安全生产安全生产事故案例分析事故案例分析1安全工程师事故案例分析考考试内容内容危险有害因素辨识和控制措施危险有害因素辨识和控制措施 案例分析案例分析;应急预案案例分析应急预案案例分析;事故调查处理案例分析事故调查处理案例分析.2安全工程师事故案例分析知识结构事事故故预预防防事事 故故 调调 查查事事故故分分析析处处理理与与整整改改案案例例分分析析辨识知识控制知识应急预案调查程序调查组织调查取证原因分析性质认定责任划分事故教训整改措施事故前后事故报告3安全工程师事故案例分析第一章第一章 安全生产事故预防知识安全生产事故预防知识1 1、生产领域中危害因素类别和辩识方法、生产领域中危害因素类别和辩识方法、生产领域中危害因素类别和辩识方法、生产领域中危害因素类别和辩识方法的掌握程度；的掌握程度；的掌握程度；的掌握程度；2 2、事故预案的制定、预案的演练以及国、事故预案的制定、预案的演练以及国、事故预案的制定、预案的演练以及国、事故预案的制定、预案的演练以及国家和部门的有关规定的掌握程度；家和部门的有关规定的掌握程度；家和部门的有关规定的掌握程度；家和部门的有关规定的掌握程度；3 3、安全生产的事故预防方法及技术措施、安全生产的事故预防方法及技术措施、安全生产的事故预防方法及技术措施、安全生产的事故预防方法及技术措施基本知识的掌握程度。基本知识的掌握程度。基本知识的掌握程度。基本知识的掌握程度。4安全工程师事故案例分析第一节第一节 危险、危害因素辨识的基本知识危险、危害因素辨识的基本知识熟悉安全生产中主要危害因素的类别安全生产中主要危害因素的类别掌握掌握掌握掌握危害因素的辩识和分析方法危害因素的辩识和分析方法5安全工程师事故案例分析危险、有害因素辨识的基本知识危险、有害因素辨识的基本知识危危危危险险险险特定危特定危特定危特定危险险事件事件事件事件发发生的可能与后果的生的可能与后果的生的可能与后果的生的可能与后果的结结合。合。合。合。危险因素危险因素危险因素危险因素 能对人造成伤亡或对物造成能对人造成伤亡或对物造成能对人造成伤亡或对物造成能对人造成伤亡或对物造成突发性突发性突发性突发性损害损害损害损害 的因素。的因素。的因素。的因素。有害因素有害因素有害因素有害因素能影响人的身体健康，导致疾病，或对物能影响人的身体健康，导致疾病，或对物能影响人的身体健康，导致疾病，或对物能影响人的身体健康，导致疾病，或对物 造成造成造成造成慢性损害慢性损害慢性损害慢性损害的因素的因素的因素的因素. . . .事故隐患事故隐患事故隐患事故隐患泛指泛指泛指泛指现现存系存系存系存系统统中可中可中可中可导导致事故致事故致事故致事故发发生的物的不生的物的不生的物的不生的物的不安全状安全状安全状安全状态态以及人的不安全行以及人的不安全行以及人的不安全行以及人的不安全行为为和管理上的和管理上的和管理上的和管理上的缺陷。缺陷。缺陷。缺陷。几个重要词汇的定义：几个重要词汇的定义：6安全工程师事故案例分析危险源n n危险源的存在是危险、有害因素产生的根源。危险源的存在是危险、有害因素产生的根源。危险源的存在是危险、有害因素产生的根源。危险源的存在是危险、有害因素产生的根源。n n第一类危险源第一类危险源第一类危险源第一类危险源是指系统中存在的、可能发生意外释放的能是指系统中存在的、可能发生意外释放的能是指系统中存在的、可能发生意外释放的能是指系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质，这是事故发生的前提，决定事故量或危险物质，这是事故发生的前提，决定事故量或危险物质，这是事故发生的前提，决定事故量或危险物质，这是事故发生的前提，决定事故后果的严重程度。后果的严重程度。后果的严重程度。后果的严重程度。n n第二类危险源第二类危险源第二类危险源第二类危险源是指导致约束、限制能量措施失效或破坏的是指导致约束、限制能量措施失效或破坏的是指导致约束、限制能量措施失效或破坏的是指导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种因素，主要指人、物和环境，这是第一类危各种因素，主要指人、物和环境，这是第一类危各种因素，主要指人、物和环境，这是第一类危各种因素，主要指人、物和环境，这是第一类危险源导致事故的必要条件，决定事故发生的可能险源导致事故的必要条件，决定事故发生的可能险源导致事故的必要条件，决定事故发生的可能险源导致事故的必要条件，决定事故发生的可能性大小。性大小。性大小。性大小。7安全工程师事故案例分析一、危险、危害因素的产生一、危险、危害因素的产生n n能量、危害物质能量、危害物质一般说系统具有的能量越大、存在的危害物质的数量越一般说系统具有的能量越大、存在的危害物质的数量越一般说系统具有的能量越大、存在的危害物质的数量越一般说系统具有的能量越大、存在的危害物质的数量越多，系统潜在的危险性和危害性也越大。多，系统潜在的危险性和危害性也越大。多，系统潜在的危险性和危害性也越大。多，系统潜在的危险性和危害性也越大。另一方面，只要进行生产活动，就需要相应的能量和物另一方面，只要进行生产活动，就需要相应的能量和物另一方面，只要进行生产活动，就需要相应的能量和物另一方面，只要进行生产活动，就需要相应的能量和物质（包括危害物质），因此所产生的危险、危害因素是客观质（包括危害物质），因此所产生的危险、危害因素是客观质（包括危害物质），因此所产生的危险、危害因素是客观质（包括危害物质），因此所产生的危险、危害因素是客观存在的是不能完全消除的。存在的是不能完全消除的。存在的是不能完全消除的。存在的是不能完全消除的。能量能量能量能量就是做功的能力，它既可以造福人类，也可以造成就是做功的能力，它既可以造福人类，也可以造成就是做功的能力，它既可以造福人类，也可以造成就是做功的能力，它既可以造福人类，也可以造成人员伤亡和财产损失；一切产生、供给能量的能源和能量的人员伤亡和财产损失；一切产生、供给能量的能源和能量的人员伤亡和财产损失；一切产生、供给能量的能源和能量的人员伤亡和财产损失；一切产生、供给能量的能源和能量的载体在载体在载体在载体在一定条件一定条件一定条件一定条件下，都可能是危险、危害因素下，都可能是危险、危害因素下，都可能是危险、危害因素下，都可能是危险、危害因素. .8安全工程师事故案例分析一、危险、危害因素的产生一、危险、危害因素的产生一、危险、危害因素的产生一、危险、危害因素的产生n n失控失控失控属于危险、危害因素，主要体现在失控属于危险、危害因素，主要体现在失控属于危险、危害因素，主要体现在失控属于危险、危害因素，主要体现在设备故设备故设备故设备故障障障障（或缺陷）（或缺陷）（或缺陷）（或缺陷）、人员失误人员失误人员失误人员失误和和和和管理缺陷管理缺陷管理缺陷管理缺陷三方面。三方面。三方面。三方面。1. 1. 故障（包括生产、控制、安全装置和辅助设备等）故障（包括生产、控制、安全装置和辅助设备等）故障（包括生产、控制、安全装置和辅助设备等）故障（包括生产、控制、安全装置和辅助设备等）2. 2. 人员失误人员失误人员失误人员失误3. 3. 管理缺陷管理缺陷管理缺陷管理缺陷4. 4. 客观因素客观因素客观因素客观因素9安全工程师事故案例分析二、危险、危害因素的类别二、危险、危害因素的类别n n按导致事故和职业危害的直接原因分类按导致事故和职业危害的直接原因分类根据国家标准根据国家标准根据国家标准根据国家标准生产过程危险和有害因素分类生产过程危险和有害因素分类生产过程危险和有害因素分类生产过程危险和有害因素分类与代码与代码与代码与代码GB/T13816-92GB/T13816-92的规定，将生产过程中的规定，将生产过程中的规定，将生产过程中的规定，将生产过程中的危险、危害因素分为的危险、危害因素分为的危险、危害因素分为的危险、危害因素分为6 6类。类。类。类。熟悉10安全工程师事故案例分析1. 1. 物理性危险、危害因素物理性危险、危害因素物理性危险、危害因素物理性危险、危害因素 ( (含电、噪声等含电、噪声等含电、噪声等含电、噪声等1515种种种种) )2. 2. 化学性危险、危害因素化学性危险、危害因素化学性危险、危害因素化学性危险、危害因素( (含燃爆物、毒物等含燃爆物、毒物等含燃爆物、毒物等含燃爆物、毒物等5 5种种种种) )3. 3. 生物性危险、危害因素生物性危险、危害因素生物性危险、危害因素生物性危险、危害因素( (含致病微生物等含致病微生物等含致病微生物等含致病微生物等5 5种种种种) )4. 4. 心理、生理性危险、危害因素心理、生理性危险、危害因素心理、生理性危险、危害因素心理、生理性危险、危害因素( (含负荷超限等含负荷超限等含负荷超限等含负荷超限等6 6种种种种) )5. 5. 行为性危险、危害因素行为性危险、危害因素行为性危险、危害因素行为性危险、危害因素( (含指挥失误等含指挥失误等含指挥失误等含指挥失误等5 5种种种种) )6. 6. 其他危险、危害因素其他危险、危害因素其他危险、危害因素其他危险、危害因素熟悉二、危险、危害因素的类别二、危险、危害因素的类别二、危险、危害因素的类别二、危险、危害因素的类别11安全工程师事故案例分析1、物理性危险有害因素n n设备设施缺陷设备设施缺陷设备设施缺陷设备设施缺陷n n防护缺陷防护缺陷防护缺陷防护缺陷n n电伤危害电伤危害电伤危害电伤危害n n噪声危害噪声危害噪声危害噪声危害n n振动危害振动危害振动危害振动危害n n电磁辐射危害电磁辐射危害电磁辐射危害电磁辐射危害n n运动物危害运动物危害运动物危害运动物危害n n明火明火明火明火n n能造成灼伤的高温能造成灼伤的高温能造成灼伤的高温能造成灼伤的高温物质物质物质物质n n能造成冻伤的低温能造成冻伤的低温能造成冻伤的低温能造成冻伤的低温物质物质物质物质n n粉尘与气溶胶粉尘与气溶胶粉尘与气溶胶粉尘与气溶胶n n作业环境不良作业环境不良作业环境不良作业环境不良n n信号缺陷信号缺陷信号缺陷信号缺陷n n标志缺陷标志缺陷标志缺陷标志缺陷n n其他伤害其他伤害其他伤害其他伤害12安全工程师事故案例分析2、化学性危险有害因素n n易燃易爆性物质易燃易爆性物质易燃易爆性物质易燃易爆性物质n n自燃物质自燃物质自燃物质自燃物质n n有毒物质有毒物质有毒物质有毒物质n n腐蚀性物质腐蚀性物质腐蚀性物质腐蚀性物质n n其他化学性危险、有害物质其他化学性危险、有害物质其他化学性危险、有害物质其他化学性危险、有害物质13安全工程师事故案例分析3、生物性危险有害因素n n致病微生物致病微生物n n传染病媒介物传染病媒介物n n致害动物致害动物n n致害植物致害植物n n其他生物性有害因素其他生物性有害因素14安全工程师事故案例分析4、心理生理性危险有害因素n n负荷超限负荷超限n n健康状况异常健康状况异常n n从事禁忌工作从事禁忌工作n n心理异常心理异常n n辨识功能缺陷辨识功能缺陷n n其他生理心理危害因素其他生理心理危害因素15安全工程师事故案例分析5、行为性危险有害因素n n指挥错误指挥错误n n操作失误操作失误n n监护失误监护失误n n其他错误其他错误n n其他行为性有害因素其他行为性有害因素16安全工程师事故案例分析6、其他危险有害因素n n不可抗力带来的危险有害因素不可抗力带来的危险有害因素n n他人伤害他人伤害n n多种因素综合作用多种因素综合作用17安全工程师事故案例分析二、危险、危害因素的类别二、危险、危害因素的类别二、危险、危害因素的类别二、危险、危害因素的类别n n参照事故类别和职业病类别分类参照事故类别和职业病类别分类（1 1）参照国家标准）参照国家标准）参照国家标准）参照国家标准企业职工伤亡事故分类企业职工伤亡事故分类企业职工伤亡事故分类企业职工伤亡事故分类GB 6441-86GB 6441-86将危险因素分为将危险因素分为将危险因素分为将危险因素分为2020类。类。类。类。物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、电、电、电、淹淹淹淹溺、灼溺、灼溺、灼溺、灼烫、火烫、火烫、火烫、火灾、高处坠落、坍灾、高处坠落、坍灾、高处坠落、坍灾、高处坠落、坍塌、塌、塌、塌、冒顶片帮、透冒顶片帮、透冒顶片帮、透冒顶片帮、透水、放水、放水、放水、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒窒息、其它伤害。锅炉爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒窒息、其它伤害。锅炉爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒窒息、其它伤害。锅炉爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒窒息、其它伤害。熟悉18安全工程师事故案例分析（2 2）参照卫生部、原劳动部、中华全国总工会等）参照卫生部、原劳动部、中华全国总工会等）参照卫生部、原劳动部、中华全国总工会等）参照卫生部、原劳动部、中华全国总工会等机关颁发的机关颁发的机关颁发的机关颁发的职业病范围和职业病患者处理办法职业病范围和职业病患者处理办法职业病范围和职业病患者处理办法职业病范围和职业病患者处理办法的规定的规定的规定的规定，将危害因素分为，将危害因素分为，将危害因素分为，将危害因素分为7 7类：类：类：类：生产性粉尘、毒物、噪声与振动、高温、生产性粉尘、毒物、噪声与振动、高温、生产性粉尘、毒物、噪声与振动、高温、生产性粉尘、毒物、噪声与振动、高温、低温、辐射（电离辐射、非电离辐射）、其他低温、辐射（电离辐射、非电离辐射）、其他低温、辐射（电离辐射、非电离辐射）、其他低温、辐射（电离辐射、非电离辐射）、其他危害因素。危害因素。危害因素。危害因素。熟悉二、危险、危害因素的类别二、危险、危害因素的类别二、危险、危害因素的类别二、危险、危害因素的类别19安全工程师事故案例分析三、危害因素辨识及主要内容三、危害因素辨识及主要内容n n厂址厂址n n厂区平面布局厂区平面布局n n建（构）筑物建（构）筑物n n生产工艺过程生产工艺过程n n生产设备、装置生产设备、装置n n作业环境作业环境n n安全管理安全管理掌握掌握掌握掌握 20安全工程师事故案例分析厂址n n厂厂址址所所处处位位置置的的工工程程地地质质、地地形形地地貌貌、自自然然灾灾害害、周周围围环环境境、气气象象条条件件、水水文文、交交通运输、抢险救灾支持条件等方面通运输、抢险救灾支持条件等方面三、危害因素辨识及主要内容三、危害因素辨识及主要内容三、危害因素辨识及主要内容三、危害因素辨识及主要内容21安全工程师事故案例分析总平面布置n n总总总总图图图图：功功功功能能能能分分分分区区区区布布布布置置置置；高高高高温温温温、有有有有害害害害物物物物质质质质、噪噪噪噪声声声声、辐辐辐辐射射射射、易易易易燃燃燃燃、易易易易爆爆爆爆、危危危危险险险险品品品品设设设设施施施施布布布布置置置置；动动动动力力力力设设设设施施施施、储储储储存存存存设设设设施施施施、工工工工艺艺艺艺流流流流程程程程布布布布置置置置；建建建建筑筑筑筑物物物物朝朝朝朝向向向向；风风风风向向向向；安全距离、卫生防护距离等。安全距离、卫生防护距离等。安全距离、卫生防护距离等。安全距离、卫生防护距离等。n n运运运运输输输输线线线线路路路路及及及及码码码码头头头头：厂厂厂厂区区区区道道道道路路路路、厂厂厂厂区区区区铁铁铁铁路路路路、危危危危险险险险品品品品装装装装卸卸卸卸区区区区、厂厂厂厂区区区区码码码码头头头头。运运运运输输输输、装装装装卸卸卸卸、消消消消防防防防、疏疏疏疏散散散散、人流、物流、平面交叉和竖向交叉等。人流、物流、平面交叉和竖向交叉等。人流、物流、平面交叉和竖向交叉等。人流、物流、平面交叉和竖向交叉等。三、危害因素辨识及主要内容三、危害因素辨识及主要内容三、危害因素辨识及主要内容三、危害因素辨识及主要内容22安全工程师事故案例分析建（构）筑物n n建建筑筑物物的的结结构构、层层数数、占占地地面面积积、防防火火间间距距、安安全全疏疏散散、生生产产火火灾灾危危险险性性分分类类、耐火等级等方面的危害因素耐火等级等方面的危害因素。三、危害因素辨识及主要内容三、危害因素辨识及主要内容三、危害因素辨识及主要内容三、危害因素辨识及主要内容23安全工程师事故案例分析生产设备装置n n化化化化工工工工过过过过程程程程：高高高高温温温温、低低低低温温温温、腐腐腐腐蚀蚀蚀蚀、高高高高压压压压、振振振振动动动动、关关关关键键键键部部部部位位位位的的的的设设设设备备备备控控控控制制制制、操操操操作作作作、检检检检修修修修和和和和故故故故障障障障、失失失失误误误误时时时时、紧紧紧紧急急急急异异异异常常常常情情情情况况况况下下下下的危害因素。的危害因素。的危害因素。的危害因素。n n机机机机械械械械加加加加工工工工：运运运运动动动动零零零零部部部部件件件件和和和和工工工工件件件件正正正正常常常常操操操操作作作作、检检检检修修修修作作作作业业业业、误误误误运运运运转和误操作情况下的危害因素。转和误操作情况下的危害因素。转和误操作情况下的危害因素。转和误操作情况下的危害因素。n n电电电电气气气气：断断断断电电电电、触触触触电电电电、静静静静电电电电、雷雷雷雷电电电电、火火火火灾灾灾灾、爆爆爆爆炸炸炸炸、正正正正常常常常运运运运转转转转和误操作情况下的危害因素。和误操作情况下的危害因素。和误操作情况下的危害因素。和误操作情况下的危害因素。 n n危险性较大设备运行中、高处作业存在的危害因素。危险性较大设备运行中、高处作业存在的危害因素。危险性较大设备运行中、高处作业存在的危害因素。危险性较大设备运行中、高处作业存在的危害因素。n n特特特特殊殊殊殊单单单单体体体体设设设设备备备备、装装装装置置置置运运运运行行行行：锅锅锅锅炉炉炉炉房房房房、乙乙乙乙炔炔炔炔站站站站、氧氧氧氧气气气气站站站站、危危危危险品库等存在的危害因素。险品库等存在的危害因素。险品库等存在的危害因素。险品库等存在的危害因素。三、危害因素辨识及主要内容三、危害因素辨识及主要内容三、危害因素辨识及主要内容三、危害因素辨识及主要内容24安全工程师事故案例分析作业环境作业环境n n应分析粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、应分析粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等有害作业部位的危害因素。高温、低温等有害作业部位的危害因素。25安全工程师事故案例分析安全管理安全管理n n安全管理组织机构n n安全生产管理制度n n事故应急救援预案n n日常安全管理。26安全工程师事故案例分析四、重大危险、危害因素的辨识四、重大危险、危害因素的辨识四、重大危险、危害因素的辨识四、重大危险、危害因素的辨识n n重大危险、危害因素重大危险、危害因素（1 1）由易燃易爆物质引起的事故由易燃易爆物质引起的事故由易燃易爆物质引起的事故由易燃易爆物质引起的事故n n产生强烈辐射和浓烟的重大火灾；产生强烈辐射和浓烟的重大火灾；产生强烈辐射和浓烟的重大火灾；产生强烈辐射和浓烟的重大火灾；n n威胁到危险物质，可能使其发生火灾、爆炸或毒物泄威胁到危险物质，可能使其发生火灾、爆炸或毒物泄威胁到危险物质，可能使其发生火灾、爆炸或毒物泄威胁到危险物质，可能使其发生火灾、爆炸或毒物泄漏的火灾；漏的火灾；漏的火灾；漏的火灾；n n产生冲击波、飞散碎片和强烈辐射的爆炸。产生冲击波、飞散碎片和强烈辐射的爆炸。产生冲击波、飞散碎片和强烈辐射的爆炸。产生冲击波、飞散碎片和强烈辐射的爆炸。（2 2）由有毒物质引起的事故由有毒物质引起的事故由有毒物质引起的事故由有毒物质引起的事故n n有毒物质缓慢地或间歇性泄漏；有毒物质缓慢地或间歇性泄漏；有毒物质缓慢地或间歇性泄漏；有毒物质缓慢地或间歇性泄漏；n n由于火灾或容器损坏引起的的毒物逸散；由于火灾或容器损坏引起的的毒物逸散；由于火灾或容器损坏引起的的毒物逸散；由于火灾或容器损坏引起的的毒物逸散；n n设备损坏造成毒物在短时间内急剧泄漏扩散；设备损坏造成毒物在短时间内急剧泄漏扩散；设备损坏造成毒物在短时间内急剧泄漏扩散；设备损坏造成毒物在短时间内急剧泄漏扩散；n n大型贮存容器破坏、化学反应失控、安全装置失效等大型贮存容器破坏、化学反应失控、安全装置失效等大型贮存容器破坏、化学反应失控、安全装置失效等大型贮存容器破坏、化学反应失控、安全装置失效等引起的毒物大量泄漏。引起的毒物大量泄漏。引起的毒物大量泄漏。引起的毒物大量泄漏。27安全工程师事故案例分析四、重大危险源辨识与监控四、重大危险源辨识与监控n n我国我国重大危险源辨识重大危险源辨识GB18218-2000n n关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见（安监管协调字（安监管协调字（安监管协调字（安监管协调字200456200456200456200456号）。号）。号）。号）。四、重大危险、危害因素的辨识四、重大危险、危害因素的辨识四、重大危险、危害因素的辨识四、重大危险、危害因素的辨识28安全工程师事故案例分析重大危险源重大危险源n n重大危险源：重大危险源：长期地或临时地生产、加工、搬运、使用或储存危险物质，且危险物质的数量等于或超过临界量的单元。n n单元：指一个（套）生产装置、设施或场所、或同属一个工厂的且边缘距离小于500米的几个（套）生产装置、设施或场所。29安全工程师事故案例分析重大危险源控制系统重大危险源控制系统n n重大危险源辨识重大危险源辨识n n重大危险源评价重大危险源评价n n重大危险源管理重大危险源管理n n重大危险源安全报告重大危险源安全报告n n事故应急救援预案事故应急救援预案n n工厂选址和土地使用规划工厂选址和土地使用规划n n重大危险源监察重大危险源监察30安全工程师事故案例分析重大危险源申报的类别n n贮罐区（贮罐）；贮罐区（贮罐）；贮罐区（贮罐）；贮罐区（贮罐）；n n库区（库）；库区（库）；库区（库）；库区（库）；n n生产场所；生产场所；生产场所；生产场所；n n压力管道；压力管道；压力管道；压力管道；n n锅炉；锅炉；锅炉；锅炉；n n压力容器；压力容器；压力容器；压力容器；n n煤矿（井工开采）；煤矿（井工开采）；煤矿（井工开采）；煤矿（井工开采）；n n金属非金属地下矿山；金属非金属地下矿山；金属非金属地下矿山；金属非金属地下矿山；n n尾矿库。尾矿库。尾矿库。尾矿库。31安全工程师事故案例分析库 区类别类别物物质质特性特性临临界量界量典型物典型物质质民用爆破器材民用爆破器材起爆器材起爆器材1t1t雷管、雷管、导导爆管等爆管等工工业业炸炸药药50t50t铵锑铵锑、乳化炸、乳化炸药药爆炸危爆炸危险险源材料源材料250t250t硝酸硝酸铵铵等等烟花烟花剂剂烟花爆烟花爆竹竹5t5t黑火黑火药药、烟花、烟花药药、爆竹、烟花、爆竹、烟花32安全工程师事故案例分析贮罐区（贮罐）临界量表贮罐区（贮罐）临界量表类类 别别物物 质质 特特 性性临界量临界量典典 型型 物物 质质 举举 例例易燃易燃液体液体闪点闪点282820 t20 t汽油、丙烯、石脑油等汽油、丙烯、石脑油等2828闪点闪点6060100 t100 t煤油、松节油、丁醚等煤油、松节油、丁醚等可燃可燃气体气体爆炸下限爆炸下限10%10%10 t10 t乙炔、氢、液化石油气等乙炔、氢、液化石油气等爆炸下限爆炸下限10%10%20 t20 t氨气等氨气等毒性毒性物质物质* *剧毒品剧毒品1 kg1 kg氰化钠（溶液）、碳酰氯等氰化钠（溶液）、碳酰氯等有毒品有毒品100 kg100 kg三氟化砷、丙烯醛等三氟化砷、丙烯醛等有害品有害品20 t20 t苯酚、苯肼等苯酚、苯肼等33安全工程师事故案例分析重大危险源判别n n单元内存在危险物质为单一品种，则该物质的单元内存在危险物质为单一品种，则该物质的单元内存在危险物质为单一品种，则该物质的单元内存在危险物质为单一品种，则该物质的数量即为单元内危险物质的总量，若等于或超数量即为单元内危险物质的总量，若等于或超数量即为单元内危险物质的总量，若等于或超数量即为单元内危险物质的总量，若等于或超过相应的临界量，则定为重大危险源过相应的临界量，则定为重大危险源过相应的临界量，则定为重大危险源过相应的临界量，则定为重大危险源n n单元内存在多种化学物质时，若满足下式则为单元内存在多种化学物质时，若满足下式则为单元内存在多种化学物质时，若满足下式则为单元内存在多种化学物质时，若满足下式则为重大危险源：重大危险源：重大危险源：重大危险源：q1Q1q2Q2q3qnQnQ31 1+34安全工程师事故案例分析五、危害因素的辨识和分析方法五、危害因素的辨识和分析方法n n直观经验法直观经验法对照经验法对照经验法类比方法类比方法n n系统安全分析方法系统安全分析方法事件树法（事件树法（ETA）事故树法（事故树法（FTA）掌掌掌掌 握握握握35安全工程师事故案例分析五、危害因素的辨识和分析方法五、危害因素的辨识和分析方法五、危害因素的辨识和分析方法五、危害因素的辨识和分析方法n n1、直观经验法、直观经验法（1 1）对照经验法）对照经验法对照有关标准、法规、检查表或依靠分析人对照有关标准、法规、检查表或依靠分析人对照有关标准、法规、检查表或依靠分析人对照有关标准、法规、检查表或依靠分析人员的观察分析能力，借助于经验和判断力直观地员的观察分析能力，借助于经验和判断力直观地员的观察分析能力，借助于经验和判断力直观地员的观察分析能力，借助于经验和判断力直观地评价对象危险性和危害性的方法。评价对象危险性和危害性的方法。评价对象危险性和危害性的方法。评价对象危险性和危害性的方法。优点：简便、易行。优点：简便、易行。优点：简便、易行。优点：简便、易行。缺点：受辨识人员知识、经验和占有资料的缺点：受辨识人员知识、经验和占有资料的缺点：受辨识人员知识、经验和占有资料的缺点：受辨识人员知识、经验和占有资料的限制，可能出现遗漏。限制，可能出现遗漏。限制，可能出现遗漏。限制，可能出现遗漏。36安全工程师事故案例分析（2 2）类比方法）类比方法利用相同和相似系统、根据作业条件的经验和利用相同和相似系统、根据作业条件的经验和利用相同和相似系统、根据作业条件的经验和利用相同和相似系统、根据作业条件的经验和安全生产事故的统计资料等来类推、分析评价对安全生产事故的统计资料等来类推、分析评价对安全生产事故的统计资料等来类推、分析评价对安全生产事故的统计资料等来类推、分析评价对象的危险、危害因素。象的危险、危害因素。象的危险、危害因素。象的危险、危害因素。多用于多用于多用于多用于危害因素和作业条件危险因素的辨识危害因素和作业条件危险因素的辨识危害因素和作业条件危险因素的辨识危害因素和作业条件危险因素的辨识。五、危害因素的辨识和分析方法五、危害因素的辨识和分析方法五、危害因素的辨识和分析方法五、危害因素的辨识和分析方法37安全工程师事故案例分析五、危害因素的辨识和分析方法五、危害因素的辨识和分析方法五、危害因素的辨识和分析方法五、危害因素的辨识和分析方法n n2、系统安全分析方法、系统安全分析方法即应用系统安全工程（安全系统工程）即应用系统安全工程（安全系统工程）评价方法的部分方法进行危害辨识。评价方法的部分方法进行危害辨识。常用的系统安全分析方法：常用的系统安全分析方法：常用的系统安全分析方法：常用的系统安全分析方法：事件树（事件树（事件树（事件树（ETAETA）事故树（事故树（事故树（事故树（FTAFTA）38安全工程师事故案例分析第第 二二 节节 危险、危害因素控制的基本知识危险、危害因素控制的基本知识熟悉了解了解了解了解事事 故故 预预 防防 规规 程程 和和 规规 范范安安全全生生产产危危害害因因素素的的控控制制办办法法和和措措施施39安全工程师事故案例分析一、事故预防对策的基本要求和原则一、事故预防对策的基本要求和原则1、事故预防对策的基本要求事故预防对策的基本要求O O 预防预防预防预防生产过程中产生的危险和危害因素生产过程中产生的危险和危害因素生产过程中产生的危险和危害因素生产过程中产生的危险和危害因素O O 排除排除排除排除工作场所的危险和危害因素工作场所的危险和危害因素工作场所的危险和危害因素工作场所的危险和危害因素O O 处置危险和危害物并处置危险和危害物并处置危险和危害物并处置危险和危害物并减少到国家规定的限值内减少到国家规定的限值内减少到国家规定的限值内减少到国家规定的限值内O O 预防生产装置预防生产装置预防生产装置预防生产装置失灵失灵失灵失灵和操作和操作和操作和操作失误失误失误失误产生的危险危害因素产生的危险危害因素产生的危险危害因素产生的危险危害因素O O 发生意外事故时能为遇险人员发生意外事故时能为遇险人员发生意外事故时能为遇险人员发生意外事故时能为遇险人员提供自救条件提供自救条件提供自救条件提供自救条件的要求的要求的要求的要求40安全工程师事故案例分析（2 2）按事故预防对策等级顺序的要求，）按事故预防对策等级顺序的要求，）按事故预防对策等级顺序的要求，）按事故预防对策等级顺序的要求，设计时设计时设计时设计时应应应应遵循以下具体原则：遵循以下具体原则：遵循以下具体原则：遵循以下具体原则：n n消除消除消除消除n n预防预防预防预防n n减弱减弱减弱减弱n n隔离隔离隔离隔离n n连锁连锁连锁连锁n n警告警告警告警告一、事故预防对策的基本要求和原则一、事故预防对策的基本要求和原则一、事故预防对策的基本要求和原则一、事故预防对策的基本要求和原则2.选择事故预防对策的原则选择事故预防对策的原则危危险险性性增增大大41安全工程师事故案例分析一、事故预防对策的基本要求和原则一、事故预防对策的基本要求和原则一、事故预防对策的基本要求和原则一、事故预防对策的基本要求和原则3.提出的劳动安全卫生对策应具有针对性可提出的劳动安全卫生对策应具有针对性可操作性和经济合理性操作性和经济合理性（1 1）针对性针对性针对性针对性行业特点、辨识评价出的主要危险、危害因行业特点、辨识评价出的主要危险、危害因行业特点、辨识评价出的主要危险、危害因行业特点、辨识评价出的主要危险、危害因素、生产过程危险、危害后果；素、生产过程危险、危害后果；素、生产过程危险、危害后果；素、生产过程危险、危害后果；（2 2）可操作性可操作性可操作性可操作性对策在经济、技术、时间上可行，能落实对策在经济、技术、时间上可行，能落实对策在经济、技术、时间上可行，能落实对策在经济、技术、时间上可行，能落实可实施；可实施；可实施；可实施；（3 3）经济合理性经济合理性经济合理性经济合理性不超越项目的经济、技术水平，按合理不超越项目的经济、技术水平，按合理不超越项目的经济、技术水平，按合理不超越项目的经济、技术水平，按合理的劳动安全卫生指标提出事故预防对策。的劳动安全卫生指标提出事故预防对策。的劳动安全卫生指标提出事故预防对策。的劳动安全卫生指标提出事故预防对策。42安全工程师事故案例分析二、控制危险、有害因素的对策措施二、控制危险、有害因素的对策措施n n1、改进生产工艺过程，实行机械化、自动、改进生产工艺过程，实行机械化、自动化生产化生产n n2 2、设置安全装置、设置安全装置机械化，减轻劳动强度；自动化，消除人身伤害的危险。机械化，减轻劳动强度；自动化，消除人身伤害的危险。机械化，减轻劳动强度；自动化，消除人身伤害的危险。机械化，减轻劳动强度；自动化，消除人身伤害的危险。安全装置包括防护装置、保险装置、信号装置及危险牌示安全装置包括防护装置、保险装置、信号装置及危险牌示安全装置包括防护装置、保险装置、信号装置及危险牌示安全装置包括防护装置、保险装置、信号装置及危险牌示和识别标志。和识别标志。和识别标志。和识别标志。熟悉应用应用43安全工程师事故案例分析二、控制危险、危害因素对策措施二、控制危险、危害因素对策措施二、控制危险、危害因素对策措施二、控制危险、危害因素对策措施n n3 3、进行机械强度试验、进行机械强度试验特种设备、高速运转机械、受压装置的结构、起重特种设备、高速运转机械、受压装置的结构、起重特种设备、高速运转机械、受压装置的结构、起重特种设备、高速运转机械、受压装置的结构、起重设备等承受大载荷的装置等，必须定期进行机械强设备等承受大载荷的装置等，必须定期进行机械强设备等承受大载荷的装置等，必须定期进行机械强设备等承受大载荷的装置等，必须定期进行机械强度试验。度试验。度试验。度试验。熟悉应用应用44安全工程师事故案例分析二、控制危险、危害因素的对策措施二、控制危险、危害因素的对策措施二、控制危险、危害因素的对策措施二、控制危险、危害因素的对策措施n n4、采取电气安全对策、采取电气安全对策电气安全对策通常包括防触电、防电器火灾爆炸电气安全对策通常包括防触电、防电器火灾爆炸电气安全对策通常包括防触电、防电器火灾爆炸电气安全对策通常包括防触电、防电器火灾爆炸和防静电等，防止电气事故可采用和防静电等，防止电气事故可采用和防静电等，防止电气事故可采用和防静电等，防止电气事故可采用5 5项对策。项对策。项对策。项对策。（1 1）安全认证）安全认证）安全认证）安全认证（2 2）备用电源）备用电源）备用电源）备用电源（3 3）防触电）防触电）防触电）防触电（4 4）电气防火防爆）电气防火防爆）电气防火防爆）电气防火防爆（5 5）防静电措施）防静电措施）防静电措施）防静电措施（6 6）防雷电措施）防雷电措施）防雷电措施）防雷电措施熟悉应用应用45安全工程师事故案例分析二、控制危险、危害因素的对策措施二、控制危险、危害因素的对策措施二、控制危险、危害因素的对策措施二、控制危险、危害因素的对策措施n n5 5、进行机械设备的维护保养和计划检修、进行机械设备的维护保养和计划检修“ “ “ “全面生产维护全面生产维护全面生产维护全面生产维护” ” ” ”企业管理的重要一环。企业管理的重要一环。企业管理的重要一环。企业管理的重要一环。即是保证生产正常进行的重要要求，又是安全生产即是保证生产正常进行的重要要求，又是安全生产即是保证生产正常进行的重要要求，又是安全生产即是保证生产正常进行的重要要求，又是安全生产的基本要求。的基本要求。的基本要求。的基本要求。熟悉46安全工程师事故案例分析二、控制危险、危害因素的对策措施二、控制危险、危害因素的对策措施二、控制危险、危害因素的对策措施二、控制危险、危害因素的对策措施n n6、工作地点的布置与整洁、工作地点的布置与整洁清洁、整理、合理、清洁、整理、合理、清洁、整理、合理、清洁、整理、合理、一方面是生产和质量的需要，其作用的另一主要方一方面是生产和质量的需要，其作用的另一主要方一方面是生产和质量的需要，其作用的另一主要方一方面是生产和质量的需要，其作用的另一主要方面是生产安全。某些特殊作业的环节（飞机制造、面是生产安全。某些特殊作业的环节（飞机制造、面是生产安全。某些特殊作业的环节（飞机制造、面是生产安全。某些特殊作业的环节（飞机制造、维修等）尤其重要。维修等）尤其重要。维修等）尤其重要。维修等）尤其重要。“ “ “ “安全文化安全文化安全文化安全文化” ” ” ”熟悉47安全工程师事故案例分析二、控制危险、危害因素的对策措施二、控制危险、危害因素的对策措施二、控制危险、危害因素的对策措施二、控制危险、危害因素的对策措施n n7 7、个人防护用品、个人防护用品安全工程技术措施的必要补充，不能忽视其必要性。安全工程技术措施的必要补充，不能忽视其必要性。安全工程技术措施的必要补充，不能忽视其必要性。安全工程技术措施的必要补充，不能忽视其必要性。要注意定货选购、使用维护、检查报废等各个环节。要注意定货选购、使用维护、检查报废等各个环节。要注意定货选购、使用维护、检查报废等各个环节。要注意定货选购、使用维护、检查报废等各个环节。熟悉应用应用48安全工程师事故案例分析生产设备、装置n n设设设设备备备备本本本本身身身身是是是是否否否否满满满满足足足足安安安安全全全全要要要要求求求求。包包包包括括括括标标标标准准准准设设设设备备备备是是是是否否否否由由由由具具具具有有有有生生生生产产产产资资资资质质质质的的的的专专专专业业业业工工工工厂厂厂厂生生生生产产产产、制制制制造造造造；特特特特种种种种设设设设备备备备的的的的生生生生产产产产、设设设设计计计计、安安安安装装装装、使使使使用用用用是是是是否否否否具具具具有有有有相相相相应的资质或许可证。应的资质或许可证。应的资质或许可证。应的资质或许可证。n n是是是是否否否否具具具具有有有有相相相相应应应应的的的的安安安安全全全全附附附附件件件件或或或或安安安安全全全全防防防防护护护护装装装装置置置置。如如如如安全法、压力表、温度计、阻火器、防爆阀等。安全法、压力表、温度计、阻火器、防爆阀等。安全法、压力表、温度计、阻火器、防爆阀等。安全法、压力表、温度计、阻火器、防爆阀等。n n是是是是否否否否具具具具备备备备指指指指示示示示性性性性安安安安全全全全技技技技术术术术措措措措施施施施。如如如如超超超超限限限限报报报报警警警警、故障报警、状态异常报警等。故障报警、状态异常报警等。故障报警、状态异常报警等。故障报警、状态异常报警等。n n是否具备紧急停车装置。如紧急切断阀。是否具备紧急停车装置。如紧急切断阀。是否具备紧急停车装置。如紧急切断阀。是否具备紧急停车装置。如紧急切断阀。n n是是是是否否否否具具具具备备备备检检检检修修修修时时时时不不不不能能能能自自自自动动动动投投投投料料料料、不不不不能能能能自自自自动动动动返返返返向向向向运转的安全装置。运转的安全装置。运转的安全装置。运转的安全装置。49安全工程师事故案例分析第第第第 三三三三 节节节节 应急预案的基本知识应急预案的基本知识应急预案的基本知识应急预案的基本知识1. 掌握应急预案的主要内容和编制方法；掌握应急预案的主要内容和编制方法；2了解应急预案的培训和演练；了解应急预案的培训和演练；3熟悉应急预案的评审和改进。熟悉应急预案的评审和改进。50安全工程师事故案例分析一、应急预案的概念一、应急预案的概念n n应急预案应急预案 是针对各种可能发生的事故、事件所是针对各种可能发生的事故、事件所需采取的，关于应急行动的指导性文件需采取的，关于应急行动的指导性文件 。 了解了解了解了解51安全工程师事故案例分析二、策划应急预案时应考虑的因素n n重大危险普查结果：数量、分布、种类等n n本地区气象条件等不利影响n n已有预案情况n n以往灾难事故发生情况n n功能区布置及相互影响n n周边重大危险的影响n n法律法规的要求52安全工程师事故案例分析重大事故应急预案的层次n n综合预案n n专项预案n n现场预案53安全工程师事故案例分析应急预案的基本结构综合综合预案预案基本基本预案预案应急功能设置应急功能设置特殊风险管理特殊风险管理标准操作程序标准操作程序支持附件支持附件=+54安全工程师事故案例分析三、应急预案的编制过程n n组建编制队伍n n危险与应急能力分析n n预案编制n n预案的评审发布n n预案的实施队队 伍伍危险分析危险分析能力分析能力分析编编 制制评审发布评审发布实实 施施55安全工程师事故案例分析危险与应急能力分析n n法律法规分析、预案调研（外部要求）法律法规分析、预案调研（外部要求）n n风险分析（自身困境）风险分析（自身困境）n n应急能力分析（需要能力）应急能力分析（需要能力）应用应用56安全工程师事故案例分析重大事故应急预案核心内容n n事故后果的预测、辨识和评估n n各方组织的职责n n应急救援行动的指挥和协调n n应急行动可用的资源n n保护生命、财产、环境的措施n n现场恢复n n其他57安全工程师事故案例分析四、应急预案的演练四、应急预案的演练演练的类型：桌面演练功能演练全面演练功能与参加的人员演练的内容演练后的总结58安全工程师事故案例分析演练参加人员n n参演人员n n控制人员n n模拟人员n n评价人员n n观摩人员59安全工程师事故案例分析演练结果的评价n n不足项：应急准备缺陷。不能确保采取合理应对措施保护公众安全和健康。规定时间内纠正n n整改项：单独不可能在应急救中对公众安全和健康造成不良影响的应急准备缺陷。下次演练前纠正(特例）n n改进项：应急救援中予以改进的。60安全工程师事故案例分析第二章第二章 事故报告、调查事故报告、调查61安全工程师事故案例分析第一节第一节事故的报告事故的报告事故报告的规定事故报告的规定事故的报告事故的报告62安全工程师事故案例分析一、事故快报（安全生产调度统计业务规范）（安全生产调度统计业务规范）n n1010人以上受伤人以上受伤n n1010人被困或下落不明；涉险人被困或下落不明；涉险5050人以上重特大未遂伤亡事故人以上重特大未遂伤亡事故n n紧急疏散紧急疏散100100人以上；住院观察人以上；住院观察5050人以上人以上n n对环境造成严重污染对环境造成严重污染n n危急重要场所和设施危急重要场所和设施n n大面积火灾、人员密集场所、严重爆炸事故大面积火灾、人员密集场所、严重爆炸事故n n轮船翻沉、列车脱轨、城市地铁、轨道交通及民航事故轮船翻沉、列车脱轨、城市地铁、轨道交通及民航事故n n建筑物大面积坍塌、大型水利、电力设施、海上石油钻井垮建筑物大面积坍塌、大型水利、电力设施、海上石油钻井垮塌倾覆塌倾覆n n计外宾、重要人员计外宾、重要人员n n其他社会影响重大其他社会影响重大63安全工程师事故案例分析事故快报时限 人数死亡（遇险）10人死亡（遇险） 39人死亡12人煤矿死亡12人时限6小时逐级12小时逐级24小时逐级24小时逐级报送级别国家总局调度室国家总局调度室省（区市）安监局国家总局调度室64安全工程师事故案例分析月报n n报告部门n n报告时限n n报告内容n n报告方式65安全工程师事故案例分析二、事故调查工作规定二、事故调查工作规定n n企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则 GB6442-86GB6442-86n n企业职工伤亡报告和处理规定企业职工伤亡报告和处理规定企业职工伤亡报告和处理规定企业职工伤亡报告和处理规定国务院令第国务院令第国务院令第国务院令第7575号号号号n n特别重大事故调查程序暂行规定特别重大事故调查程序暂行规定特别重大事故调查程序暂行规定特别重大事故调查程序暂行规定国务院令第国务院令第国务院令第国务院令第3434号号号号n n关于做好生产安全事故调查处理及有关工作的关于做好生产安全事故调查处理及有关工作的关于做好生产安全事故调查处理及有关工作的关于做好生产安全事故调查处理及有关工作的通知通知通知通知安监总协调安监总协调安监总协调安监总协调200532200532号号号号66安全工程师事故案例分析加强特大、特别重大事故的调查处理工作n n一次死亡一次死亡一次死亡一次死亡3030人及以上特别重大事故：安全监管总人及以上特别重大事故：安全监管总人及以上特别重大事故：安全监管总人及以上特别重大事故：安全监管总局组织调查，依据局组织调查，依据局组织调查，依据局组织调查，依据3434、7575号令，国务院审批。号令，国务院审批。号令，国务院审批。号令，国务院审批。n n一次死亡一次死亡一次死亡一次死亡10291029人特大事故：事故发生省、自治人特大事故：事故发生省、自治人特大事故：事故发生省、自治人特大事故：事故发生省、自治区、直辖市安监部门负责组织调查。听取安全监管区、直辖市安监部门负责组织调查。听取安全监管区、直辖市安监部门负责组织调查。听取安全监管区、直辖市安监部门负责组织调查。听取安全监管总局意见，当地政府批复，安全监管总局备案。总局意见，当地政府批复，安全监管总局备案。总局意见，当地政府批复，安全监管总局备案。总局意见，当地政府批复，安全监管总局备案。n n煤矿特大事故：按国家现行规定办理，国家煤矿安煤矿特大事故：按国家现行规定办理，国家煤矿安煤矿特大事故：按国家现行规定办理，国家煤矿安煤矿特大事故：按国家现行规定办理，国家煤矿安监局批复监局批复监局批复监局批复应用应用67安全工程师事故案例分析企业职工伤亡报告和处理规定企业职工伤亡报告和处理规定国务院令第国务院令第75号号n n轻伤、重伤事故：生产经营单位组织成立调查组轻伤、重伤事故：生产经营单位组织成立调查组（安全、生产、技术、工会代表）（安全、生产、技术、工会代表）n n死亡事故：事故发生地县级人民政府安全生产监死亡事故：事故发生地县级人民政府安全生产监督管理部门组织成立调查组。安监部门负责人任督管理部门组织成立调查组。安监部门负责人任组长。组长。n n重大事故：发生地市级人民政府安全生产监督管重大事故：发生地市级人民政府安全生产监督管理部门组织成立调查组。安监部门负责人任组长。理部门组织成立调查组。安监部门负责人任组长。n n特大事故：发生地省级人民政府安全生产监督管特大事故：发生地省级人民政府安全生产监督管理部门组织成立调查组。安监部门负责人任组长。理部门组织成立调查组。安监部门负责人任组长。68安全工程师事故案例分析事故调查原则和事故调查原则和程序程序GB6442-86（1 1）成立事故调查小组；）成立事故调查小组；）成立事故调查小组；）成立事故调查小组；（2 2）事故的现场处理；）事故的现场处理；）事故的现场处理；）事故的现场处理；（3 3）物证搜集；）物证搜集；）物证搜集；）物证搜集；（4 4）事故事实材料的收集；）事故事实材料的收集；）事故事实材料的收集；）事故事实材料的收集；（5 5）证人材料搜集；）证人材料搜集；）证人材料搜集；）证人材料搜集；（6 6）现场摄影；）现场摄影；）现场摄影；）现场摄影；（7 7）事故图绘制；）事故图绘制；）事故图绘制；）事故图绘制；（8 8）事故原因分析；）事故原因分析；）事故原因分析；）事故原因分析；（9 9） 事故调查报告编写；事故调查报告编写；事故调查报告编写；事故调查报告编写；（1010）事故调查结案归档。）事故调查结案归档。）事故调查结案归档。）事故调查结案归档。69安全工程师事故案例分析企业职工伤亡事故报告和处理规定企业职工伤亡事故报告和处理规定第九条第九条第九条第九条轻、重伤事故调查组的组成轻、重伤事故调查组的组成轻、重伤事故调查组的组成轻、重伤事故调查组的组成第十条第十条第十条第十条死亡事故和重大死亡事故调查组的组成死亡事故和重大死亡事故调查组的组成死亡事故和重大死亡事故调查组的组成死亡事故和重大死亡事故调查组的组成第十一条事故调查组成员的要求（专长，利害关系）第十一条事故调查组成员的要求（专长，利害关系）第十一条事故调查组成员的要求（专长，利害关系）第十一条事故调查组成员的要求（专长，利害关系）第十二条第十二条第十二条第十二条事故调查组的职责：五条事故调查组的职责：五条事故调查组的职责：五条事故调查组的职责：五条第十三条事故调查组的权利第十三条事故调查组的权利第十三条事故调查组的权利第十三条事故调查组的权利第十四条事故调查组意见不一致时第十四条事故调查组意见不一致时第十四条事故调查组意见不一致时第十四条事故调查组意见不一致时第十五条不得阻碍事故调查组的工作第十五条不得阻碍事故调查组的工作第十五条不得阻碍事故调查组的工作第十五条不得阻碍事故调查组的工作熟悉第二节第二节第二节第二节 事故调查的原则与程序事故调查的原则与程序事故调查的原则与程序事故调查的原则与程序70安全工程师事故案例分析特别重大事故调查程序暂行规定特别重大事故调查程序暂行规定34号令号令第十六条省、归口部门组成的特大事故调查组第十六条省、归口部门组成的特大事故调查组第十六条省、归口部门组成的特大事故调查组第十六条省、归口部门组成的特大事故调查组第十七条国务院组成的特大事故调查组第十七条国务院组成的特大事故调查组第十七条国务院组成的特大事故调查组第十七条国务院组成的特大事故调查组第十八条事故调查组的人员构成第十八条事故调查组的人员构成第十八条事故调查组的人员构成第十八条事故调查组的人员构成第十九条事故调查组成员的要求（专长，直接利害关系）第十九条事故调查组成员的要求（专长，直接利害关系）第十九条事故调查组成员的要求（专长，直接利害关系）第十九条事故调查组成员的要求（专长，直接利害关系）第二十条事故调查组的职责：六条（处理意见和措施落实）第二十条事故调查组的职责：六条（处理意见和措施落实）第二十条事故调查组的职责：六条（处理意见和措施落实）第二十条事故调查组的职责：六条（处理意见和措施落实）第二十一条事故调查组的权利第二十一条事故调查组的权利第二十一条事故调查组的权利第二十一条事故调查组的权利第二十二条不得阻碍事故调查组的工作第二十二条不得阻碍事故调查组的工作第二十二条不得阻碍事故调查组的工作第二十二条不得阻碍事故调查组的工作第二十三条第二十三条第二十三条第二十三条 报告提交报告提交报告提交报告提交熟悉第二节第二节第二节第二节 事故调查的原则与程序事故调查的原则与程序事故调查的原则与程序事故调查的原则与程序71安全工程师事故案例分析4、关于做好生产安全事故调查处关于做好生产安全事故调查处理及有关工作的通知理及有关工作的通知安监总协调安监总协调200532号号n n加强特大、特别重大事故的调查处理工作加强特大、特别重大事故的调查处理工作n n加强未遂重大事故的调查处理工作加强未遂重大事故的调查处理工作n n加强对事故调查处理情况的监督检查加强对事故调查处理情况的监督检查n n加强事故信息的管理工作加强事故信息的管理工作n n做好事故信息的批露与报道工作做好事故信息的批露与报道工作n n建立并不断完善事故通报制度建立并不断完善事故通报制度应用应用72安全工程师事故案例分析第二节事故调查组织国家对事故调查组的组成规定掌握事故调查常用技术熟悉掌握掌握掌握掌握73安全工程师事故案例分析一、事故调查组的组成及规范一、事故调查组的组成及规范n n1、事故调查小组的组成和任务、事故调查小组的组成和任务事故调查组的成立，按照企业的隶属关系由省、事故调查组的成立，按照企业的隶属关系由省、事故调查组的成立，按照企业的隶属关系由省、事故调查组的成立，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关部自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关部自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关部自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关部门会同安全生产监督管理部门、公安部门、监察门会同安全生产监督管理部门、公安部门、监察门会同安全生产监督管理部门、公安部门、监察门会同安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、工会以及相关专家组成事故调查组，进行部门、工会以及相关专家组成事故调查组，进行部门、工会以及相关专家组成事故调查组，进行部门、工会以及相关专家组成事故调查组，进行调查。同时还可以邀请其他部门的人员和有关专调查。同时还可以邀请其他部门的人员和有关专调查。同时还可以邀请其他部门的人员和有关专调查。同时还可以邀请其他部门的人员和有关专家参加。家参加。家参加。家参加。熟悉74安全工程师事故案例分析一、事故调查组织一、事故调查组织一、事故调查组织一、事故调查组织（1）事故调查组成员条件；）事故调查组成员条件；（2）事故调查组的职责：）事故调查组的职责： 查查明明事事故故发发生生原原因因、过过程程和和人人员员伤伤亡亡、经经济损失情况；济损失情况； 确定事故责任者；确定事故责任者； 提出事故处理意见和防范措施的建议；提出事故处理意见和防范措施的建议； 写出事故调查报告。写出事故调查报告。（3）事故调查组成员应遵循的原则：）事故调查组成员应遵循的原则：10项项应用应用75安全工程师事故案例分析n n2、事故调查报告的内容、事故调查报告的内容事故调查组在最终完成事故调查时，应当形成事故调查组在最终完成事故调查时，应当形成事故调查组在最终完成事故调查时，应当形成事故调查组在最终完成事故调查时，应当形成一份完整的事故调查报告并向授权组织事故调查的部一份完整的事故调查报告并向授权组织事故调查的部一份完整的事故调查报告并向授权组织事故调查的部一份完整的事故调查报告并向授权组织事故调查的部门呈报。报告的格式可以采用多种形式。主要应包括：门呈报。报告的格式可以采用多种形式。主要应包括：门呈报。报告的格式可以采用多种形式。主要应包括：门呈报。报告的格式可以采用多种形式。主要应包括：封面、标题页、摘要、目录、注释或者叙述部分、导封面、标题页、摘要、目录、注释或者叙述部分、导封面、标题页、摘要、目录、注释或者叙述部分、导封面、标题页、摘要、目录、注释或者叙述部分、导致事故发生的可能原因的讨论，以及结论及建议等。致事故发生的可能原因的讨论，以及结论及建议等。致事故发生的可能原因的讨论，以及结论及建议等。致事故发生的可能原因的讨论，以及结论及建议等。一、事故调查组织一、事故调查组织一、事故调查组织一、事故调查组织76安全工程师事故案例分析一、事故调查组的组成和任务一、事故调查组的组成和任务一、事故调查组的组成和任务一、事故调查组的组成和任务通常事故调查报告中应包括主要的信息有：通常事故调查报告中应包括主要的信息有：通常事故调查报告中应包括主要的信息有：通常事故调查报告中应包括主要的信息有：（1 1）背景信息）背景信息）背景信息）背景信息( (概况，时间，地点，人员，伤亡，概况，时间，地点，人员，伤亡，概况，时间，地点，人员，伤亡，概况，时间，地点，人员，伤亡，证人，应急救援证人，应急救援证人，应急救援证人，应急救援) )（2 2）事故描述）事故描述）事故描述）事故描述( (事故发生顺序，程度，损失，类型，事故发生顺序，程度，损失，类型，事故发生顺序，程度，损失，类型，事故发生顺序，程度，损失，类型，性质，承载物能量性质，承载物能量性质，承载物能量性质，承载物能量) )（3 3）事故原因）事故原因）事故原因）事故原因( (直接和间接原因直接和间接原因直接和间接原因直接和间接原因) )（4 4）事故教训及预防事故发生的建议）事故教训及预防事故发生的建议）事故教训及预防事故发生的建议）事故教训及预防事故发生的建议（5 5）对事故责任人的处理建议）对事故责任人的处理建议）对事故责任人的处理建议）对事故责任人的处理建议（6 6）事故调查组的成员名单）事故调查组的成员名单）事故调查组的成员名单）事故调查组的成员名单（7 7）其他需要说明的事项）其他需要说明的事项）其他需要说明的事项）其他需要说明的事项应用应用77安全工程师事故案例分析二、事故调查常用的技术方法二、事故调查常用的技术方法n n1、事故树分析方法、事故树分析方法事故树分析方法事故树分析方法事故树分析方法事故树分析方法(Fault Tree Analysis,FTA),(Fault Tree Analysis,FTA),也叫故障树分析方法。是对既定的生产系统或作业也叫故障树分析方法。是对既定的生产系统或作业也叫故障树分析方法。是对既定的生产系统或作业也叫故障树分析方法。是对既定的生产系统或作业活动中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，活动中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，活动中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，活动中可能出现的事故条件及可能导致的灾害后果，按工艺流程、先后次序和因果关系绘制程序方框图，按工艺流程、先后次序和因果关系绘制程序方框图，按工艺流程、先后次序和因果关系绘制程序方框图，按工艺流程、先后次序和因果关系绘制程序方框图，表示导致灾害、伤害事故的各种因素之间的逻辑关表示导致灾害、伤害事故的各种因素之间的逻辑关表示导致灾害、伤害事故的各种因素之间的逻辑关表示导致灾害、伤害事故的各种因素之间的逻辑关系。系。系。系。掌握掌握掌握掌握78安全工程师事故案例分析事故树分析的基本程序：事故树分析的基本程序：（1）明确系统，熟悉系统；）明确系统，熟悉系统；（2）收集与分析研究对象有）收集与分析研究对象有关的资料；关的资料；（3）确定顶端事件；）确定顶端事件；（4）编制事故树，从顶端事）编制事故树，从顶端事件起进行演绎分析，逐级找出件起进行演绎分析，逐级找出所有直接原因事件，直到要分所有直接原因事件，直到要分析的深度，按照逻辑关系，画析的深度，按照逻辑关系，画出事故树；出事故树；（5）修改并完善事故树；）修改并完善事故树；（6）进行事故树定性分析，）进行事故树定性分析，求最小割集；求最小割集；（7）制定防灾对策，完善系）制定防灾对策，完善系统。统。79安全工程师事故案例分析事故树分析案例：事故树分析案例：表示顶上事件或中间事件。 表示基本原因事件，即基本事件 一种是表示省略事件；另一种是表示二次事件。 表示正常事件。 与门。表示 只有所有输 入事件B1、B2 都发生时，输出事件A才发生。 或门。表示 输入事件B1、 B2中任一个事件发生时，输出事件A发生。 80安全工程师事故案例分析 关于“与门”和“或门”的意义及其应用，可用开关电路加以说明。左图是一串联系统，若把灯亮作为顶上事件，则开关K1和开关K2必须同时关合，电灯才亮(与门)；反之，若把灯不亮作为顶上事件，则系统中开关K1和K2任一个断开，电灯不亮(或门)。同样，右图是一并联系统，若把灯亮作为顶上事件，则开关K1和 K2任一关合，则电灯亮(或门)；反之，开关K1和K2同时断开，则电灯不亮(与门)。81安全工程师事故案例分析条件门分条件与门和条件或门两种，条件与门表示输入事件B1、B2不仅同时发生，而且还必须满足条件a，才会有输出事件A发生，否则就不发生。a是指输出事件A发生的条件，而不是事件。条件或门表示输入事件B1、B2至少有一个发生，在满足条件a的情况下，输出事件A才发生。转出符号。表示这个部分树由此转出，并在三角形内标出对应的数字。以表示向何处转移。转人符号。连接的地方是相应转出符号连接的部分树转入的地方。三角形内标出从何处转入，转出转入符号内的数字一一对应。82安全工程师事故案例分析集合代数的运算规则 83安全工程师事故案例分析或门的结构函数84安全工程师事故案例分析割集与最小割集n割集:事故树中某些基本事件的集合,当这些基本事件都发生时,顶上事件必然发生.n最小割集:在某个割集中任意除去一个基本事件就不再是割集了,这样的割集就称为最小割集85安全工程师事故案例分析事故树86安全工程师事故案例分析用割集表示的等效图87安全工程师事故案例分析径集与最小径集径集:事故树中某些基本事件的集合,当这些基本事件都不发生时,顶上事件必然不发生.最小径集:在某个径集中去掉任意一个基本事件就不再是径集,这样的径集称为最小径集.88安全工程师事故案例分析对偶树与成功树n n对偶树:将原事故树的与门改为或门,或门改为与门,其他不变,则此事故树为原事故树的对偶树。n n对偶树的割集为原事故树的径集,对偶树的径集为原事故树的割集.n n成功树:在对偶树的基础上将基本事件和顶上事件均改为他们的补事件,即得到对偶树。89安全工程师事故案例分析用径集表示的等效图90安全工程师事故案例分析重要度分析n n一个基本事件或最小割集对顶顶上事件发生的贡献称为重要度n n结构重要度；概率重要度；临界重要度91安全工程师事故案例分析结构重要度n n结构重要度系数；n n利用最小割集和最小径集判断1、（X1）（X2，X3），（X4，X5，X6）2、（X1，X2，X3）（X1，X3，X5），（X1，X5，X6），（X1，X4，X7）92安全工程师事故案例分析二、事故调查常用的技术方法二、事故调查常用的技术方法二、事故调查常用的技术方法二、事故调查常用的技术方法n n2、故障类型和影响分析方法、故障类型和影响分析方法故障类型和影响分析（故障类型和影响分析（故障类型和影响分析（故障类型和影响分析（FMEAFMEA）方法是从系统）方法是从系统）方法是从系统）方法是从系统中的元件故障状态进行分析，逐次归纳到子系统中的元件故障状态进行分析，逐次归纳到子系统中的元件故障状态进行分析，逐次归纳到子系统中的元件故障状态进行分析，逐次归纳到子系统和系统的状态，主要是考虑系统内会出现那些故和系统的状态，主要是考虑系统内会出现那些故和系统的状态，主要是考虑系统内会出现那些故和系统的状态，主要是考虑系统内会出现那些故障，它们对系统产生什么影响，以及怎样发现和障，它们对系统产生什么影响，以及怎样发现和障，它们对系统产生什么影响，以及怎样发现和障，它们对系统产生什么影响，以及怎样发现和消除。消除。消除。消除。掌握掌握掌握掌握93安全工程师事故案例分析故障类型和影响分析方法是按照预定程序故障类型和影响分析方法是按照预定程序和分析表进行的，应用步骤如下：和分析表进行的，应用步骤如下：（1 1）明确分析的对象及范围，分析系统的功能、特性及）明确分析的对象及范围，分析系统的功能、特性及）明确分析的对象及范围，分析系统的功能、特性及）明确分析的对象及范围，分析系统的功能、特性及运行条件，按照功能划分为若干子系统，找出各子系统的功运行条件，按照功能划分为若干子系统，找出各子系统的功运行条件，按照功能划分为若干子系统，找出各子系统的功运行条件，按照功能划分为若干子系统，找出各子系统的功能、结构与动作上的相互关系。能、结构与动作上的相互关系。能、结构与动作上的相互关系。能、结构与动作上的相互关系。（2 2）确定分析的基本要求。）确定分析的基本要求。）确定分析的基本要求。）确定分析的基本要求。（3 3）详细说明要分析的系统，绘出功能框图。）详细说明要分析的系统，绘出功能框图。）详细说明要分析的系统，绘出功能框图。）详细说明要分析的系统，绘出功能框图。（4 4）列出所有故障类型，分析故障类型及影响。）列出所有故障类型，分析故障类型及影响。）列出所有故障类型，分析故障类型及影响。）列出所有故障类型，分析故障类型及影响。（5 5）根据故障对系统功能、人员安全、财产损失的影响）根据故障对系统功能、人员安全、财产损失的影响）根据故障对系统功能、人员安全、财产损失的影响）根据故障对系统功能、人员安全、财产损失的影响确定故障等级。确定故障等级。确定故障等级。确定故障等级。94安全工程师事故案例分析95安全工程师事故案例分析故障类型及影响分析案例n n某厂用环形炉加热钢坯，圆形炉底可旋转，装料机械手夹持钢坯装入炉内后，旋转一周至出料机械手处正好完成加热升温，此时出料机夹持出料送去热轧。该炉为燃油炉，燃料与预热空气经喷嘴进入炉膛燃烧供热。96安全工程师事故案例分析系统分析n n供燃气n n供热风n n装料n n出料n n炉底机械n n炉体97安全工程师事故案例分析供燃气子系统出料机子系统装料机子系统炉底机械子系统管线阀门法兰料杆夹钳料杆夹钳驱动电极减速箱环形炉换热器鼓风机供风子系统热空气燃烧废气废气至烟囱系统构成98安全工程师事故案例分析环形加热炉故障类型影响分析99安全工程师事故案例分析100安全工程师事故案例分析101安全工程师事故案例分析二、事故调查常用的技术方法二、事故调查常用的技术方法二、事故调查常用的技术方法二、事故调查常用的技术方法n n3、变更分析方法、变更分析方法 为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。调查有非预期变更所导致与标准、规范相背离的东西。调查有非预期变更所导致与标准、规范相背离的东西。调查有非预期变更所导致与标准、规范相背离的东西。调查有非预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。这种技术方法应遵循以下步骤：的原因。这种技术方法应遵循以下步骤：的原因。这种技术方法应遵循以下步骤：的原因。这种技术方法应遵循以下步骤：n n(1)(1)(1)(1)确定问题，即发生了什么；确定问题，即发生了什么；确定问题，即发生了什么；确定问题，即发生了什么；n n(2)(2)(2)(2)相关标准、规范的确立；相关标准、规范的确立；相关标准、规范的确立；相关标准、规范的确立；n n(3)(3)(3)(3)辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述；辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述；辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述；辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述；n n(4)(4)(4)(4)影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述；描述；描述；描述；n n(5)(5)(5)(5)辨明变更的特点、特征及具体情况；辨明变更的特点、特征及具体情况；辨明变更的特点、特征及具体情况；辨明变更的特点、特征及具体情况；n n(6)(6)(6)(6)对发生变更的可能原因作一详细的列表；对发生变更的可能原因作一详细的列表；对发生变更的可能原因作一详细的列表；对发生变更的可能原因作一详细的列表；n n(7)(7)(7)(7)从中选择最可能的变更原因；从中选择最可能的变更原因；从中选择最可能的变更原因；从中选择最可能的变更原因；n n(8)(8)(8)(8)找出相关变更带来的危险因素的防范措施。找出相关变更带来的危险因素的防范措施。找出相关变更带来的危险因素的防范措施。找出相关变更带来的危险因素的防范措施。102安全工程师事故案例分析第三节第三节 事故调查取证事故调查取证熟悉事故调查取证一般原则；熟悉事故调查取证一般原则；熟悉事故调查取证一般原则；熟悉事故调查取证一般原则；掌握事故勘察、调查取证的方法和掌握事故勘察、调查取证的方法和掌握事故勘察、调查取证的方法和掌握事故勘察、调查取证的方法和技术手段。技术手段。技术手段。技术手段。掌握掌握掌握掌握熟悉103安全工程师事故案例分析一、事故现场处理一、事故现场处理（1 1）事故发生后，应）事故发生后，应）事故发生后，应）事故发生后，应救护受伤害者救护受伤害者救护受伤害者救护受伤害者，采取措施制止事，采取措施制止事，采取措施制止事，采取措施制止事故蔓延扩大。（故蔓延扩大。（故蔓延扩大。（故蔓延扩大。（救人救人救人救人）（2 2）认真）认真）认真）认真保护事故现场保护事故现场保护事故现场保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕，凡与事故有关的物体、痕，凡与事故有关的物体、痕，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。（迹、状态，不得破坏。（迹、状态，不得破坏。（迹、状态，不得破坏。（保护现场保护现场保护现场保护现场）（3 3）为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须）为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须）为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须）为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志做好现场标志做好现场标志做好现场标志。 （现场标志现场标志现场标志现场标志）（4 4）保护事故）保护事故）保护事故）保护事故现场现场现场现场区域，不要破坏现场，除非还有危区域，不要破坏现场，除非还有危区域，不要破坏现场，除非还有危区域，不要破坏现场，除非还有危险存在；准备必须的险存在；准备必须的险存在；准备必须的险存在；准备必须的草图草图草图草图梗概和图片；仔细记录梗概和图片；仔细记录梗概和图片；仔细记录梗概和图片；仔细记录或进行或进行或进行或进行拍照拍照拍照拍照、录象录象录象录象并保持并保持并保持并保持记录记录记录记录的准确性（的准确性（的准确性（的准确性（记录记录记录记录）掌握掌握掌握掌握104安全工程师事故案例分析二、事故有关物证的收集二、事故有关物证的收集（1）现现场场物物证证应应包包括括：破破损损部部件件、碎碎片片、残残留留物、致害物的位置等。物、致害物的位置等。（2）在在现现场场收收集集到到的的所所有有物物件件均均应应贴贴上上标标签签，注明时间、地点、管理者。注明时间、地点、管理者。（3）所有物件应）所有物件应保持原样保持原样，不准冲洗擦拭。，不准冲洗擦拭。（4）对对健健康康有有危危害害的的物物品品，应应采采取取不不损损坏坏原原始始证据的安全证据的安全防护措施防护措施。熟悉105安全工程师事故案例分析1、与事故鉴别、记录有关的材料、与事故鉴别、记录有关的材料（1 1）发生事故的单位、地点、时间。）发生事故的单位、地点、时间。）发生事故的单位、地点、时间。）发生事故的单位、地点、时间。（事故）（事故）（事故）（事故）（2 2）受受受受害害害害者者者者与与与与肇肇肇肇事事事事者者者者的的的的姓姓姓姓名名名名、性性性性别别别别、年年年年龄龄龄龄、文文文文化化化化程程程程度度度度、职职职职业业业业、技技技技术术术术等等等等级级级级、工工工工龄龄龄龄、本本本本工工工工种种种种工工工工龄龄龄龄、支支支支付付付付工工工工资资资资的的的的形式。形式。形式。形式。（双方基本情况）（双方基本情况）（双方基本情况）（双方基本情况）（3 3）受受受受害害害害人人人人与与与与肇肇肇肇事事事事者者者者的的的的技技技技术术术术状状状状况况况况、接接接接受受受受安安安安全全全全教教教教育育育育的的的的情情情情况。况。况。况。（教育培训）（教育培训）（教育培训）（教育培训）（4 4）出出出出事事事事当当当当天天天天，受受受受害害害害人人人人与与与与肇肇肇肇事事事事者者者者什什什什么么么么时时时时间间间间开开开开始始始始工工工工作作作作、工工工工作作作作内内内内容容容容、工工工工作作作作量量量量、作作作作业业业业程程程程序序序序、操操操操作作作作时时时时的的的的动动动动作作作作。（工作）（工作）（工作）（工作）（5 5）受害人与肇事者过去的事故记录。）受害人与肇事者过去的事故记录。）受害人与肇事者过去的事故记录。）受害人与肇事者过去的事故记录。（历史）（历史）（历史）（历史）三、事故事实材料的收集三、事故事实材料的收集106安全工程师事故案例分析2、事故发生的有关事实（、事故发生的有关事实（人机料法环人机料法环）（1 1）事故发生前的）事故发生前的）事故发生前的）事故发生前的设备、设施设备、设施设备、设施设备、设施等的性能和质量情况。等的性能和质量情况。等的性能和质量情况。等的性能和质量情况。（2 2）使用的）使用的）使用的）使用的材料材料材料材料、必要时进行物理性能和化学性能实验与分析。、必要时进行物理性能和化学性能实验与分析。、必要时进行物理性能和化学性能实验与分析。、必要时进行物理性能和化学性能实验与分析。（3 3）有有有有关关关关设设设设计计计计和和和和工工工工艺艺艺艺方方方方面面面面的的的的技技技技术术术术文文文文件件件件、工工工工作作作作指指指指令令令令和和和和规规规规章章章章制制制制度度度度方方方方面面面面的资料及执行情况。的资料及执行情况。的资料及执行情况。的资料及执行情况。（4 4）关于工作）关于工作）关于工作）关于工作环境环境环境环境方面的情况，包括照明、湿度、温度、通风、方面的情况，包括照明、湿度、温度、通风、方面的情况，包括照明、湿度、温度、通风、方面的情况，包括照明、湿度、温度、通风、 声声声声响响响响、色色色色彩彩彩彩度度度度、道道道道路路路路、工工工工作作作作面面面面情情情情况况况况以以以以及及及及工工工工作作作作环环环环境境境境中中中中的的的的有有有有毒毒毒毒、有有有有害害害害物质取样分析记录。物质取样分析记录。物质取样分析记录。物质取样分析记录。（5 5）个人）个人）个人）个人防护防护防护防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围。措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围。措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围。措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围。（6 6）出事前受害人与肇事者的）出事前受害人与肇事者的）出事前受害人与肇事者的）出事前受害人与肇事者的健康健康健康健康情况。情况。情况。情况。（7 7）其他其他其他其他可能与事故致因有关的细节或因素。可能与事故致因有关的细节或因素。可能与事故致因有关的细节或因素。可能与事故致因有关的细节或因素。三、事故事实材料的收集三、事故事实材料的收集三、事故事实材料的收集三、事故事实材料的收集107安全工程师事故案例分析四、事故人证材料收集记录四、事故人证材料收集记录n n尽快寻找证人，收集证据；n n准确记录；n n洞察力、反应和状态会影响见证人的证词。掌握掌握掌握掌握108安全工程师事故案例分析1、事故现场摄影事故现场摄影（1 1）显示事故现场和受害者）显示事故现场和受害者）显示事故现场和受害者）显示事故现场和受害者原始存息原始存息原始存息原始存息地的所有照片。地的所有照片。地的所有照片。地的所有照片。（2 2）可能被清除或践踏的）可能被清除或践踏的）可能被清除或践踏的）可能被清除或践踏的痕迹痕迹痕迹痕迹：如刹车痕迹、地面和：如刹车痕迹、地面和：如刹车痕迹、地面和：如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕，火灾爆炸引起的损害，受害者的建筑物的伤痕，火灾爆炸引起的损害，受害者的建筑物的伤痕，火灾爆炸引起的损害，受害者的建筑物的伤痕，火灾爆炸引起的损害，受害者的受伤部位等，要及时拍照。受伤部位等，要及时拍照。受伤部位等，要及时拍照。受伤部位等，要及时拍照。（3 3）事故发生）事故发生）事故发生）事故发生现场全貌现场全貌现场全貌现场全貌。（4 4）利用摄影或录象以提供较完善的信息内容。）利用摄影或录象以提供较完善的信息内容。）利用摄影或录象以提供较完善的信息内容。）利用摄影或录象以提供较完善的信息内容。五、事故现场摄影及事故现场图绘制五、事故现场摄影及事故现场图绘制掌握掌握掌握掌握109安全工程师事故案例分析2、绘制事故现场图、绘制事故现场图（1 1）确定事故发生的地点坐标、伤亡人员的位置图。）确定事故发生的地点坐标、伤亡人员的位置图。）确定事故发生的地点坐标、伤亡人员的位置图。）确定事故发生的地点坐标、伤亡人员的位置图。（2 2）确定涉及事故的设备各构件散落的位置并做出标）确定涉及事故的设备各构件散落的位置并做出标）确定涉及事故的设备各构件散落的位置并做出标）确定涉及事故的设备各构件散落的位置并做出标记，测定该构件在该地区的位置。记，测定该构件在该地区的位置。记，测定该构件在该地区的位置。记，测定该构件在该地区的位置。（3 3）查看、测出和分析事故发生时留在地面上痕迹。）查看、测出和分析事故发生时留在地面上痕迹。）查看、测出和分析事故发生时留在地面上痕迹。）查看、测出和分析事故发生时留在地面上痕迹。（4 4）必要时，绘制现场剖面图。）必要时，绘制现场剖面图。）必要时，绘制现场剖面图。）必要时，绘制现场剖面图。（5 5）绘制图的形式，可以是事故现场示意图、流程）绘制图的形式，可以是事故现场示意图、流程）绘制图的形式，可以是事故现场示意图、流程）绘制图的形式，可以是事故现场示意图、流程图、受害着位置图等等。图、受害着位置图等等。图、受害着位置图等等。图、受害着位置图等等。110安全工程师事故案例分析 安全生产事故分析安全生产事故分析检验应考人员对事故调查取证有关规定的检验应考人员对事故调查取证有关规定的检验应考人员对事故调查取证有关规定的检验应考人员对事故调查取证有关规定的熟悉程度；熟悉程度；熟悉程度；熟悉程度；检验应考人员对事故原因分析有关规定的检验应考人员对事故原因分析有关规定的检验应考人员对事故原因分析有关规定的检验应考人员对事故原因分析有关规定的熟悉程度。熟悉程度。熟悉程度。熟悉程度。111安全工程师事故案例分析事故的原因分析事故的原因分析掌握事故直接原因、间接原因的分析方法；掌握事故直接原因、间接原因的分析方法；掌握事故直接原因、间接原因的分析方法；掌握事故直接原因、间接原因的分析方法；掌握事故的致因理论。掌握事故的致因理论。掌握事故的致因理论。掌握事故的致因理论。掌握掌握掌握掌握112安全工程师事故案例分析一、事故原因的分析一、事故原因的分析（一）（一）事故原因分析的基本步骤事故原因分析的基本步骤（二）（二）事故直接原因的分析事故直接原因的分析（三）（三）事故间接原因的分析事故间接原因的分析掌握掌握掌握掌握113安全工程师事故案例分析一、事故原因的分析一、事故原因的分析应明确的问题：应明确的问题：应明确的问题：应明确的问题：（1 1）征兆：征兆：征兆：征兆：事故发生前的征兆事故发生前的征兆事故发生前的征兆事故发生前的征兆（2 2）何地：何地：何地：何地：不正常情况在发生不正常情况在发生不正常情况在发生不正常情况在发生（3 3）何时：何时：何时：何时：不正常情况被不正常情况被不正常情况被不正常情况被觉察觉察觉察觉察（4 4）何时：何时：何时：何时：不正常情况不正常情况不正常情况不正常情况发生发生发生发生（5 5）为什么：为什么：为什么：为什么：事故会发生事故会发生事故会发生事故会发生（6 6）连锁：连锁：连锁：连锁：事件发生的可能顺序和直接、间接原因事件发生的可能顺序和直接、间接原因事件发生的可能顺序和直接、间接原因事件发生的可能顺序和直接、间接原因（7 7）分析可选择的事件发生顺序）分析可选择的事件发生顺序）分析可选择的事件发生顺序）分析可选择的事件发生顺序114安全工程师事故案例分析（一）事故原因分析的基本步骤（一）事故原因分析的基本步骤（1 1） 整理、阅读调查材料。整理、阅读调查材料。整理、阅读调查材料。整理、阅读调查材料。（2 2） 分分分分析析析析伤伤伤伤害害害害方方方方式式式式。（部部部部位位位位，性性性性质质质质，起起起起因因因因物物物物，致致致致害害害害物物物物，伤伤伤伤害害害害方方方方式式式式，不安全状态不安全状态不安全状态不安全状态，不安全行为不安全行为不安全行为不安全行为。）。）。）。）（3 3） 确定事故的直接原因。确定事故的直接原因。确定事故的直接原因。确定事故的直接原因。不安全状态不安全状态不安全状态不安全状态，不安全行为不安全行为不安全行为不安全行为（4 4） 确定事故的间接原因。确定事故的间接原因。确定事故的间接原因。确定事故的间接原因。 缺陷、制度、培训、监督等缺陷、制度、培训、监督等 掌握掌握掌握掌握115安全工程师事故案例分析（二）事故直接原因的分析（二）事故直接原因的分析 企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则企业职工伤亡事故调查分析规则 （GB6442-86GB6442-86）规定：规定：规定：规定：（1 1）机械、物质或环境的不安全状态）机械、物质或环境的不安全状态）机械、物质或环境的不安全状态）机械、物质或环境的不安全状态 。（2 2）人的不安全行为。）人的不安全行为。）人的不安全行为。）人的不安全行为。116安全工程师事故案例分析企业职工伤亡事故分类标准（企业职工伤亡事故分类标准（企业职工伤亡事故分类标准（企业职工伤亡事故分类标准（GB/6441-GB/6441-19861986）规定。规定。规定。规定。（1 1） 机械、物质或环境的不安全状态机械、物质或环境的不安全状态机械、物质或环境的不安全状态机械、物质或环境的不安全状态 1) 1) 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 2) 2) 设备、设施、工具、附件有缺陷设备、设施、工具、附件有缺陷设备、设施、工具、附件有缺陷设备、设施、工具、附件有缺陷 3) 3) 个人防护用品、用具等缺少或有缺陷个人防护用品、用具等缺少或有缺陷个人防护用品、用具等缺少或有缺陷个人防护用品、用具等缺少或有缺陷 4) 4) 生产生产生产生产 ( ( 施工施工施工施工 ) ) 场地环境不良场地环境不良场地环境不良场地环境不良（二）事故直接原因的分析（二）事故直接原因的分析（二）事故直接原因的分析（二）事故直接原因的分析117安全工程师事故案例分析 7) 7) 攀坐不安全位置攀坐不安全位置攀坐不安全位置攀坐不安全位置 8) 8) 起吊物下作业、停留起吊物下作业、停留起吊物下作业、停留起吊物下作业、停留 9) 9) 运转时操作机器运转时操作机器运转时操作机器运转时操作机器 10) 10) 有分散注意力行为有分散注意力行为有分散注意力行为有分散注意力行为 11) 11) 使用个人防护用品不当使用个人防护用品不当使用个人防护用品不当使用个人防护用品不当 12) 12) 着不安全装束着不安全装束着不安全装束着不安全装束 13) 13) 处理燃、爆物品错误处理燃、爆物品错误处理燃、爆物品错误处理燃、爆物品错误（2 2）人的不安全状态）人的不安全状态）人的不安全状态）人的不安全状态 1) 1) 操作错误忽视安全警告操作错误忽视安全警告操作错误忽视安全警告操作错误忽视安全警告 2) 2) 造成安全装置失效造成安全装置失效造成安全装置失效造成安全装置失效 3) 3) 使用不安全设备使用不安全设备使用不安全设备使用不安全设备 4) 4) 以手代替工具操作以手代替工具操作以手代替工具操作以手代替工具操作 5) 5) 物体存放不当物体存放不当物体存放不当物体存放不当 6) 6) 冒险进入危险场所冒险进入危险场所冒险进入危险场所冒险进入危险场所（二）事故直接原因的分析（二）事故直接原因的分析（二）事故直接原因的分析（二）事故直接原因的分析118安全工程师事故案例分析（三）（三） 事故间接原因的分析事故间接原因的分析（1 1）技技技技术术术术和和和和设设设设计计计计上上上上有有有有缺缺缺缺陷陷陷陷工工工工业业业业构构构构件件件件、建建建建筑筑筑筑物物物物、机机机机械械械械设设设设备备备备、仪仪仪仪器器器器仪仪仪仪表表表表、工工工工艺艺艺艺过过过过程程程程、操操操操作作作作方方方方法法法法、维维维维修修修修检检检检验等的设计、施工与材料使用存在问题。验等的设计、施工与材料使用存在问题。验等的设计、施工与材料使用存在问题。验等的设计、施工与材料使用存在问题。（2 2）未培训或教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。）未培训或教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。）未培训或教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。）未培训或教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。（3 3）劳动组织不合理。）劳动组织不合理。）劳动组织不合理。）劳动组织不合理。（4 4）对现场工作缺乏检查或指导错误。）对现场工作缺乏检查或指导错误。）对现场工作缺乏检查或指导错误。）对现场工作缺乏检查或指导错误。（5 5）没有安全操作规程或不健全。）没有安全操作规程或不健全。）没有安全操作规程或不健全。）没有安全操作规程或不健全。（6 6）未认真落实事故防范措施；事故隐患整改不力。）未认真落实事故防范措施；事故隐患整改不力。）未认真落实事故防范措施；事故隐患整改不力。）未认真落实事故防范措施；事故隐患整改不力。（7 7）其他。）其他。）其他。）其他。119安全工程师事故案例分析二、事故的致因理论二、事故的致因理论（一）（一）（一）（一） 事故频发倾向论事故频发倾向论事故频发倾向论事故频发倾向论（二）（二）（二）（二） 事故因果连续论事故因果连续论事故因果连续论事故因果连续论（三）（三）（三）（三） 能量意外释放论能量意外释放论能量意外释放论能量意外释放论掌握掌握掌握掌握120安全工程师事故案例分析（一）（一） 事故频发倾向论事故频发倾向论1 1事事事事故故故故频频频频发发发发倾倾倾倾向向向向（指指指指个个个个别别别别人人人人容容容容易易易易发发发发生生生生事事事事故故故故的的的的、稳稳稳稳定的、个人的内在倾向。）定的、个人的内在倾向。）定的、个人的内在倾向。）定的、个人的内在倾向。）2 2事事事事故故故故遭遭遭遭遇遇遇遇倾倾倾倾向向向向（指指指指某某某某些些些些人人人人员员员员在在在在某某某某些些些些生生生生产产产产作作作作业业业业条条条条件下容易发生事故的倾向。）件下容易发生事故的倾向。）件下容易发生事故的倾向。）件下容易发生事故的倾向。）3 3关关关关于于于于事事事事故故故故频频频频发发发发倾倾倾倾向向向向理理理理论论论论（生生生生产产产产操操操操作作作作对对对对人人人人有有有有要要要要求求求求，人有一定的职业适应性。）人有一定的职业适应性。）人有一定的职业适应性。）人有一定的职业适应性。）121安全工程师事故案例分析（二）（二） 事故因果连续论事故因果连续论1 1海因理希事故因果连锁论海因理希事故因果连锁论海因理希事故因果连锁论海因理希事故因果连锁论2 2博德的事故因果连锁博德的事故因果连锁博德的事故因果连锁博德的事故因果连锁3 3亚当斯的事故因果连锁亚当斯的事故因果连锁亚当斯的事故因果连锁亚当斯的事故因果连锁4 4北川彻三的事故因果连锁北川彻三的事故因果连锁北川彻三的事故因果连锁北川彻三的事故因果连锁5 5事故统计分析因果连锁模型事故统计分析因果连锁模型事故统计分析因果连锁模型事故统计分析因果连锁模型122安全工程师事故案例分析最早的事故因果连锁理论。该理论的核心思想最早的事故因果连锁理论。该理论的核心思想是：是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果系列原因事件相继发生的结果系列原因事件相继发生的结果系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。互之间具有连锁关系。事故因果连锁过程包括如下事故因果连锁过程包括如下5 5种因素：种因素：（1 1）遗传及社会环境（）遗传及社会环境（MM）（2 2）人的缺点（）人的缺点（P P）（3 3）人的不安全行为或物的不安全状态（）人的不安全行为或物的不安全状态（H H）（4 4）事故（）事故（D D）（5 5）伤害（）伤害（A A）1. 海因里希因果连锁理论海因里希因果连锁理论123安全工程师事故案例分析上述事故因果连锁关系，可以用上述事故因果连锁关系，可以用5 5块多米诺骨块多米诺骨牌来形象地加以描述，如下图所示。牌来形象地加以描述，如下图所示。如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒（相继发则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰倒（相继发生）。生）。多米诺骨牌事故连锁理论1. 海因里希因果连锁理论海因里希因果连锁理论124安全工程师事故案例分析事故连锁被打断该理论积极的意义：该理论积极的意义：如果移去因果连锁中的任一如果移去因果连锁中的任一如果移去因果连锁中的任一如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因。海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌的骨牌防止人的防止人的不安全行为或消除物不安全行为或消除物的不安全状态，从而的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。避免伤害的发生。1. 海因里希因果连锁理论海因里希因果连锁理论125安全工程师事故案例分析海因里希的理论有明显的不足，海因里希的理论有明显的不足，如它对事故致如它对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。事实上，。事实上，各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不的。前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。事故并不全都造成伤害，不安全行为或不安倒下。事故并不全都造成伤害，不安全行为或不安全状态也不是必然造成事故，等等。尽管如此，海全状态也不是必然造成事故，等等。尽管如此，海因里希的事故因果连锁理论促进了事故致因理论的因里希的事故因果连锁理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。史地位。1. 海因里希因果连锁理论海因里希因果连锁理论126安全工程师事故案例分析博德在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出博德在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。同样了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。同样为为5 5个因素，但含义与海因里希的有所不同：个因素，但含义与海因里希的有所不同：（2）个人及工作条件的原因）个人及工作条件的原因（3）直接原因）直接原因（4）事故）事故（5）损失）损失（1）管理缺陷）管理缺陷2. 博德事故因果连锁理论博德事故因果连锁理论127安全工程师事故案例分析亚当斯提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的亚当斯提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁模型，该模型以表格的形式给出。因果连锁模型，该模型以表格的形式给出。3. 亚当斯事故因果连锁理论亚当斯事故因果连锁理论133安全工程师事故案例分析在该理论中，（在该理论中，（4 4）、（）、（5 5）因素与博德理论相似。这里）因素与博德理论相似。这里把人的不安全行为和物的不安全状态称做现场失误，其目的把人的不安全行为和物的不安全状态称做现场失误，其目的在于提醒人们注意安全行为和不安全状态的性质。在于提醒人们注意安全行为和不安全状态的性质。亚当斯理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了研亚当斯理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导和安技人员的管理失误造成的。决策失误，是由于企业领导和安技人员的管理失误造成的。决策的失误、管理的差错或疏忽，对安全工作具有决定性的影响。的失误、管理的差错或疏忽，对安全工作具有决定性的影响。管理失误又由企业管理体系中的问题所导致。管理体系反映管理失误又由企业管理体系中的问题所导致。管理体系反映了作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级了作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急、工作基准及指导方针等重大管理人员安排工作的轻重缓急、工作基准及指导方针等重大问题。问题。3. 亚当斯事故因果连锁理论亚当斯事故因果连锁理论134安全工程师事故案例分析工业伤害事故发生的原因是很复杂的，一个国家、地区工业伤害事故发生的原因是很复杂的，一个国家、地区的政治、经济、文化、教育、科技水平等诸多社会因素，对的政治、经济、文化、教育、科技水平等诸多社会因素，对伤害事故的发生和预防都有着重要的影响，不局限在企业内伤害事故的发生和预防都有着重要的影响，不局限在企业内部。日本人北川彻三正是基于这种考虑，对海因里希的理论部。日本人北川彻三正是基于这种考虑，对海因里希的理论进行了一定的修正，提出了一种事故因果连锁理论。进行了一定的修正，提出了一种事故因果连锁理论。在北川彻三的因果连锁理论中，基本原因中的各个因素，在北川彻三的因果连锁理论中，基本原因中的各个因素，已经超出了企业安全工作的范围。但是，充分认识这些基本已经超出了企业安全工作的范围。但是，充分认识这些基本原因因素，综合利用可能的科学技术、管理手段改善间接原原因因素，综合利用可能的科学技术、管理手段改善间接原因因素，达到预防伤害事故发生的目的，是十分重要的。因因素，达到预防伤害事故发生的目的，是十分重要的。4. 北川彻三事故因果连锁理论北川彻三事故因果连锁理论135安全工程师事故案例分析5、事故统计分析因果连锁模型、事故统计分析因果连锁模型 当前世界普遍采用的因果模型。着重于伤亡事故的当前世界普遍采用的因果模型。着重于伤亡事故的直接原因直接原因人的不安全行为和物的不安全状态，以及人的不安全行为和物的不安全状态，以及其背后的深层原因其背后的深层原因管理失误。管理失误。136安全工程师事故案例分析（三）能量意外释放（转移）论（三）能量意外释放（转移）论1) 能量意外转移理论的概念能量意外转移理论的概念2) 应用能量意外转移理论预防伤亡事故应用能量意外转移理论预防伤亡事故137安全工程师事故案例分析人类利用能量做功以实现生产目的。利用能量人类利用能量做功以实现生产目的。利用能量做功必须控制能量。在正常生产过程中，能量在各做功必须控制能量。在正常生产过程中，能量在各种约束和限制下，按照人们的意志流动、转换和做种约束和限制下，按照人们的意志流动、转换和做功。功。如果由于某种原因如果由于某种原因能量失去了控制，发生了异能量失去了控制，发生了异常或意外的释放，则称发生了事故常或意外的释放，则称发生了事故。如果。如果意外释放意外释放的能量转移到人体，并且其量能超过了人体的承受的能量转移到人体，并且其量能超过了人体的承受能力，则人体将受到伤害能力，则人体将受到伤害。吉布森和哈登指出：。吉布森和哈登指出：人人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故则是一种能量的异常或意外的释放故则是一种能量的异常或意外的释放。1）能量意外转移理论的概念）能量意外转移理论的概念138安全工程师事故案例分析麦克法兰特麦克法兰特（Mc FarlandMc Farland）认为：）认为：“ “所有的伤害事故所有的伤害事故所有的伤害事故所有的伤害事故（或损坏事故）都是因为：（或损坏事故）都是因为：（或损坏事故）都是因为：（或损坏事故）都是因为：（1 1）接触了超过机体组织（或）接触了超过机体组织（或）接触了超过机体组织（或）接触了超过机体组织（或结构）抵抗力的某种形式的过量的能量；（结构）抵抗力的某种形式的过量的能量；（结构）抵抗力的某种形式的过量的能量；（结构）抵抗力的某种形式的过量的能量；（2 2）有机体与周）有机体与周）有机体与周）有机体与周围环境的正常能量交换受到了干扰（如窒息、淹溺等）。围环境的正常能量交换受到了干扰（如窒息、淹溺等）。围环境的正常能量交换受到了干扰（如窒息、淹溺等）。围环境的正常能量交换受到了干扰（如窒息、淹溺等）。因因而，各种形式的能量构成伤害的直接原因。而，各种形式的能量构成伤害的直接原因。” ”根据此观点，根据此观点，可以将能量引起的伤害分为两大类：可以将能量引起的伤害分为两大类：n n 第一类伤害是由于转移到人体的能量超过了局部或全身性第一类伤害是由于转移到人体的能量超过了局部或全身性第一类伤害是由于转移到人体的能量超过了局部或全身性第一类伤害是由于转移到人体的能量超过了局部或全身性损伤阈值而产生的。损伤阈值而产生的。损伤阈值而产生的。损伤阈值而产生的。n n 第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。第二类伤害则是由于影响局部或全身性能量交换引起的。1）能量意外转移理论的概念）能量意外转移理论的概念139安全工程师事故案例分析能量转移理论的另一个重要概念是：某种形式的能量能能量转移理论的另一个重要概念是：某种形式的能量能否产生人员伤害，除了与能量大小有关以外，还与人体接触否产生人员伤害，除了与能量大小有关以外，还与人体接触能量的时间和频率、能量的集中程度、身体接触能量的部位能量的时间和频率、能量的集中程度、身体接触能量的部位等有关。等有关。用能量转移的观点分析事故致因的基本方法是：首先确用能量转移的观点分析事故致因的基本方法是：首先确认某个系统内的所有能量源，然后确定可能遭受该能量伤害认某个系统内的所有能量源，然后确定可能遭受该能量伤害的人员、伤害的严重程度，进而确定控制该类能量异常或意的人员、伤害的严重程度，进而确定控制该类能量异常或意外转移的方法。外转移的方法。 1）能量意外转移理论的概念）能量意外转移理论的概念140安全工程师事故案例分析能量转移理论的意义有两点：能量转移理论的意义有两点：一是应以对能量源及能量传送装置加以控制作为防止或一是应以对能量源及能量传送装置加以控制作为防止或减少伤害发生的最佳手段；减少伤害发生的最佳手段；二是依照该理论建立的对伤亡事故的统计分类，是一种二是依照该理论建立的对伤亡事故的统计分类，是一种可以全面概括、阐明伤亡事故类型和性质的统计分类方法。可以全面概括、阐明伤亡事故类型和性质的统计分类方法。能量转移理论的不足之处是：由于意外转移的机械能（动能能量转移理论的不足之处是：由于意外转移的机械能（动能和势能）是造成工业伤害的主要能量形式，这就使得按能量和势能）是造成工业伤害的主要能量形式，这就使得按能量转移观点对伤亡事故进行统计分类的方法尽管具有理论上的转移观点对伤亡事故进行统计分类的方法尽管具有理论上的优越性，然而在实际应用上却存在困难。它的实际应用尚有优越性，然而在实际应用上却存在困难。它的实际应用尚有待于对机械能的分类做更加深入细致的研究，以便对机械能待于对机械能的分类做更加深入细致的研究，以便对机械能造成的伤害进行分类。造成的伤害进行分类。1）能量意外转移理论的概念）能量意外转移理论的概念141安全工程师事故案例分析应用能量意外转移理论的安全措施有：应用能量意外转移理论的安全措施有：2）应用能量意外转移理论预防伤亡事故）应用能量意外转移理论预防伤亡事故（2）限制能量）限制能量（3）防止能量蓄积）防止能量蓄积（4）降低能量释放速度）降低能量释放速度（5）开辟能量异常释放的渠道）开辟能量异常释放的渠道（6）设置屏障）设置屏障（7）人与能量时空隔离）人与能量时空隔离（8）设置警告信息）设置警告信息以上措施应综合使用，尽早使用。（1）用较安全的能源替代危险大的能源）用较安全的能源替代危险大的能源142安全工程师事故案例分析伤亡事故的分类伤亡事故的分类1、按、按企业职工伤亡事故分类标准企业职工伤亡事故分类标准分类分类伤亡事故定义：伤亡事故定义：伤亡事故定义：伤亡事故定义：企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害、急性中毒。害、急性中毒。害、急性中毒。害、急性中毒。企业职工伤亡事故按严重程度分为：企业职工伤亡事故按严重程度分为：企业职工伤亡事故按严重程度分为：企业职工伤亡事故按严重程度分为：（1 1）轻伤事故。指只有轻伤的事故。）轻伤事故。指只有轻伤的事故。）轻伤事故。指只有轻伤的事故。）轻伤事故。指只有轻伤的事故。（2 2）重伤事故。只有重伤无死亡事故。）重伤事故。只有重伤无死亡事故。）重伤事故。只有重伤无死亡事故。）重伤事故。只有重伤无死亡事故。（3 3）死亡事故。又分为重大死亡事故（指一次死亡）死亡事故。又分为重大死亡事故（指一次死亡）死亡事故。又分为重大死亡事故（指一次死亡）死亡事故。又分为重大死亡事故（指一次死亡1212人人人人的事故）；特大死亡事故（指一次死亡的事故）；特大死亡事故（指一次死亡的事故）；特大死亡事故（指一次死亡的事故）；特大死亡事故（指一次死亡3 3人以上的事人以上的事人以上的事人以上的事故，含故，含故，含故，含3 3人）。人）。人）。人）。掌握掌握掌握掌握143安全工程师事故案例分析第四章第四章 安全生产隐患整改安全生产隐患整改与事故处理措施与事故处理措施事故责任的划分原则、程序熟悉程度；事故责任的划分原则、程序熟悉程度；事故处理的有关规定的熟悉程度；事故处理的有关规定的熟悉程度；事故整改和预防措施熟悉程度。事故整改和预防措施熟悉程度。144安全工程师事故案例分析第一节第一节 事故性质的认定事故性质的认定熟悉事故性质认定的原则和程序；熟悉事故性质认定的原则和程序；掌握安全生产伤亡事故的分析方法和掌握安全生产伤亡事故的分析方法和事故性质的认定方法。事故性质的认定方法。熟悉掌握掌握掌握掌握145安全工程师事故案例分析一、事故分析一、事故分析和性质认定的步骤和性质认定的步骤（1 1）事故类型分析。）事故类型分析。）事故类型分析。）事故类型分析。（2 2）事故原因分析。）事故原因分析。）事故原因分析。）事故原因分析。（3 3）事故责任分析。）事故责任分析。）事故责任分析。）事故责任分析。（4 4）事故性质的认定。）事故性质的认定。）事故性质的认定。）事故性质的认定。（5 5）事故经济损失分析。）事故经济损失分析。）事故经济损失分析。）事故经济损失分析。熟悉146安全工程师事故案例分析二、事故分析和性质认定的注意事项二、事故分析和性质认定的注意事项（1 1）区分事故的性质。）区分事故的性质。）区分事故的性质。）区分事故的性质。责任事故和非责任事故。责任事故和非责任事故。责任事故和非责任事故。责任事故和非责任事故。（2 2）确定事故的责任者，根据事故调查所确定的）确定事故的责任者，根据事故调查所确定的）确定事故的责任者，根据事故调查所确定的）确定事故的责任者，根据事故调查所确定的 事事事事实，通过对事故原因的分析：找出对应于这些实，通过对事故原因的分析：找出对应于这些实，通过对事故原因的分析：找出对应于这些实，通过对事故原因的分析：找出对应于这些原因的人及其与事件的关系，确定是否属于事原因的人及其与事件的关系，确定是否属于事原因的人及其与事件的关系，确定是否属于事原因的人及其与事件的关系，确定是否属于事故责任者；按责任者与事故的关系分为：故责任者；按责任者与事故的关系分为：故责任者；按责任者与事故的关系分为：故责任者；按责任者与事故的关系分为：直接直接直接直接责任人、主要责任人、领导责任者。责任人、主要责任人、领导责任者。责任人、主要责任人、领导责任者。责任人、主要责任人、领导责任者。（3 3）事故责任分析的步骤（详见下页）事故责任分析的步骤（详见下页）事故责任分析的步骤（详见下页）事故责任分析的步骤（详见下页）熟悉147安全工程师事故案例分析（3 3）事故责任分析的步骤）事故责任分析的步骤）事故责任分析的步骤）事故责任分析的步骤1 1）按确认事故调查的事实分析事故责任；）按确认事故调查的事实分析事故责任；）按确认事故调查的事实分析事故责任；）按确认事故调查的事实分析事故责任；2 2）按按按按照照照照有有有有关关关关组组组组织织织织管管管管理理理理（劳劳劳劳动动动动组组组组织织织织、规规规规程程程程标标标标准准准准、规规规规章章章章制制制制度度度度、教教教教育育育育培培培培训训训训、操操操操作作作作方方方方法法法法）及及及及生生生生产产产产技技技技术术术术因因因因素素素素（如如如如规规规规划划划划设设设设计计计计、施施施施工工工工、安安安安装装装装、维维维维护护护护检检检检修修修修、安安安安全全全全指指指指标标标标），追追追追究究究究最最最最初初初初造造造造成成成成不不不不安安安安全全全全状态（事故隐患）的责任；状态（事故隐患）的责任；状态（事故隐患）的责任；状态（事故隐患）的责任；3 3）按按按按照照照照有有有有关关关关技技技技术术术术规规规规定定定定的的的的性性性性质质质质、明明明明确确确确程程程程度度度度、技技技技术术术术难难难难度度度度、追追追追究究究究属于明显违反技术规定的责任；属于明显违反技术规定的责任；属于明显违反技术规定的责任；属于明显违反技术规定的责任；4 4）根根根根据据据据事事事事故故故故后后后后果果果果（性性性性质质质质轻轻轻轻重重重重、损损损损失失失失大大大大小小小小）和和和和责责责责任任任任者者者者应应应应付付付付的的的的责责责责任任任任以以以以及及及及认认认认识识识识态态态态度度度度（抢抢抢抢救救救救和和和和防防防防止止止止事事事事故故故故扩扩扩扩大大大大的的的的态态态态度度度度、对对对对调调调调查查查查事故的态度和表现）提出处理意见。事故的态度和表现）提出处理意见。事故的态度和表现）提出处理意见。事故的态度和表现）提出处理意见。掌握掌握掌握掌握148安全工程师事故案例分析第二节第二节 事故责任的划分事故责任的划分了解国务院关于特大安全事故行政责任追究了解国务院关于特大安全事故行政责任追究了解国务院关于特大安全事故行政责任追究了解国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定以及安全生产法、国家和部门发布的的规定以及安全生产法、国家和部门发布的的规定以及安全生产法、国家和部门发布的的规定以及安全生产法、国家和部门发布的有关内容；有关内容；有关内容；有关内容；熟悉安全生产事故责任认定和处理依据；熟悉安全生产事故责任认定和处理依据；熟悉安全生产事故责任认定和处理依据；熟悉安全生产事故责任认定和处理依据；掌握事故处理意见的形成方法及要求。掌握事故处理意见的形成方法及要求。掌握事故处理意见的形成方法及要求。掌握事故处理意见的形成方法及要求。掌握掌握掌握掌握熟悉了解了解了解了解149安全工程师事故案例分析一、事故责任分类一、事故责任分类事故责任分为直接责任、主要责任、领导责事故责任分为直接责任、主要责任、领导责事故责任分为直接责任、主要责任、领导责事故责任分为直接责任、主要责任、领导责任三种。几个定义：任三种。几个定义：任三种。几个定义：任三种。几个定义：（1 1）直接责任者直接责任者直接责任者直接责任者：指其行为与事故的发生有直：指其行为与事故的发生有直：指其行为与事故的发生有直：指其行为与事故的发生有直接关系的人员。接关系的人员。接关系的人员。接关系的人员。（2 2）主要责任者主要责任者主要责任者主要责任者：指对事故的发生起主要作用：指对事故的发生起主要作用：指对事故的发生起主要作用：指对事故的发生起主要作用的人员。的人员。的人员。的人员。（3 3）领导责任者领导责任者领导责任者领导责任者：指对事故发生负有领导责任：指对事故发生负有领导责任：指对事故发生负有领导责任：指对事故发生负有领导责任的人员。的人员。的人员。的人员。熟悉150安全工程师事故案例分析一、事故责任分类一、事故责任分类一、事故责任分类一、事故责任分类（1 1）直接责任者：指其行为与事故发生有直接）直接责任者：指其行为与事故发生有直接）直接责任者：指其行为与事故发生有直接）直接责任者：指其行为与事故发生有直接关系的人员。关系的人员。关系的人员。关系的人员。（2 2）主要责任者：指对事故的发生起主要作用）主要责任者：指对事故的发生起主要作用）主要责任者：指对事故的发生起主要作用）主要责任者：指对事故的发生起主要作用的人员。下列情况之一：的人员。下列情况之一：的人员。下列情况之一：的人员。下列情况之一： 违章指挥、违章作业、冒险作业；违章指挥、违章作业、冒险作业；违章指挥、违章作业、冒险作业；违章指挥、违章作业、冒险作业； 违反安全生产责任制、操作规程；违反安全生产责任制、操作规程；违反安全生产责任制、操作规程；违反安全生产责任制、操作规程； 违反劳动纪律、擅自开动机械设备等。违反劳动纪律、擅自开动机械设备等。违反劳动纪律、擅自开动机械设备等。违反劳动纪律、擅自开动机械设备等。151安全工程师事故案例分析一、事故责任分类一、事故责任分类一、事故责任分类一、事故责任分类（3 3）领导责任者：）领导责任者：）领导责任者：）领导责任者：指对事故发生负有领导责任的人员。指对事故发生负有领导责任的人员。指对事故发生负有领导责任的人员。指对事故发生负有领导责任的人员。下列情况之一：下列情况之一：下列情况之一：下列情况之一：责任制、规章、规程不健全；责任制、规章、规程不健全；责任制、规章、规程不健全；责任制、规章、规程不健全； 职工安全教育培训不到位；职工安全教育培训不到位；职工安全教育培训不到位；职工安全教育培训不到位；机械设备超期服役或超负荷运行；机械设备超期服役或超负荷运行；机械设备超期服役或超负荷运行；机械设备超期服役或超负荷运行；作业环境条件不安全；作业环境条件不安全；作业环境条件不安全；作业环境条件不安全；新建、扩建、改建项目新建、扩建、改建项目新建、扩建、改建项目新建、扩建、改建项目“ “三同时不到位三同时不到位三同时不到位三同时不到位”。n n 人、机、法、环人、机、法、环人、机、法、环人、机、法、环 加三同时加三同时加三同时加三同时152安全工程师事故案例分析二、安全生产实行责任追究的基本规定二、安全生产实行责任追究的基本规定（1）安安全全生生产产法法第第13条条规规定定：“国国家家实实行行生生产产安安全全事事故故责责任任追追究究制制度度，依依照照本本法法和和有有关关法法律律、法法规规的的规规定定，追追究究生生产产安安全全事事故故责责任任人人员的责任。员的责任。”153安全工程师事故案例分析（2 2）刑法刑法刑法刑法第第第第134134条规定：条规定：条规定：条规定：“ “工厂、矿山、林场、建工厂、矿山、林场、建工厂、矿山、林场、建工厂、矿山、林场、建筑企业或者其他企业、事业单位的职工，由于不服管理，筑企业或者其他企业、事业单位的职工，由于不服管理，筑企业或者其他企业、事业单位的职工，由于不服管理，筑企业或者其他企业、事业单位的职工，由于不服管理，违反规章制度，或者强令工人违章冒险作业，因而发生违反规章制度，或者强令工人违章冒险作业，因而发生违反规章制度，或者强令工人违章冒险作业，因而发生违反规章制度，或者强令工人违章冒险作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。下有期徒刑。下有期徒刑。下有期徒刑。” ”（3 3）刑法刑法刑法刑法第第第第397397条规定：条规定：条规定：条规定：“ “国家机关工作人员滥用国家机关工作人员滥用国家机关工作人员滥用国家机关工作人员滥用职权或者玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭职权或者玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭职权或者玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭职权或者玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失的，处三年以下有期徒刑或者拘役；受重大损失的，处三年以下有期徒刑或者拘役；受重大损失的，处三年以下有期徒刑或者拘役；受重大损失的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。情节特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。情节特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。情节特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。本法另有规定的，依照规定执行。本法另有规定的，依照规定执行。本法另有规定的，依照规定执行。本法另有规定的，依照规定执行。” ”二、安全生产实行责任追究的基本规定二、安全生产实行责任追究的基本规定二、安全生产实行责任追究的基本规定二、安全生产实行责任追究的基本规定154安全工程师事故案例分析安全生产责任追究的对象安全生产责任追究的对象追究追究追究追究4 4类人类人类人类人1 1政府及其领导干部安全生产责任追究的主要规定政府及其领导干部安全生产责任追究的主要规定政府及其领导干部安全生产责任追究的主要规定政府及其领导干部安全生产责任追究的主要规定2 2中介机构责任追究的主要规定中介机构责任追究的主要规定中介机构责任追究的主要规定中介机构责任追究的主要规定3 3生产经营单位及负责人安全责任追究的主要规定生产经营单位及负责人安全责任追究的主要规定生产经营单位及负责人安全责任追究的主要规定生产经营单位及负责人安全责任追究的主要规定4 4从业人员安全生产责任追究的主要规定从业人员安全生产责任追究的主要规定从业人员安全生产责任追究的主要规定从业人员安全生产责任追究的主要规定了解了解了解了解155安全工程师事故案例分析事故行政责任追究的主要规定n n国务院关于特大安全事故行政责任追究国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定的规定 （国务院令第（国务院令第302号）号）n n 安全生产法安全生产法n n特种设备安全监察规定特种设备安全监察规定 n n 职业病防治法职业病防治法 n n 企业职工奖惩条例企业职工奖惩条例（国务院（国务院1982）156安全工程师事故案例分析三、事故调查三、事故调查处理的原则处理的原则（1 1）实事求是、尊重科学的原则。）实事求是、尊重科学的原则。）实事求是、尊重科学的原则。）实事求是、尊重科学的原则。（2 2）“ “四四四四不不不不放放放放过过过过” ”的的的的原原原原则则则则。（事事事事故故故故原原原原因因因因未未未未查查查查清清清清楚楚楚楚不不不不放放放放过过过过，事事事事故故故故责责责责任任任任者者者者未未未未受受受受到到到到处处处处理理理理不不不不放放放放过过过过，群群群群众众众众未未未未受到教育不放过，防范措施未落实不放过。）受到教育不放过，防范措施未落实不放过。）受到教育不放过，防范措施未落实不放过。）受到教育不放过，防范措施未落实不放过。）（3 3）公正、公开的原则。）公正、公开的原则。）公正、公开的原则。）公正、公开的原则。（4 4）分级管辖的原则。）分级管辖的原则。）分级管辖的原则。）分级管辖的原则。157安全工程师事故案例分析2、事故调查处理的分工规定、事故调查处理的分工规定（1 1）轻轻轻轻伤伤伤伤、重重重重伤伤伤伤事事事事故故故故，由由由由企企企企业业业业负负负负责责责责人人人人或或或或指指指指定定定定人人人人员员员员组组组组织织织织生生生生产产产产、技技技技术术术术、安安安安全全全全等等等等及及及及工工工工会会会会成成成成员员员员参参参参加加加加的的的的事事事事故故故故调调调调查查查查组组组组进进进进行行行行调调调调查查查查。对对对对一一一一次次次次重重重重伤伤伤伤3 3人人人人以以以以上上上上（含含含含3 3人人人人）的的的的重重重重伤伤伤伤事事事事故故故故，安安安安全全全全生生生生产产产产监监监监督督督督综综综综合合合合管管管管理部门视情况进行调查。理部门视情况进行调查。理部门视情况进行调查。理部门视情况进行调查。158安全工程师事故案例分析2 2事故调查处理的分工规定事故调查处理的分工规定事故调查处理的分工规定事故调查处理的分工规定（2 2）一一一一般般般般死死死死亡亡亡亡事事事事故故故故，由由由由企企企企业业业业主主主主管管管管部部部部门门门门会会会会同同同同企企企企业业业业所所所所在在在在地地地地设设设设区区区区的的的的市市市市（或或或或者者者者相相相相当当当当于于于于设设设设区区区区的的的的市市市市一一一一级级级级）安安安安全全全全生生生生产产产产监监监监督督督督综综综综合合合合管管管管理理理理部部部部门门门门、纪纪纪纪检检检检监监监监察察察察部部部部门门门门 、公公公公安安安安部部部部门门门门、工工工工会会会会组组组组成成成成事事事事故故故故调调调调查查查查组组组组，进进进进行行行行调调调调查查查查。县县县县（区区区区）等等等等以以以以下下下下企企企企业业业业发发发发生生生生死死死死亡亡亡亡事事事事故故故故，地地地地市市市市一一一一级级级级安安安安全全全全生生生生产产产产监监监监督督督督综综综综合合合合管管管管理理理理部部部部门门门门可可可可视视视视情情情情况况况况，委委委委托托托托县县县县（市市市市）一一一一级级级级安安安安全全全全生生生生产产产产监监监监督督督督综综综综合合合合管管管管理理理理部部部部门门门门参参参参加加加加事事事事故调查。故调查。故调查。故调查。159安全工程师事故案例分析（3 3）重重重重大大大大死死死死亡亡亡亡事事事事故故故故，按按按按照照照照企企企企业业业业的的的的隶隶隶隶属属属属关关关关系系系系由由由由省省省省、自自自自治治治治区区区区、直直直直辖辖辖辖市市市市企企企企业业业业主主主主管管管管部部部部门门门门或或或或者者者者国国国国务务务务院院院院有有有有关关关关主主主主管管管管部部部部门门门门会会会会同同同同同同同同级级级级安安安安全全全全生生生生产产产产监监监监督督督督综综综综合合合合管管管管理理理理部部部部门门门门、公公公公安安安安部部部部门门门门、纪纪纪纪检检检检监监监监察察察察部部部部门门门门 工工工工会会会会组组组组成成成成事事事事故故故故调调调调查查查查组组组组，进进进进行行行行调调调调查查查查。对对对对一一一一次次次次死死死死亡亡亡亡三三三三人人人人以以以以上上上上事事事事故故故故，省省省省安安安安全全全全生生生生产产产产监监监监督督督督管管管管理理理理部部部部门门门门和和和和有有有有关关关关部部部部门门门门可可可可授授授授予予予予市市市市（地地地地）安安安安全全全全生生生生产产产产监监监监督督督督管管管管理理理理部部部部门门门门和和和和有有有有关关关关部部部部门门门门调调调调查查查查，报报报报省省省省级级级级安安安安全全全全生生生生产监督管理部门批复结案。产监督管理部门批复结案。产监督管理部门批复结案。产监督管理部门批复结案。2 2事故调查处理的分工规定事故调查处理的分工规定事故调查处理的分工规定事故调查处理的分工规定160安全工程师事故案例分析（4 4）特特特特别别别别重重重重大大大大事事事事故故故故，按按按按照照照照事事事事故故故故发发发发生生生生单单单单位位位位的的的的隶隶隶隶属属属属关关关关系系系系，由由由由省省省省、自自自自治治治治区区区区、直直直直辖辖辖辖市市市市人人人人民民民民政政政政府府府府参参参参与与与与，国国国国家家家家安安安安全全全全生生生生产产产产监监监监督督督督管管管管理理理理局局局局会会会会同同同同行行行行业业业业有有有有关关关关主主主主管管管管部部部部门门门门成成成成立立立立特特特特大大大大事事事事故故故故调调调调查查查查组组组组，负负负负责责责责事事事事故故故故的的的的调调调调查查查查工工工工作作作作。国国国国务务务务院院院院认认认认为为为为应应应应由由由由国国国国务务务务院院院院调调调调查查查查的的的的特特特特大大大大事事事事故故故故，由由由由国国国国务务务务院院院院或或或或国国国国务院授权的部门组织成立国务院特大事故调查组。务院授权的部门组织成立国务院特大事故调查组。务院授权的部门组织成立国务院特大事故调查组。务院授权的部门组织成立国务院特大事故调查组。2 2事故调查处理的分工规定事故调查处理的分工规定事故调查处理的分工规定事故调查处理的分工规定161安全工程师事故案例分析（5 5）按按按按照照照照规规规规定定定定参参参参加加加加调调调调查查查查组组组组的的的的单单单单位位位位，因因因因故故故故不不不不能能能能参参参参加加加加事事事事故调查时，已成立的调查组可继续进行调查工作。故调查时，已成立的调查组可继续进行调查工作。故调查时，已成立的调查组可继续进行调查工作。故调查时，已成立的调查组可继续进行调查工作。（6 6）对重大死亡事故的调查，可邀请有关部门的专）对重大死亡事故的调查，可邀请有关部门的专）对重大死亡事故的调查，可邀请有关部门的专）对重大死亡事故的调查，可邀请有关部门的专家参加。邀请有关方面的专家家参加。邀请有关方面的专家家参加。邀请有关方面的专家家参加。邀请有关方面的专家组成专家组组成专家组组成专家组组成专家组，参加，参加，参加，参加重大伤亡事故调查，提供技术支持。重大伤亡事故调查，提供技术支持。重大伤亡事故调查，提供技术支持。重大伤亡事故调查，提供技术支持。 2 2事故调查处理的分工规定事故调查处理的分工规定事故调查处理的分工规定事故调查处理的分工规定162安全工程师事故案例分析第三节第三节事故教训事故教训熟悉典型案例的事故教训的总结方熟悉典型案例的事故教训的总结方熟悉典型案例的事故教训的总结方熟悉典型案例的事故教训的总结方法和要求法和要求法和要求法和要求熟悉163安全工程师事故案例分析事故教训事故教训n n贯彻落实法规标准贯彻落实法规标准n n制定完善安管制度制定完善安管制度n n制定合理安技措施制定合理安技措施n n制度措施的执行制度措施的执行n n教育培训和意识教育培训和意识n n有关部门的监检有关部门的监检n n企业负责人重视安全企业负责人重视安全n n官僚腐败官僚腐败n n“ “三同时三同时” ”落实落实n n应急救援应急救援164安全工程师事故案例分析第四节第四节 整改措施整改措施熟悉安全生产事故整改的主要技熟悉安全生产事故整改的主要技熟悉安全生产事故整改的主要技熟悉安全生产事故整改的主要技术、管理、教育培训措施；术、管理、教育培训措施；术、管理、教育培训措施；术、管理、教育培训措施；掌掌掌掌握握握握提提提提出出出出隐隐隐隐患患患患整整整整改改改改意意意意见见见见和和和和措措措措施施施施的的的的方方方方法法法法、隐患整改计划的编制方法隐患整改计划的编制方法隐患整改计划的编制方法隐患整改计划的编制方法掌握掌握掌握掌握熟悉165安全工程师事故案例分析一、制定安全整改措施应遵循的原则一、制定安全整改措施应遵循的原则参照第一章预防事故的对策措施的基本原则部分参照第一章预防事故的对策措施的基本原则部分参照第一章预防事故的对策措施的基本原则部分参照第一章预防事故的对策措施的基本原则部分166安全工程师事故案例分析二、安全二、安全技术整改措施技术整改措施（一）防火防爆技术措施（一）防火防爆技术措施（二）电气安全技术措施（二）电气安全技术措施（三）机械伤害防护措施（三）机械伤害防护措施（四）厂内运输安全对策措施（四）厂内运输安全对策措施熟悉掌握掌握掌握掌握167安全工程师事故案例分析（一）（一）防火防爆技术措施防火防爆技术措施1 1防止可燃易爆系统防止可燃易爆系统防止可燃易爆系统防止可燃易爆系统的形成：的形成：的形成：的形成：（1 1）取代或控制用量；）取代或控制用量；）取代或控制用量；）取代或控制用量；（2 2）加强密闭；）加强密闭；）加强密闭；）加强密闭；（3 3）通风排气；）通风排气；）通风排气；）通风排气；（4 4）惰性化。）惰性化。）惰性化。）惰性化。2、消除、控制引燃能源：、消除、控制引燃能源：（1）明火和高温表面；）明火和高温表面；（2）摩擦与撞击；）摩擦与撞击；（3）防止电器火花。）防止电器火花。168安全工程师事故案例分析（二）（二）电气安全技术措施电气安全技术措施1 1接零、接地保护系统接零、接地保护系统接零、接地保护系统接零、接地保护系统2 2漏电保护漏电保护漏电保护漏电保护3 3绝缘绝缘绝缘绝缘4 4电气隔离电气隔离电气隔离电气隔离5 5安全电压（或称安全特低电压）安全电压（或称安全特低电压）安全电压（或称安全特低电压）安全电压（或称安全特低电压）6 6屏护和安全距离屏护和安全距离屏护和安全距离屏护和安全距离7 7连锁保护连锁保护连锁保护连锁保护169安全工程师事故案例分析（三）机械伤害防护措施（三）机械伤害防护措施1 1采用本质安全技术采用本质安全技术采用本质安全技术采用本质安全技术2 2限制机械应力限制机械应力限制机械应力限制机械应力3 3材料和物质的安全性材料和物质的安全性材料和物质的安全性材料和物质的安全性4 4履行安全人机工程学原则履行安全人机工程学原则履行安全人机工程学原则履行安全人机工程学原则5 5设计控制系统的安全原则设计控制系统的安全原则设计控制系统的安全原则设计控制系统的安全原则6 6安全防护措施安全防护措施安全防护措施安全防护措施170安全工程师事故案例分析（四）起重作业的安全对策措施（四）起重作业的安全对策措施n n起重事故伤害；起重事故伤害；起重事故伤害；起重事故伤害；n n站位不当或躲避不及；站位不当或躲避不及；站位不当或躲避不及；站位不当或躲避不及；n n起重故障；起重故障；起重故障；起重故障；n n物体碰撞；物体碰撞；物体碰撞；物体碰撞；n n重物坠落；重物坠落；重物坠落；重物坠落；n n缺乏安全通道；缺乏安全通道；缺乏安全通道；缺乏安全通道；n n缺乏足够的安全距离；缺乏足够的安全距离；缺乏足够的安全距离；缺乏足够的安全距离；n n缺乏安全意识；缺乏安全意识；缺乏安全意识；缺乏安全意识；n n运行机构失灵；运行机构失灵；运行机构失灵；运行机构失灵；n n制动失灵；制动失灵；制动失灵；制动失灵；n n操作失误；操作失误；操作失误；操作失误；n n钢丝绳断裂；钢丝绳断裂；钢丝绳断裂；钢丝绳断裂；n n物体捆绑不牢挂钩不当；物体捆绑不牢挂钩不当；物体捆绑不牢挂钩不当；物体捆绑不牢挂钩不当；n n制动器失灵。制动器失灵。制动器失灵。制动器失灵。起重事故常见原因起重事故常见原因起重事故常见原因起重事故常见原因n n火灾、爆炸、中毒、触电等其它形式的事故也有可能发生。火灾、爆炸、中毒、触电等其它形式的事故也有可能发生。火灾、爆炸、中毒、触电等其它形式的事故也有可能发生。火灾、爆炸、中毒、触电等其它形式的事故也有可能发生。171安全工程师事故案例分析（四）起重作业的安全对策措施（四）起重作业的安全对策措施（四）起重作业的安全对策措施（四）起重作业的安全对策措施n n加强作业人员安全加强作业人员安全加强作业人员安全加强作业人员安全教育教育教育教育和技术和技术和技术和技术培训培训培训培训；n n定期对起重机进行安全定期对起重机进行安全定期对起重机进行安全定期对起重机进行安全检查检查检查检查和维护和维护和维护和维护保养保养保养保养；n n起重机的起重机的起重机的起重机的设计设计设计设计、安装安装安装安装符合国家标准和法规的要求；符合国家标准和法规的要求；符合国家标准和法规的要求；符合国家标准和法规的要求；n n起重机的起重机的起重机的起重机的安全装置安全装置安全装置安全装置应齐全、有效、灵敏、可靠；应齐全、有效、灵敏、可靠；应齐全、有效、灵敏、可靠；应齐全、有效、灵敏、可靠；n n起重作业时要按规定设置起重作业时要按规定设置起重作业时要按规定设置起重作业时要按规定设置警示警示警示警示标志和实施标志和实施标志和实施标志和实施监护监护监护监护；n n起重作业起重作业起重作业起重作业场所场所场所场所应宽敞、整洁，符合应宽敞、整洁，符合应宽敞、整洁，符合应宽敞、整洁，符合规范规范规范规范的要求。的要求。的要求。的要求。起重事故主要防范对策起重事故主要防范对策起重事故主要防范对策起重事故主要防范对策172安全工程师事故案例分析（五）厂内运输安全对策措施（五）厂内运输安全对策措施（1 1）着着着着重重重重就就就就铁铁铁铁路路路路、道道道道路路路路线线线线路路路路与与与与建建建建筑筑筑筑物物物物、设设设设备备备备、大大大大门门门门边边边边缘缘缘缘、电电电电力力力力线线线线、管管管管道道道道等等等等的的的的安安安安全全全全距距距距离离离离和和和和安安安安全全全全标标标标志志志志、信信信信号号号号、人人人人行行行行通通通通道道道道、防防防防护护护护栏栏栏栏杆杆杆杆，以以以以及及及及车车车车辆辆辆辆、道道道道口口口口、装装装装卸卸卸卸方方方方式式式式等方面的安全设施提出对策措施。等方面的安全设施提出对策措施。等方面的安全设施提出对策措施。等方面的安全设施提出对策措施。（2 2）根根根根据据据据工工工工业业业业企企企企业业业业厂厂厂厂内内内内铁铁铁铁路路路路、道道道道路路路路运运运运输输输输安安安安全全全全规规规规程程程程(GB438794)(GB438794)、工工工工业业业业企企企企业业业业铁铁铁铁路路路路道道道道口口口口安安安安全全全全标标标标准准准准(GB638986)(GB638986)， 机机机机 动动动动 工工工工 业业业业 车车车车 辆辆辆辆 安安安安 全全全全 规规规规 范范范范 (GB108271999)(GB108271999)和和和和各各各各行行行行业业业业有有有有关关关关标标标标准准准准的的的的要要要要求求求求，提提提提出出出出其他对策措施。其他对策措施。其他对策措施。其他对策措施。（3 3）化学危险品贮运安全对策措施。）化学危险品贮运安全对策措施。）化学危险品贮运安全对策措施。）化学危险品贮运安全对策措施。173安全工程师事故案例分析三、安全管理整改措施三、安全管理整改措施1建立安全管理制度；建立安全管理制度；2建建立立完完善善生生产产经经营营单单位位的的安安全全管管理理组组织织机构和人员配置；机构和人员配置；3保证安全生产投入保证安全生产投入。熟悉掌握掌握掌握掌握174安全工程师事故案例分析四、安全培训和教育四、安全培训和教育（1 1）单单单单位位位位主主主主要要要要负负负负责责责责人人人人和和和和安安安安全全全全生生生生产产产产管管管管理理理理人人人人员员员员的的的的安安安安全全全全培培培培训训训训教教教教育育育育，侧侧侧侧重重重重面面面面为为为为国国国国家家家家有有有有关关关关安安安安全全全全生生生生产产产产的的的的法法法法律律律律法法法法规规规规、行行行行政政政政规规规规章章章章和和和和各各各各种种种种技技技技术术术术标标标标准准准准、规规规规范范范范，了了了了解解解解企企企企业业业业安安安安全全全全生生生生产产产产管管管管理理理理的的的的基基基基本本本本脉脉脉脉络络络络，掌掌掌掌握握握握对对对对整整整整个个个个企企企企业业业业进进进进行行行行安安安安全全全全生生生生产产产产管管管管理的能力，取得安全管理岗位的资格证书。理的能力，取得安全管理岗位的资格证书。理的能力，取得安全管理岗位的资格证书。理的能力，取得安全管理岗位的资格证书。（2 2）从从从从业业业业人人人人员员员员的的的的安安安安全全全全培培培培训训训训教教教教育育育育在在在在于于于于了了了了解解解解安安安安全全全全生生生生产产产产知知知知识识识识，熟熟熟熟悉悉悉悉有有有有关关关关的的的的安安安安全全全全生生生生产产产产规规规规章章章章制制制制度度度度和和和和安安安安全全全全操操操操作作作作规规规规程程程程，掌掌掌掌握本岗位的安全操作技能。握本岗位的安全操作技能。握本岗位的安全操作技能。握本岗位的安全操作技能。（3 3）特特特特种种种种作作作作业业业业人人人人员员员员 必必必必须须须须按按按按照照照照国国国国家家家家有有有有关关关关规规规规定定定定经经经经专专专专门门门门的的的的安安安安全作业培训，取得特种作业操作资格证书。全作业培训，取得特种作业操作资格证书。全作业培训，取得特种作业操作资格证书。全作业培训，取得特种作业操作资格证书。熟悉175安全工程师事故案例分析安全生产事故救援和调查程序框图安全生产事故救援和调查程序框图现场应急救援事故发生组成事故调查组原因分析现场取证责任认定性质认定事故教训责任划分整改措施完成报告176安全工程师事故案例分析事故直接原因的分析事故直接原因的分析 （1 1）机械、物质或环境的不安全状态）机械、物质或环境的不安全状态）机械、物质或环境的不安全状态）机械、物质或环境的不安全状态 。（2 2）人的不安全行为。）人的不安全行为。）人的不安全行为。）人的不安全行为。177安全工程师事故案例分析（三）（三） 事故间接原因的分析事故间接原因的分析（1 1）技技技技术术术术和和和和设设设设计计计计上上上上有有有有缺缺缺缺陷陷陷陷工工工工业业业业构构构构件件件件、建建建建筑筑筑筑物物物物、机机机机械械械械设设设设备备备备、仪仪仪仪器器器器仪仪仪仪表表表表、工工工工艺艺艺艺过过过过程程程程、操操操操作作作作方方方方法法法法、维维维维修修修修检检检检验等的设计、施工与材料使用存在问题。验等的设计、施工与材料使用存在问题。验等的设计、施工与材料使用存在问题。验等的设计、施工与材料使用存在问题。（2 2）未培训或教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。）未培训或教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。）未培训或教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。）未培训或教育培训不够，缺乏安全操作技术知识。（3 3）劳动组织不合理。）劳动组织不合理。）劳动组织不合理。）劳动组织不合理。（4 4）对现场工作缺乏检查或指导错误。）对现场工作缺乏检查或指导错误。）对现场工作缺乏检查或指导错误。）对现场工作缺乏检查或指导错误。（5 5）没有安全操作规程或不健全。）没有安全操作规程或不健全。）没有安全操作规程或不健全。）没有安全操作规程或不健全。（6 6）未认真落实事故防范措施；事故隐患整改不力。）未认真落实事故防范措施；事故隐患整改不力。）未认真落实事故防范措施；事故隐患整改不力。）未认真落实事故防范措施；事故隐患整改不力。（7 7）其他。）其他。）其他。）其他。178安全工程师事故案例分析事故责任分类事故责任分类事故责任分为直接责任、主要责任、领导责事故责任分为直接责任、主要责任、领导责事故责任分为直接责任、主要责任、领导责事故责任分为直接责任、主要责任、领导责任三种。几个定义：任三种。几个定义：任三种。几个定义：任三种。几个定义：（1 1）直接责任者直接责任者直接责任者直接责任者：指其行为与事故的发生有直：指其行为与事故的发生有直：指其行为与事故的发生有直：指其行为与事故的发生有直接关系的人员。接关系的人员。接关系的人员。接关系的人员。（2 2）主要责任者主要责任者主要责任者主要责任者：指对事故的发生起主要作用：指对事故的发生起主要作用：指对事故的发生起主要作用：指对事故的发生起主要作用的人员。的人员。的人员。的人员。（3 3）领导责任者领导责任者领导责任者领导责任者：指对事故发生负有领导责任：指对事故发生负有领导责任：指对事故发生负有领导责任：指对事故发生负有领导责任的人员。的人员。的人员。的人员。熟悉179安全工程师事故案例分析一、事故责任分类一、事故责任分类一、事故责任分类一、事故责任分类（1 1）直接责任者：指其行为与事故发生有直接）直接责任者：指其行为与事故发生有直接）直接责任者：指其行为与事故发生有直接）直接责任者：指其行为与事故发生有直接关系的人员。关系的人员。关系的人员。关系的人员。（2 2）主要责任者：指对事故的发生起主要作用）主要责任者：指对事故的发生起主要作用）主要责任者：指对事故的发生起主要作用）主要责任者：指对事故的发生起主要作用的人员。下列情况之一：的人员。下列情况之一：的人员。下列情况之一：的人员。下列情况之一： 违章指挥、违章作业、冒险作业；违章指挥、违章作业、冒险作业；违章指挥、违章作业、冒险作业；违章指挥、违章作业、冒险作业； 违反安全生产责任制、操作规程；违反安全生产责任制、操作规程；违反安全生产责任制、操作规程；违反安全生产责任制、操作规程； 违反劳动纪律、擅自开动机械设备等。违反劳动纪律、擅自开动机械设备等。违反劳动纪律、擅自开动机械设备等。违反劳动纪律、擅自开动机械设备等。180安全工程师事故案例分析一、事故责任分类一、事故责任分类一、事故责任分类一、事故责任分类（3 3）领导责任者：）领导责任者：）领导责任者：）领导责任者：指对事故发生负有领导责任的人员。指对事故发生负有领导责任的人员。指对事故发生负有领导责任的人员。指对事故发生负有领导责任的人员。下列情况之一：下列情况之一：下列情况之一：下列情况之一：责任制、规章、规程不健全；责任制、规章、规程不健全；责任制、规章、规程不健全；责任制、规章、规程不健全； 职工安全教育培训不到位；职工安全教育培训不到位；职工安全教育培训不到位；职工安全教育培训不到位；机械设备超期服役或超负荷运行；机械设备超期服役或超负荷运行；机械设备超期服役或超负荷运行；机械设备超期服役或超负荷运行；作业环境条件不安全；作业环境条件不安全；作业环境条件不安全；作业环境条件不安全；新建、扩建、改建项目新建、扩建、改建项目新建、扩建、改建项目新建、扩建、改建项目“ “三同时不到位三同时不到位三同时不到位三同时不到位”。n n 人、机、法、环人、机、法、环人、机、法、环人、机、法、环 加三同时加三同时加三同时加三同时181安全工程师事故案例分析（1 1）是否贯彻落实了相关安全生产法规和技术标准。）是否贯彻落实了相关安全生产法规和技术标准。）是否贯彻落实了相关安全生产法规和技术标准。）是否贯彻落实了相关安全生产法规和技术标准。（2 2）是否制定了比较完善的安全管理制度。）是否制定了比较完善的安全管理制度。）是否制定了比较完善的安全管理制度。）是否制定了比较完善的安全管理制度。（3 3）是否制定了合理的安全技术防范措施。）是否制定了合理的安全技术防范措施。）是否制定了合理的安全技术防范措施。）是否制定了合理的安全技术防范措施。（4 4）安全管理制度和技术防范措施执行是否到位。）安全管理制度和技术防范措施执行是否到位。）安全管理制度和技术防范措施执行是否到位。）安全管理制度和技术防范措施执行是否到位。（5 5）安全培训教育、宣贯，职工的安全意识是否到位。）安全培训教育、宣贯，职工的安全意识是否到位。）安全培训教育、宣贯，职工的安全意识是否到位。）安全培训教育、宣贯，职工的安全意识是否到位。（6 6）有关部门的执法力度是否到位。）有关部门的执法力度是否到位。）有关部门的执法力度是否到位。）有关部门的执法力度是否到位。（7 7）企业负责人是否重视安全生产工作。）企业负责人是否重视安全生产工作。）企业负责人是否重视安全生产工作。）企业负责人是否重视安全生产工作。（8 8）是否存在官僚和腐败现象，因而造成了事故的发生。）是否存在官僚和腐败现象，因而造成了事故的发生。）是否存在官僚和腐败现象，因而造成了事故的发生。）是否存在官僚和腐败现象，因而造成了事故的发生。（9 9）是否落实了有关）是否落实了有关）是否落实了有关）是否落实了有关“ “三同时三同时三同时三同时” ”的要求。的要求。的要求。的要求。（1010）是否有合理有效的事故应急救援预案。）是否有合理有效的事故应急救援预案。）是否有合理有效的事故应急救援预案。）是否有合理有效的事故应急救援预案。整改和教训整改和教训182安全工程师事故案例分析谢谢 谢谢 ！n n首都经济贸易大学安全与环境工程学院首都经济贸易大学安全与环境工程学院首都经济贸易大学安全与环境工程学院首都经济贸易大学安全与环境工程学院 n n北京市朝阳区金台里北京市朝阳区金台里北京市朝阳区金台里北京市朝阳区金台里2 2号（号（号（号（100026100026）n nTel. 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