慢阻肺的慢阻肺的诊断与断与评估估市人民医院市人民医院 WHO Global Burden of Disease study全球主要致死性疾病19901990年年1263109714缺血性心缺血性心脏病病脑血管疾病血管疾病COPD下呼吸道感染下呼吸道感染肺癌肺癌交通意外交通意外肺肺结核核胃癌胃癌20202020年年12345678SRD-2010-SS-07-0213慢阻肺的定义慢阻肺的定义慢阻肺的病理学特点慢阻肺的病理学特点慢阻肺的发病机制慢阻肺的发病机制慢阻肺的诊断慢阻肺的诊断慢阻肺的评估慢阻肺的评估主要内容主要内容慢阻肺的定慢阻肺的定义一种常一种常见见的以的以持持续续气流受限气流受限为为特征的特征的可以可以预预防和治防和治疗疗的的疾病疾病气流受限气流受限进进行性行性发发展，与气道和肺展，与气道和肺对对有毒有毒颗颗粒或气体的粒或气体的慢性炎症反慢性炎症反应应增增强强有关有关急性加重急性加重和和合并症合并症对对个体患者的整体疾病的个体患者的整体疾病的严严重程度重程度产产生影响生影响*本定本定义义不不应应用用 慢性支气管炎和肺气慢性支气管炎和肺气肿肿的的术语术语,并且排除支气管哮喘（气流受限完全可逆）并且排除支气管哮喘（气流受限完全可逆）定定义是指除外慢性咳嗽的其是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后，患者每它各种原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三个年慢性咳嗽，咳痰三个月以上，并月以上，并连续二年，二年，并不一定伴有气流受限。并不一定伴有气流受限。慢性支气管炎慢性支气管炎远端的气室到末端的端的气室到末端的细支支气管出气管出现异常持久的异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和并伴有肺泡壁和细支气管支气管破坏，而无明破坏，而无明显的的纤维化。化。“破坏破坏”是指呼吸性气室是指呼吸性气室扩大且形大且形态缺乏均匀一致，缺乏均匀一致，肺泡及其肺泡及其组成部分的正常成部分的正常形形态被破坏和被破坏和丧失。失。肺肺 气气 肿慢阻肺与慢支、肺气慢阻肺与慢支、肺气肿的定的定义区区别慢性支气管炎的定慢性支气管炎的定义属于属于临床范畴，而肺气床范畴，而肺气肿的定的定义为病理解剖病理解剖术语 当慢支当慢支/肺气肺气肿患者肺功能患者肺功能检查出出现气流受限，并且不完全可逆气流受限，并且不完全可逆时，就，就能能诊断断为COPD。若患者只有咳嗽。若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出咳痰的症状而没有出现不完全可逆不完全可逆的气流受限，的气流受限，则不能不能诊断断为COPD。部分哮喘患者随着病程延部分哮喘患者随着病程延长，可出，可出现较明明显的气道重塑，的气道重塑，导致气流受致气流受限的可逆性明限的可逆性明显减少，减少，临床上很床上很难与与COPD鉴别。气流受限气流受限哮喘哮喘肺气肺气肿肿慢支慢支慢阻肺与慢支、肺气慢阻肺与慢支、肺气肿的关系的关系慢阻肺的病理学特点慢阻肺的病理学特点慢阻肺的发病机制慢阻肺的发病机制慢阻肺的诊断慢阻肺的诊断慢阻肺的评估慢阻肺的评估主要内容主要内容慢阻肺的定义慢阻肺的定义气道阻塞气道阻塞+ + 肺肺脏弹脏弹性降低性降低呼气受限呼气受限静息静息时时气道高气道高压压, ,活活动时动时更更恶恶化化限制吸气量限制吸气量呼吸困呼吸困难难慢阻肺病理生理特征慢阻肺病理生理特征ppCOPDCOPD的特征性病理改的特征性病理改变变表表现现在气道、肺在气道、肺实质实质及肺血管系及肺血管系统统。pp包括包括慢性炎症、特异性炎症慢性炎症、特异性炎症细细胞增多，并分布在肺的不同部位、胞增多，并分布在肺的不同部位、反复反复损损伤伤与修复后出与修复后出现现的的结结构改构改变变。慢阻肺的病理改慢阻肺的病理改变黏液腺增生杯状细胞增生黏液过渡分泌痰液中性粒细胞上皮鳞状化生巨噬细胞无基底膜增厚气道平滑肌增生不明显，软骨、纤维增生？CD8+淋巴细胞Source:PeterJ.Barnes,MD中央气道（气管、内径2mm的支气管）炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生慢阻肺大气道的病理改变肺泡附着破坏腔内炎性渗出支气管周围纤维化淋巴滤泡气管壁增厚伴炎性细胞Source:PeterJ.Barnes,MD外周气道（内径CD4+) 纤维母细胞结构变化：气道壁增厚气道壁增厚,支气管周支气管周围纤维围纤维化化 气道腔炎性渗出气道腔炎性渗出,气道狭窄气道狭窄慢阻肺小气道的病理改慢阻肺小气道的病理改变慢阻肺的病理学特点慢阻肺的病理学特点慢阻肺的发病机制慢阻肺的发病机制慢阻肺的诊断慢阻肺的诊断慢阻肺的评估慢阻肺的评估主要内容主要内容慢阻肺的定义慢阻肺的定义炎症机制氧化应激反应增强蛋白酶和抗蛋白酶系统失衡胆碱能神经张力增高炎症细胞中性粒细胞巨噬细胞T淋巴细胞B淋巴细胞嗜酸粒细胞上皮细胞炎症介质LTB4IL-8,IL-6TNF-TGF-COPD的的发病机制病机制平滑肌平滑肌功能障碍功能障碍气道气道炎症炎症气道重塑气道重塑炎症细胞及介质嗜酸粒细胞肥大细胞中性粒细胞（重度哮喘）CD4、TH2淋巴细胞CD4/CD8IL-4，IL-5，IL-13COPD与哮喘炎症表达不同u哮喘的发病机制：COPD与哮喘炎症表达不同与哮喘炎症表达不同过敏敏哮喘哮喘吸烟吸烟 、环境境污染、染、感染感染COPD大气道大气道小气道小气道小气道小气道大气道大气道气道慢性炎症气道慢性炎症（气道、肺（气道、肺实质、肺血管）、肺血管）COPD与哮喘与哮喘诱发炎症的炎症的危危险因素、炎症的累因素、炎症的累积部位不同部位不同氧化氧化应应激反激反应应：对对肺肺组织组织的不利影响的不利影响刺激粘液高分泌刺激粘液高分泌导致糖皮致糖皮质激素的抗炎活性下降激素的抗炎活性下降 激活炎症基因激活炎症基因-癌症？癌症？使抗蛋白使抗蛋白酶失活失活发病机制病机制-氧化氧化应激反激反应-蛋白蛋白酶和抗蛋白和抗蛋白酶失衡失衡 1-抗糜蛋白抗糜蛋白酶分泌型白分泌型白细胞蛋白胞蛋白酶抑制抑制剂弹力素力素金属蛋白金属蛋白酶组织抑制抑制剂中性粒中性粒细胞胞弹性蛋白性蛋白酶组织蛋白蛋白酶基基质金属蛋白金属蛋白酶(MMP)颗粒蛋白粒蛋白酶等等蛋白蛋白酶和抗蛋白和抗蛋白酶失衡失衡 慢阻肺的病理学特点慢阻肺的病理学特点慢阻肺的发病机制慢阻肺的发病机制慢阻肺的诊断慢阻肺的诊断慢阻肺的评估慢阻肺的评估主要内容主要内容慢阻肺的定义慢阻肺的定义呼吸肺功能呼吸肺功能: FEV1 /FVC 40 40 岁岁诊断断除外其他除外其他疾病疾病危险因素临床表现肺功能检查上楼梯上楼梯时气喘气喘加加剧有吸烟嗜好者有吸烟嗜好者或有害气体接触或有害气体接触咳咳嗽嗽、痰、痰较多多胸胸闷、呼吸不、呼吸不畅中老年患者，若有吸烟嗜好、并伴有中老年患者，若有吸烟嗜好、并伴有咳嗽、咳嗽、痰多、气喘的自痰多、气喘的自觉觉症状症状时时、要、要怀怀疑是疑是COPDn慢性咳嗽慢性咳嗽n咳痰咳痰n气短或呼吸困气短或呼吸困难：标志性症状志性症状n喘息和胸喘息和胸闷n全身性症状：全身性症状：q体重下降体重下降q食欲减退食欲减退q外周肌肉萎外周肌肉萎缩和功能障碍和功能障碍q精神抑郁和精神抑郁和(或或)焦焦虑等等慢阻肺的慢阻肺的临床表床表现-症状症状诊断断-肺功能肺功能u诊断气流受限的断气流受限的肺功能肺功能标准仍采用固定比准仍采用固定比值吸入支气管吸入支气管扩张剂后后FEV1/FVC70%u这一一标准使用准使用简便，有独立的参考便，有独立的参考值，已被大量的，已被大量的临床床试验所采用所采用u支气管舒支气管舒张试验在在COPD中的意中的意义：既然采用既然采用吸入支气管吸入支气管扩张剂后的肺功能来后的肺功能来诊断和断和评估，估，那么气流受那么气流受限的可逆程度也就失去了意限的可逆程度也就失去了意义，将不再作，将不再作为用来用来诊断断COPD的条的条件。件。uuX X线检查线检查目目的：确定肺部并的：确定肺部并发发症及与其他疾病症及与其他疾病早期胸片：无明早期胸片：无明显变显变化化后期胸片：肺后期胸片：肺纹纹理增多、紊乱等非特征性改理增多、紊乱等非特征性改变变uCT检查：HRCT对辨辨别小叶中心型或全小叶型肺气小叶中心型或全小叶型肺气肿，及确定肺大疱的大，及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，可小和数量，有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外肺大疱切除或外科减容手科减容手术等的效果；等的效果；CTPA对于排除肺栓塞很重要于排除肺栓塞很重要诊断断-影像学影像学检查COPD 嗜中性嗜中性细胞胞部分气道高反部分气道高反应支气管支气管扩张剂反反应差差糖皮糖皮质激素激素疗效差效差10%哮喘哮喘嗜酸性嗜酸性细胞胞气道高反气道高反应支气管支气管扩张剂反反应好好 糖皮糖皮质激素激素疗效好效好既往：喘息性支气管炎既往：喘息性支气管炎现现在：支气管哮喘合并在：支气管哮喘合并COPD支气管哮喘和支气管哮喘和COPD重叠重叠综综合征合征大大约约10%的的COPD患者同患者同时时患有哮喘，所以有共同的病理特征患有哮喘，所以有共同的病理特征鉴别诊断：慢阻肺和哮喘断：慢阻肺和哮喘哮喘哮喘致敏因素致敏因素哮喘型气道炎症哮喘型气道炎症CD4+T淋巴淋巴细细胞胞嗜酸性粒嗜酸性粒细细胞胞COPD有害物有害物质质COPD型气道炎症型气道炎症CD8+T淋巴淋巴细细胞胞巨噬巨噬细细胞和中性性粒胞和中性性粒细细胞胞 可可 逆逆 持持续续气流受限气流受限 哮喘和COPD虽都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同鉴别诊断：慢阻肺和哮喘断：慢阻肺和哮喘COPD的的鉴别诊断断诊断鉴别诊断要点COPD中年发病，症状缓慢进展，长期吸烟史，活动后气促，大部分为不可逆性气流受限；哮喘早年发病（通常在儿童期），每日症状变化快，夜间和清晨症状明显，可有过敏史，鼻炎和/或湿疹，哮喘家族史，气流受限大部分可逆；充血性心力衰竭肺栓塞胸片（X线）示心脏扩大、肺水肿；肺功能显示限制性通气障碍（非气流受限）；支气管扩张大量脓痰；常伴细菌感染；粗湿罗音、杵状指；胸片或CT示支气管扩张，管壁增厚；结核病所有年龄均可发生，胸片示肺浸润性病症或结节状阴影；微生物检测可确诊；闭塞性细支气管炎发病年龄较轻，且不吸烟；可有类风关病史或烟雾接触史；CT在呼气相显示低密度影；弥散性泛细支气管炎多数为男性非吸烟者；几乎所有患者见慢性鼻窦炎；胸片和HRCT示：弥散性小叶中央结节影和过度充气征；哮喘和哮喘和COPD重叠重叠综合征合征（ACOS）2014GOLD新增新增u关于ACOS 的新增内容，由哮喘全球倡议（GINA）和GOLD 科学委员会联合起草的。预计于2014年春季在GINA关于全球哮喘管理与预防策略的文件中发表。u在2014更新版中仅提供了一个简短的概要，整个章节及参考文献将于正式出炉后在GOLD网站上发布。u全文将刊载于2015年GOLD 更新版附录中。哮喘和哮喘和COPD重叠重叠综合征（合征（ACOS）诊断断uu在有呼吸道症状的患者中在有呼吸道症状的患者中鉴别诊鉴别诊断主要因年断主要因年龄龄而异。而异。uu在儿童和青年中在儿童和青年中，当感染性疾病和非呼吸系，当感染性疾病和非呼吸系统统疾病（如先天性心疾病（如先天性心脏脏疾病，声疾病，声带带功能障碍）被功能障碍）被排除，排除，最可能最可能的慢性气道疾病即的慢性气道疾病即是哮喘是哮喘。uu在在成人中成人中（通常指（通常指40 40 岁岁以上以上者）者）COPD COPD 更更为为常常见见，其与哮喘的区，其与哮喘的区别别在于在于COPDCOPD 所致的慢所致的慢性气流受限更性气流受限更为为突出。突出。uu但部分表但部分表现现有慢性气道疾病症状的患者，有慢性气道疾病症状的患者，同同时时具有哮喘和具有哮喘和COPD COPD 的特点。的特点。u研究表明，同时具有哮喘和COPD 特征的患者会有更为频繁的急性加重，生活质量更差，肺功能下降更快，且死亡率更高，与所消耗的医疗资源不成比例。同时具有哮喘和COPD 特征的患者的比例在1555，这与所使用的诊断标准有关。u关于慢性气道疾病的诊断文件由GINA 和GOLD 科学委员会共同制定，根据现有的文献和共识进行详细回顾。该文件提供了区分哮喘、COPD及哮喘和COPD 重叠状态的方法，建议称重叠状态为ACOS。哮喘和哮喘和COPD重叠重叠综合征（合征（ACOS）进展展慢阻肺的病理学特点慢阻肺的病理学特点慢阻肺的发病机制慢阻肺的发病机制慢阻肺的诊断慢阻肺的诊断慢阻肺的评估慢阻肺的评估主要内容主要内容慢阻肺的定义慢阻肺的定义COPDCOPD的的综合合评估：估：治治疗前必前必备症状症状评评估估肺功能肺功能评评估（估（评评价气流受限的程度）价气流受限的程度）急性加重急性加重风险评风险评估估合并症合并症评评估估确定疾病的确定疾病的严重程度，包括气流受限的重程度，包括气流受限的严重度，重度，患者健康状况，未来患者健康状况，未来风险的程度，最的程度，最终目的是指目的是指导治治疗目目的的COPD综合合评估的合理性估的合理性（急急性性加加重重史史）风风险险2 2或或2 2以以上上 1 0症状症状（mMRC或或CAT） （气气流流受受限限的的G GO OL LD D分分类类） 风风险险 4 3 2 1mMRC 0-1CAT 10mMRC 2CAT 10GOLD 2014：COPD综合合评估估COPD的的评估估-症状症状评估估呼吸困难评分（mMRC评分）COPD评估测试（CAT评分）GOLD推荐CAT评估，没必要同时使用两种评估，但CAT不是诊断工具，其必须与其他临床评价方法联合进行。症状评估评评分分GOLD推荐推荐mMRC(改良英国医学研究理事会改良英国医学研究理事会)问卷，但仅评估了呼吸困难问卷，但仅评估了呼吸困难Chest 2002;121:1434-40 mMRC和和CAT的比的比较（优缺点）缺点）评估内容评估内容评分范围评分范围与与SGRQSGRQ相关性相关性使用方法使用方法较复杂较复杂使用简便使用简便不太好不太好0-4分好好0-40分仅为呼吸困难仅为呼吸困难包括咳嗽、咳痰、睡眠包括咳嗽、咳痰、睡眠质量及呼吸困难在内质量及呼吸困难在内的的8 8项内容项内容CATm MRCCOPD的的评估估-气流受限程度气流受限程度评估估症状症状评评估估肺功能肺功能评评价气流受限的程度价气流受限的程度患者肺功能FEV1/FVC0.7Stage: 轻度FEV180%预计值Stage: 中度50%FEV180%预计值Stage: 重度30%FEV150%预计值Stage: 极重度FEV130%预计值或FEV150%预计值伴随慢性呼吸衰竭Grades废除除43Hurst jr, vestbo j anzueto a et al. N Engl J Med 2010;363:1128-38.ECLIPSE发生生事事件件的的患患者者比比例例% GOLD 2期期 (N=945) (N=945)GOLD 3期期 (N=900)GOLD 4期期 (N=293)1年内因急性加重住院年内因急性加重住院频繁急性加重繁急性加重COPD的的评估估-急性加重急性加重风险评估估症状症状肺功能肺功能评评价气流受限的程度价气流受限的程度急性加重急性加重风险风险的的评评估估 1、在在过去一年内急性加重去一年内急性加重发作作2次及以上，或次及以上，或因病情加重因病情加重1 次次 住院考住院考虑为高高风险2、FEV1 50 %预计值的的COPD患者，提示急性加重的患者，提示急性加重的风险大。大。一种急性起病的过程，其特征是患者一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗并且导致需要改变药物治疗。 GOLD2013：COPD急性加急性加重重定定义基于症状基于症状从从“患者报告的结果患者报告的结果(PROs)”的角度出发，的角度出发，基于患者症状的变化。基于患者症状的变化。通过回顾分析患者症状通过回顾分析患者症状日记卡，发现尚未报告日记卡，发现尚未报告的的COPD急性加重急性加重症状改症状改变难以量化以量化依从性差依从性差回回顾性信息性信息GOLD 2011修订版优点缺点慢阻肺急性加重的判断慢阻肺急性加重的判断医生和患者医生和患者门诊中沟通中沟通时间少少 平均每位患者平均每位患者门诊时间58分分钟，难以采集完善的以采集完善的患者症状患者症状变化病史化病史 现状现状患者疾病患者疾病认知不足知不足导致漏致漏报 有有-50%的急性加重未被的急性加重未被报告告 导致医生低估患者的未来致医生低估患者的未来风险Seemungal AR. et al. AJRCCM. 1998:157:1418-142250% 50% 未向研究小组报告未向研究小组报告 （未报告的急性加重（未报告的急性加重）AECOPD风险评估的思考估的思考使用速效使用速效缓解解药物使用次数定物使用次数定义轻度度AECOPD一一项评项评估口服估口服罗罗氟司特治氟司特治疗疗COPDCOPD疗疗效的研究，其中效的研究，其中对对急性加重的定急性加重的定义义：轻轻度急性加重度急性加重 ：连续连续两天以上沙丁胺醇使用增加两天以上沙丁胺醇使用增加4 4喷喷以上以上 Klaus F Rabe et , Lancet 2005; 366: 56371如果在临床中询问，慢阻肺患者是否有因症状加重使用抗菌药物或/和全身激素使用，从而判断患者是否有急性加重史，容易和患者既往因肺炎使用抗菌药物等混淆。1.1.如果病人本次就诊要鉴别患者是肺炎还是AECOPD，在急性症状加重时进行详细的肺部体格检查以及肺部影像学检查，这还是比较容易的。2.如果要以此询问是否有急性加重既往史要注意什么问题？能让患者回忆时不容易把急性加重和肺炎混淆。3.AECOPD风险评估的思考估的思考抗菌抗菌抗菌抗菌药药物及全身激素的使用物及全身激素的使用物及全身激素的使用物及全身激素的使用定定定定义义中度中度中度中度AECOPDAECOPD AECOPD风险评估的思考小估的思考小结推荐使用简单的问题询问COPD患者，是否因为有咳嗽，脓痰，呼吸困难等症状加重而导致：速效缓解药物使用的增加速效缓解药物使用的增加抗菌药物及全身激素的使用抗菌药物及全身激素的使用住院（符合入院的标准）住院（符合入院的标准）如果有如果有1次住院史就应该评估次住院史就应该评估为高风险为高风险COPD的的评估估-合并症合并症评估估症状症状肺功能肺功能评评价气流受限的程度价气流受限的程度急性加重急性加重风险风险的的评评估估合并症的合并症的评评估估 1、评估合并症并相应治疗。 2、最常见的合并症是CVD、肺癌、抑郁和骨质疏松，可发生于轻度、中度、重度和极重度患者。COPD与肺癌关系我们了解多少与肺癌关系我们了解多少？吸烟者合并吸烟者合并COPD，肺癌发病率增加，肺癌发病率增加4.5倍倍有有50-90%肺癌患者为吸烟肺癌患者为吸烟COPD者者；COPD患者随访患者随访14.5年，年，33%死于肺癌；死于肺癌；COPD相关肺癌类型相关肺癌类型-鳞癌仍然是欧洲最常见的组鳞癌仍然是欧洲最常见的组织学类型织学类型除吸烟以外，生物燃料燃烧烟尘也是除吸烟以外，生物燃料燃烧烟尘也是COPD合并合并肺癌的原因肺癌的原因（C） 高危较少症状（D）高危较多症状（A）低危较少症状（B）低危较多症状风险 (急性加重病史)风险 (气流受限的GOLD分类)4 43 32 21 1221 10 0mMRC 2CAT 10mMRC 2CAT 10 症状(mMRC或或CAT评分评分)患者特征肺功能分级急性加重次数/年mMRCCATA低风险、症状较少GOLD1-210-110B低风险、症状较多GOLD1-21210C高风险、症状较少GOLD3-420-110D高风险、症状更多GOLD3-42210评估风险时，选择GOLD分级或急性加重病史最高风险（因病情加重住院1次考虑为高风险）COPD的综合的综合评估评估COPD的的综合合评估估- 反映了反映了COPD的复的复杂性，明性，明显优于于既往既往应用用单一的气流受限一的气流受限对COPD进行分期，其最行分期，其最终目的是更加合理的目的是更加合理的指指导患者的治患者的治疗。COPD的的综合合评估估总结COPDCOPD和哮喘和哮喘虽虽然都是慢性气道炎症性疾病，但两者炎症然都是慢性气道炎症性疾病，但两者炎症本本质质不同，不同，诊诊断需要全面断需要全面鉴别鉴别，以免，以免误诊误诊或漏或漏诊诊；胆碱能神胆碱能神经张经张力增高是重要力增高是重要发发病机制之一病机制之一吸入支气管吸入支气管扩张剂扩张剂后后FEVFEV1 1/FVC70%/FVC70%即可即可诊诊断断为为COPDCOPDGOLDGOLD对对COPDCOPD采用采用综综合合评评估，症状、肺功能、合并症及估，症状、肺功能、合并症及急性加重等。急性加重等。