下肢深静脉血栓的疾病查下肢深静脉血栓的疾病查房房案例患者，男性，77岁，绍兴人，文盲，因“左下肢反复肿胀10年”入院。既往有高血压10年，服用厄贝沙坦1qd；胃炎，左疝手术史。患者10年前无明显诱因下突发左下肢肿胀疼痛，来我院门诊多次就诊，予以华法林及消肿后好转，20天前下肢肿胀加重，伴行走不便，4天前解黑便，今晨呕血二口，伴头晕，门诊拟“左下肢深静脉血栓，高血压，胃出血”收住入院。查体：神清，精神稍差，情绪稳定，生命体征平稳，左下肢肿胀明显，足背动脉搏动明显。定定义义 深静脉血栓形成深静脉血栓形成（deep vein thrombosis ,DVT）是指血液在深静脉血管内不正常的凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见。肺栓塞（肺栓塞（PEPE）：是各种栓子阻塞肺是各种栓子阻塞肺动脉系脉系统的的临床床综合征的合征的总称，包括称，包括 肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症 ( (PTE PTE ) )、脂肪脂肪栓塞栓塞综合征、羊水栓塞，空气栓塞等。合征、羊水栓塞，空气栓塞等。PTEPTE为PEPE的最的最常常见类型，型， 通常所称通常所称PEPE即指即指PTEPTE。DVT、PTE和VTE的关系PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）PTE常为常为DVT的并发症的并发症DVT和和PTE被视为同一疾病在不同部位和不被视为同一疾病在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式同阶段的两种临床表现形式PTE与与DVT统称为静脉血栓栓塞症（统称为静脉血栓栓塞症（VTE） 高危人群 u髋部骨折及术后u下肢骨折及术后尤其是术中应用止血带的u原发下肢血管疾病u高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖u心功能不全和以往有DVT形成史u长期卧床患者深静脉血栓深静脉血栓(DVT)(DVT)的危险因素的危险因素-VIRCHOW-VIRCHOW三角三角制动制动瘫痪瘫痪卧床卧床腹腔镜手术腹腔镜手术手术、手术手术、手术后后骨折骨折外伤、手术外伤、手术静脉用药静脉用药静脉注射刺激性药静脉注射刺激性药物物中心静脉血管通路中心静脉血管通路感染相关内皮损伤感染相关内皮损伤手术后手术后外伤、烧伤外伤、烧伤妊娠、分娩后妊娠、分娩后口服避孕药口服避孕药癌症癌症感染感染肾病综合征肾病综合征糖尿病糖尿病遗传性抗凝蛋白缺乏遗传性抗凝蛋白缺乏血流缓慢高凝状态血管壁损伤血栓形成的过程u血管内膜粗糙，静脉内血流形成漩涡，血小板沉积u血小板继续沉淀形成小梁，小梁周有白细胞粘附u血小板小梁间形成纤维蛋白网，网眼内充满红细胞u血管腔阻塞，局部血流停滞血液凝固www.thmemgallery.comCompany Logo类型u 中央型：髂骨u 周围型：小腿u 混合型：周围型向近心侧发展、中央型向远心侧发展常见部位以下肢多见，通常首先发生以下肢多见，通常首先发生在腓肠肌深静脉内，向上可在腓肠肌深静脉内，向上可以延伸至以延伸至腘腘静脉、股静脉和静脉、股静脉和髂静脉；上肢深静脉血栓较髂静脉；上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导少见，可继发于静脉炎和导管留置术后。管留置术后。临床表现u疼痛疼痛：最早的症状，大多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股沟区域，活动后加剧。u肿胀：除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。u浅静脉曲张：是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。后期血栓机化常遗留静脉功能减退，导致浅表静脉曲张，色素沉着，溃疡，肿胀等为DVT综合征。www.thmemgallery.comCompany Logo该患者存在的护理问题该患者存在的护理问题1.知识缺乏：与年龄、文化有关。2.活动无耐力：静脉血栓导致左下肢肿胀明显等。3.焦虑：担心影响生活。4.潜在并发症：出血、肺栓塞、血栓性静脉炎等。5 疼痛：与静脉回流障碍有关。6头晕：与出血有关7自理缺陷：与卧床休息有关DVT的辅助检查u血浆D二聚体测定u彩色多普勒超声探查（可作为DVT患者的常规检查方法）u静脉造影：是DVT诊断的“金标准” u放射性核素血管扫描检查 u螺旋CT静脉造影治疗u手术治疗: 静脉切开取栓u药物治疗: 静脉溶栓加抗凝治疗u介入治疗: 导管直接向凝块内滴注药物溶栓及保留导管内溶栓治疗u下腔静脉滤器置放u中医中药预 防u戒烟, 控制血压u避免偏瘫患侧输液，避免下肢输液，避免同一静脉多次穿刺 ，穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通道,普及留置套管 u术后常规抗凝治疗u尽量避免术后无指征应用止血药u加强评估，做好高危人群宣教 u抬高下肢，早期活动，鼓励病人深呼吸及咳嗽。早期下床活动，术后24h开始下肢抬高训练。不能下床者，鼓励并督促床上主动做足背屈伸运动u小剂量肝素小剂量肝素(LD-UFH)(LD-UFH)u低分子肝素低分子肝素(LMWH)(LMWH)： 低分子肝素低分子肝素钠钠、 低低分子肝素分子肝素钙钙uXaXa因子抑制剂：利伐沙班因子抑制剂：利伐沙班u维生素维生素K K拮抗剂：拮抗剂：华法华法林林u阿司匹林阿司匹林（不建议单独应用）（不建议单独应用）药物预防药物预防禁忌证药物预防禁忌证u 近期活动性出血及凝血障碍u 骨筋膜室综合征u 严重头颅外伤或急性脊髓损伤u 血小板低于20109/Lu 肝素诱发血小板减少症（HIT） 禁用肝素和LMWHu孕妇禁用华法林绝绝对对禁禁忌忌证证药物预防禁忌证药物预防禁忌证u 既往颅内出血u 既往胃肠道出血u 急性颅内损害/肿物u 血小板低于100109/Lu 类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相相对对禁禁忌忌证证患肢护理 u急性期绝对卧床休息，注意患肢保暖 ，患肢制动,不得按摩或做剧烈运动 u正确使用弹力袜u每日定时对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉、足动脉搏动情况，密切观察患肢周径及颜色的变化测量并记录u静脉穿刺忌选择患肢作为注射对象，并不宜点滴大量高渗糖，少用造影剂 u抬高患肢：急性期嘱患者卧床休息并抬高患肢2030，以利静脉回流，减轻水肿。 特殊护理u下肢静脉血栓形成最严重的并发症：肺栓塞。u患者出现咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。u血栓行成12周及溶栓治疗过程中应卧床休息，有防止脱落栓子上行的作用 。u放置下腔静脉滤器是预防栓子脱落上行造成重要脏器栓塞的一个很好的方法 。抗凝的护理进低脂易消化饮食、软饭、无骨无刺。心理支持，有效止痛，戒烟酒，保持大便通畅 ，避免碰撞伤肢可刷牙，刷牙前用温水浸泡牙刷30秒。 适当活动患肢（抗凝24h）后，先床上再床下并做好安全工作。 吃华法令时少吃含VitK的食物。注意出血倾向 u监测病人血常规、凝血酶原时间、尿粪常规，皮肤及黏膜有无出血点u女性病人有无阴道出血u观察病人有无头痛、呕吐、意识障碍等情况，以判断是否有颅内出血u静脉穿刺点有无渗血或出血预防血栓再形成u患肢水肿明显减轻后，应适当下床活动u观察病情：注意观察患者呼吸、主诉，每日测量肢体周径u加强抗凝措施，保证抗凝药物及时准确的输入u向患者详细讲述使用弹力袜的意义u加强功能锻炼：行足背伸屈运动，同时嘱患者注意健侧肢体的运动。u空气压力泵的使用，能有效促进静脉回流，防止新的血栓形成。www.thmemgallery.comCompany Logo华发令的概念 本品是香豆素类抗凝剂的一种，在体内有抗维生素K的作用。可以抑制维生素K参与的凝血因子、的在肝脏的合成。对血液中已有的凝血因子 、并无抵抗作用。因此，不能作为体外抗凝药使用，体内抗凝也须有活性的凝血因子消耗后才能有效，起效后作用和维持时间亦较长。主要用于防治血栓栓塞性疾病。 适应症适应症适用于预防和治疗血栓栓塞性疾病。仅口服有效，对需长期维持抗凝者才选用本品，需要迅速抗凝时，应选用肝素，或在肝素治疗基础上加用本品。1.防治血栓栓塞性疾病，可防止血栓形成与发展，如治疗血栓栓塞性静脉炎，降低肺栓塞的发病率和死亡率，减少外科大手术，髋关节固定术等的静脉血栓发生率。2.心肌梗塞的辅助用药。用法用量用法用量成人常用量：一日10mg，连服3日。最初12日的凝血酶原活性，主要反映短寿命凝血因子的消失程度，约3日后才能充分显示抗凝效应。凝血酶原时间能反映维生素K依赖性凝血因子的减少程度，可据此以确定维持量。小儿常用量：应按个体所需。孕妇及哺乳期妇女用药：妊娠早晚期3个月及禁用本品。遗传性易栓症孕妇应用本品时予小剂量肝素少量华法林可由乳汁分泌，哺乳期妇女乳汁及婴儿血浆中药物浓度极低，对婴儿影响较小。禁忌禁忌通过胎盘并致畸胎及中枢神经系统异常。 妊娠后期3个月应用可引起母体及胎儿出血及死胎。因此妊娠期禁用本品。抗凝治疗可给予小剂量肝素。老年人用量适当减少。禁忌证原则上与双香豆乙酯同，特别对肝、肾功能不全，严重高血压伴有出血倾向患者。有出血倾向、严重肝肾疾患、活动性消化性溃疡、脑、脊髓及眼科手术患者禁用。恶病质、衰弱、发热等慎用给药说明严格掌握适应证。依据凝血酶原时间调整用量。一般维持正常的1.52.5倍，半衰期长，给药57日后疗效才可稳定，维持量的足够与否务必观察57日后方能作定论。凝血酶原时间已延长至正常2.5倍以上，或发生少量出血倾向时，应即减量或停用。出血严重者可静脉推注维生素K1 ，用量以能控制出血为指标，必要时可给冷冻血浆沉淀物、全血、血浆。过量易出血，严密观察，减少不必要的操作，避免过度劳累和易致损伤的活动。疗程中复查凝血酶原时间、大便隐血等。不良反应不良反应与口服抗凝药一致，过量易致出血。早期可有瘀斑、牙龈出血、鼻衄、伤口出血经久不愈、月经过多等。特别是泌尿和消化道。不常见的不良反应有恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应和皮肤坏死。大量口服甚至有双侧乳房坏死、微血管病或以及大范围皮肤坏疽等报道；一次量过大时尤其危险。可引起出血、血尿、便血等。可引起肝肾损害，停药后症状消 失。注意事项1.刷牙时或割伤后流血不止，无故瘀伤且范围扩大2.咳血，吐血，血尿，血便或黑便.严重头痛，胃痛3.女性生理期期间，月经量过多4.手术后3天内、妊娠后期、哺乳期、有出血倾向患者（如血友病、血小板减少性紫癜）严重肝肾疾病，活动性消化性溃疡，脑、脊髓及眼科手术患者禁用。注意事项5.以下情况须慎用：恶病质、衰弱、发热、慢性酒精中毒、活动性肺结核、充血性心力衰竭、重度高血压、月经过多、先兆流产等。6.在长期应用最低维持量期间，如需进行手术，可先静注维生素K1 150mg，但进行中枢神经系统及眼科手术前，应先停药。胃肠手术后，应检查大便潜血。7最好同一时间，饭后服用，不要自行加药或者减药及停药，定期复查凝血谱。临床监测优点口服有效，作用时间长。缺点是显效慢，作用过于持久，不易控制。对需快速抗凝者则应先用肝素发挥治疗做用后，再用华法林维持疗效。华法林于抗血小板药合用，可减少外科大手术。用药期间必须测定凝血酶原时间，临床使用标准化了的PT，即国际标准化比值（INR）来调整华法林的用药剂量。原则上越接近1越好与饮食相关许多绿色蔬菜包括菠菜、卷心菜、芦笋、西芹、芥蓝、豌豆等富含维生素K，会减弱华法林的抗凝效果。有些食物可增强华法林的抗凝效果：1 大蒜与华法林合用可使华法林抗凝作用增强；2 鱼油通过抑制血小板聚集，降低凝血相关血栓素和维生素K依赖性凝血因子的水平，增强华法林的抗凝作用；3 葡萄柚含有香豆素类化合物，同时可抑制肝脏有关药物代谢酶的活性，减少华法林的代谢，使抗凝作用增强；4 芒果与华法林合用也可以增强其抗凝作用。出院宣教u行为指导 ：戒烟，避免膝下垫硬枕、过度屈髋、用过紧的腰带和紧身衣物而影响静脉回流。避免长时间久站久坐，指导患肢正确使用医用弹力袜u饮食指导 ：进食低脂，高纤维素的食物，保持大便通畅，多饮水，促进循环，增进废物排泄，降低血液粘滞度，防止血栓形成。u用药指导：严格遵医嘱服用药物，用药期间观察大小便颜色、皮肤黏膜情况，定期复查血常规和凝血谱。u及时就诊：出院后门诊复查，告知病人本病有后遗静脉功能不全的可能，若出现下肢肿胀，平卧或抬高患肢仍无明显消退时应及时就诊。www.thmemgallery.comCompany Logo谢谢！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！36