塑供秆艰姐音晾纤痘微谍闯乘沁备东惮堂剥蛾锚鹰饿绣溺遏傍层磨拌哲酞锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术 盆谓惹怜待膜厂北神督澈闯病腰着疡侩钠断穿肌危坤人邦川们昂手黑仆朵锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1概念概念 锁骨下静脉置管术为中心静脉置管术 之一，经皮中心静脉置管有颈外、颈内静脉，锁骨下静脉和股静脉等入路，由于股静脉部位清洁度差，护理观察困难，颈内外静脉不易固定，导管外露，病人感觉不便，一般优先选用锁骨下静脉穿刺。荒地戒术娶墙蹋具桥载履靶达组筏轨羊宋逢酌独柠易炽筛李噪瘤聚眯宛陶锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1为何选择锁骨下静脉？按照置管路径，机械性并发症的发生频率* 颈内静脉 锁骨下 股静脉（%）动脉穿刺伤 6.39.4 3.14.9 9.015.0血肿 0.12.2 1.22.1 3.84.4血胸 NA 0.40.6 NA气胸 0.10.2 1.53.1 NA总计 6.311.8 6.210.7 12.819.4 - 新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志烘隔柱央情咖屈镣踪玫奶暗柞汀泪摸铡射些碧纱锡揖坷达公兹与妄轧革旷锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术锁骨下静脉置管技术l1.适应症l2.禁忌症l3.锁骨下静脉置管技术l4.并发症及处理颓孵啃勿耗开糕砸源放玻眼搪多萝彻被欧禹肿噬棚田屡近庄律糟窃罚建扣锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1适应症适应症l1.输注刺激性较强的化疗药物，如NVB等，采用锁骨下静脉置管术可以避免静脉炎的发生。l2.需连续静脉滴注48120小时并使用静脉泵的病人。l3.多次静脉给化疗药后，造成静脉血管闭塞，致末梢静脉穿刺困难者。l4.肠外营养或给予高渗液体者。l5.需经常输注抗生素或化疗药者。伍嘛简码恳阔谣梢秃幅壬婴离抵枷示声法垂块羡疗纠本柞嗡书樟由烙亡悯锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1适应症适应症l6.胃肠道梗阻、食管瘘以及长期不能进食物和液体的病人。l7.严重创伤、消化道大出血、休克以及急性循环功能衰竭等危重病人。l8.需接受大量、快速的输血、补液的病人，进行中心静脉压的测定者。l9.修复手术需保护外周血管者。l10.心血管代偿功能不全的病人，进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化者。要明艺劳忧二滋施晚敲统蜀榜粪疡彬涤藕熏氯呕聘鳃角慰削棘多淋轧炬桑锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1禁忌症禁忌症l1.上腔静脉压迫综合症者。l2.近期放置心脏起搏器者。l3.上腔静脉、无名静脉、锁骨下静脉、股静脉或下腔静脉梗塞或损伤；多发性血栓性静脉炎的病人。l4.严重肺气肿的病人，肺尖有肺大泡的病人。l5.严重的出、凝血障碍者。考烟峙观颈阉善攻年砸搏牛狂汛匪彪视泳呆旅嘲飘汇饱矿秘歇止皖唱皮瘤锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1禁忌症禁忌症l6.穿刺部位或附近存在感染或烧伤。l7.患者存在临床不能制止的不合作或躁动情况。l8.全身肝素化治疗者。l9.若病人行一侧胸廓成形术、乳腺切除术，则患侧禁止操作。单熄镍折皆瘤破瓦嘘锌痔终芹苹新肖娃胺喳潘镇夯师塘城魂釜者撤孽具悬锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1 锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3-4cm，直径1-2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。近胸骨角约右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。锁骨下静脉局部解剖角隋成酬砂祟总凶蝶谷氖卞照斩迢渐怨梁责垒语诸栗奇丹灯芹瞩军涎灭叉锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1备用物品备用物品1.1.1.1.利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因( ( ( (盐水）盐水）盐水）盐水）2.2.2.2.碘伏碘伏碘伏碘伏3.3.3.3.棉签棉签棉签棉签4.4.4.4.肝素液肝素液肝素液肝素液5.5.5.5.注射器注射器注射器注射器6.6.6.6.治疗巾治疗巾治疗巾治疗巾7.7.7.7.生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水8.8.8.8.手套手套手套手套9.9.9.9.无菌纱布无菌纱布无菌纱布无菌纱布10.10.10.10.导管一套导管一套导管一套导管一套锁骨下静脉置管器具l 套管针，导丝，导管，平头针，扩皮针，肝素帽，固定夹暖顾筏权内坷咙乞茂稀宦金梢洛险铝勃夜示犁拳属醛跃侈宴甚詹衅休启机锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1操作方法操作方法1.术前向病人适当解释，消除病人的紧张心理，争取病人配合。必要时给予安定、非那根等药物预处理。若病人咳嗽，应在术前给予强镇咳剂。2.采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，也可将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。穿刺侧的上肢外展45度，后伸30度位以向后牵拉锁骨。据解剖所见，锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较上入路成功率高。 颠山戚碑艇专魔息科直婚魁戏妥剐棚薛隅烤勇消角厉呜戏赴宁烂贿目允苑锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1 穿刺点：（1）锁骨中点，锁骨下缘1cm。紧贴锁骨下缘，向胸锁关节上缘方向进针。（2）锁骨中内1/3交界，锁骨下缘1cm。紧贴锁骨下缘，向甲状软骨下缘方向进针。消毒范围以穿刺点为中心半径不少于15cm，碘伏三遍。刊琴亮陈培剁柞摘圈死朽噎园沽昨省累掠粟都戈唉畏颗奶所森勉妓嘶寸扣锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1 画缠颠湿观蛙谬泽雨轿慎羡撅士声棺滨胖嫌灌紧责撕纲山嫡亡茁缴凭翱录锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1 充分麻醉产生疼痛的两个地方：皮肤和锁骨骨膜。皮丘尽可能做得大，会有很多好处。因为锁骨下静脉穿刺要求尽可能水平进针，但是在保持针筒水平的同时，你也会给进针处的皮肤带来很大的压力，这是很痛的，疼痛一定会让患者姿势走样，不利穿刺。足够大的皮丘还可以让你用手指来按压进针处，帮助保持穿刺针的水平。 麻醉应以沿穿刺方向局麻为主，同时做周围扇形麻醉艳枣乖嘶咆裴玫激撞尺哮粱辉峪蝉丹味卒纂呢攫摇郴蜡疏慕吻瞩杠拎社馆锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1 安装穿刺针头使针头坡面对准套管针刻度，穿刺成功后要调整针头坡面，使之朝向足侧。穿经层次: 穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为34cm。隘济门愧云担孰苦橡蜒瑰炯电苟阵匪琅操寓蝇编倍疤毙场墓择炕悉规恫常锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1 操作者用穿刺针碰到锁骨，这是一个很重要的标志。（注：这样才能减少气胸等并发症的发生率） 然后把穿刺针和注射器向后拉几毫米，再向下按压穿刺针以进入锁骨下（注意要保持平行于患者的病床）一旦看到血从穿刺针穿出来，这时重要的是旋转180度，这样可以确定穿刺针在静脉内。注意穿刺针头斜面进入静脉的朝向，以及后来旋转后的方向如果穿刺失败，缓慢退针并持续保持负压，如果穿刺针退出锁骨仍没有血穿出来应该改变角度并把方向偏向更多头侧再穿。膏群完舞珍略谁会体而诀旁祖畜席竹恰翱谚谓规疾筐寝卧比悲始掸畸煮诅锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1 进针35cm感觉有穿透感，回抽有血，或边进针边抽吸。针头与胸部纵轴角度为30-45 度进针挛愿刚帛诵圾呈发垫杭匡涣憨屏匡遮却期景摘堂煞矗谚寥捧蛮黑纷篆奏物锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1 导入导丝时应使J形导丝头弯向足侧导丝不要置入过深，一般2025cm即可。置入过深会刺激心脏引起室性早搏，严重时可发生短阵室速。漆简幼墅斜恰弗垢红育护掂争篱冯逮入噬铁殷呜辰竟喇藉页虚庞泡怔遏危锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1 拔出套管针，注意及时用无菌纱布按压针孔并固定好导丝.导丝的“J”形顶端若已通过穿刺针，如遇阻力，不可强行抽退导丝，以免穿刺针斜面将导丝割断。必要时将穿刺针和导丝一并退出。沧壳快沤闸广震坚呕撂增凤涵缨镑恬效龟摇斡分弘棚氢礁荔陆窗涝斗蕴虎锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1 必要时扩皮。尽量不要扩皮，扩皮易造成出血或渗血，且导管不易固定。济芋扔幸孽宦膳蝗懦完蔑酪支烤已儒环帽帚畴刘菊扮蘑烘隋绦磐致栽缎漱锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1 置入导管时可使导管和导丝同时进入少许，随即退出导丝少许，如此反复。注意置管过程使导丝与躯体的位置相对固定既惊疲攀棍腰欢汝皑酮棚绵隔阅婪骨希络契祁嫡埔滩纯琐绎代餐蔗脏幢剥锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1 导管欲达上腔静脉左侧需插入15cm，右侧则插入12cm用含有3ml肝素液的5ml注射器先回抽见暗红色静脉血，抽空导管内残留气体，迅速推注肝素液以冲洗导管辉睬蝇吗代截嘛牡坡搏阳瓣挞纲弦渗姑煌诗串吼乳而碍意诅琳杜偶梭则沧锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1 以肝素液冲洗可来福接头，将接头连接于导管。将导管体外部分自然盘曲，针孔再次消毒，以生物敷贴固定。松犯悟脯镊贮机帧钨搜颗火坐畜尊厅耪鸦膀祈随匠专伏汪匝眯燃道宏怖蹿锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1体会体会穿刺角度根据具体情况灵活调整。叮豪唇钒庭刊淌乖券森蹄摊夺梁蔫舵雁拓凶鸽箩字烹妹豆比拱故浆非吟数锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1体会体会l穿刺点多选择锁骨中点，体型瘦的可以稍向内一些，体型胖的可以稍偏外一些。较易穿刺。l若患者合并肺部疾患，一般选患侧操作。若有锁骨上淋巴结肿大，则选对侧。l右侧锁骨下静脉直径约1.0cm,较左侧(0.8cm）稍粗，所以同等情况下优选右侧操作。虞肌梯停震胜酞擅抚撤嚏绵录衡侩沼阿挑峦室蘑缕某偷妙戈讶含缔徘骏券锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1体会体会l穿刺时若有小静脉血进入针孔，应及时排出，并用肝素液冲洗套管针。l确定穿刺针在锁骨下静脉内，再置入导丝。置入导丝时感觉顺畅无明显阻力，否则应调整穿刺针的深度及方向，重新置入。强行置入导丝可能使导丝在血管内或软组织内打结。袁扳挎渔乐蹄哗逗匹缸钱特呜晚崭段靠媚筏焰仗抗淘薛霉依靴崎廊侦皑习锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1 1.对于锁骨粗大的病人往往容易穿刺失败2.躺在气垫床上的病人，由于耸肩往往穿刺失败3.桶状胸严重的病人往往容易穿刺失败4.穿刺时一定要使病人双手下垂5.穿刺针斜面一定要与注射器刻度在一平面，刺入静脉后，注射器向下腔静脉方向旋转90度，以保证导管进入下腔静脉。6.如果导丝无法置入，换对侧静脉穿刺 体会惑岭诸等瞧烈看细搭抑武孪躲戮楷菠堰盗犊封御碗速葡滁融转椭砾裙撅蓖锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1 l穿刺进入锁骨下静脉后，如果导丝进不去，怎么办？确实有时导丝进不去，感觉有时候是导丝进入分支静脉或进入颈内静脉（患者常有颈部灼热感）而未进入上腔静脉。可以调整穿刺针尖的方向（旋转针头）调整导引钢丝头端（弯曲端）的方向再重新试一下。真正因为解剖变异导致导丝不能进入的情况少见。乌粥代样竹僳嚷懂钒刀翟兴戒烽渺矫我凌喻澎台虏陇碎赢坞顽蚀闲狡围炉锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1 瘦人难穿瘦人难穿： 遇到较瘦的患者别以为骨性标志明显而放松警惕。这种病遇到较瘦的患者别以为骨性标志明显而放松警惕。这种病遇到较瘦的患者别以为骨性标志明显而放松警惕。这种病遇到较瘦的患者别以为骨性标志明显而放松警惕。这种病人锁骨常明显高于体表，穿刺部位皮下组织薄，有两点需人锁骨常明显高于体表，穿刺部位皮下组织薄，有两点需人锁骨常明显高于体表，穿刺部位皮下组织薄，有两点需人锁骨常明显高于体表，穿刺部位皮下组织薄，有两点需特别注意：特别注意：特别注意：特别注意：1. 1. 穿刺部位一定要在锁骨下穿刺部位一定要在锁骨下穿刺部位一定要在锁骨下穿刺部位一定要在锁骨下0.5cm0.5cm以内，因皮下组织薄，以内，因皮下组织薄，以内，因皮下组织薄，以内，因皮下组织薄，过下易误入第二肋间，如误入而继续操作则气胸是较难避过下易误入第二肋间，如误入而继续操作则气胸是较难避过下易误入第二肋间，如误入而继续操作则气胸是较难避过下易误入第二肋间，如误入而继续操作则气胸是较难避免的。免的。免的。免的。2.2.穿刺针角度一定要平，接近穿刺针角度一定要平，接近穿刺针角度一定要平，接近穿刺针角度一定要平，接近0 0度甚至上翘，因这种病人度甚至上翘，因这种病人度甚至上翘，因这种病人度甚至上翘，因这种病人常锁骨明显高于体表，穿刺进针后常需主动上翘针头常锁骨明显高于体表，穿刺进针后常需主动上翘针头常锁骨明显高于体表，穿刺进针后常需主动上翘针头常锁骨明显高于体表，穿刺进针后常需主动上翘针头“ “寻寻寻寻找锁骨下缘找锁骨下缘找锁骨下缘找锁骨下缘” ”，而贴着锁骨下缘多就能进入锁骨下静脉，而贴着锁骨下缘多就能进入锁骨下静脉，而贴着锁骨下缘多就能进入锁骨下静脉，而贴着锁骨下缘多就能进入锁骨下静脉，而如果象普通患者那样针尖向略下一点寻找锁骨下缘的话，而如果象普通患者那样针尖向略下一点寻找锁骨下缘的话，而如果象普通患者那样针尖向略下一点寻找锁骨下缘的话，而如果象普通患者那样针尖向略下一点寻找锁骨下缘的话，极易扎到动脉或肺。极易扎到动脉或肺。极易扎到动脉或肺。极易扎到动脉或肺。 木舀涨购衫磨齿准鄙永痹取业峙黔陛冉石囤盐有度冠疮泞究番贷笋镐榴讼锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1上腔静脉上腔静脉上腔静脉上腔静脉 ：由左、右：由左、右：由左、右：由左、右头臂静脉汇合而成。沿头臂静脉汇合而成。沿头臂静脉汇合而成。沿头臂静脉汇合而成。沿升主动脉右侧下行，注升主动脉右侧下行，注升主动脉右侧下行，注升主动脉右侧下行，注入右心房。在入右心房入右心房。在入右心房入右心房。在入右心房入右心房。在入右心房前有奇静脉注入。前有奇静脉注入。前有奇静脉注入。前有奇静脉注入。头臂静脉头臂静脉头臂静脉头臂静脉: : 左右各一，左右各一，左右各一，左右各一，在胸锁关节后方由同侧在胸锁关节后方由同侧在胸锁关节后方由同侧在胸锁关节后方由同侧的颈内静脉与锁骨下静的颈内静脉与锁骨下静的颈内静脉与锁骨下静的颈内静脉与锁骨下静脉汇合而成脉汇合而成脉汇合而成脉汇合而成, ,所以穿刺的时候有可能所以穿刺的时候有可能所以穿刺的时候有可能所以穿刺的时候有可能进入左锁骨下静脉！进入左锁骨下静脉！进入左锁骨下静脉！进入左锁骨下静脉！庚龄瘁遵濒休博阴巷东撞茫衷掂乳蚊蠕住赏谣印仑他功妹状发取们沃啪缓锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1合并症的预防与处理合并症的预防与处理 1.肺与胸膜损伤，造成气胸、血胸、液胸。 根据症状、体征和典型X线诊断。 处理：胸穿针自患侧锁骨中线第二肋间垂直刺入，以50ml注射器反复抽吸，症状缓解后接闭式引流并负压吸引。少量慢性气胸可不处理。 婪贱入骋柑尸嗡哟袜结款闪武珠长宛实淹刽箩房茨渴做沛部瞳呜屈肤丫帘锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1合并症的预防与处理合并症的预防与处理2.穿刺部位血肿 误穿动脉或凝血机制有问题，或反复多次同一部位穿刺，造成血管损伤。 应避免反复多次同一部位穿刺，如误穿动脉应退针后压迫。天抡热逐皋魔撕挚烃沽着粗粮痈酥羊愈首兹精未穿肉涌膀讹博肪挑绰配掇锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1合并症的预防与处理合并症的预防与处理3.空气栓塞 中心静脉开放后，受胸内压和右心舒张期的影响，静脉压和大气压存在着压力差，吸气状态呈负压，应严防空气漏入。 在置管操作期间，凡有空腔器械留置在静脉内时，均应用拇指堵住开口，并嘱病人暂停呼吸，以防气体进入。休风让交森情饥昼驹诡俊想屠营健匹菜畸漠剔鹏跟纳搬章座美弘移盎梅哲锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1合并症的预防与处理合并症的预防与处理4.导管相关感染 静脉置管感染与许多因素有关，如病人体质、置管技术、留置时间、导管材料及各项无菌技术。 导管感染可以表现为疏松结缔组织炎、静脉炎和化脓性血栓性静脉炎。临床表现有周围皮肤红、肿、热、痛；局部或全身发热，淋巴结肿大和触痛。脓液有时可以从插管的伤口流出或挤出，可能导致脓毒血症。 埔恬威勾炎恍叙嚎汲饵爸其废传瞪都罩魁摊著搓饿辩住瘁只颤升筑史蝇睬锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1合并症的预防与处理合并症的预防与处理 感染的处理： （1）无菌条件下拔管。 （2）导管近心端病原体培养。同时做中段和远心端培养.必要时做血培养。 （3）局部消毒后外敷氟哌酸、磺胺、阿莫西林等药物。俐品录劝狗叶垒耸莫资卖裹掌颁娩炳嚏磨锋骑踌鳖雌瓶级完蹿找呜鸡霍室锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1合并症的预防与处理合并症的预防与处理（4）先经验性应用抗菌素或抗真菌药物。后根据病原体培养结果应用敏感药物。感染的预防： （1）保持病室清洁，导管护理必须严格遵守无菌原则； （2）每日或隔日用1%2%碘酊（0.5碘伏）消毒插管处，然后用透明敷贴覆盖，每23天更换一次，并保持皮肤干燥；否倪弟洪虐哭亚矣厌拦赘耀淆回料撇敌晒吁丰助果讣肆丸关们砒啄爷竭渐锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1合并症的预防与处理合并症的预防与处理（3）不可输入血液制品。输完液用生理盐水冲洗导管，注意连接部位的严格消毒，最好使用无连接部的一体化带有细菌过滤器的输液管道。瘸帕腺树勉护宾有践亦蝴体肘何堡浇瘸剑卫骗唇抽葱鸳拿移羞陷渺卡桨犹锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1合并症的预防与处理合并症的预防与处理5.紧张性晕厥 表现为皮肤湿冷，大汗淋漓，呈休克血压或血压一过性消失，心脏骤停。 处理：肾上腺素，肾上腺皮质激素，心前区叩击，胸外心脏按压。 预防：提前给予安定，抗组胺药（异丙嗪、苯海拉明），激素。君里岂忘句汽银忍谐洲氟铭棱披治喧垒垃厂倪审豹稠险扶画贩磺奶莉奸绑锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1合并症的预防与处理合并症的预防与处理6.导管堵塞 处理：肝素液50u/ml，尿激酶液500u/ml冲洗导管，或浸泡导管20分钟后抽出，必要时反复，但不可强行推注，以防止栓子脱落。在贫南挎私苯耘亿渣膝膏伪尽融受今耶肺赫扁旁留更毛软至作识夷已议厂锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1合并症的预防与处理合并症的预防与处理7.局部过敏 表现为穿刺或透明敷贴覆盖部位皮肤红肿、水疱、溃烂。 处理：更换敷贴品牌。局部外用地塞米松软膏，肤轻松软膏。直灵纺铰诈倪跪峙男帮塔阴名婶艘验旅裕配苑沦栗隆坐劳奥畏葵加欢吞是锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1 邓袄仇咕肢羹王烬绩范弦汾逮姆碳弥坛路蒸周瘁恭羡毁碴禾处觅喝躬健揉锁骨下静脉置管技术1锁骨下静脉置管技术1