杭州市儿童医院杭州市儿童医院急性播散性脑脊髓炎杭州市儿童医院李光乾概 述急性播散性脑脊髓炎（ADEM）是一种免疫介导的、临床表现多样的、广泛累及中枢神经系统（CNS）白质的特发性炎症脱髓鞘疾病（IIDDs）ADEM缺乏特异的生物学标志，诊断主要依靠临床特点及影像学改变概 述以往曾认为单相性是其病程特征，现已发现2个复发变异型，包括复发型DEM（RDEM）和多相型DEM（MDEM）与经典型多发性硬化（CMS）、MS变异型、视神经脊髓炎（NMO）等临床鉴别有一定困难。因此，必须重视和深入认识ADEM流行病学发病率约每年0.20.8/10万。好发于儿童及青壮年。儿童病例男性较多，成人则相反儿童发病有季节性，冬春季为高峰，可能与上呼吸道感染的高发病率有关约2/3儿童和1/2 成人有前驱感染或疫苗接种的临床证据，其后数天或数周出现NS症状，潜伏期平均为413d，而在所有ADEM患者中疫苗接种后ADEM所占比例小于5%病因与发病机制目前较多研究认为其病因与病毒感染及疫苗接种有关，但仍未明确病因与发病机制临床表现及组织病理学均与ADEM的动物模型相似；研究认为可能有两种发病机制：分子模拟理论：微生物（或疫苗）的蛋白质与人体髓鞘蛋白某些肽段结构相似，分享共同抗原，触发自身免疫反应炎症瀑布反应理论：微生物引起神经组织损伤，导致封闭抗原通过受损的血脑屏障逸出到外周循环系统，继发自身免疫反应，反过来损害CNS病因与发病机制有研究报道1484例造血干细胞移植者有3例发生ADEM，其病因不清，可能与长期应用免疫抑制/免疫调节药物有关ADEM病例组中人类白细胞抗原HLADRB1*16和HLA-DQB1*05的基因频率显著高于健康对照组，提示可能有遗传易感性ADEM的临床特点ADEM常见的症状包括发热（4352）、头痛（4558）及不适感常见的体征包括意识障碍、双侧或单侧长束征（85）、急性偏瘫（76）及共济失调（59），1/3的患儿有脑膜刺激征癫癎在ADEM儿童中多见，且以局灶运动性癫癎为主，有的会发展成癫癎持续状态ADEM的临床特点ADEM的脊髓受累常表现为横贯性脊髓炎，表现为受损脊髓平面以下运动、感觉和自主神经损伤。几乎所有的患者均可出现膀胱功能受损，8090患者出现感觉障碍或感觉异常，50患者出现截瘫横贯性脊髓炎（ATM）也可作为一个独立的疾病实体，由麻疹、流感和乙肝病毒引起ATM患者中1/3可完全恢复，1/3能部分恢复，1/3不能恢复ADEM的临床异质性各学者对ADEM临床分型存在争议目前认为，ADEM临床上主要分为3型：除了既往认为的单相病程ADEM外，还存在2个变异型，即复发型和多相型DEM，但以单相型ADEM最多见ADEM的临床异质性单相型ADEM（monophasic ADEM）即ADEM，是指CNS多个部位受损的一次性急性或亚急性炎症脱髓鞘性临床事件尽管临床表现多样，但必须具有脑病的临床表现，如过度兴奋、易激怒和不同程度的意识障碍。临床症状可完全恢复或留有部分残疾；既往没有脱髓鞘事件发生，也没有其他病因可以解释此次事件患者3个月内可以有症状、体征的波动，或出现新的症状、体征，或影像学改变ADEM的临床异质性单相型ADEM（monophasic ADEM）影像学显示多发性病变，尤其是白质的病变，但看不到既往的白质病变头颅MRI的T2WI或FLAIR序列可见多发性、大片高信号病灶（直径12 cm），位于幕上、幕下的白质及灰质，尤其是基底节和丘脑更易受累脊髓MRI显示境界清楚的髓内病变，可有不同程度的增强ADEM的临床异质性复发型DEM（RDEM）在第1次ADEM事件3个月之后或完整的激素治疗1个月之后，出现新的ADEM事件但是新事件只是时间上的复发，没有空间的多发，症状和体征与第1次相同，影像学发现仅有旧病灶的扩大，没有新的病灶出现ADEM的临床异质性多相型DEM（MDEM）在第1次ADEM事件3个月之后或完整的激素治疗1个月之后，出现了新的ADEM事件而且新的事件不管在时间上，还是在空间上都与第1次不同，因此症状、体征以及影像学检查都有新的病灶发现ADEM的临床异质性RDEM和MDEM的发病机制尚不清楚，目前认为可能与以前受损部位的抗原暴露或分子模拟学说有关辅助检查脑脊液正常或白细胞计数、蛋白定量升高PCR检测阴性寡克隆区带（OCB）多为阴性或短暂性阳性24小时鞘内IgG合成率增加辅助检查MRI 是最重要的临床诊断工具T2WI和FLAIR序列表现为片状边界不清的高信号，多发、双侧不对称。病灶累及范围广泛，包括皮质下、半卵圆中心、双侧大脑半球灰白质交界区、小脑、脑干和脊髓受累；以丘脑和基底节易受累，病灶多不对称胼胝体和脑室旁白质较少受累，这些部位病变更易出现在多发性硬化患者有11%30%的患者可出现强化病灶急性播散性脑脊髓炎 注射腮腺炎疫苗8天后出现症状急性播散性脑脊髓炎 激素治疗后复查， 白质病灶明显减少急性播散性脑脊髓炎（累及基底节区） 注射麻疹疫苗10余天后出现嗜睡，行走不稳M/2（000256527）2007-5-42007-5-22经甲强龙及丙球治疗明显好转2007-5-30M/9，注射“白百破”疫苗后2周后，出现右下肢无力，进而发展至右半身抽搐，无发热，外院诊断为“胶质瘤” 急性播散性脑脊髓炎（假肿瘤型脱髓鞘） 病灶明显增强，见“垂直征”急性播散性脑脊髓炎 激素治疗1月后复查急性播散性脑脊髓炎 治疗3月后复查F/1402/10/30感冒后右侧肢体力弱、感觉异常1个月，抗菌素治疗无效病变占位效应不明显，强化后呈垂直征强的松治疗2周后，运动及感觉功能已明显改善02/11/18强化后病变仅残余轻微增强，仍可见垂直征诊 断国际儿童多发性硬化研究组于2007年制定新的诊断标准如下：临床表现首次发生的急性或亚急性发病的多灶性受累的脱髓鞘疾病，表现为多种症状并伴脑病表现（行为异常或意识改变）；糖皮质激素治疗后症状或MRI可好转，亦可遗留残留症状之前无脱髓鞘特征的临床事件发生，并排除其他原因，发病后3 个月内出现的新症状或原有症状波动应列为本次发病的一部分诊 断国际儿童多发性硬化研究组于2007年制定新的诊断标准如下：神经影像学表现以局灶性或多灶性累及脑白质为主，且未提示陈旧性白质损害头部MRI扫描表现为大的（12cm）、多灶性位于幕上或幕下白质、灰质，尤其是基底节和丘脑的病灶，少数患者表现为单发孤立大病灶，可见弥漫性脊髓内异常信号伴不同程度强化鉴别诊断据MRI特点，将ADEM的鉴别诊断进行分类若为多灶性脑实质损害，需注意与多发性硬化、视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSDs）、原发性中枢神经系统血管炎、系统性红斑狼疮、白塞病、神经结节病、桥本脑病、线粒体脑病、病毒性脑炎相鉴别若为双侧弥漫性白质病灶，需与脑白质营养不良、中毒性白质脑病、大脑胶质瘤病等相鉴别鉴别诊断据MRI特点，将ADEM的鉴别诊断进行分类若为双侧丘脑或纹状体病灶，则应与静脉窦血栓形成、急性坏死性脑病、双侧丘脑胶质瘤、Leigh病、西尼罗河病毒性脑炎、EB病毒性脑炎、日本脑炎等相鉴别若伴瘤样脱髓鞘病变应与星形细胞瘤相鉴别鉴别诊断与病毒性脑炎相鉴别二者均可出现发热、头痛、意识障碍和精神行为异常，但病脑为病毒侵犯脑实质，脑实质损害症状更严重、更突出脑脊液检查抗病毒抗体滴度各项指标高于正常值或病毒PCR反应呈阳性，头部MRI表现为以皮质损害为主鉴别诊断与病毒性脑炎相鉴别而ADEM除脑组织损害外，还可出现视N、脊髓和周围N损害，MRI表现为弥漫性长T1、长T2异常信号，以白质损害为主二者对药物治疗反应亦不同，病脑治疗周期长且易残留认知功能障碍，而ADEM对糖皮质激素反应良好，预后较好单纯疱疹病毒性脑炎最常见的急性病毒性脑炎(68%)部位：颞叶、脑岛、额叶底部和扣带回，呈单侧或双侧，可不对称分布T1WI稍低信号，T2WI、FLAIR为高信号增强扫描，早期强化不明显，第24周出现明显强化，呈脑回状或斑片状单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎病毒性脑炎病毒性脑炎病毒性脑炎药物治疗目前尚无关于ADEM药物治疗的大样本多中心随机对照临床试验糖皮质激素被认为是一线治疗药物（级证据）。但药物种类、剂量和减量方法至今尚未统一药物治疗一项回顾性临床研究显示，静滴甲泼尼龙优于地塞米松，应用方法为：2030mg/kg（1g/d）静滴35天，继以泼尼松12 mg/（kg d）口服12周，逐渐减量，直至46周停药若激素减量时间少于3周则增加复发风险。Dale等发现，复发患者糖皮质激素平均应用时间为3.20周，而未复发者约为6.30周药物治疗对于不能耐受糖皮质激素治疗、存在禁忌证或治疗效果欠佳的患者，可选IVIG，为二线治疗药物，2g/kg（总剂量）分25天静滴血浆置换疗法主要对体液免疫产生调节作用，可清除病理性抗体、补体和细胞因子，用于对糖皮质激素治疗无反应的急性暴发性中枢神经系统脱髓鞘疾病，隔日行血浆置换疗法，共57次，不良反应包括贫血、低血压、免疫抑制和感染等预后与转归有关儿童ADEM的研究表明，有57%94%的患儿可完全康复，极少有死亡病例，死亡原因以病灶伴出血或颅内高压为主康复时间0.256个月，遗留神经功能缺损症状的患者可表现为运动障碍、感觉异常、视力损害、认知功能减退、癫癎发作等预后与转归2011年，Ketelslegers等对比儿童和成人预后发现，成人病死率（12%）远高于儿童（1%），且很少能完全康复宋兆慧等报告12例ADEM患者，其中部分患者联合应用糖皮质激素和IVIG ，预后较好，无一例死亡