降钙素原(procalcitonin, PCT) 细菌感染/脓毒症的快速诊断标志 王学超PCT概述n降钙素原(procalcitonin, PCT) 是无激素活性的降钙素( calcitonin, CT) 的前体, 由116个氨基酸组成、分子质量为13 000的糖蛋白。PCT的半衰期为2530 h,在体内外稳定性很好。新近发现血清PCT的升高与细菌感染密切相关,在全身系统性严重感染中PCT早期即可升高,经抗生素治疗使感染控制后血中PCT会下降,在病毒感染及局部细菌感染而无全身表现的患者PCT仅轻度升高。因此, PCT已被用作全身严重感染或败血症时的一个重要的观察指标。降钙素原的生产分子量1.3万KD（116AA的糖蛋白）正常产生部位甲状腺滤泡旁细胞内转录生成降解特意的蛋白酶降解，半衰期为25-30h异位分泌部位肝脏、肾脏、白细胞、肺、肌肉、脂肪等正刺激因子LPS和各种败血症相关因子（IL-1、IL-2、IL6、TNF-）脓毒症的定义脓毒症的定义ACCP/SCCM Consensus Conference 1992ACCP/SCCM Consensus Conference 1992 “ “Sepsis is the Systemic Inflammatory ResponseSepsis is the Systemic Inflammatory Response caused by an infectioncaused by an infection” ” “脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症 是由是由是由是由感染感染感染感染引起的引起的引起的引起的全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症( ( ( (SIRSSIRS) ) ) )”ACCP: American College of Chest PhysiciansACCP: American College of Chest Physicians 美国胸科学会美国胸科学会美国胸科学会美国胸科学会 SCCM:Society of Critical Care MedicineSCCM:Society of Critical Care Medicine 危重症监护医学学会危重症监护医学学会危重症监护医学学会危重症监护医学学会感染感染全身炎症全身炎症反应综合征反应综合征脓毒血症脓毒血症严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症脓毒血症/ /败血症败血症SIRS+ +感染感染SepsisSIRS 感染感染/ /外伤外伤Severe Sepsis 严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症，并伴有至少脓毒血症，并伴有至少1 1个以个以上器官出现功能障碍上器官出现功能障碍心血管系统肾脏呼吸系统肝脏中枢神经系统 脓毒性休克脓毒性休克 严重脓毒血症严重脓毒血症, ,纵纵使给予了体液复苏使给予了体液复苏仍出现低血压仍出现低血压Chest 1992; 101: 1644-55Systemic Inflammatory Response Syndrome全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（满足以下（满足以下2个或以上条件）个或以上条件）体温体温 38 or 90/min呼吸急促呼吸急促 20min or HRventilation (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性白细胞未成熟中性白细胞CardiovascuCardiovascularlarKidneyKidneyHematologicHematologicalalLiverLiverCNSCNSRespiratoryRespiratory 脓毒症的发展脓毒症的发展降钙素原降钙素原 PCT血清降钙素血清降钙素(CT)的前的前肽物质肽物质分子量：分子量：13.0 kDa由由116个氨基酸组成的个氨基酸组成的糖蛋白质糖蛋白质无激素活性无激素活性11号染色体上号染色体上的单拷贝基因的单拷贝基因转录转录甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞降钙素原前体降钙素原前体内源多肽酶内源多肽酶降钙素原降钙素原 PCT分解分解细胞内特殊蛋白酶细胞内特殊蛋白酶降钙素降钙素正常情况下正常情况下正常情况下正常情况下引起PCT值上升的因素n全身性细菌感染n真菌、寄生虫、立克次体、结核感染n病毒感染、肿瘤、过敏、自身免疫性疾病及局部感染患者中，PCT水平可轻度升高n严重休克、SIRS (systemic inflammatory response syndrome)和MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome )PCT的参考值 参考值（ng/ml） 说明PCT0.05正常人（基本没有细菌感染）0.05PCT 0.5轻度局部细菌感染或者细菌感染早期阶段0.5 PCT 2很大可能为全身细菌感染，但应排除是否为出生小于48h的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态；或继发于细菌之上的真菌感染2 PCT 10全身感染PCT10严重脓毒症或脓毒性休克新生儿出生后2d内PCT生理性增高，最高达21ng/ml长期血液透析患者血浆PCT值可达1.5ng/ml细菌感染严重程度判断 在感染疾病严重程度的在感染疾病严重程度的发展过程中，发展过程中，PCTPCT随着严重随着严重程度的不同（局部感染、脓程度的不同（局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克），呈现由低到高毒性休克），呈现由低到高的浓度变化的浓度变化PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断指导抗生素使用时PCT参考值 PCT参考范围 抗生素使用建议PCT0.1 ng/ml，排除细菌感染 强烈不推荐使用抗生素 0.1ng/ml PCT0.25 ng/ml提示细菌感染可能性较小不推荐使用抗生素 0.25 ng/ml PCT0.5 ng/ml,存在细菌感染可能 建议开始抗生素治疗 PCT0.5 ng/ml,提示细菌感染 强烈推荐进行抗生素治疗 在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特异性的增长快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的小时即可检测到其水平的增长增长快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约25-30 小时小时 ，可以快速反映治疗效果可以快速反映治疗效果PCT与其他炎症反应因子PCTIL-6CRPPCT比传统的CRP、IL-6等炎性指标，有着更好的ROC曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性Mller et al., CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 2004在传染性心内膜炎的早期诊断上，PCT体现出比CRP更好的诊断灵敏度和特异性1-1-降钙素原的临床价值鉴别诊断细菌性炎性疾病的鉴别诊断在不明原因的炎性疾病中，PCT可表明由细菌引起的可能。在非细菌性疾病中，相对于临床的严重程度，PCT浓度是低的。在疾病的进一步发展中PCT浓度的升高可能是细菌重复感染或脓毒症。 对嗜中性白细胞减少症的患者，对嗜中性白细胞减少症的患者，对嗜中性白细胞减少症的患者，对嗜中性白细胞减少症的患者，PCTPCT可以很好的区可以很好的区可以很好的区可以很好的区分出细菌感染引起的发热分出细菌感染引起的发热分出细菌感染引起的发热分出细菌感染引起的发热Febrile,bacterial infectionFebrile, viral infectionFebrile, no infectionAfebrile, no infectionPCTP 2ng/mlSensitivity: 96.5%Specificity: 97%Hatzistilianou M. et al., , Clin Invest Med Vol 30, no 2, April 2007Uninfected patientsWith/without fever:PCT 0.3 ng/ml 2CRPCRP和和和和IL-6IL-6没有这种临床效果没有这种临床效果没有这种临床效果没有这种临床效果n n外科术后、大面积创伤、烧伤等患者血清外科术后、大面积创伤、烧伤等患者血清外科术后、大面积创伤、烧伤等患者血清外科术后、大面积创伤、烧伤等患者血清PCTPCT浓度变化浓度变化浓度变化浓度变化 此类患者一般在此类患者一般在48-72小时以内，小时以内，PCT血清浓度会明显血清浓度会明显上升，但是上升，但是72小时以后、如果患者没有出现细菌性感染，那小时以后、如果患者没有出现细菌性感染，那么么PCT血清浓度会急剧下降。血清浓度会急剧下降。 因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般采用在采用在48小时左右先进行一次小时左右先进行一次PCT检测，然后在检测，然后在72小时小时以后（第以后（第4天或第天或第5天）再检测一次天）再检测一次PCT检测，如果检测，如果PCT呈现进行性降低，再一定程度可说明患者并没有出现感染呈现进行性降低，再一定程度可说明患者并没有出现感染迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔状，建议每隔12天可进行天可进行PCT监测。监测。降钙素原的临床价值动态监测降钙素原的临床价值提示预后n脓毒症：PCT浓度升高按时预后不良nMODS：PCT浓度持续升高提示预后不良n感染：抗感染治疗有效，PCT几天内恢复正常脓毒症患者治疗效果及预后监测脓毒症患者治疗效果及预后监测(n=109)F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001通过通过通过通过PCTPCTPCTPCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功随着患者对抗生素治疗随着患者对抗生素治疗的响应，引起了的响应，引起了PCTPCT血血中浓度水平的典型变化中浓度水平的典型变化过程过程严重外伤导致脓毒血症患者，生存者严重外伤导致脓毒血症患者，生存者PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）（感染控制、存活）连续的监测连续的监测连续的监测连续的监测PCTPCT血中浓度可以更好的评估患者的预后血中浓度可以更好的评估患者的预后血中浓度可以更好的评估患者的预后血中浓度可以更好的评估患者的预后腹膜炎患者，差的预后效果腹膜炎患者，差的预后效果持续升高的持续升高的PCT水平，提示比较差的预后水平，提示比较差的预后（程度加重，死亡）（程度加重，死亡）连续的监测连续的监测连续的监测连续的监测PCTPCTPCTPCT血中浓度可以更好的评估患者的预后血中浓度可以更好的评估患者的预后血中浓度可以更好的评估患者的预后血中浓度可以更好的评估患者的预后对于细菌感染对于细菌感染对于细菌感染对于细菌感染/ /脓毒血症，目前脓毒血症，目前脓毒血症，目前脓毒血症，目前PCTPCT是最好的生物学指标是最好的生物学指标是最好的生物学指标是最好的生物学指标 细菌感染后细菌感染后快速升高快速升高细菌感染时高的灵敏细菌感染时高的灵敏度和特异性度和特异性感染的严重程度感染的严重程度快速反映抗生快速反映抗生素的治疗效果素的治疗效果总结总结早期诊断早期诊断早期诊断早期诊断改善细菌感染改善细菌感染改善细菌感染改善细菌感染/ /脓脓脓脓毒症的诊断准确性毒症的诊断准确性毒症的诊断准确性毒症的诊断准确性疾病严重程度疾病严重程度疾病严重程度疾病严重程度及预后评估及预后评估及预后评估及预后评估治疗决策的支治疗决策的支治疗决策的支治疗决策的支持持持持