围手术期的血糖管理围手术期的血糖管理1 血糖异常的危害血糖异常的危害包括高血糖、低血糖和血糖波动增加手术患者的死亡率，增加感染、伤口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率4-6倍2 高血糖的危害高血糖的危害分为合并糖尿病的高血糖和应激性高血糖两类未发现、未治疗的糖尿病患者血糖升高更加显著，围手术期死亡率和并发症发生率更高应激性高血糖提示创伤或感染等严重3 麻醉对血糖的影响麻醉对血糖的影响与麻醉剂的种类有关。如乙醚升高血糖，巴比妥类药物促使脑部低血糖，而丁卡因则引起胰岛素分泌增加麻醉方式也可对血糖造成影响，全身麻醉大于腰麻及硬膜外麻醉。全身麻醉特别是吸入性麻醉药刺激血糖升高的作用更显著，但目前并没有证据证明糖尿病患者必须首选区域麻醉4 病病 情情 分分 类类血糖控制目标（血糖控制目标（mmol/L）空腹血糖空腹血糖餐后餐后2小时小时血糖血糖/随机随机血糖血糖控制水平控制水平择期手择期手术术(术前、术前、术术中、术中、术后后)大、中、小大、中、小手术手术6.17.87.810一般一般器官移植手器官移植手术术精细手术精细手术(如如整形整形)4.46.16.17.8严格严格急诊手急诊手术术(术术中、术中、术后后)大、中、小大、中、小手术手术7.8107.813.9宽松宽松器官移植手器官移植手术术6.17.87.810一般一般精细手术精细手术(如如整形整形)4.46.16.17.8严格严格中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 已接受手术的血糖控制目标手术的血糖控制目标 小型手术：手术小型手术：手术时间时间11小时，小时，椎管麻醉或全椎管麻醉或全麻，需禁食麻，需禁食5 对于脑血管疾病患者、高龄、有严重合并症者及入院前长期血糖控制不佳或低血糖频繁发作患者，可以适当放宽至宽松的血糖控制目标：空腹血糖空腹血糖 7.810mmol/L餐后餐后2小时或随机血糖小时或随机血糖7.812mmol/L6 7病病 情情 分分 类类治疗方案治疗方案小手术小手术单纯饮食或口服降糖药物单纯饮食或口服降糖药物控制好，且无严重并发症控制好，且无严重并发症原方案，术后监测血糖后再决定原方案，术后监测血糖后再决定控制不好，或合并较严重控制不好，或合并较严重并发症并发症术前术前3 3天改用胰岛素治疗天改用胰岛素治疗大、中大、中手术手术单纯饮食或口服降糖药物单纯饮食或口服降糖药物控制好，且无严重并发症控制好，且无严重并发症术后改用胰岛素治疗术后改用胰岛素治疗控制不好，或合并较严重控制不好，或合并较严重并发症并发症术前术前3 3天改用胰岛素治疗天改用胰岛素治疗急诊手急诊手术术血糖大于血糖大于14mmol/L14mmol/L，无急，无急性并发症性并发症用静脉胰岛素控制（胰岛素微量用静脉胰岛素控制（胰岛素微量泵或生理盐水泵或生理盐水+ +小剂量胰岛素静小剂量胰岛素静滴）滴）有急性并发症有急性并发症暂不宜手术，能纠正后再手术为暂不宜手术，能纠正后再手术为宜宜手术前降糖方案的调整手术前降糖方案的调整中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 中国住院患者血糖管理专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 已接受 手术前的降糖治疗手术前的降糖治疗首选基础一餐时胰岛素皮下注射方案，即睡前中长效胰岛素联合三餐前短效速效胰岛素胰岛素起始剂量为0.5U/kgd，其中基础胰岛素量为0.2U/kgd或1012U，三餐前胰岛素剂量相同根据监测血糖的情况和进食情况调整胰岛素剂量，每次调整12U8 胰岛素的种类胰岛素的种类诺和锐特充诺和锐特充优泌乐预填充优泌乐预填充甘精胰岛素甘精胰岛素地特胰岛素地特胰岛素9 10诺和灵诺和灵R餐时胰岛素类似物餐时胰岛素类似物基础胰岛素基础胰岛素诺和灵诺和灵R基础胰岛素基础胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素餐时胰岛素类似物餐时胰岛素类似物餐时胰岛素类似物餐时胰岛素类似物 例：男性，例：男性，42岁，入院时随机指尖血糖岁，入院时随机指尖血糖18.6mmol/L。否认糖尿病病史，无。否认糖尿病病史，无“三三多一少症状多一少症状”，体重，体重74kg需要急诊手术需要急诊手术临时用静脉生理盐水500ml+胰岛素1012u +氯化钾10ml 静滴（3h）诺和灵R 50u+NS 至50ml 微量泵入（2-3u/h起）急查电解质+血糖+D-3羟丁酸监测血糖q1h，也可以0.5h监测每小时血糖下降在3.96.1mmol/L为佳血糖大于血糖大于14mmol/L，用静脉胰岛素控制（胰岛素微量泵或生理盐水用静脉胰岛素控制（胰岛素微量泵或生理盐水+小剂量胰岛素静滴）小剂量胰岛素静滴）大、中、大、中、小手术小手术7.8107.813.9宽松宽松11 择期手术择期手术糖尿病？应激性高血糖？是否有急性并发症？急查电解质+血糖+D-3羟丁酸临时皮下注射餐时胰岛素：诺和灵R / 门冬胰岛素（诺和锐）特充 / 赖脯胰岛素（优泌乐）预填充 8u10u临时用静脉生理盐水500ml+胰岛素1012u +氯化钾10ml 静滴（3h），血糖小于13.9mmol/L时可以停药糖化血红蛋白监测血糖（空腹+三餐后+睡前）D-3羟丁酸大于羟丁酸大于1.0mmol/L，尤其，尤其大于大于3.0mmol/L 会诊会诊 例：男性，例：男性，42岁，入院时随机指尖血糖岁，入院时随机指尖血糖18.6mmol/L。否认糖尿病病史，无。否认糖尿病病史，无“三三多一少症状多一少症状”，体重，体重74kg12 择期手术择期手术监测后血糖早餐前早餐前早餐后早餐后2h中餐后中餐后2h晚餐后晚餐后2h睡前睡前9.216.814.316.912.5首选首选基础一餐时胰岛素基础一餐时胰岛素皮下注射方案，即睡前中长效胰岛素联皮下注射方案，即睡前中长效胰岛素联合三餐前短效速效胰岛素合三餐前短效速效胰岛素胰岛素起始剂量为胰岛素起始剂量为0.5U/kgd，其中基础胰岛素量为，其中基础胰岛素量为0.2U/kgd或或1012U，三餐前胰岛素剂量相同，三餐前胰岛素剂量相同 例：男性，例：男性，42岁，入院时随机指尖血糖岁，入院时随机指尖血糖18.6mmol/L。否认糖尿病病史，无。否认糖尿病病史，无“三三多一少症状多一少症状”，体重，体重74kg胰岛素总量=74*0.5=37u，基础12u，三餐前=37-12=25u，分为早10u 中8u 晚8u 13 胰岛素调整：胰岛素调整：简单操作的简单操作的1-2-3剂量调整方案剂量调整方案首先锁定血糖水平每次增加2 IU 每3天一次目标血糖起始剂量起始剂量3天天 2 IU3天天3天天3天天3天天 2 IU 2 IU 2 IU 2 I时间剂量(IU/天)Yki-Jarvinen H, et al. Diabetogia,2006,49(3);442-451甘精甘精胰岛素胰岛素/地特地特胰岛素胰岛素 对应对应 空腹血糖空腹血糖餐时胰岛素餐时胰岛素 对应对应 相应餐后血糖相应餐后血糖14 胰岛素调整：胰岛素调整： 2-4-6剂量调整方案剂量调整方案Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.目标血糖调整剂调整剂量量（IU）+6+4+28mmol/L 4-8mmol/L 2-4mmol/L 甘精甘精胰岛素胰岛素/地特地特胰岛素胰岛素 对应对应 空腹血糖空腹血糖餐时胰岛素餐时胰岛素 对应对应 相应餐后血糖相应餐后血糖15 胰岛素调整注意事项胰岛素调整注意事项根据 血糖调整胰岛素前，先问清饮食情况如果食纳不好，可以吃完饭，再使用餐时胰岛素类似物感染、创伤等应激时，胰岛素抵抗及高糖毒性明显，不易低血糖不易低血糖，但易受饮食影响如果担心低血糖，多监测血糖2024/8/416 术后血糖管理术后血糖管理禁食患者应保证每日葡萄糖输入量不少于150g，含糖液体中应加入胰岛素中和（约34g 糖：1U ）长期胰岛素治疗的患者在出院前12天恢复原有方案饮食正常规律、器官功能稳定后，如无禁忌证，可恢复口服降糖药2024/8/417 血糖监测频率血糖监测频率正常饮食者：监测空腹血糖、三餐后2h血糖和睡前血糖禁食者：每46小时监测1次血糖手术中：每12小时监测1次血糖，手术开始时应每小时监测1次血糖，血糖稳定后可改为每2小时监测1次危重者、全身麻醉或持续静脉泵入胰岛素者：每0.51小时监测1次血糖 2024/8/418 总结总结血糖异常增加手术患者的死亡率，增加并发症的发生率手术类型决定血糖控制水平首选基础一餐时胰岛素皮下注射方案根据 血糖调整胰岛素前，先问清饮食情况先问清饮食情况如果担心低血糖，多监测血糖2024/8/419 2024/8/4谢谢大家谢谢大家20