肝癌切除术的麻醉管肝癌切除术的麻醉管理理柳州市人民医院麻醉科 韦晓林概述原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿肿瘤致死病因瘤致死病因，严重成胁我国人民的生，严重成胁我国人民的生命命和健和健康康。原发性肝。原发性肝癌癌主包括肝细胞癌（主包括肝细胞癌（ Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝）、肝内胆内胆管癌（管癌（ Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和）和 HCCICC混混合型三种不同病理类型，三者在发病机合型三种不同病理类型，三者在发病机制制、生物学行为、生物学行为、组组织织学形学形态态、治、治疗疗方法以及预后等方面差异较大，其中方法以及预后等方面差异较大，其中肝细肝细胞胞癌占到癌占到8590以上以上。内容提要肝脏解剖概述肝病患者病理生理改变肝脏手术患者术前评估术中麻醉管理并发症预防及处理肝肝脏解剖概述解剖概述人体最大的人体最大的实质脏器器, ,重量：重量：120012001500g1500g肝脏血液供应非常丰富，血容量相当于人体肝脏血液供应非常丰富，血容量相当于人体总量的总量的14%14%。成人肝每分钟血流量有成人肝每分钟血流量有1500-2000ml1500-2000ml，肝脏的血流量占心输出量的肝脏的血流量占心输出量的25%25%; ;肝的血管分入肝血管和出肝血管两组。肝的血管分入肝血管和出肝血管两组。入肝血管包括肝固有动脉和门静脉，属双重入肝血管包括肝固有动脉和门静脉，属双重血管供应。血管供应。出肝血管是肝静脉系。出肝血管是肝静脉系。4肝肝动脉脉: :发源于腹腔源于腹腔动脉脉供血量供血量25%25%30%30%供氧量供氧量70%70%75%75%门静脉静脉: :肠系膜上静脉和脾静脉系膜上静脉和脾静脉汇合而成合而成 供血量供血量70%75% 供氧量供氧量25%30%门静脉系统的特点： 血流量大;含氧量低;含丰富的营养物质;有丰富的侧枝循环肝肝脏解剖概述解剖概述肝门第一肝门第一肝门第二肝门第二肝门第三肝门第三肝门肝脏的血液循环肝脏的血液循环肝脏的血液循环肝脏解剖概述-肝血流的调节 1、内源性调节: 2、外源性调节：肝脏通过不断清除许多内源性物质和药通过神经内分泌反射,纠正大循环的血流动物,保持肝的血流和氧供不变。力学紊乱,保证肝脏的血流和氧供肝动脉缓冲反应主要受交感调节门静脉血流量肝动脉血流量,门静脉血流量肝动脉血流量。肝血流量的自动调节当发生全身低血压时,交感神经系统兴奋,外周血管收缩 血液再分布 保证重要器官,的血流灌注。交感神经兴奋,作用于门静脉和肝动脉的受体,门静脉和肝动脉收缩,肝血流量降低。门静脉血的pH、PO2肝动脉血流量，餐后血渗透压肝动脉和门静脉血流量肝脏解剖概述-肝血流的调节3.肝血流量的激素调节内分泌激素能改变肝血流量,包括儿茶酚胺,胃泌素,胰高血糖素,促胰液素,血管紧张素和垂体后叶素。肾上腺素和去甲肾上腺素：导致肝动脉收缩,紧接着舒张,对门静脉仅产生收缩作用。多巴胺：对肝动脉的调节作用极弱。胰高血糖素：产生渐进的,长时间的肝动脉舒张,拮抗生理刺激导致的肝动脉收缩。血管紧张素：明显收缩肝动脉和门静脉,降低肠系膜血管的血流量。垂体后叶素：强烈收缩内脏血管,明显降低门静脉血流量,降低肠系膜的血流量。肝病患者病理生理改变肝病患者病理生理改变肝脏的病理生理其疾患分两类：肝实质疾患如肝硬化肝炎和胆道阻塞性疾患。1、凝血机能凝血机能：凝血因子、均在肝脏合成，肝硬化后合成减少，脾大可使血小板减少，阻塞性黄疸病人可影响VitK的吸收利用。2、血浆蛋白血浆蛋白：多种血浆蛋白在肝脏中产生。血浆白蛋白水平低下时药物与蛋白结合量减少，使得有活性部分增多，药效增强和作用时间延长；纤维蛋白减少，增加出血；球蛋白相对增多。3、解毒功能降低解毒功能降低：肝硬化使肝血流减少导致药物摄取减少，反复用药引起药物蓄积。4、激素代谢影响：肝硬化病人胰岛素水平相对高，但因受体失灵，不能利用。 5、血清酶活性血清酶活性：血浆假性胆碱酶合成减少，影响某些酯类局麻药和琥珀胆碱的分解。6、门静脉高压：腹水引起呼吸受限，静脉回流障碍，心搏出量减少。利尿引起水电解质紊乱，酸碱失衡。放腹水引起蛋白丢失，循环血量减少；食道静脉曲张，麻醉中警惕出血，脾大导致PLT下降和贫血。7、肝性脑病：肠道产生氨增多和肝清除率减少，血氨增加，低钾，碱中毒使氨易进入脑细胞及血氨游离状态增加发生肝性脑病。 8、肾功能与电解质：常合并肾损害，出现水钠潴留，严重阻塞性黄疸因肠道细菌得不到胆汁供应产生毒性物质，引起急性肾衰。9、黄疸黄疸：黄疸抑制迷走神经和交感神经，其中以交感抑制更甚，表现为心跳减慢，外周血管阻力减少，心搏量增加，心肌储备力减弱，一旦手术应激后负荷增加，可致心衰。肝肝脏手手术患者患者术前前评估估肝脏功能Child-Paugh分级ABC总胆红素(mol/L)白蛋白(g/L)腹水肝性脑病PT延长时间(秒)营养状态34.235无34.251.330.035.0易控制轻度51.330不易控制昏迷前期6无13好5%46尚好差,消瘦50%手手术危危险性性( (死亡死亡率率) )25%目前认为，常规凝血功能指标既不能很好的预测肝病患者的出血风险，又不能优化出血时的处理1-2,不同的肝脏疾病凝血状态不同，胆汁淤积性疾病如原发性胆汁性肝硬化与高凝状态与血小板高反应性相关4。肝硬化患者和非肝硬化患者都可能并发血栓3。即使INR升高，仍有0.5%的肝硬化患者并发血栓5。尚不能够确定凝血功能检查和外科出血之间的关系。【参考文献】1MannucciPM.Abnormalhemostasistestsandbleedinginchronicliverdisease:aretheyrelated?J.JournalofThrombosis&Haemostasis,2006,4(4):721723. 2TripodiA,MannucciPM.Abnormalitiesofhemostasisinchronicliverdisease:reappraisaloftheirclinicalsignificanceandneedforclinicalandlaboratoryresearchJ.JournalofHepatology,2007,46(4):727-733. 7DabbaghO,OzaA,PrakashSR,etal.CoagulopathydoesnotprotectagainstvenousthromboembolisminhospitalizedpatientswithchronicliverdiseaseJ.Chest,2010,137(5):470-490.8Ben-AriZ,PanagouM,PatchD,etal.HypercoagulabilityinpatientswithprimarybiliarycirrhosisandprimarysclerosingcholangitisevaluatedbythrombelastographyJ.JournalofHepatology,1997,26(3):554-559. 11NorthupPG,McmahonMM,RuhlAP,etal.Coagulopathydoesnotfullyprotecthospitalizedcirrhosispatientsfromperipheralvenousthromboembolism.J.AmericanJournalofGastroenterology,2006,101(7):1524-1528(5)肝脏手术患者术前评估麻醉管理麻醉管理临床麻醉学认为相对于麻醉而言，手术对肝脏功能影响更为显著，其中尤以影响肝血流或（和）腹腔脏器的血管阻力的因素更甚。如何有效控制出血？如何有效控制出血？肝血流阻断LCVP如何维护剩余肝功能如何维护剩余肝功能？一、肝血流阻断的方法及实施策略肝血流阻断方法：1、持续性肝门阻断、持续性肝门阻断（continuous Pringle maneuverCPM）2、间歇性肝门阻断、间歇性肝门阻断（intermittent Pringle maneuverIPM）3、半肝血流阻断、半肝血流阻断（hemihepatic vascular clamping，HVC）4、肝段血管阻断、肝段血管阻断（segmental vascular clamping-SVC）5、全肝血流阻断、全肝血流阻断（total hepatic vascular exclusion，THVEl）6、留腔静脉通畅的全肝血流阻断、留腔静脉通畅的全肝血流阻断(selective hepatic vascular exclusion。SHVE)1、持续性肝门阻断（CPM） 持续阻断过程中,不松解肝门进行再灌注。常温下正常肝组织可耐受的缺血时间为60分钟。 优点是：控制出血效果较好，并且常规的肝切除在一次肝门阻断大都可以完成。 缺点是：内脏淤血，缺血再灌注损伤,不能控制肝静脉反流性出血。需要控制性低中心静脉压减少出血。需要控制性低中心静脉压减少出血。 由于持续性肝门阻断的方法简单有效，目前应用最为广泛，较容易被外科医生掌握和使用，但是，以下情况不宜采用CPM： (1)病变靠近或侵及肝静脉； (2)患者存在右心衰和肺动脉高压，导致CVP明显升高 (3)卵圆孔未闭的患者，容易发生脑空气栓塞的严重 后果。 防止气栓：肝静脉进入下腔静脉处一旦撕裂，不但引起大出血且可发生气栓，故应随时听心音。当大量气泡进入右心,心前区可听到“水沸音”，应通知术者检查处理，同时做好各种抢救准备。可在超声心动图引导下，经中心静脉导管吸出气体。 2、间歇性肝门阻断（IPM）间隙入肝血流阻断一般是指肝门每阻断10-15min再开放5min。其中阻断和开放的时间可以根据肝切除时间、肝段位置和外科医生的习惯而进行一些调整。这种方法最大的好处是延长了肝脏的热缺血时间，减轻了肝脏缺血再灌注损伤，减轻了内脏淤血时间。当然，它同样也不能控制肝静脉反流性出血。需要控制性低中心静脉压减少出需要控制性低中心静脉压减少出血。血。可能出现什么样的循环波动？阻断血压升高？开放血压下降。去甲肾上腺素、去氧肾上腺素加深麻醉、硝酸甘油反复阻断及开放肝门，血流动力学波动大，需要密切关注手术操作过程，及时调控心率、血压，维持平稳。切除肝叶时，外科医生会套扎肝门静脉和肝动脉，以减少出血，此时需注意提醒手术医生套扎应缓慢进行，以防止血压骤升，若血压升高，可用扩张静脉药物降低血压。套扎时间不能超过20分钟。解除套扎时，同样需要缓慢，以防止血压骤降，可通过预防性扩容，使用活血管药物提升血压。另外因体腔暴露广，手术时间长，可能大量输血，故术中需注意保温。可采用加温输液输血，术中灌洗液可用温盐水。3、半肝血流阻断（HVC）半肝血流阻断即选择性的阻断要切除病变侧(如左半肝或右半肝)肝脏的血流，同时可以阻断同侧的肝静脉。优点在于避免残肝发生缺血，防止肠系膜血管淤血，保持肝切除时血液动力学稳定 。这可以延长缺血的时间，尤其是肝硬化的患者。缺点是在切肝时，残肝侧发生出血。需要控制性低中心静脉压减少出血。需要控制性低中心静脉压减少出血。4、肝段血管阻断（segmentalvascularclamping-SVC）肝段血流阻断时，在超声引导下将气囊导管插入癌灶所在肝段门静脉，后用生理盐水注满球囊，使球囊扩张阻断相应分支。门脉管道注入亚甲蓝，在染色肝实质的背景下更清楚地辨别分段，可以精确地进行肝段或联合肝段切除。这种阻断可以连续阻断也可以间断阻断。5、全肝血流阻断（totalhepaticvascularexclusion，THVEl）全肝血流是指对肝脏的入肝和出肝血流进行阻断，主要是处理一些紧贴主要肝静脉或/和下腔静脉的大肝癌和复杂肝癌时，需要将肝脏从全身血液循环中进行隔离。优点是：1.最大程度的限制了肝切过程中的出血。 2.将肝静脉和腔静脉撕裂大出血和空气栓塞的危险降到了最低。 3.大大降低了术中CVP。缺点是：1.对全身的血液循环影响比较大，有些患者不能耐受。 2.增加了术后多个脏器的并发症。6、留腔静脉通畅的全肝血流阻断(SHVE)二、控制性低中心静脉压（LCVP)技术控制性LCVP的麻醉管理 目前在临床上的方法多为麻醉药物与降压药物的联合应用、液体控制、病人体位的变换以及几种方法的联合应用等。1麻醉方法 一般选择静吸复合麻醉。2液体控制 两阶段3血管扩张药应用 硝酸甘油、硝普钠4体位病人处于垂头仰卧位（头低15，特伦德伦伯体位）控制性LCVP1麻醉方法一般选择静吸复合麻醉。目前临床上实施控制性LCVP的静脉麻醉药多选用丙泊酚与瑞芬太尼采用靶控输注的方法，其作为超短效的静脉全麻药，具有起效迅速、作用时间短、恢复迅速、体内无蓄积，停药后血压很快升至降压前水平等特点，能剂量依赖性的引起血压下降和HR减慢，且丙泊酚具有脂质抗氧化作用，在降压的同时很少引起心肌缺血；吸入麻醉药选择异氟烷或七氟烷，因为其具有血管舒张作用的同时对心肌抑制作用较小，使在较低CVP时能维持MAP在正常范围在这些药物的共同作用下，再加上容量限制，大多数病人的CVP可低至05cmH2O也有选择硬膜外阻滞复合全身麻醉方法来达到LCVP的效果。控制性LCVP2液体控制LCVP麻醉技术的核心就是液体控制，这也是获取LCVP的关键措施。在应用LCVP的麻醉管理中，严格的液体控制包括两个阶段：第一阶段为麻醉诱导后到肝实质横断分离完成时，第二阶段为肝实质横断后到创面止血完成时。传统上，在麻醉前常输入大量液体以弥补术前的禁饮禁食，使得在诱导时不会发生血流动力学的明显改变。而在控制性LCVP技术中,在第一阶段，不需输入大量液体来纠正病人因禁食禁饮、胃肠道准备以及麻醉引起的血流动力学变化所致的液体欠缺，仅给病人输入维持静脉灌注的最小液体量，液体输注速度严格控制在13 ml/ （kgh）左右，将CVP维持5cmH2O 和MAP 60mmHg 。如果在该阶段SBP90mmHg或尿量低于25ml/h，即以200300ml液体行冲击输注；如果出现大出血（出血量大于机体血液总量的25%），可以输入血液制品（全血、血浆、红细胞等）；在第二阶段，当肝叶切除和止血完成后，在确保其他部位没有出血的前提下开始容量复苏，以晶体液和胶体液补充体内液体缺失，以恢复正常的血流动力学；根据Hb浓度决定是否输入红细胞，一般认为，在并存有冠心病或脑血管病变的病人Hb应高于100g/L，其他病人应高于80g/L。控制性LCVP3血管扩张药应用通过严格的液体限制和麻醉药的作用，一般可将CVP控制在5cmH2O水平以下，但部分病人仍需静注硝酸甘油（或硝普钠）来进行降压，使用剂量为0.53g/（kgmin）；为防止因LCVP所导致的肾功能障碍，在LCVP期间应用小剂 量的多巴胺或甘露醇将有助于肾功能的保护。多巴胺用量 为2-3g/kgmin，在该剂量下多巴胺能有效扩张肾血管而不导致明显的血流动力学变化。 控制性LCVP4体位 在应用LCVP技术中，常使病人处于垂头仰卧位（头低15.特伦德伦伯体位），采用该体位有两个作用：促进下肢静脉回流，可抵消因手术操作引起的血容量减少,同时也弥补了因进行LCVP技术而导致的低容量性血流动力学不稳定；可增加肾小球滤过率，保护LCVP期间病人的肾功能，这一点已在动物实验中得到证明。控制性LCVP临床麻醉学认为相对于麻醉而言，手术对肝脏功能影响更为显著，其中尤以影响肝血流或（和）腹腔脏器的血管阻力的因素更甚。肝脏有着巨大的储备能力，即使肝细胞已有显著损害，有些肝功能检查的结果仍可能正常。所以目前，没有能反映全部肝功能情况的实验室检查方法。从麻醉学的角度：一般从肝的蛋白合成、胆红素代谢、凝血机制和药物的生物转化等几个方面考虑。因而，肝脏疾病患者在接受麻醉时，我们主要考虑的是：麻醉药和麻醉麻醉药和麻醉方法是否加重肝损害。方法是否加重肝损害。麻醉管理三、麻醉使肝损害加重的因素1、 麻醉药物2、麻醉对肝血流的影响3、氧供需平衡4、对肝有毒性的非麻醉药1、麻醉药物：（1）吸入麻醉药：氟烷对肝有急性损害，安氟醚：活动性肝炎慎用，肝硬化不禁用。异氟醚、七氟醚单独应用对肝均不损害。（ 2）静脉麻醉药（作用延长，用量减少）：直接造成肝损害的药物有：氯丙嗪、Ket。间接损害的药物：吗啡吗啡oddi氏括约肌 痉挛，胆压增高。丙泊酚为一外源性抗氧化剂，对肝缺血再灌注损害有一定保护作用，故作为肝脏手术静脉麻醉的主药尤为合适。（3）局麻药： 对肝无直接损害，酯类局麻药被假性胆碱酯酶分解，酰胺类药物在肝微粒体内氧化代谢，故局麻药在肝硬化病人易引起中毒。（ 4）肌松药： 去极化肌松药去极化肌松药分解减慢，作用延长用量宜小。 非去极化肌松药用非去极化肌松药用量较大，因胆碱酯酶减少，酶活性受抑制，使运动 终板的乙酰胆碱存在时间延长。 2、麻醉对肝血流的影响硬膜外阻滞硬膜外阻滞血压不低于基础血压的2/3，肝血流不会明显减少。所有受体兴奋药受体兴奋药均使动脉收缩，肝血流减少，肝硬化病人应禁用。肾上腺素和麻黄素肾上腺素和麻黄素不减少肝血流，多巴胺不超过10 g/min/kg肝血流量增加，以动脉扩张为主的酚妥拉明对增加肝动脉血有利。受体阻滞药：使肝血流减少，CVP增高，静脉回流受阻，肝血流减少，肝发生淤积性缺氧损害。 肝血循环具有双重循环，肝总血流减少，肝就会发生缺血损害。3、氧供需平衡任何原因的缺氧均使肝细胞缺氧。异氟醚可减少肝细胞对ATP的需要，对肝缺血再灌注有保护作用。凡使全身氧耗量降低的静脉麻药如咪唑安定、安定和r-OH均可使肝氧耗降低，使肝对缺氧耐受性增加。4、对肝有毒性的非麻醉药麻醉中很少使用，但影响网状内皮系统功能的代血浆如低右和羟乙基，肝硬化病人应少用。 四、肝病患者的麻醉实施1、术前用药：镇静镇痛药用量减少，不主张用吗啡和苯巴比妥钠。阿托品和东莨菪碱常用量不影响肝血流。 2、麻醉方法 ：各种麻醉方式适用。 对于硬膜外阻滞应注意对于硬膜外阻滞应注意：（1）肝硬化患者有出血倾向,尤脾亢PLT低者更要注意。 （2）这类病人外周神经对麻药的耐受性并未降低，需要量不改变，但分解减慢，尤其是低蛋白血症者，使局麻药离解增加，中毒几率加大。（3）硬膜外阻滞交感神经相对迷走神经兴奋，而黄疸也使迷走神经占优势，故术中易发生迷走反射，注意监测。（4）肝硬化病人循环代偿能力差，硬膜外阻滞后血压易下降，对输液和升压反映差。低血压时间长，肝缺血损害，用血管收缩药又易引起肝血管收缩。所以，上腹部手术建议不用硬膜外阻滞。 对于全麻病人对于全麻病人：注意呼吸支持，纯氧吸入，注意药物选择 3、术中管理：针对肝功能损害病理生理，注意对肝功能的维护和改善（1）血糖：肝硬化病人糖储备少，肝糖元不易分解为葡萄糖，胰岛水平相对高，易产生低血糖，应补充并加用胰岛素和氯化钾，既纠正低血糖，对肝也有保护作用，最好用GIK液。（2）皮质激素的应用：因肾上腺皮质功能处于相对衰竭状态，故严重肝硬化病人手术开始应预防性应用肾上腺皮质激素，因其免疫功能差，又不宜多用。（3）严重黄疸病人特别是阻塞性黄疸应注意预防肾功能衰竭，维持良好血压，少量应用速尿，如心跳超过110次/分，又无体温高者，注意有无低血容量、低钾、感染性休克和心功能不全，应针对处理。四、肝病患者的麻醉实施 （4）术中输液：控制液体量，监测CVP,输液选择乳酸林格较好。肝硬化病人血小板和凝血物质减少，应输新鲜血，以保存24小时为好。 （5）纤维蛋白补充或预防性应用抗纤溶药物。 （6）肝炎急性期病人除急症外禁忌手术，此类病人易发生亚急性肝硬化，凝血机制障碍，尤腹部手术，给大量r-球蛋白，有一定预防作用。 （ 7）纠正凝血紊乱：术中渗血多，可用维生素K1、止血敏和纤维蛋白原和凝血酶元复合物。4、术后管理：充分给氧，尤腹部手术，术后呼吸支持时间要长，保肝治疗，并同时保护肾功能。总结1、相对于手术而言，麻醉对病人肝脏的影响小。2、药物对于肝脏若是有直接毒性，建议不用；药物若是在肝脏中代谢，谨慎使用，注意剂量往往是减小的；药物不在肝脏中代谢，也没有明确肝毒性，但是，由于肝脏损害可能造成的内环境紊乱（尤其是肝肾衰竭患者）也会影响药物在体内的代谢。3、转氨酶是肝细胞坏死的产物，急性肝炎患者转氨酶往往升高，但是，临床上发现肝功能损害进展时常出现胆酶分离，因而，外科更注重胆红素指标。病人单纯转氨酶高，是不是停手术指针，各自斟酌，但是向家属交代病情，完善或者排除肝脏疾病是必要的。4、注意肝血流平稳及术中氧供需平衡。术前评估要点：1、肝功能的损害程度，有赖于肝脏合成物质的减少如凝血因子等，需慎重处理、治疗或补充。2、肝功能障碍可能对某些麻醉药物的代谢发生重要影响，麻醉药物选择要慎重。3、肝功能障碍影响其它系统的功能，形成一系列复杂的病理生理变化。 肝脏手术患者术前评估评估要点1、肝功能的损害程度，有赖于肝脏合成物质的减少如凝血因子等，需慎重处理、治疗或补充。2、肝功能障碍可能对某些麻醉药物的代谢发生重要影响，麻醉药物选择要慎重3、肝功能障碍影响其它系统的功能，形成一系列复杂的病理生理变化。、