护理查房案例患者马晓萍，ICU3床，女，49岁，住院号1182332，于2014-10-13入院主诉：发现左上肺占位2月现病史：患者2月前因反复胸闷、咳嗽，咳黄浓痰至舟山医院就诊，无畏寒发热、无午后低热、盗汗、颜面潮红等，亦无全身骨关节疼痛，行胸部CT示：左上肺舌段结节，大小约0.6cm，予以消炎治疗2周后，症状略有缓解，2周前患者复查胸部增强CT示：左上肺舌段结节，大小约0.6cm，考虑周围性MT可能性大，右肺多发散在小结节。现为进一步手术治疗，门诊拟“左肺占位，MT？”收治入院。发病以来，患者饮食、睡眠尚可，无头晕、头痛，二便正常，体重无明显变化既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性系统性疾病否认肝炎、伤寒、结核等传染病史否认外伤、手术史否认输血史否认药物、食物过敏史预防接种随社会辅助检查：胸部增强CT示：左上肺舌段结节，大小约0.6cm，考虑周围性MT可能性大，右肺多发散在小结节超声示：肝囊肿、双侧颈部实质性结节、肝右叶实性结节相应护理诊断1.疼痛：与术后伤口疼痛有关2.气体交换障碍：与肺组织病变、手术、麻醉、呼吸道分泌物潴留、肺换气功能降低等因素有关3.活动无耐力：与手术、肺功能降低等因素有关4.焦虑与恐惧：与担心手术、疼痛、疾病预后有关5.潜在并发症：出血、肺炎和肺不张护理目标1.疼痛有所缓解，生活质量得到改善2.病人呼吸功能改善，无气促、发绀等缺氧征象3.病人精神面貌得以改善4.病人自述焦虑、恐惧减轻或消失5.病人的并发症得到及时发现、控制或未发生并发症护理措施：疼痛疼痛1.评估疼痛：疼痛的部位、性质、程度疼痛加重或减轻的因素影响病人对表达疼痛因素疼痛对进食、睡眠、活动等日常生活的影响程度2.避免加重疼痛的因素：预防上呼吸道感染，予以半卧位，减轻胸腹部张力指导和协助胸痛病人用手或枕头护住胸部，以减轻深呼吸、咳嗽护变换体位引起 的疼痛进行护理操作时动作轻柔，避免给病人带来痛苦3.做好心理护理，倾听患者的诉说维持呼吸道通畅I.给氧：常规给予鼻导管吸氧24L/min,可根据血气分析结果调整。II.观察：观察呼吸频率、幅度、节律，双肺呼吸音；观察有无气促、发绀等缺氧征象及动脉血氧饱和度情况，若有异常及时通知医师。III.深呼吸及咳嗽：病人清醒后立即鼓励并协助其深呼吸和咳嗽，每1-2小时一次。病人咳嗽时固定胸部伤口以减轻疼痛。IV.稀释痰液：呼吸道分泌物粘稠者，可用糜蛋白酶地塞米松氨茶碱等药物进行超声雾化，以达到稀释痰液、解痉、抗感染的目的V.吸痰：咳嗽无力呼吸道分泌物滞留者活动与休息I.早期下床活动：术后第一天生命体征平稳后，鼓励及协助病人在床边坐起，坐在床边、双腿下垂或在床旁站立移步。术后第二天起，可根据情况逐渐增加活动量II.手臂和肩关节的活动：目的是预防术侧胸壁肌肉粘连、肩关节强直及失用性萎缩。运动量以不引起疲倦和疼痛为度。维持胸腔引流通畅1.定时观察胸腔引流管是否通畅，注意负压波动，定期挤压，防止堵塞。观察引流液量、色和性质。2.全肺切除术后患者胸腔引流管一般呈钳闭状态，以保证术后患侧胸壁有一定的渗液，减轻或纠正纵膈移位。随时观察病人的气管是否居中，有无呼吸或循环功能障碍。3.检查敷料是否干燥、有无渗血，发现异常及时通知医生。并发症的观察与护理1.出血 密切观察病人的生命体征，定时检查伤口敷料及引流管周围的渗血情况，胸腔引流液的量、颜色和性状。当引流的血性液体量多（每小时100200ml）、呈鲜红色、有血凝块，病人出现烦躁不安，血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现时，应考虑有活动性出血，应立即通知医生。2.肺炎和肺不张 应注重预防，鼓励病人咳嗽排痰，痰液粘稠者予以超声雾化，病情严重时可行气管切开，以确保呼吸道通畅