吸功最小呼吸功”的的的的 Otis Otis Otis Otis 公式，算出公式，算出公式，算出公式，算出理想频率理想频率理想频率理想频率 (f) (f) (f) (f) 和理想潮气量和理想潮气量和理想潮气量和理想潮气量 (V T ) (V T ) (V T ) (V T ) uu再用再用再用再用 P-SIMV ( P-SIMV ( P-SIMV ( P-SIMV ( 无自主呼吸时无自主呼吸时无自主呼吸时无自主呼吸时 ) ) ) ) 或或或或 PSV( PSV( PSV( PSV( 自主呼吸自主呼吸自主呼吸自主呼吸时时时时 ) ) ) ) 来实施。来实施。来实施。来实施。 uuASV ASV ASV ASV 也可理解为：也可理解为：也可理解为：也可理解为： MMV MMV MMV MMV P-SIMV P-SIMV P-SIMV P-SIMV PSV PSV PSV PSV 的理想的理想的理想的理想组合。组合。组合。组合。七、适应性支持通气七、适应性支持通气 Adaptive Support VentilationAdaptive Support Ventilation（ASVASV）2024/8/32024/8/36767ASV参数调节uu体重Kguu每分钟通气百分数 (%MV) ，若设置MV 为 100% ，即呼吸机提供的每分通气量为 0.1L/kg( 成人 ) 或 0.2L/kg( 儿童 ) ；uuFIO2uuPEEPuu报警设置2024/8/32024/8/3686805001000150020000204060RR (b/min)VT (ml)MV = 10L/min1000 x 10: ?500 x 20: ?250 x 40: ?MV = Tidal volume (TV) x Respiratory Rate (RR)Minute ventilation2024/8/32024/8/36969ASV优点uu广泛适应性：不管病人有否自主呼吸，呼吸强弱，都适用，不必频繁调整参数uu有利于实行肺保护策略uu尽量简化参数的设置和通气过程中的调试；uu避免过高气道压和过大潮气量 , 增加人 - 机协调性以减少机械通气并发症；uu有利于尽早撤机。2024/8/32024/8/37070八、体外负压通气（NPV）九、体外膜氧合器（ECMO）低频正压通气与体外CO2清除（LFPPVECCO2R）uu如铁肺、胸甲型、雨如铁肺、胸甲型、雨披式已少用。披式已少用。 uuECMOECMO在在国国外外已已用用于于临临床床严严重重急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭，但但价价格格昂昂贵贵，需需要要具具备备一一定定规规模模的的医医院才有条件开展。院才有条件开展。 2024/8/32024/8/37171十、高频通气（HFV）High Frequency Ventilation)和超高频通气（UHFV）(Ultra-High Frequency Ventilation) uu用于用于: : ARDS ,ARDS ,对提高对提高PaOPaO2 2有肯定疗效，有肯定疗效，uu 但但对对降降低低PaCOPaCO2 2基基本本无无效效，甚甚至至使使之之升升高。高。uuHFV HFV ：f60 f60 次次/ /分分 V VT T150ml30 2030 1020 10 肌松剂肌松剂 TV100ml 200ml 300ml 300ml 镇静剂镇静剂 SIMV+PSV SIMV MMV 呼吸抑制剂呼吸抑制剂 SPONT PSV IPPV AC SIMV MMV ASV CPAP SIMV+PSV VCV ASV成人呼吸功能不全通气方式的选择成人呼吸功能不全通气方式的选择2024/8/32024/8/37373几点看法几点看法uu使用呼吸机目的只有三个，或是解决通气不足，或是纠正低氧血症，或二者都有uu目前还没有大规模临床试验证实哪一种通气模式对某一种疾病要优于其它模式。迄今为止，最常用的还是那几种老通气模式uu所以临床医生正确掌握各种呼吸通气模式的特点，灵活应用于临床是救治病人的关键。2024/8/32024/8/374742024/8/32024/8/375752024/8/32024/8/376762024/8/32024/8/37777ASV实施原理uu病人呼吸力学测定uu理想通气方式的计算uu理想通气方式的实施uu理想通气方式的维持2024/8/32024/8/378782024/8/32024/8/379792024/8/32024/8/380802024/8/32024/8/38181ASV ASV 与与 P-SIMV +PSVP-SIMV +PSVP-SIMV +PSV: f P-SIMV +PSV: f 和和 PS PS ，预先设定不可变，预先设定不可变ASV: f ASV: f 和和 PSPS由通气机决定，与病人的临床情由通气机决定，与病人的临床情况相关，况相关， OtisOtis公式计算公式计算f f2024/8/32024/8/3828240PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZEASV ASV 与与 P-SIMV +PSVP-SIMV +PSVP-SIMV +PSV: f P-SIMV +PSV: f 和和 PS PS ，预先设定不可变，预先设定不可变ASV: f ASV: f 和和 PSPS由通气机决定，与病人的临床由通气机决定，与病人的临床情况相关，情况相关， OtisOtis公式计算公式计算f f2024/8/32024/8/383832024/8/32024/8/38484吸气时：吸气时： - - 胸内胸内Pressure - - 腹内腹内Pressure 自主呼吸中自主呼吸中“呼吸泵呼吸泵”的作用的作用机械通气时机械通气时自然进程的破坏：自然进程的破坏： “呼吸泵呼吸泵”作用的丧失作用的丧失 回心血量降低回心血量降低 对左心和肺血管的压力对左心和肺血管的压力 心排量心排量CO CO 低血压低血压 其他副作用其他副作用2024/8/32024/8/38585自主呼吸的换气过程自主呼吸的换气过程：主动吸气，：主动吸气，被动呼气被动呼气吸气吸气呼气呼气2024/8/32024/8/38686呼吸时胸内压变化呼吸时胸内压变化呼吸时胸内压变化呼吸时胸内压变化2024/8/32024/8/38787机械通气的具体目标 提高氧合作用：PEEP 改善通气：机械通气全程 减少呼吸作功； 减少心肌作功； 使通气方式正常化 2024/8/32024/8/38888适应症适应症 （二）（二）急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭1脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。2电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停止。3肺部病变引起急性呼吸衰竭如ARDS。2024/8/32024/8/38989 1慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系列治疗效果欠佳者2重症急性肺水肿药物治疗效果差者。3严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗。 适应症适应症 （三）（三）慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭2024/8/32024/8/39090