焦虑障碍的诊断与治疗 中国焦虑障碍患病率Phillips MR. et al. Lancet, 2009,373: 041-2053.总体高风险中度风险低风险调整后的发病率(每100,000人;95%CI)有效的GHD筛查 63004(100%)63004(100%)10815(17%)10815(17%)10399(17%)10399(17%)41590(66%)41590(66%)DSM的结构式访谈16577(26%)16577(26%)9966(92%)9966(92%)2693(25%)2693(25%)3918(9%)3918(9%)DSM 轴诊断6352(38%)6352(38%)5539(56%)5539(56%)536(20%)536(20%)277(7%)277(7%)17503(16593-18452)17503(16593-18452) 心境障碍 2670(16%)2670(16%)2459(25%)2459(25%)175(6%)175(6%)36(36(1%)1%)6136(5720-6580)6136(5720-6580) 双相型34(34(1%)1%)29(29(1%)1%)3(3(1%)1%)2(2(1%)1%)99(57-173)99(57-173) 双相型15(15(1%)1%)14(14(1%)1%)1(1(1%)1%)0 026(15-44)26(15-44) 其他双相障碍28(28(1%)1%)24(24(1%)1%)4(4(1%)1%)0 076(40-143)76(40-143) 重性抑郁1034(6%)1034(6%)994(10%)994(10%)33(1%)33(1%)7(7(1%)1%)2066(1845-2312)2066(1845-2312) 心境恶劣障碍857(5%)857(5%)776(8%)776(8%)61(2%)61(2%)20(20(1%)1%)2032(1790-2304)2032(1790-2304) 心境障碍，无法归类的808(5%)808(5%)721(7%)721(7%)78(3%)78(3%)9(9(1%)1%)2045(788-2388)2045(788-2388) 焦虑障碍2183(13%)2183(13%)1924(19%)1924(19%)208(8%)208(8%)51(1%)51(1%)5628(5015-6312)5628(5015-6312) 惊恐发作72(72(1%)1%)67(67(1%)1%)4(4(1%)1%)1(1(1%)1%)127(90-181)127(90-181) 不伴惊恐发作的广场恐惧13(13(1%)1%)11(11(1%)1%)2(2(1%)1%)0 032(15-67)32(15-67) 社交恐惧34(34(1%)1%)27(27(1%)1%)5(5(1%)1%)2(2(1%)1%)175(94-362)175(94-362) 特定恐惧128(128(1%)1%)102(102(1%)1%)16(16(1%)1%)10(10(1%)1%)540(376-774)540(376-774) 强迫症48(48(1%)1%)47(47(1%)1%)1(1(1%)1%)0 084(60-117)84(60-117) 创伤后应急障碍96(96(1%)1%)88(88(1%)1%)6(6(1%)1%)2(2(1%)1%)195(144-265)195(144-265) 广泛性焦虑障碍651(4%)651(4%)598(6%)598(6%)49(2%)49(2%)4(4(1%)1%)1316(1105-1567)1316(1105-1567) 焦虑障碍，无法归类的1200(7%)1200(7%)1038(10%)1038(10%)130(5%)130(5%)32(32(1%)1%)3304(2739-3981)3304(2739-3981)5.63%5.63%0.13%0.13%0.18%0.18%1.32%1.32%焦虑障碍的治疗率 (WMH/中国)诊断诊断 治疗率治疗率(%)(%) 焦虑障碍焦虑障碍 10.1 6.110.1 6.1惊恐障碍惊恐障碍 25.025.0GADGAD 10.7 10.7社交恐惧社交恐惧 6.36.3PTSD 25.0PTSD 25.0 WHM 中国4焦虑障碍概念 焦虑是一种常见情绪 人们在不同场合体验不同程度的焦虑并会力图预防引起焦虑的不利情况，积极去做减轻焦虑的活动，这是一种保护性反应 焦虑是指一种内心紧张、害怕、不安的体验 焦虑与害怕在临床上有时很难区分。不过，害怕是对外界威胁性事件表现出的过分预期反应，而焦虑是无名的身体内部对外界现实刺激的不恰当过分反应 焦虑当焦虑的严重程度与客观的因素或处境不相称或持续时间过长则为病理性焦虑，临床上称为焦虑症状。 正常焦虑与病理性焦虑的区别 病理性焦虑更多表现为 （1）自主性：痛苦的程度与外界原因的关系不密切 （2）强度：不适程度高，症状的严重程度亦重 （3）病程：症状持续时间长 （4）行为：有不恰当的行为应对反应（如迴避或强迫行为） 简而言之，病理性焦虑是自发、持续、痛苦的，并且会影响日常功能，从而导致异常行为 8焦虑障碍分类300.00 300.00 焦虑障碍，未注明焦虑障碍，未注明300.01 300.01 不伴场所恐怖的不伴场所恐怖的PDPD300.21 300.21 伴场所恐怖的伴场所恐怖的PDPD300.22 300.22 场所恐怖，无场所恐怖，无PDPD史史300.29 300.29 特殊恐怖症特殊恐怖症300.23 SAD300.23 SAD300.3 OCD300.3 OCD309.81 PTSD309.81 PTSD308.3 308.3 急性应激障碍急性应激障碍300.02 GAD300.02 GAD42.1 42.1 恐惧症（恐怖症）恐惧症（恐怖症） 42.11 42.11 场所恐惧场所恐惧 42.12 42.12 社交恐惧社交恐惧 42.13 42.13 特定的恐惧特定的恐惧42.2 42.2 焦虑症焦虑症 42.21 PD42.21 PD 42.22 GAD 42.22 GAD42.3 OCD42.3 OCDF40 F40 恐怖性焦虑障碍恐怖性焦虑障碍 .0 .0 场所恐怖场所恐怖 .00 .00 不伴不伴PDPD .01 .01 伴伴PDPD .1 .1 社交恐怖社交恐怖 .2 .2 特定的（孤立的）恐怖特定的（孤立的）恐怖 .8 .8 其他恐怖性焦虑障碍其他恐怖性焦虑障碍 .9 .9 恐怖性焦虑障碍，未特定恐怖性焦虑障碍，未特定F41 F41 其他焦虑障碍其他焦虑障碍 .0 PD.0 PD（间歇发作性焦虑）（间歇发作性焦虑） .1 GAD.1 GAD .2 .2 混合性焦虑和抑郁障碍混合性焦虑和抑郁障碍 .3 .3 其它混合性焦虑障碍其它混合性焦虑障碍 .8 .8 其它特定的焦虑障碍其它特定的焦虑障碍 .9 .9 焦虑障碍，未特定焦虑障碍，未特定DSM-IVDSM-IVCCMD-3CCMD-3ICD-109焦虑障碍的危险因素l焦虑障碍家族史l儿童期或青春期焦虑障碍病史，包括严重害羞、早年不良的教育方式l应激性生活事件或创伤事件，包括受虐待l女性、未婚、离异、丧偶、低教育程度、失业、低收入l共病精神障碍，尤其是抑郁症与焦虑相关的脑区再现（闪回）：再现（闪回）：杏仁核杏仁核 海马海马担忧：担忧： 丘脑丘脑 纹状体、前额纹状体、前额背外侧背外侧 回避回避: : 杏仁核杏仁核 中脑导水管周中脑导水管周围灰质围灰质 自主神经：自主神经：杏仁核杏仁核 兰兰斑斑呼吸：呼吸：杏仁核杏仁核 臂旁臂旁核核 内分泌：内分泌：杏仁核杏仁核 下丘下丘脑脑 害怕：害怕： 杏仁核杏仁核 眶额眶额 前扣带回前扣带回 StahlStahls Essential Psychopharmaologys Essential Psychopharmaology焦虑发生机制病因遗传因素遗传因素环境因素：环境因素：早年的应激和经历的创伤神经生化机制GABAGABANENE功能异常功能异常5-HT5-HT功能异常功能异常HPAHPA轴：轴： CRH其它神经递质其它神经递质神经影像学研究结果：杏仁核活性增强心境心境情绪情绪认知功能认知功能动机动机性功能性功能食欲食欲攻击攻击恐惧恐惧焦虑焦虑易激惹易激惹精力精力兴趣兴趣强迫强迫驱动力驱动力NENE5-5-HTHTDADAStahl SM. In: Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2nd ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:135-197.与调节情绪有关的神经递质 1、“心脏病人” 在惊恐障碍病人中胸痛是常见主诉，约10%-20%的惊恐病人会因此而急诊。在非典型胸痛病人中高达40%-60%的病人心脏等检查正常而应诊断为惊恐障碍。因此，早期治疗焦虑障碍，特别是心脏病危险性很小的病人（如体检、心电图和血脂等正常的青年人）会有助于降低病人的社会功能伤残和合理使用医疗资源。综合医院焦虑障碍的特点 2头晕病人 研究表明，10%-20%的头晕病人为惊恐障碍，虽然有研究证实惊恐障碍与前庭功能有关，但对抗眩晕治疗无效的病人来说，或许抗惊恐障碍治疗有效。 3胃肠道病人 约20%-40%的肠易激综合症病人为惊恐障碍，并且在惊恐障碍病人中也发现常存在肠易激症状。 4呼吸困难病人 许多患有慢性阻塞性肺病（COPD）和哮喘的病人同时存在惊恐障碍或明显的焦虑。这类病人的治疗旨在减轻焦虑症状，可有助于改善呼吸困难和通气功能。焦虑障碍的常见类型 1、惊恐障碍 惊恐障碍是以反复发作的、难以预料的、自主出现的迅速且持续时间短的强烈的焦虑发作（惊恐发作）为特征的急性焦虑障碍。往往在10分钟内焦虑达到高峰。持续时间不超过1小时，大多在30分钟内消失。 惊恐障碍症状心慌、心动过速呼吸短促胸痛或不适恶心或腹痛出汗震颤或发抖感到恐惧头晕、头重足轻头晕、头重足轻 或软弱无力或软弱无力感觉异常感觉异常一阵阵发热或发冷一阵阵发热或发冷失真实感和人格解体失真实感和人格解体担心失控或发疯担心失控或发疯濒死体验濒死体验典型的惊恐障碍患者害怕再次发作、担心无人救助而改变自己的行为。如未经治疗，惊恐发作可持续出现、反复到各科（以急诊科、心内科为多）急诊成了家常便饭。患者会经常向许多专家寻求帮助，如长时间得不出诊断和治疗，这种障碍会进一步发展。 初次发作往往是自发的，以后病人会表现出担心再发作（如诱发性焦虑）。惊恐障碍可以同时存在广场恐惧症，这类病人的惊恐发作与场景有关，往往采取逃避来应对和减轻痛苦，但不现实（如逃避拥挤的人群或不上高速公路开车）。广场恐惧症会导致明显的迴避行为，严重影响病人的日常生活，使得病人到许多场合都需有人陪伴或整日闭门不出。 1、发作时无明显诱因、无相关的特定情境，发 作不可预测 2、在发作间歇期除害怕再发作外，无明显症状 3、发作时表现为强烈的恐惧、焦虑，及明显的 自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验惊恐障碍的诊断 4、发作突然开始，迅速到达高峰，发作时意识清晰，事后可以清晰回忆。 5、在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑1个月。 6、排除躯体疾病和药物所致的焦虑恐惧反应，以及恐怖症、强迫症等。 虽然惊恐障碍的诊断需要有4项症状，但许多病人只表现出1-2项症状的发作（如轻度头痛、呼吸困难或心慌）。与其他躯体疾病的症状重叠有时会给诊断带来困难，较少症状的发作同完全发作一样，也会引起病人的痛苦和功能下降。 2、广泛性焦虑障碍 缺乏外界刺激或对外界刺激表现出不相称的过分焦虑或担忧，绝大多数病人病程持续6个月以上。病人常被周围人看作“神经质”或“多虑”，典型症状为肌肉紧张、不安、失眠、注意力集中困难、烦躁和易疲劳。 广泛性焦虑障碍与惊恐障碍的鉴别主要是持续焦虑而非发作性惊恐。常常合并存在惊恐障碍、社交恐惧、抑郁症或酒滥用，一般为慢性病程，但在应激状态下会加重。 1. 过分焦虑焦虑包括焦躁（烦躁）和紧张两种情绪 焦躁：你最近是否经常，甚至每天都无缘无 故的感到心烦，甚至在与他人（尤以家人）接触时感到不耐烦呢？紧张不安：你最近是否经常，几乎每天都感到心情像绳一样拉得紧紧地，不能松弛下来，甚至在下班后或无事时也是如此呢？临床表现 2. 过分担心你是否感到自己与以往你是否感到自己与以往不同，总是感到心神不不同，总是感到心神不定，好象有什么不好的定，好象有什么不好的事情将要发生似的呢？事情将要发生似的呢？你是否对一些平时从不你是否对一些平时从不担心的小事也担心害怕担心的小事也担心害怕起来，而且又无法控制起来，而且又无法控制自己不去担心呢？自己不去担心呢？ 杞国无事忧天倾 3.附加症状 （1）坐立不安或感到紧张或兴奋 （2）容易疲劳 （3）注意力难于集中或感到脑子一片空白 （4）易激惹 （5）肌肉紧张 （6）睡眠障碍（难于入睡或易醒） 患者具备上述1，2两项症状，应高度考虑为广泛性焦虑障碍。应继续询问症状标准中其它附加症状，如具有其中3项以上，且持续达6个月以上应诊断为广泛性焦虑障碍，如小于6个月，应考虑其患有广泛性焦虑障碍的症状，也应给予治疗。 3 社交焦虑障碍 (social anxiety disorder) 旧称社交恐怖症(social phobia)，是指患者在社交场合与社交操作中出现过分的焦虑、害怕，有一种不能胜任、困惑、尴尬和羞辱的感觉，甚至出现回避行为。 临床表现核心症状是害怕在与人接触中被人审视，担心别人会看出他的紧张和不自然，害怕社交场合和在公共场合的操作或表演不能回避时出现焦虑，甚至惊恐发作躯体表现有：心悸、手抖、出汗、胃肠道不适、腹泻、肌紧张、脸红、混乱Beidel. Beidel. J Clin PsychiatryJ Clin Psychiatry. 1998;59(Suppl 17):27. 1998;59(Suppl 17):27.社交焦虑障碍常见躯体症状社交焦虑障碍常见躯体症状心悸心悸震颤发抖震颤发抖脸红脸红出汗出汗肌紧张肌紧张口吃口吃观察：焦虑病人“着急得象热锅上的蚂蚁”询问：您最近有什么非常着 急的事？使您感到坐卧不安,容易发脾气?焦虑障碍的识别和诊断技巧 在临床诊断过程中，医生对就诊的焦虑病人需考虑下述3个方面的问题，即需要判断焦虑是否继发于： 1）器质性因素，如躯体疾病或治疗； 2）原发性精神障碍，如惊恐障碍或抑郁症； 3）反应性或境遇性，如一过性的焦虑紧张反应。 对有明显焦虑症状的病人，需做的医学检查 （1）病史和体检，包括详细的神经系统检查 (2）药源性，需了解-肾上腺激动剂、茶碱、 皮质 激素、甲状腺素和拟交感神经药的使用 (3）潜在的躯体疾病，如甲亢、糖尿病的低血糖发作、心动过速等(4）可能的精神活性物质滥用，如咖啡因、氨非他明、可卡因或戒断反应（如饮酒、镇静安眠药）(5）必要的临床实验室检查，如甲状腺功能、血钙和血糖的测定，以及心电图与脑电图等检查 健康教育 一旦焦虑障碍诊断成立，应给予病人健康教育，了解此类疾患和治疗的可能性及必要性。虽然有一些临床医生感到自己缺乏这方面的知识，但对病人而言，简单的干预也是相当有效的（如鼓励恐惧的病人逐步暴露于害怕的境遇中） （1）苯二氮卓类：药物依赖性（2）三环类抗抑郁药物：丙咪嗪、多虑 平、阿米替林。心血管、抗胆碱能等不良反应影响患者的耐受性和依从性，最终影响疗效，超量中毒危及生命，安全性小 焦虑障碍的药物治疗“” （3）新一代抗焦虑药物：丁螺环酮，没有镇静、肌松作用，不引发精神运动性不良反应，无成瘾性 （4）新抗抑郁药：已有众多安慰剂或活性药双盲对照研究及临床应用经验表明5种SSRI，如氟西汀、氟伏沙明治疗强迫症，帕罗西汀、西肽普兰治疗惊恐障碍、强迫症、社交恐惧症和广泛性焦虑症等有效WFSBP 治疗指南: GAD 级别级别药物药物1 1 SSRI类：艾司西酞普兰，帕罗西汀,舍曲林 SNRI类：文拉法辛,度洛西汀 钙通道阻滞剂：普瑞巴林 抗精神病药：喹硫平2 2 三环类：丙米嗪 苯二氮卓类：地西泮，劳拉西泮 抗组胺药：羟嗪3 3 阿扎哌酮类：丁螺环酮 Adapted from: Baldwin et al. W J Biol Psych. 2008;9:248312.选择药物治疗的注意事项药物选择药物选择基于：疗效临床治愈药物相互作用不良反应特殊人群费用 酶 药物CYP1A2CYP2C9/10CYP2C19CYP2D6CYP3A4氟西汀0帕罗西汀氟伏沙明0西酞普兰0000舍曲林0000文拉法辛0000不同抗抑郁药的药物间相互作用 0:很少或没有抑制;:轻度抑制;:中度抑制;:重度抑制Spina E, Santoro V, DArrigo C. Clin Ther.2008;30(7):1206-1227药 物氟西汀氟伏沙明帕罗西汀怡诺思中枢神经系统 阿普唑仑 卡马西平 氯丙嗪 可待因 安定 利培酮解热镇痛药物 双氯芬酸 地尔芬酸 布洛芬药 物氟西汀氟伏沙明帕罗西汀怡诺思心血管系统药物 硝苯地平 异搏定呼吸系统药物 茶碱激素及有关药物 乙炔雌二醇抗变态反应药物 阿司咪唑消化系统药物 奥美拉唑Nemeroff CB, et al. Am J Psychiatry 153: 311-320, 1996.; Riesenman C. Pharmacotherapy .1995;15(6Pt 2): 84S-99S; Richelson E. May Clin Proc. 1997;72: 835-847 表示存在药物相互作用不同抗抑郁药的药物间相互作用特殊人群：老年人关键因素：对抗胆碱作用的敏感性增加对锥体外系反应的敏感性增加体位性低血压和心电图改变的风险增加可能的苯二氮卓的反常反应（抑郁，攻击性，暴力行为，精神病性症状）TCAS类和苯二氮卓类的益处较少SSRIs，SNRIs(文拉法辛)，普瑞巴林，丁螺环酮，吗氯贝胺被认为是安全的WFSBP：药物治疗的疗程焦虑障碍的治疗是一个长期过程，往往需要N年病情缓解后，治疗应继续坚持至少一年，以减少复发的风险仅少数研究对超过1年的复发预防情况进行了评价Adapted from: Bandelow et al. W J Biol Psych. 2008;9:248312.小结循证证据提示焦虑障碍治疗的一线药物应当包括SSRIs和SNRIs选择合适的药物需要考虑疗效、临床治愈、药物相互作用、特殊人群及不良反应焦虑障碍的治疗需要足量、足疗程（N年）小结：小结：