Circulatory Co11apseCirculatory Co11apseCirculatory Co11apseCirculatory Co11apse1 一一、概概述述（General General StatementStatement）l历史历史 血流动力学血流动力学 动物动物 Fegler l954 Fegler l954 热稀释法热稀释法 人人 Ganz 1970 Swan-GanzGanz 1970 Swan-Ganz导管导管l现状现状 系统水平氧动力学系统水平氧动力学l展望展望 器官水平动力学器官水平动力学2 二、定义（二、定义（DefinitionDefinition） 有效循环血锐减有效循环血锐减组织灌注不足组织灌注不足急性急性缺氧综合症。缺氧综合症。是人体对有效循环血量锐减的反应；是人体对有效循环血量锐减的反应；是组织灌注不足所致的代谢障碍及细胞是组织灌注不足所致的代谢障碍及细胞受损病理过程。受损病理过程。3 三三、分分类类（ClassificationClassification）病因分类（病因分类（Etio1ogicEtio1ogic） 经典分类经典分类 低血容氧性休克（低血容氧性休克（Hypovolemaic ShockHypovolemaic Shock） 感染性休克（感染性休克（Septic ShockSeptic Shock） 创伤性休克（创伤性休克（Traumatic ShockTraumatic Shock） 心源性休克（心源性休克（Cardiogenic ShockCardiogenic Shock） 神经源性休克（神经源性休克（Neurogenic ShockNeurogenic Shock） 过敏性休克（过敏性休克（Anaphy1actic ShockAnaphy1actic Shock）4 三三、分分类类（ClassificationClassification）病因分类（病因分类（Etio1ogicEtio1ogic） 未归类的或混杂的（未归类的或混杂的（MiscellaneousMiscellaneous） 心肌压迫性休克（心肌压迫性休克（Cardiac Compressive ShockCardiac Compressive Shock） 心包填塞心包填塞 张力性气胸张力性气胸 膈疝膈疝 心脏转流后（心脏转流后（After Cardiac BypassAfter Cardiac Bypass） 胰岛素性休克（胰岛素性休克（Insulin ShockInsulin Shock）5 三三、分分类类（ClassificationClassification） 血流动力学分类（血流动力学分类（HemodynamicHemodynamic） 较多见而且特征性的是感染性休克。较多见而且特征性的是感染性休克。 区别区别 血流动力学血流动力学 发展阶段发展阶段 细菌学细菌学 受体学受体学（主要的）（主要的） 温温 高排低阻高排低阻休克早期休克早期 G+BG+B 冷冷 低排高阻低排高阻休克晚期休克晚期 G-BG-B 6 三三、分分类类（ClassificationClassification）新分类（循环性休克）新分类（循环性休克） 低血容量性（低血容量性（Hypovo1emicHypovo1emic） 心源性（心源性（CardiogenicCardiogenic） 阻塞性（阻塞性（0bstructive0bstructive） 肺动脉栓塞（肺动脉栓塞（Pulmonary EmbolismPulmonary Embolism） 压迫性（压迫性（CompressiveCompressive） 主动脉瘤（主动脉瘤（Aortic AnerysmAortic Anerysm） 特点：低动力学综合症特点：低动力学综合症7 三三、分分类类（ClassificationClassification） 新分类（循环性休克）新分类（循环性休克） 分布性（分布性（DistributiveDistributive）休克）休克 例子：感染性休克，脊髓性休克例子：感染性休克，脊髓性休克 机理：分布不当（机理：分布不当（MaldistributionMaldistribution） 低灌注低灌注不能最大限度摄取氧不能最大限度摄取氧 特征：高动力学综合症特征：高动力学综合症8 四、有效血循环的影响因素四、有效血循环的影响因素 三要素三要素泵功能（泵功能（Pump FunctionPump Function）血容景（血容景（Blood Vo1umeBlood Vo1ume）血管张力（血管张力（Vessel ToneVessel Tone）9 四、有效血循环的影响因素四、有效血循环的影响因素 心血管系统的心血管系统的8 8个主要成份个主要成份 血管内容量（血管内容量（Intravascu1ar Vo1u1meIntravascu1ar Vo1u1me） 心脏心脏 - - 心排量（心排量（Cardiac 0utputCardiac 0utput） 心率，收缩性，负荷（前，后） 阻力循环（阻力循环（Resistance CircuitResistance Circuit） 动脉张力影响（小动脉）：心室负荷 动脉血压 血流分布（全身，器官） 毛细血管交换网毛细血管交换网（Capillary Exchange NetworkCapillary Exchange Network） 营养交换和体液流动（血管内外）10 四、有效血循环的影响因素四、有效血循环的影响因素 心血管系统的心血管系统的8 8个主要成份个主要成份 小静脉（小静脉（VenulesVenules）占总血管阻力的1015% 小静脉张力毛细血管静水平 动静脉直捷通路动静脉直捷通路（Arteriovenous Arteriovenous ConnectionsConnections） 毛细血管网的转流通道一无效营养交换 静脉容量循环静脉容量循环（Venous Capacitance CircuitVenous Capacitance Circuit） 占80%的血管内容量 主干血流开放（主干血流开放（Mainstream PatencyMainstream Patency）11 五、病理生理五、病理生理（Pathophysio1ogyPathophysio1ogy） 微循环变化分期微循环变化分期 收缩期收缩期 交感兴奋交感兴奋 心脏收缩心脏收缩HR HR 心排量心排量 儿茶酚胺儿茶酚胺 血管张力血管张力 回心血量回心血量 肾素血管紧张素肾素血管紧张素 水钠潴留水钠潴留 血压上升血压上升 12 五、病理生理五、病理生理（Pathophysio1ogyPathophysio1ogy） 微循环变化分期微循环变化分期 舒张期舒张期 组织酸中毒组织酸中毒 小动脉扩张小动脉扩张 只灌不流只灌不流 容量容量炎症介质炎症介质 小静脉收缩小静脉收缩 或少流或少流 心排心排代谢产物代谢产物 静水压静水压 回流回流 衰竭期衰竭期- -播散性血管内凝血（播散性血管内凝血（DICDIC）13 五、病理生理五、病理生理（Pathophysio1ogyPathophysio1ogy） 代谢改变代谢改变 一一 氧和底物代谢障碍氧和底物代谢障碍 多器官功能不全综合症（多器官功能不全综合症（M0DSM0DS） 氧代谢障碍氧代谢障碍 细胞内钙一钙调蛋白复合物增多细胞内钙一钙调蛋白复合物增多细胞损伤细胞损伤 再灌流氧自由基损伤再灌流氧自由基损伤14 六六 、 临临 床床 表表 现现（Clinical Clinical ManifestationManifestation）主要临床表现主要临床表现 意识：烦燥意识：烦燥- -淡漠淡漠- -模糊或昏迷模糊或昏迷 生命体征：生命体征： 体温：皮肤发凉一湿冷 呼吸：深快一浅快一不规则 血压：收缩压128（kpa），12中度 8重度 脉压 42.6（kpa），4中度 2.6重度 脉搏：快而有力-细速-扪不清15 六六 、 临临 床床 表表 现现（Clinical Clinical ManifestationManifestation）主要临床表现主要临床表现 尿量：尿量： 正常正常 252535ml/hr 35ml/hr 一一 少尿或无尿少尿或无尿 少尿少尿 17ml/hr17ml/hr或或400ml/24hr400ml/24hr 无尿无尿 100ml/24hr100ml/24hr16 六六 、 临临 床床 表表 现现（Clinical Clinical ManifestationManifestation） 实验室检查实验室检查 氧供需平衡：血色素，心脏指数，血氧含量氧供需平衡：血色素，心脏指数，血氧含量 D0D02 2=CI=CICaOCaO2 21010 =CI=CI（1.391.39HbHbSaOSaO2 2+0.0031+0.0031PaOPaO2 2）1010 最佳最佳D0D02 2550ml/min/m550ml/min/m2 2 低低D0D02 2的治疗策略的治疗策略 A.A.通气：增加通气：增加Fi0Fi02 2，增加，增加PEEPPEEP，反比通气，避免峰压大，反比通气，避免峰压大 于于50cmH50cmH2 2O O。 B.B.儿茶酚胺类药增加心肌收缩力，增加心输出量。儿茶酚胺类药增加心肌收缩力，增加心输出量。 C.C.血红蛋白：合适的水平为血红蛋白：合适的水平为Hct 30Hct 303535。17 六六 、 临临 床床 表表 现现（Clinical Clinical ManifestationManifestation） 实验室检查实验室检查 容量平衡：血球压积（容量平衡：血球压积（Hct=33%Hct=33%） 渗透平衡：血、尿渗透压，肾功渗透平衡：血、尿渗透压，肾功 0Sm/L=2（Na+K+）+G/18+BUN/2.8 酸碱平衡：血气分析酸碱平衡：血气分析 阴离子间隙AG=Na+-（HCO3-+Cl-） =122mEq/L 电解质平衡：电解质，阴离子间隙电解质平衡：电解质，阴离子间隙 凝血与纤溶平衡：血小板计数，凝血与纤溶平衡：血小板计数，DICDIC全套全套18 七七 、 诊诊 断断 （ DiagnosisDiagnosis）休休克克的的早早期期诊诊断断F凡凡遇遇到到大大量量失失血血、失失水水或或严严重重创创伤伤时时，均应想到休克发生可能；均应想到休克发生可能；F如如发发现现病病人人兴兴奋奋躁躁动动，出出冷冷汗汗，心心率率加加速，脉压缩小，尿量减少，表明有休克。速，脉压缩小，尿量减少，表明有休克。F收收缩缩压压小小于于80mmHg80mmHg或或较较基基础础血血压压下下降降大大于于30%30%，确诊休克。，确诊休克。19 七七 、 诊诊 断断 （ DiagnosisDiagnosis） 休克的分度休克的分度 表表2 2 休克的分期分度和临床表现分休克的分期分度和临床表现分 分分 分分 临临 床床 表表 现现 估计失血量估计失血量 期期 度度 意识意识 口渴口渴 皮色皮色 皮温皮温 脉搏脉搏 血压血压 甲皱甲皱 颈静脉颈静脉 尿量尿量 （% %）代代 神清神清 正常正常 收缩压收缩压 lsls内内 20% 20% 偿偿 轻轻 紧张紧张 口渴口渴 苍白苍白 100 100 正常正常 充盈充盈 正常正常 期期 痛苦痛苦 发凉发凉 脉压小脉压小 充盈充盈 800ml 800ml 神志神志 很渴很渴 苍白苍白 发冷发冷 100- 90 100- 90 迟缓迟缓 塌陷塌陷 25-35 20-40%25-35 20-40% 抑抑 中中 淡漠淡漠 200 12kPa 200 12kPa 充盈充盈 ml/hr 800-1600mlml/hr 800-1600ml 制制 模糊模糊 更渴更渴 显著显著 细弱细弱 60 60 非常非常 少尿少尿 40%40% 重重 甚至甚至 或无或无 苍白苍白 湿冷湿冷 或或 空虚空虚 或或 期期 昏迷昏迷 主诉主诉 青紫青紫 不清不清 8kPa 8kPa 迟缓迟缓 无尿无尿 1600ml1600ml20 七七 、 诊诊 断断 （ DiagnosisDiagnosis） 休克的特殊监测休克的特殊监测 中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP） 反映相对血容量和右心功能。反映相对血容量和右心功能。 影响因素：胸、腹压，气道阻塞，心包、 胸腔积液等。 正常值：0.490.98kPa(510cmH2O） 要求：校零，动态和连续观察。要求：校零，动态和连续观察。21 七七 、 诊诊 断断 （ DiagnosisDiagnosis） 休克的特殊监测休克的特殊监测 肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAWPPAWP） 较较CVPCVP更准确反映左室舒张末压（更准确反映左室舒张末压（LVEDPLVEDP）。）。 影响因素：胸腔压力，肺循环栓塞，二尖瓣影响因素：胸腔压力，肺循环栓塞，二尖瓣 病变等。病变等。 正常值：正常值：0.80.81.56kPa1.56kPa（6 612mmHg12mmHg）。）。 意义：意义：4kPa4kPa（30mmHg30mmHg），表示肺水肿；），表示肺水肿； 0.8kPa0.8kPa（6mmHg6mmHg），相对容量不足。），相对容量不足。22 七七 、 诊诊 断断 （ DiagnosisDiagnosis） 休克的特殊监测休克的特殊监测 心排量（心排量（C0C0） 热稀释法热稀释法（Thermodi1utionThermodi1ution） 计算计算： V（Tb- Ti）K1K2 CO= dTb/dt CI=COBSA CI CI正常值正常值2.83.6 L/min/m223 七七 、 诊诊 断断 （ DiagnosisDiagnosis） 休克的特殊监测休克的特殊监测 血管阻力血管阻力 (MAP-CVP)MAP-CVP) SVR(I)=80(60)SVR(I)=80(60) CO(CI) CO(CI) = =176017602600dyne2600dynecmcm2 2m m2 2(1320(13201950kPa1950kPaL L-1-1m m2 2) ) (MAP-PCWP (MAP-PCWP） PVR(I)=80(60)PVR(I)=80(60) CO(CI) CO(CI) = =454522.5dyne22.5dynes scmcm-5-5m m2 2(34(34169kPa169kPaL L-1-1m m2 2) )24 七七 、 诊诊 断断 （ DiagnosisDiagnosis） 休克的特殊监测休克的特殊监测 心室作功心室作功 LVSW(I)=SV(SI)LVSW(I)=SV(SI)MAPMAP0.01440.0144 =44 =4468 g68 gm/mm/m2 2 RVSW(I)=SV(SI) RVSW(I)=SV(SI)MPAPMPAP0.0144 0.0144 =4 =48 g8 gm/mm/m2 225 八八、治治疗疗原则和要求原则和要求 原则：尽早去除病因；尽快补充血容量；原则：尽早去除病因；尽快补充血容量； 改善微循环；恢复正常代谢和脏器功能。改善微循环；恢复正常代谢和脏器功能。 要求：标本兼治，内外结合，全身与局部。要求：标本兼治，内外结合，全身与局部。 措施或方法措施或方法 一般处理：保持呼吸道畅，平卧位，头及一般处理：保持呼吸道畅，平卧位，头及 下肢各抬高下肢各抬高2020； 镇静、止动、止痈、吸氧、保温。镇静、止动、止痈、吸氧、保温。 去除病因去除病因26 八八、治治疗疗 措措施施或或方方法法 补充有效循环血量（以失血性休克为例）补充有效循环血量（以失血性休克为例） 补什么：晶胶体比例补什么：晶胶体比例3 32.512.51 A.A.血型交叉血型交叉 输全血或血浆输全血或血浆 B.706B.706代血浆或人造血代血浆或人造血 C.7.5%C.7.5%浓氯化钠维持半小时浓氯化钠维持半小时 D.D.平衡液或糖水平衡液或糖水 补多少补多少 A.A.血球压积的最低耐受限血球压积的最低耐受限1515，最佳水平血球压积，最佳水平血球压积3333 （303035%35%）。）。 B.B.出血已停止的病人，短时间（出血已停止的病人，短时间（30min30min）快速补）快速补3L3L液体，一般均液体，一般均 能复苏，否则表明继续出血可能。能复苏，否则表明继续出血可能。 C.C.血容量补足与否的临床观察。血容量补足与否的临床观察。27 表表3 3 观察意识、生命体征及尿量的变化观察意识、生命体征及尿量的变化 观察项目观察项目 血容量不足血容量不足 血容量已补足血容量已补足 神神 志志 烦躁、淡漠、昏迷烦躁、淡漠、昏迷 清醒、安静清醒、安静 皮皮 肤肤 苍白、紫钳、瘀班苍白、紫钳、瘀班 红润红润 颈静脉充盈（平卧）颈静脉充盈（平卧） 塌陷塌陷 充盈充盈 指甲试验指甲试验 转红慢或紫绀转红慢或紫绀 1s1s内转红内转红 四肢温度四肢温度 厥凉厥凉 温暖温暖 呼呼 吸吸 浅速浅速 正常正常 脉脉 搏搏 细速细速100/min 100/min 有力有力100/min100/min 收缩压收缩压 12kPa 12kPa 12kPa12kPa 脉脉 压压 4kPa 4kPa 4kPa4kPa 尿尿 量量 30m1/hr 30m1/hr 30ml/hr30ml/hr28 D.D.出血量的临床判断（表出血量的临床判断（表4 4） 分度分度 意识意识 体温体温 血压血压 脉搏脉搏 呼吸呼吸 尿量尿量 失血量失血量 轻轻 烦躁烦躁 正常正常 正常正常 100 100 20 20 30 30 2020 中中 淡漠淡漠 凉凉 606090 90 120 120 30 2030 2030 2030 204040 重重 模糊模糊昏迷昏迷 湿冷湿冷 60 60 140 140 40 40 20 20 404029 怎么补：怎么补： A.A.中心静脉压与补液的关系（表中心静脉压与补液的关系（表3 3） B.B.以中心静脉压作冲击补液指标以中心静脉压作冲击补液指标 （5 52 2法则）法则） C.C.以肺动脉楔压作冲击补液指标以肺动脉楔压作冲击补液指标 （7 73 3法则）法则）30 表表5 5 中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系 CVP BP CVP BP 原原 因因 处理原则处理原则 低低 低低 血容量严重不足血容量严重不足 充分补液充分补液 低低 正常正常 血容量不足血容量不足 适当补液适当补液 高高 低低 心功能不全或血容量相对过多心功能不全或血容量相对过多 强心强心，纠酸纠酸，扩血管扩血管 高高 正常正常 容量血管过度收缩容量血管过度收缩 舒张血管舒张血管 正常正常 低低 心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足 补液试验补液试验 *补液试验：尊循补液试验：尊循5-25-2法则或法则或7-37-3法则。法则。31 以以CVPCVP作冲击补液监护指标（作冲击补液监护指标（5-25-2法则）法则） 观察观察CVP10min CVP10min 冲击补液方法冲击补液方法 CVP8cmHCVP8cmH2 20 0（0.8kPa0.8kPa） 200ml200ml10min10min 8 8CVPCVP14cmH14cmH2 20 100ml0 100ml10min10min CVP14cmH CVP14cmH2 20 0（1.4kPa1.4kPa） 50ml50ml10min10min 输液中途或输液后输液中途或输液后CVPCVP增量增量 CVP5cmHCVP5cmH2 20 0（0.5kPa0.5kPa） 停止输液停止输液 2 2CVPCVP5cmH5cmH2 20 0 观察观察10min10min CVP2cmH CVP2cmH2 20 0（0.2kPa0.2kPa） 继续补液继续补液32 以以PAWPPAWP作冲击补液的监护指标作冲击补液的监护指标(7-3(7-3法则）法则） 观察观察PAWP10min PAWP10min 冲击补液方法冲击补液方法 PAWP12 mmHg 200mlPAWP12 mmHg 200ml10min10min 12 12PAWPPAWP16 mmHg 100ml16 mmHg 100ml10min10min PAWP16 mmHg 50ml PAWP16 mmHg 50ml10min10min 输液中途或输液后输液中途或输液后PAWPPAWP增量增量 PAWP3mmHg PAWP3mmHg 继续补液继续补液 3 3PAWPPAWP7mmHg 7mmHg 观察观察10min10min PAWP7mmHg PAWP7mmHg 停止补液停止补液33 八八、治治疗疗 措施或方法措施或方法 血管活性药血管活性药 原则：尽可能在补足血容量的基础上用，正原则：尽可能在补足血容量的基础上用，正 确处理血压与组织灌注的关系。确处理血压与组织灌注的关系。 收缩剂：收缩剂： 神经性及过敏性休克时用。神经性及过敏性休克时用。 血压血压，影响冠脉及脑的血供，又不能及，影响冠脉及脑的血供，又不能及 时补充血容量，可短时应用。时补充血容量，可短时应用。 舒张剂：休克早期舒张剂：休克早期34 八八、治治疗疗措施或方法措施或方法 混合作用制剂：适用于休克中期或低排高阻型休克。混合作用制剂：适用于休克中期或低排高阻型休克。 A.A.多巴胺（多巴胺（DopamineDopamine）- - 升压为主升压为主 2g/kg/min 静脉2-受体CVP 25g/kg/min 多巴胺受体利尿 510g/kg/min 多巴胺受体+受体强心 10g/kg/min 多巴胺受体+受体缩血管 B.B.多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（DobutaminDobutamin）- - 强心为主强心为主 5g/kg/min 受体+受体心脏收缩力，心率 510g/kg/min 受体+2受体血管阻力无变化 1015g/kg/min 峰值正性肌力作用 C.C.氨联吡喹酮（氨联吡喹酮（AmrinoneAmrinone）- - 强心扩血管强心扩血管35 八八、治治疗疗措施或方法措施或方法 作用机理：磷酸二酯酶抑制剂导致细胞内和肌浆作用机理：磷酸二酯酶抑制剂导致细胞内和肌浆 网网CaCa+，引起心肌收缩力加强；，引起心肌收缩力加强； 临床用法：临床用法： 负荷量负荷量0.75mg/kg0.75mg/kg，维持量，维持量5 510ug/kg/min10ug/kg/min，必，必 要时要时20203030分钟后重复；分钟后重复； 直接用直接用40ug/kg/min40ug/kg/min静滴；静滴； 不需要立即反应：不需要立即反应：10ug/kg/min10ug/kg/min静滴；静滴； 与去甲肾上腺素合用能增加氧输送和氧消耗。与去甲肾上腺素合用能增加氧输送和氧消耗。36 八八、治治疗疗措施或方法措施或方法 纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡 血气分析诊断步骤血气分析诊断步骤 A A同步测动脉血气和电解质同步测动脉血气和电解质 B B计算阴离子间隙（计算阴离子间隙（AGAG） C C计算代偿预计值计算代偿预计值37 表表6 6 单纯性酸碱失衡的预计代偿公式单纯性酸碱失衡的预计代偿公式 原发失衡原发失衡 原发化学变化原发化学变化 代偿反应代偿反应 顶计代偿公式顶计代偿公式 代酸代酸 HCOHCO3 3- - PaC0 PaC02 2 PaC0 PaC02 2=1.5=1.5HCOHCO3 3- -+8+82 2 代碱代碱 HCOHCO3 3- - PaC0 PaC02 2 PaC0 PaC02 2=0.9=0.9HCOHCO3 3- -+9+92 2 呼酸呼酸 PaC0PaC02 2 HCO HCO3 3- - 急性：急性：PH=0.008PH=0.008PaC0PaC02 2 慢性：慢性：PH=0.003PH=0.003PaC0PaC02 2 HCO HCO3 3- -=0.35=0.35PaC0PaC02 2 呼碱呼碱 PaC0PaC02 2 HCO HCO3 3- - 急性：急性：HCOHCO3 3- -=0.2=0.2PaC0PaC02 2 慢性：慢性：HCOHCO3 3- -=0.5=0.5PaC0PaC02 238 八八、治治疗疗措施或方法措施或方法 代偿规律代偿规律 A AHC0HC03 3- -和和PaC0PaC02 2任何一个变量的原发变化均可任何一个变量的原发变化均可 引起另一个变量的同向代偿变化；引起另一个变量的同向代偿变化； B B原发的失衡变化必大于代偿变化，因此：原发的失衡变化必大于代偿变化，因此： a.a.原发失衡决定原发失衡决定PHPH值偏酸或偏碱；值偏酸或偏碱； b.HC0b.HC03 3- -与与PaC0PaC02 2呈反向变化，必有混合型存在；呈反向变化，必有混合型存在； c.PHc.PH正常，而正常，而PaC0PaC02 2与与HC0HC03 3- -明显异常，考虑混明显异常，考虑混 合型。合型。39 八八、治治疗疗 措施或方法措施或方法 肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素 改善心功能改善心功能 播散性血管内凝血处理播散性血管内凝血处理 多器官功能不全的支持多器官功能不全的支持40 九、创伤性休克的救治特点：九、创伤性休克的救治特点： 以胸腹部、盆腔损伤较多见，以胸腹部、盆腔损伤较多见，注意止血、包扎、固定、搬运，注意止血、包扎、固定、搬运，手术与非手术相结合。手术与非手术相结合。41 十、感染性休克的救治特十、感染性休克的救治特点：点： 以相对血容量不足为主，重以相对血容量不足为主，重视病因及感染灶的去除，选择合视病因及感染灶的去除，选择合适的抗生素，短程、足量的肾上适的抗生素，短程、足量的肾上腺糖皮质激素。腺糖皮质激素。42 SummerySummery Etiology Etiology Hypovolemic/Cardiogenic/Septic/Hypovolemic/Cardiogenic/Septic/ Anaphylactic/Neurogenic/Traumatic Anaphylactic/Neurogenic/Traumatic PothophysiologyPothophysiology Effective blood volume Effective blood volume Microcirculation Microcirculation Metabolism Metabolism Organ dysfunction Organ dysfunction Oxygen Substitute Oxygen Substitute Syndrome Syndrome Clinical manifestationClinical manifestation Consciousness Consciousness Temperature Temperature Vital sign Respiration Vital sign Respiration Pulse Pulse Urine output Blood pressure Urine output Blood pressure Theraputic StratigiesTheraputic Stratigies General management General management Etiologic treatment Etiologic treatment Balance maintainance Balance maintainance43 44