目录第九章脑血管疾病作者:刘文宏、贺茂林单位:首都医科大学附属北京世纪坛医院目录第一节短暂性脑缺血发作第二节脑梗死第三节脑出血第四节蛛网膜下腔出血第五节脑血管疾病的危险因素及其预防目录第六节其他动脉性疾病第七节颅内静脉窦及脑静脉血栓形成第八节遗传性脑血管病第九节血管性认知障碍第十节脑血管疾病的分类短暂性脑缺血发作第一节短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无责任病灶的证据。 传统的TIA定义，只要临床症状在24小时内消失，不遗留神经系统体征，而不管是否存在责任病灶。近来研究证实，如果神经功能缺损症状超过1小时，绝大部分神经影像学检查均可发现对应的脑部小梗死灶。凡神经影像学检查有神经功能缺损对应的明确病灶者不宜称为TIA。神经病学（第8版）短暂性脑缺血发作一、定义（二）微栓塞（一）血流动力学改变神经病学（第8版）近端大动脉狭窄低血压A-A栓塞心源性栓塞短暂性脑缺血发作二、病因及发病机制（一）一般特点好发于中老年，男性多于女性多伴高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高血脂等血管病危险因素发病突然，常反复发作神经功能障碍历时短暂，最长时间24h，临床完全恢复，不留后遗症状神经病学（第8版）血流动力学改变导致的TIA，临床表现相似或刻板；微栓塞导致的TIA，临床表现多变短暂性脑缺血发作三、临床表现（二）颈内动脉系统TIA1.大脑中动脉供血区的TIA可出现缺血对侧肢体的单瘫、轻偏瘫、面瘫和舌瘫，可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲，优势半球受损常出现失语和失用，非优势半球受损可出现空间定向障碍神经病学（第8版）2.大脑前动脉供血区的TIA可出现人格和情感障碍、对侧下肢无力3.颈内动脉主干的TIA表现为眼动脉交叉瘫，Horner交叉瘫短暂性脑缺血发作三、临床表现（三）椎-基底动脉系统TIA1.跌倒发作（drop attack）表现为下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，系脑干下部网状结构缺血所致神经病学（第8版）2.短暂性全面遗忘症（transient global amnesia，TGA）发作时出现短时间记忆丧失，发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力正常，一般症状持续数小时，然后完全好转，不遗留记忆损害。发病机制仍不十分清楚，部分发病可能是大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹隆所致3.双眼视力障碍发作双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶视皮质受累，引起暂时性皮质盲表现眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视。面部、口周麻木，单独出现或伴有对侧肢体瘫痪、感觉障碍，呈现典型或不典型的脑干缺血综合征短暂性脑缺血发作三、临床表现（一）初始检查（要求在48h内完成）1.血常规，凝血功能，血生化等血液化验2.心电图，经胸超声心动图3.脑CT或MRI没有脑缺血对应的梗死灶最重要的初始诊断性检查 4. 无创性血管病变检查（颈部血管超声、TCD、CTA或MRA）神经病学（第8版）颈内动脉重度狭窄CTA影像大脑中动脉狭窄TCD血流频谱颈动脉粥样硬化斑块的超声显像短暂性脑缺血发作四、辅助检查正常脑血管DSA影像（二）进一步检查（寻找TIA特殊病因） 1. 动态心电图监测，经食道超声心动图 2. DSA检查 3. 蛋白C、蛋白S、抗凝血酶、抗磷脂抗体等神经病学（第8版）短暂性脑缺血发作四、辅助检查（一）诊断神经病学（第8版）诊断主要依靠病史高度怀疑TIA：中老年患者突然出现局灶性脑功能损害症状，符合颈内动脉或椎-基底动脉系统及其分支缺血表现，并在短时间内症状完全恢复（多不超过1小时）临床诊断TIA：高度怀疑TIA者，且神经影像学检查没有发现神经功能缺损对应的病灶完整TIA诊断：临床诊断TIA+区分不同发病机制短暂性脑缺血发作五、诊断及鉴别诊断1.脑梗死神经病学（第8版）（二）鉴别诊断2.癫痫的部分性发作3.梅尼埃病（Mniere disease）4.心脏疾病5.其他短暂性脑缺血发作五、诊断及鉴别诊断临床特征得分A（年龄）年龄60岁1分B（血压）收缩压140mmHg或舒张压90mmHg1分C（临床特征）单侧无力2分不伴无力的言语障碍1分D（症状持续时间）症状持续时间60分钟2分1059分钟1分D（糖尿病）有1分神经病学（第8版）（一）TIA短期卒中风险评估ABCD2评分TIA发病后2d或7d内为卒中高风险期，对患者进行紧急评估与干预可以减少卒中的发生高危患者应收入院，并提前做好溶栓准备，一旦TIA转变成脑梗死，不能延误溶栓治疗短暂性脑缺血发作六、治疗1.抗血小板治疗：适用于非心源性栓塞性TIA（二）药物治疗2.抗凝治疗：适用于心源性栓塞性TIA神经病学（第8版）3.扩容治疗：适用于血流动力型TIA4.溶栓治疗：TIA不是溶栓治疗的指征，一旦临床转为脑梗死，不应等待，应积极溶栓治疗5.其他：对有高纤维蛋白原血症的TIA患者，可选用降纤酶治疗。活血化瘀性中药制剂TIA抗血小板方案治疗时间发病24h内，ABCD2评分4的非心源性栓塞性TIA阿司匹林联合氯吡格雷21d发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄的TIA阿司匹林联合氯吡格雷90d其他TIA阿司匹林或氯吡格雷长期短暂性脑缺血发作六、治疗1.颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）（三）外科治疗神经病学（第8版）2.颈动脉血管成形和支架置入术（carotid angioplasty and stenting，CAS）推荐在2周之内（最好在48h之内）手术，不应延误治疗CEACAS短暂性脑缺血发作六、治疗（四）控制危险因素神经病学（第8版）调控可干预的危险因素高血压、吸烟、糖尿病、心房颤动、其他心脏病、血脂异常、无症状性颈动脉狭窄、镰状细胞贫血、绝经后雌激素替代治疗、膳食和营养、运动和锻炼、肥胖、饮酒过量、其他短暂性脑缺血发作六、治疗神经病学（第8版）TIA有反复发作的特点，早期发生卒中的风险很高发作间隔时间缩短、发作持续时间延长、临床症状逐渐加重的进展性TIA是即将发展为脑梗死的强烈预警信号TIA部分发展为脑梗死，部分继续发作，部分自行缓解短暂性脑缺血发作七、预后本节小结TIA是局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，一般不超过1h，最长不超过24h，无对应的影像学病灶，不留后遗症状TIA好发于中老年人，男性多于女性，多伴有脑血管病危险因素，临床表现与受累血管分布有关。血流动力学型TIA，临床表现相似或刻板；微栓塞型TIA，临床表现多变TIA是急症，紧急评估与干预可以减少卒中的发生。非心源性栓塞性TIA抗血小板治疗；心源性栓塞性TIA抗凝治疗；血流动力型TIA扩容治疗；缺血责任大血管狭窄50%的TIA外科治疗和血管介入治疗。一旦TIA转变成脑梗死，不要延误溶栓治疗神经病学（第8版）谢谢观看