肠内营养的科学操作与护理定义肠内营养（EN）是指通过口服或管饲等方式经肠道提供代谢需要的热量及营养物质。它是可以不经过消化而直接吸收的高营养饮食，既使在没有消化液的情况下，也可以由小肠完全吸收。适应症脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现患患者者类类型型目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱调节免疫能力，增强机体抗病能力营养不良造成的危害ICU患者患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长需要营养支持治疗需要营养支持治疗重要性降低死亡率控制血糖，减少并发症减少机械通气时间促进组织修复预防MODS(多脏器衰竭）禁忌症1、 小肠广泛切除后早期(1 个月内) 和空肠瘘；2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、 腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；4、急性重症胰腺炎急性期；5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；7、年龄 3 个月的婴儿。肠内营养治疗的途径 经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加 经鼻空肠置管（推荐螺旋型鼻肠管）适用于肠道功能基本正常而胃功能受损以及/或吸入风险增高的病人优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高 胃造口螺旋型空肠管 在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压 经皮内窥镜引导下胃造口管 指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管留置胃管准备用物：治疗盘，治疗碗（内有纱布2块，胃管，止血钳，压舌板，以无菌敷布包裹），弯盘，50ml注射器，20ml注射器。石蜡油，无菌棉签，无菌镊子，生理盐水，胶布，橡皮圈，治疗巾，听诊器，手电筒，水杯内盛温开水。留置胃管备齐用物携至病员床旁查对，说明目的，取得合作，准备2条胶布贴于治疗盘上。病人取坐位或右侧卧位，如有假牙，应该取下。颌下铺治疗巾，弯盘放于口角，检查鼻孔，湿棉签清洁鼻腔。润滑胃管：右手持止血钳夹纱布放在左手上，夹住胃管两端放于纱布上，将胃管开口端夹于左手小指与无名指间，倒少量石蜡油于纱布上，右手持止血钳润滑胃管前段夹住胃管前段约5cm处，左手持胃管测量插入胃管的长度，成人约45-55cm位置（前额发际到剑突）从清洁侧鼻孔缓缓插入至鼻咽部，到咽喉部（10-15cm）时，嘱病人作吞咽动作，随吞咽动作迅速插入若病人出现恶心，应该暂停片刻，瞩病人作深呼吸或作吞咽动作，随后迅速将胃管插入，以减轻不适；如插入不畅，应用压舌板检查胃管是否盘在口中，或将胃管抽回一小段，再小心插入；如发现呛咳，呼吸困难，紫绀等情况，可能误入气管，应立即拔出，休息片刻再插。昏迷病人插管前，去枕，头部向后仰，插入15cm（会咽部）左手将病人头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增加咽喉的弧度，同时将胃管插入。确定鼻胃/肠管位置正确气过水音 检查有无气泡溢出检查有无气泡溢出pH值回抽提取物的性状放射学是确定鼻肠管位置的最好方法肠内营养制剂的选择消化吸收功能正常或接近正常的病人，可选择整蛋白的制剂、含膳食纤维类制剂如能全力、能全素、瑞素、安素、瑞先或选用肿瘤专用膳食如瑞能等。炎性肠病、短肠综合征。胰腺炎等病人由于消化吸收功能差，可选用短肽类制剂，如百普力/百普素等糖尿病病人可用低糖膳食，如瑞代，益力佳等能全力能全力 肠内营养混肠内营养混悬液悬液百普力百普力输注方法营养泵持续输注法输液器输注法（连续滴注法、间歇重力滴注法）注射器间歇输注法心理护理正确留置并妥善固定鼻饲管调整好“三度”输注管及口腔的护理体位并发症及护理肠内营养的护理心理护理在行肠内营养之前，向患者介绍肠内营养的优点，以及在输注过程中可能发生的并发症，使患者产生一定的心里准备。如长期携带鼻肠管的患者，需做好解释工作，消除顾虑，以便接受，并教会家属一定的操作技术，可共同参与实施。正确留置并妥善固定鼻饲管保持鼻饲管放置深度不变。注意妥善固定，防止牵拉、脱位。同时要保持鼻饲管通畅。由于肠内营养液营养成分高、黏稠、容易造成物质沉积而阻塞管腔。每次输注完营养液后要用足量温开水冲洗管道，保持通畅。调整好“三度”即速度、浓度、温度。起始，30mL/h。30min后按照1015mL/h递增。直到预期的液量。最终速度可达80mL/h.如使用泵，要按计划调节设置各项参数。作好营养液的加温和保温，一般温度为3840C。过热致黏膜损伤，过冷致腹泻。输注管及口腔的护理在连接营养液和输注管时，要注意无菌操作，避免污染营养液，同时每天清洗，消毒输注管备用，以防细菌滋生。同时，由于营养液不从口入，引起唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，应注意口腔护理，每天用生理盐水棉球清洁口腔，或用清水漱口，以保持口腔湿润，防止发生口腔感染.体位进行肠内营养时把床头抬高3040或取半卧位可以避免呛咳，呕吐等情况的发生。灌注完毕后维持体位3060min，防止因体位过低食物返流发生误吸。堵管消化道症状代谢并发症并发症误吸堵管的原因注入药物选用的导管的管径过细营养液稠厚冲洗不充分如何预防堵管输注完毕后冲洗导管必要时定是鼻饲温水导管给药时一定要碾磨完全，给药后立即冲洗导管输注不畅时，用针筒加压冲误吸的护理为防止误吸应抬高床头30，病情允许时可采取半卧位。注意鼻饲管位置及速度。输注完毕维持体位30min，密切监测胃潴留。若发生误吸，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放低，吸出气道内吸入物，并抽吸胃内容物。防止进一步反流。消化道症状恶心呕吐腹泻便秘腹胀胃潴留反流消化道症状的护理肠内营养液输入速度的控制：使用肠内营养液的量，浓度需由小到大，速度由慢到快。肠内营养液的温度：将温度控制在3840C。营养液的量：量的增加应循序渐进泛酸：适当增加胃酸分泌抑制药物胃潴留：每次输注前抽吸，以了解胃是否排空。若有胃潴留行胃肠减压。代谢并发症的护理高血糖症：可以给胰岛素或改用低糖饮食，同时加强血糖监测。高钠血症性脱水：逐渐增加膳食的浓度和量，并经常监测血清电解质变化及尿素氮的水平，严格记录患者出入量。总结危重患者的营养支持首选肠内营养，被广泛应用于临床危重患者应早期开展肠内营养选择合适的肠内营养途径和制剂，熟练掌握置管技术，是营养治疗的关键做好肠内营养的护理，加强并发症的观察和处理，是肠内营养成功的重要环节临床护理应不断了解新技术的特点逐步完善相应的护理措施，提高护理质量谢 谢！